I S A B E L L E P I E D A D E
C A D R E D E S A N T É F O R M A T E U R E M I L I E B E R G O I N
B I O L O G I S T E M É D I C A L E
PRATIQUES INFIRMIÈRES
ET PRÉ-ANALYTIQUE
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Mettre en œuvre des prélèvements de sang pour un examen de biologie médicale.
• Objectifs opérationnels:
- questionner les pratiques
- apporter des connaissances
- choisir les techniques de prélèvement - définir un but commun
- définir le rôle infirmier dans la phase pré-
analytique d’un examen de biologie médicale
Le pré-analytique pour vous c’est…
1. Un secteur du laboratoire de biologie médicale
2. La première phase d’un examen de biologie médicale
3. La phase de transport des
prélèvements pour un examen biologique
4. La centrifugation des échantillons
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Le pré-analytique pour vous c’est…
1. Un secteur du laboratoire de biologie médicale
2. La première phase d’un examen de biologie médicale
3. La phase de transport des
prélèvements pour un examen biologique
4. La centrifugation des échantillons
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DÉFINITION D’UN EXAMEN DE BIOLOGIE MÉDICALE
• Acte médical qui concourt à la prévention, au
diagnostic ou à l’évaluation du risque de survenue
d’états pathologiques, à la décision et à la prise en
charge thérapeutique, à la détermination ou au
suivi de l’état physiologique ou thérapeutique de
l’être humain.
DÉFINITION DU PRÉ-ANALYTIQUE
Le pré-analytique est
la 1ère phase d’un examen de biologie médicale,
Art 6211-2 Il comprend:
• Le prélèvement biologique sur un être humain,
• Le recueil des éléments cliniques pertinents,
• La préparation, le transport et la conservation de l’échantillon biologique jusqu’à l’endroit où il est analysé.
Objectif:
Echantillonner le patient pour possibilité de transposition des résultats
Importance de la représentativité de l’échantillon
L’identification du prélèvement
Nom, prénom, nom d’usage, date de naissance, sexe ou procédure sous X (protocole)
Concordance entre l’identification sur l’ordonnance et sur les étiquettes Conformité de l’ordonnance
Etiquette collée sur la vignette du tube au raz du bouchon laissant une zone de vérification du niveau de remplissage
Identification du préleveur, avec la fonction (voire signature pour groupe sanguin)
Date et heure du prélèvement
Renseignements cliniques (voir plus loin)
•
Toute ambiguïté sur l’identification du patient entraîne une non-
conformité qui aboutit à la non réalisation des analyses
•
Toute ambiguïté ou imprécision sur la fiche de prélèvement entraîne une non-conformité qui peut aboutir à la non
réalisation des analyses ou à une interprétation erronée des résultats.
Contexte clinique : Raison du prélèvement
Suivi de traitement par médication: dosage de médicaments, pic de concentration, évaluation de l’efficacité : noter impérativement l’heure de la dernière prise, la posologie (voire parfois le poids ainsi que la taille du patient)
Ex: TP à 25%??? indiquer Sintron®/dosage/heure de dernière prise Retour de voyage (parasito des selles)
Cf. Manuel de prélèvements
La préparation du patient
Points de non conformité
•
Toute préparation inadaptée ou incomplète, entraînent une non-conformité qui peut aboutir à une interprétation erronée des résultats.
1. LE JEUNE
Jeûne obligatoire > 12h : Triglycérides
Bilan lipidique Phosphore
Voire glucose (dépistage de diabète) Jeûne obligatoire > 4h :
Albumine, acide urique, fer, transaminases, amylase, créatinine, urée
De manière générale un prélèvement 2h au moins après un repas pauvre en matière grasse améliore la qualité des résultats
Points de non conformité
2. LE CYCLE CIRDADIEN
Des horaires sont à respecter pour certaines analyses:
Cortisol: entre 8h et 9h du matin
Prolactine: respecter 2h de repos et à prélever après 9h FSH, LH: de préférence le matin
Œstradiol: respecter le cycle ovarien selon prescription
Respecter le régime alimentaire nécessaire en fonction de certaines analyses
•
Toute préparation inadaptée ou incomplète, entraînent une
non-conformité qui peut aboutir une interprétation erronée des
résultats …suite.
