Docteur Didier HONNART, Anesthésiste-Réanimateur-Urgentiste
Département de Médecine d’Urgence, SAMU21-SMUR-SRAU-UHCD CHU de Dijon, France
DH 2016
Traumatismes non graves
Types de traumatismes des membres
• Fracture : solution de continuité au niveau d’un os
• Amputation : ablation d’une extrémité
• Luxation : perte de contact des surfaces articulaires
• Entorse : élongation/arrachement des ligaments d’une articulation
• Lésion des ménisques : lames cartilagineuses au niveau articulaire
• Lésion des tendons : lien entre os et muscles
• Lésions vasculo-nerveuses
Traits de fracture
Fractures
• Siège diaphyse, épiphyse, métaphyse
Types
Déplacement
Ouverture
Examen clinique d’une fracture
• Interrogatoire – circonstances
– antécédents, VAT
• Inspection
• Palpation
• Recherche de complications – vitales
– ouverture du foyer
– atteinte vasculaire, nerveuse
– atteinte musculo-tendineuse, articulaire
• Radiographies
Evolution normale
• Réduction – réaxation
– remise en place des déplacements
• Contention
– immobilisation par plâtre ou résine
• Consolidation
– temps variable, cal osseux
• Reprise fonctionnelle
– réadaptation après immobilisation
Complications des fractures
• Raideur articulaire
• Retard de consolidation
• Pseudarthrose
• Cal vicieux
• Nécrose aseptique
• Algodystrophie
• Complications thrombo-emboliques
• Infection (ostéite, ostéo-arthrite)
Luxation antéro-interne de l’épaule
Chute en abduction, rétropulsion et rotation externe
Signes cliniques
• Signe de l’épaulette
• Bras en abduction et rotation externe + coup de hache externe
• Elargissement du moignon de profil
• Tête humerale dans l’aisselle
• Impossibilité à ramener le coude contre le corps
Luxation d’épaule
Recherche de complications
• Vasculaire
• Neurologique
• Osseuse
Radiographies
• Face et profil
• Objective le diagnostic
• Elimine une lésion osseuse
Complications
• Précoces
– irréductibilité
– lésion osseuse : fracture – lésions tendineuses
– lésions nerveuses
– lésion vasculaire (A. Humérale except.)
• Tardives
– capsulite rétractile
– luxations récidivantes
Traitement
• Réduction avec ou sans AG
• Contention : Dujarrier pendant 3 semaines
• Rééducation : inutile chez le sujet jeune
Fracture du poignet (Pouteau-Colles)
• Fracture déplacée de l’extrémité inférieure du radius
• Fracture extra-articulaire, métaphysaire, engrenée
• Chute en hyperextension du poignet
• Femme âgée (ostéoporose) et enfant
Signes cliniques
• Douleur
• Gonflement
• Déformation en dos de fourchette et bascule externe
Traitement
• Réduction sous AG
• Contention par plâtre brachio-palmaire durant 6 semaines
• Chirurgie si réduction impossible
• Rééducation
Aspects radiologiques
Complications
• Cal vicieux
• Syndrome du canal carpien
• Rupture tendineuse
• Algodystrophie
• Syndrome de Volkmann
Syndrome de Volkmann
• Syndrome des loges
• Accroissement de la pression dans la loge avec compression vasculaire
• Douleur, pouls normal, déficit neurologique
• Traitement par décompression chirurgicale urgente
• Causes : plâtres, bandages serrés, compression externe, hémorragie, ..