La technique de prélèvement
(prélèvement veineux périphérique)
Adulte
DIFFÉRENTS POINTS DE PONCTION VEINEUX AUTORISÉS
De préférence au pli du coude
Veine céphalique Ou veine basilique
Dos de la main
Autres (patients avec abord veineux détérioré)
1: veine ulnaire superficielle 2: veine médiane
3: veine radiale accessoire 4: veine médiane basilique 5: veine médiane céphalique 6: veine céphalique
7: veine basilique
LES VEINES DU PLI DU COUDE
le M veineux (Ordre préférentiel): 5 (la + éloignée de l’innervation)- 4-3-1
Côté pouce Côté corps
1 : veine cubitale superficielle
2 : veine radiale superficielle
LES VEINES DU DOS DE LA
MAIN
2Attention! Veine radiale proche du nerf radial
1 : veine saphène interne
AUTRES…
LES VEINES DE LA RÉGION
MALLÉOLAIRE
Attention! Les ponctions sur les veines du pieds sont thrombogènes
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Malléole interne gauche
En ce qui concerne la technique de prélèvement, selon vous…
1.
La technique d’antisepsie cutanée n’influence pas le prélèvement.
2.
La ponction sur un hématome est un facteur d’hémolyse de mon prélèvement.
3.
Le dispositif de prélèvement est un facteur de non-conformité des prélèvements.
4.
Le temps de pose et la compression du garrot ne sont des facteurs de non-conformité.
5.
Le prélèvement sur cathéter périphérique est autorisé dans la mesure où je rince avant de prélever.
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En ce qui concerne la technique de prélèvement, selon vous…
1.
La technique d’antisepsie cutanée n’influence pas le prélèvement.
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La ponction sur un hématome est un facteur d’hémolyse de mon prélèvement.
3.
Le dispositif de prélèvement est un facteur de non-conformité des prélèvements.
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Le temps de pose et la compression du garrot ne sont des facteurs de non-conformité.
5.
Le prélèvement sur cathéter périphérique est autorisé dans la mesure où je rince avant de prélever.
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Techniques de prélèvements et non-conformités
Techniques de prélèvements
Conséquences sur l’échantillon
Conséquences sur
l’analyse de l’échantillon Prélèvement côté bras
perfusé
Contamination
Dilution du prélèvement
Résultats erronés Prélèvement sur cathéter
(périphérique ou central)
Contamination
Dilution du prélèvement
Résultats erronés Prélèvement avec un
dispositif à ailette
1er tube insuffisamment rempli
Rejet de l’échantillon Prélèvement à la seringue Activation de la
coagulation
Résultats erronés Risque d’AES Homogénéisation des
tubes tardives ou violent
Coagulation Hémolyse
Rejet de l’échantillon Prélèvement pour gaz du
sang sur cathéter périphérique
Sang veineux au lieu de sang artériel
Résultats erronés
Autres … … …
Points de non conformité
•
Les causes d’hémolyse notamment sont nombreuses.
•
La technique de prélèvement est une source importante de non-conformité qui peut aboutir à la non réalisation des
analyses, à une interprétation erronée des résultats .
Temps de séchage de la solution alcoolique est indispensable Dispositifs de prélèvement en accord avec un flux laminaire de l’écoulement
En cas de prélèvement difficile (Processus: collapsus, stase veineuse, hémoconcentration, puis hémolyse) : adapter le site de ponction et le type de dispositif
Tubes secoués pour homogénéisation
UNITÉS DE PRÉLÈVEMENTS
Prélèvement sur veines accessibles
Prélèvement sur veines délicates ou gros bilan-
hémocultures
Unité à prélèvement sécurisé pro- active BD vacutainer ® Push Button
La connaissance des tubes et
l’ordre de prélèvement
Pour vous, l’ordre de prélèvement des tubes
1. Il n’a pas d’importance
2. Induit des perturbations liées à la contamination par l’additif du tube précédent
3. Il faut toujours commencer par le vert (hépariné)
4. Il faut toujours commencer par le jaune (sec)
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Pour vous, l’ordre de prélèvement des tubes
1. Il n’a pas d’importance
2. Induit des perturbations liées à la contamination par l’additif du tube précédent
3. Il faut toujours commencer par le vert (hépariné)
4. Il faut toujours commencer par le jaune(sec)
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Un tube EDTA est de couleur:
1. Jaune 2. Violet 3. Bleu roi 4. Gris
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Un tube EDTA est de couleur:
1. Jaune 2. Violet 3. Bleu roi 4. Gris
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Un tube EDTA permet l’analyse:
1. Du potassium
2. D’un groupage sanguin
3. D’une numération formule sanguine 4. De biologie moléculaire
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Un tube EDTA permet l’analyse:
1. Du potassium
2. D’un groupage sanguin
3. D’une numération formule sanguine 4. De biologie moléculaire
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Parmi les ordres de prélèvement suivant, lequel est conforme?
1. Vert-bleu-jaune-rouge-violet 2. Vert-jaune-rouge-violet-bleu 3. Bleu-jaune-rouge-vert-violet 4. Jaune-bleu-rouge-violet-vert
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Parmi les ordres de prélèvement suivant, lequel est conforme?
1. Vert-bleu-jaune-rouge-violet 2. Vert-jaune-rouge-violet-bleu 3. Bleu-jaune-rouge-vert-violet 4. Jaune-bleu-rouge-violet-vert
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Nature des composants du sang
Sang total: plasma + éléments figurés
Plasma: partie acellulaire du sang constituée du sérum + fibrinogène
Sérum: plasma sans le fibrinogène
CODIFICATION DES ADDITIFS ET CODE COULEUR DES TUBES EN PLASTIQUE
Additif Couleur Analyse
Neutre Transparent Aucune: faire le vide en cas de prélèvement avec aiguille à ailettes Citrate de sodium
9NC
Bleu Chélateur de Ca2+ = coagulant réversible
Bilan d’hémostase (Coagulation) TP-INR, TCA, fibrinogène, héparinémie, anti Xa, D-dimères, anti thrombine III, protéine S, protéine C,
Tube sec avec séparateur de sérum
Jaune Activateur de coagulation irréversible
Chimie (iono) , immunologie, sérologie, hormonologie, marqueurs tumoraux
Tube sec sans additif
Rouge Activateur de coagulation irréversible
Héparine de lithium Vert foncé Héparine de lithium
avec séparateur de plasma
Vert pâle Empêche la formation de fibrinogène en fibrine Ionogramme seul, T3, T4 ,TSH, βHCG
EDTA Violet Permet la conservation des éléments figurés du sang NF, Plaquettes, réticulocytes
HbA1c, VS, groupes sanguins, RAI, Coombs, groupe HLA, BNP, Amonémie, immunophénotypage, ciclosporine,
Fluorure de sodium Gris Inhibe les réactions consommatrices de sucre Glycémie (HbA1c si pas de tube EDTA prélevé) Citrate de sodium
4N
Noir Chélateur de Ca2+ = coagulant réversible mais dilution impropre au test de coagulation
Les additifs et leurs actions
1. Tube citraté (citrate de sodium) = anticoagulant liquide: ratio (9/1 sang/anticoagulant)
2. Héparine: inhibe les enzymes de la coagulation
3. EDTA K2: coagulation par complexe et chélateur du calcium
4. Fluorure de sodium : précipite de calcium et inhibe les enzymes de la glycolyse
5. Tubes secs (en plastique) : contiennent des systèmes
d’activation de la formation du caillot (silice)
L’ORDRE DES TUBES
Points de non conformité
• Le non respect de l’ordre de prélèvement entraîne
potentiellement des contaminations par l’additif du tube
précédent entraînant une non-conformité qui peut aboutir à la non réalisation des analyses ou à des résultats aberrants
entraînant un nouveau prélèvement.