Syndrome de Volkmann
Fracture du col fémoral
• Fracture du sujet âgé
• Touche surtout la femme
• Rôle de l’ostéoporose
• Urgence chirurgicale dans les 24-48h
• 20% de décès dans les trois premiers mois en post-opératoire
Fractures stables
Fc cervico-trochantérienne Fc pertrochantérienne simple
Fractures instables
Fc pertrochantérienne complexe
Fc sous-trochantérienne
Fc trochantéro-diaphysaire
Clinique
• Traumatisme parfois mineur
• Impossibilité à décoller le talon du lit
• Déformation – adduction
– rotation externe – raccourcissement – douleur inguinale
• Parfois peu d’impotence fonctionnelle et de déformation
Radiographies
• Bassin de face
• Cliché de hanche de face
• Profil chirurgical de hanche
• Radiographie de thorax
Fracture du col
Traitement chirurgical
Anesthésie
• 60 000 PTH par an en France (durée de vie PTH 15 à 25A, 94% survie à 10 ans)
• Biologie pré-op : hémostase,
ionogramme, NFS, Groupes/RAI
• ECG
• Eradication des foyers infectieux ORL, dentaires, urinaires et pulmonaires
• Antibiothérapie prophylactique
• Anesthésie loco-régionale possible
• Problème du ciment
Evolution post-opératoire
• Traitement anticoagulant et bas de contention pendant 6 semaines
• Marche au 3-4ème jour
• Hospitalisation de 8 a 10 jours
• Appui complet a 5 semaines
• Rééducation spontanée ou SSR
• Conduite automobile a 2 mois
• Reprise du travail a 2-3 mois
Entorse du genou
• Entorse bénigne
– lésion d’un ligament latéral
• Entorse grave
– lésion du pivot central
– ligament croise antérieur – ligament croise postérieur
Mécanismes
• Rotation externe (valgus)
– lésion du ligament croise antérieur
– lésion du plan capsulo- ligamentaire interne
– lésion du ménisque interne
• Rotation interne ( varus)
– lésion du ligament latéral externe
– lésion du ligament croisé postérieur
– lésion du ménisque externe
Clinique
• Entorse bénigne
– douleur rapidement calmée – reprise des activités
– douleur et impotence réapparaissent dans un 2e temps
• Entorse grave
– impression de bâillement lors du traumatisme
– craquement intra-articulaire – pas de reprise des activités
Clinique
• Points douloureux
• Epanchement intra-articulaire
• Mobilité conservée
• Mouvements anormaux – latéralité
– tiroir
• Les radiographies recherchent une lésions osseuse
Traitement
• Lésion bénigne
– plâtre en extension pendant 3 semaines – ou attelle de Zimmer si lésion très
bénigne
• Lésion grave
– risque de calcifications péri-articulaires – laxité chronique
– instabilité
Indications a une arthroscopie
Arthroscopie
• Endoscopie intra-articulaire
• Aseptie orthopédique
• Une incision interne et externe (image et palpateur)
• Chirurgie ambulatoire
• Mobilisation des le réveil
• Indications
• Entorses et lésions méniscales du genou
• Monoarthrites pour biopsie
• Lavage articulaire
Lésions des ménisques du genou
• Plus souvent interne qu’externe
• Favorise par le travail accroupi
• Touche l’adulte jeune et sportif
• Plus fréquent chez l’homme
Clinique
• Blocages+++
• Douleur de l’interligne
• Epanchement
• Sensation d’instabilité
• Cri du ménisque : douleur provoquée
• Diminution de l’extension
• Ressaut du ménisque
Examens complémentaires
• Radiographies
• Arthrographie opaque
• IRM +++
Traitement
• Méniscectomie sous arthroscopie ou à ciel ouvert
• Quelques tentatives de greffes et de sutures
• Evolution possible vers l’arthrose fémoro- tibiale
Entorse de cheville
• Interrogatoire
– antécédents de traumatisme de la cheville – activités sportives
– profession
• Circonstances – marche
– descente des escaliers – course
– réception d’un saut – chaussage
• Mécanisme
– varus : entorse latérale
– flexion plantaire : entorse antérieure – valgus : entorse médiale
Clinique
• Sensation de déchirure de la face externe de la cheville
• Tuméfaction quasi-immédiate de la cheville
• Appui impossible
• Ecchymose
• Insomnie
• Diagnostic différentiel
– fracture du calcanéum
– rupture du tendon d’Achille – fractures bimalléolaires
Clinique
• Inspection : attitude anormale du pied, gonflement, ecchymose
• Palpation : points douloureux
• Mobilité passive normale
• Mouvements anormaux : latéralité, tiroir antérieur
• Signes de gravité
– sensation de déchirure ou de déboitement – douleur initiale intense puis quasi-
indolence
– tuméfaction précoce – insomnie
Radiographies
• But : rechercher une lésion associée
• Clichés F + P + face en rotation interne + déroulé du pied
• Echographie (examinateur-dépendant)
• Règle d’Ottawa justifiant radio : – plus de 55 ans
– appui impossible après l’accident et lors de l’examen
– douleur a la palpation
– dans la zone malléole externe pour la cheville – dans la zone dos du pied pour le tarse
Entorse de cheville
Traitement
• Stade 1 : simple distension, RICE – glaçage
– repos
– surélévation du pied – compression
• Stade 2 : rupture isolée – idem
– strapping – plâtre
– orthèse
• Stade 3 : rupture étendue
– traitement orthopédique : immobilisation stricte et prolongée puis contention
– traitement chirurgical : de moins en moins
– orthese : risque de vice de cicatrisation ligamentaire
Fractures du bassin
• Fractures par compression antéro- postérieure
• Fracture double de l’arc antérieur