Respecter l’ordre de remplissage des tubes
Etre vigilant en fonction du lieu d’exercice, les couleurs et le matériau des tubes peuvent changer
Les tubes sont positionnés en dessous du niveau de ponction
Le remplissage des tubes
Pour le remplissage des tubes de prélèvement
1. J’essaie de répartir un peu de sang dans chaque tube.
2. Je remplis complètement tous les tubes quelque soit la situation.
3. Certains types de tubes peuvent être moins remplis si le patient est difficile à prélever.
4. Si je n’ai pas assez de sang pour un tube je peux prélever dans mon tube hépariné pour remplir le tube citraté.
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Pour le remplissage des tubes de prélèvement
1. J’essaie de répartir un peu de sang dans chaque tube.
2. Je remplis complètement tous les tubes quelque soit la situation.
3. Certains types de tubes peuvent être moins remplis si le patient est difficile à prélever.
4. Si je n’ai pas assez de sang pour un tube je peux prélever dans mon tube hépariné pour remplir le tube citraté.
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Points de non conformité
• Tout remplissage inadapté entraîne une non-conformité qui peut aboutir à la non réalisation des analyses ou à des
résultats aberrants entraînant un nouveau prélèvement.
En cas d’utilisation d’unité de prélèvement à ailette:
Prélever impérativement un tube neutre (sans aucun additif +++
afin de purger l’air de la tubulure et assurer le bon niveau de remplissage du tube citraté.
Les tubes sont positionnés en dessous du niveau de ponction et la vignette dessous afin de visualiser le remplissage
Tube citraté : remplissage jusqu’au niveau obligatoire
NIVEAU DE REMPLISSAGE DES TUBES
Additif Couleur Analyse
Neutre Transparent Tube de purge des dispositif à ailettes
Citrate de sodium 9NC Bleu Remplissage essentiel au minimum
jusqu’au trait
Eviter l’introduction d’air en cas d’utilisation d’une aiguille à ailette prélever un tube neutre
En cas de prélèvement difficile: tube bleu de 2,4ml ou tube pédiatrique
Tube sec avec séparateur de sérum
Jaune
Tube sec sans additif Rouge Vert foncé Héparine de lithium avec
séparateur de plasma
Vert pâle Volume inférieur au tube vert foncé
EDTA Violet
Fluorure de sodium Gris
Citrate de sodium 4N Noir Remplissage essentiel entre les traits
minimum et maximum
Non conformités sur le tube citraté
L’analyse dépend du rapport sang/anticoagulant (ratio). Le niveau de remplissage est donc
essentiel à l’analyse
Prélèvement sans difficulté:
• Niveau de remplissage obligatoire au moins jusqu’au trait
Prélèvement difficile:
Utiliser des tubes de 2,4ml ou des tubes pédiatriques (1,8ml)
et respecter impérativement le niveau de remplissage
Le transport
Le transport
Le transport doit assurer
l’intégrité des prélèvements
la sécurité des personnels (risque d’AES)
Points de non conformité
• Le non respect des délais de transport, des températures de
conservation et de l’intégrité des emballages entraînent une non- conformité qui peut aboutir à la non réalisation des analyses.
Des règles définissent les délais de transport, température de conservation et intégrité des emballages
La plupart des examens sont acheminés à température ambiante, il est
important de veiller à ce que la température reste relativement constante depuis le prélèvement jusqu’à l’arrivée au laboratoire (15-25°C)
Les délais de transport maximaux de transport variables en fonction des examens (au CHU, à partir de 3h, en dehors de rares exception : regard attentif sur les analyses demandés)
Certains examens imposent des délais très courts, se conformer au manuel de prélèvement
EXAMENS URGENTS
(SITUATION CLINIQUE URGENTE)
• L’indication « urgent » est obligatoire sur le bon de laboratoire, téléphoner afin d’informer l’envoi d une urgence vitale est incontournable.
• Il n’y a pas de jeûne à respecter dans ce contexte.
• L’acheminement prioritaire doit être organisé par l’IDE.
• L’ordre et le niveau de remplissage doivent
impérativement être respectés.
Le mot de la fin
Une prise en charge efficace du
patient
Rappel des objectifs pédagogiques
Mettre en œuvre des prélèvements de sang pour un examen de biologie médicale.
• Objectifs opérationnels:
- questionner les pratiques
- apporter des connaissances
- choisir les techniques de prélèvement - définir un but commun
- définir le rôle infirmier dans la phase pré-
analytique d’un examen de biologie médicale
Cette intervention a répondu aux objectifs posés en début de session
1. Pas du tout 2. Moyennent 3. Plutôt oui 4. Tout à fait
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