• Dysjonction de la symphyse pubienne
Fractures du bassin
• Fractures par compression
antéro-postérieure
• Fracture double de l’arc antérieur
• Dysjonction de la symphyse pubienne
Fractures du bassin
• Fractures par compression latérale
• Fracture des
branches ilio et ischio-
pubiennes
Clinique
• Fracture grave
• Douleur
• Impotence fonctionnelle des membres inférieurs
• Déformation du bassin
• Hématomes et ecchymoses pubiens, sacrés, périneaux
• Lesions uro-genito-coliques (TV et TR systématiques)
Imagerie
• Cliché de bassin de face + ¾ obturateur +
¾ alaire
• Scanner+++
Complications
• Précoces
– mortalité liée aux lésions associées et à l’hémorragie
– complications thrombo-emboliques – embolies graisseuses rares
– infection
• Tardives
– pseudarthrose – cals vicieux
– douleurs résiduelles – lombalgies
Fracture isolée de la branche ischio-pubienne
• Sujet âgé
• Choc direct ou d’une position assise
• Hématome de la face interne de la cuisse
• Complications
– rupture du corps caverneux – rupture de l’urètre
– complications hémorragiques/thrombo- emboliques
Fracture du coccyx
• Chute directe ou coup de pied
• Douleur intense
• Position assise impossible
• Douleur au TR
• Cliché de face et de profil
• Traitement : repos + infiltrations locales
• Séquelle : coccygodynies
Fractures du rachis cervical (sans trouble neurologique)
• Atteinte des apophyses articulaires
• Luxation-fracture
• Fracture isolée : corps vertébral, apophyses transverses, apophyses épineuses, lames
• Plus rarement lésion discale
• Le segment moyen est instable : pédicules, massifs articulaires, avec risque de
déplacement secondaire
Clinique
• Ramassage dans un matelas coquille avec collier cervical
• Douleur locale
• Inclinaison de la tête
• Examen neurologique normal
• Ne pas mobiliser le cou
Imagerie
• Cliché de face et de profil
• Cliché de ¾
• Cliché de face, bouche ouverte
• Place grandissante du scanner
Fractures du rachis dorso-lombaire
• Lésion stable
– fracture-tassement
– luxation avec accrochage des apophyses articulaires
• Lésion risquant de se déplacer – fracture horizontale
– fracture frontale en flexion – fracture sagittale
– entorse grave
• Lésion instable de façon aiguë – fracture en croix
– fracture comminutive
– luxation a grand déplacement
Types de fractures instables
Clinique
• Transport en matelas coquille et collier cervical
• Examen en décubitus dorsal – douleur localisée
– examen neurologique
Imagerie
• Rachis dorsal face et profil
• Rachis lombaire face et profil
• Cliché centré sur la charnièere dorso- lombaire
• Bassin de face
• Surtout, place grandissante du scanner
Imagerie rachis dorso-lombaire
Fracture de clavicule
• Mécanisme
– indirect par chute sur le membre supérieur en abduction
– direct par chute sur le moignon de l’épaule
• Siège
– corps: mécanisme indirect, ascension du fragment interne en haut et en arrière
– extrémité distale: chute du moignon de l’épaule
– extrémité proximale: rare et peu déplacée
Clinique
• Attitude bras colle au corps en rotation interne
• Ecchymose
• Déformation avec saillie du fragment interne
• Encoche de la fracture a la palpation
• Mobilisation impossible
• Examen neuro-vasculaire et général
Complications
• Précoces
– ouverture rare
– lésion vasculo-nerveuse rare
• Secondaires
– pseudarthrose (non consolidation)
• Tardives – raideur
– cal vicieux
Traitement
• Fractures peu déplacées
– traitement orthopédique par anneaux élastiques
• Fractures déplacées ou compliquées – traitement chirurgical par plaques
vissées ou clous ou broches
Traitement orthopédique
Fracture de côte simple
• Douleur aiguë, coupant le souffle
• Point douloureux exquis sur le trajet d’une côte
• Douleur provoquée a la pression transversale ou antéro-postérieure du thorax
• Radiographie (limites, recherche complications)
• Traitement antalgique (3 semaines)
Panaris
• Infection du tissu cellulo-graisseux de la main et des doigts
• Clinique
– gonflement de la pulpe, douleur a la pression – rougeur et chaleur localisée au point
d’inoculation
– évolution vers la collection avec douleur
pulsatile, insomniante, induration de la pulpe, adénopathie, lymphangite et fièvre
• Traitement
– antibiotiques (+VAT/SAT) – chirurgie
Amputation traumatique d’un doigt
• Pansement compressif pour le segment proximal, surélévation du membre
• Pas de garrot, pas de pince hémostatique, pas de ligature vasculaire
• Nettoyage du segment amputé au sérum physiologique ou à l’eau stérile, doigt mis dans des compresses stériles et
humides
• Emballage dans un sachet stérile mis dans un 2e emballage avec de la glace (4°C), sans contact direct avec la glace
• Patient a jeun, perfusion(antalgiques et/ou antibiotiques)
• Vérification vaccination anti-tétanique
• Transfert en milieu spécialisé
Plaie tendineuse
• Circonstances de l’accident – métier
– main dominante – VAT
• Examen de la plaie
– examen vasculo-nerveux : chaleur, pouls capillaire, sensibilité
– examen osseux
– examen tendineux
Traitement
• Lavage de la main et exploration chirurgicale
• Parage de la plaie
• Si fracture, stabilisation
• Réparation tendineuse et nerveuse sous microscope
• Greffe ou lambeau si contusion cutanée
