WHO
Model Prescribing Information
Drugs used in Skin Diseases
•
World Health Organization Geneva
1997
И н ф о р м а ц и я ВОЗ о примерном перечне лекарственных средств
Лекарственные средства для лечения кожных болезней
Выпущено издательством "Медицина"
по поручению Министерств здравоохранения Российской Федерации,
которому ВОЗ вверила публикацию данного издания на русском языке
Всемирная организация здравоохранения Женева
1999
Информация ВОЗ о примерном перечне лекарственных средств:
лекарственные средства для лечения кожных болезней 1. Кожные болезни — лекарственная терапия 2. Кожные болезни, паразитарные — лекарственная терапия 3. Кожные болезни, бактериальные —
лекарственная терапия 4. Кожные болезни, вирусные — лекарственная терапия 5. Кожные болезни, экзематозные — лекарственная терапия 6. Кожные болезни, папулосквамозные — лекарственная терапия 7. Кожные болезни, везикулобулезные — лекарственная терапия 8. Дерматологические лекарственные средства I8ВN 92 4 140106 О (Классификация N^М; 250) Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать
и переводить свои публикации частично или полностью. Заявление о разрешении на перепечатку или перевод следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария,
который будет рад представить новейшую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, планах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся в наличии переизданиях и переводах.
18ВN 5-225-03312-1 I8ВN 92 4 140106 О
© \Уог1(1 НеаИЬ ОгеашгаНоп 1997
© Всемирная организация здравоохранения, 1999 На публикацию Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав.
Все права защищены.
Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной
организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государственных фаницах.
Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к использованию. Как правило, патентованные
наименования вьщеляются начальными прописными буквами.
© С.В.Демичев, перевод на русский язык, 1999
Содержание
Предисловие 1 Введение 3 Паразитарные болезни 5 Педикулез 5 Чесотка 7 Кожная форма синдрома, развивающегося
при миграции личинки нематоды (дерматит) 8 Гнатостомоз 9 Укусы и ужаления н а с е к о м ы м и , в т о м числе паукообразными 10
Комары и другие кусающие летающие насекомые 10 Пчелы, осы, шершни и муравьи 11 Постельные клопы и триатомовые клопы 13 Скорпионы 13 Ядовитые пауки 14 Клещи-тромбикулины, или краснотелки 15 Иксодовые клещи 15 Поверхностные м и к о з ы 17 Дерматофитные микозы 17 Разноцветный лишай (1теа уег81со1ог) 20
Кандидоз 21 Глубокие м и к о з ы 24 Споротрихоз 24 ' Мицетома 25 Хромомикоз 25 Подкожный зигомикоз 26 Бактериальные инфекции 27 Стафилококковые и стрептококковые инфекции 27 Фрамбезия и пинта 30 Вирусные инфекции 33 Бородавки 33 Простой герпес 34 Опоясывающий лишай и ветряная оспа 35 Контагиозный моллюск 36 З а б о л е в а н и я , п р о я в л я ю щ и е с я э к з е м о й 37 Контактный дерматит 37 Атонический дерматит 38 Себорейный дерматит 40
V
Заболевания, проявляющиеся шелушением 42 Ихтиоз 42 Ксероз 43 Заболевания, проявляющиеся папулосквамозными элементами 45 Красный плоский лишай 45 Розовый лишай 46 Псориаз 46 Кожные реакции на лекарства 50 Пигментные расстройства 52 Витилиго 52 Меланодермия 52 Альбинизм 53 Предраковые заболевания и злокачественные опухоли 54 Актинический кератоз 55 Базально-клеточные и сквамозно-клеточные карциномы 55 Злокачественная меланома 56 Фотодерматозы 58 Крапивница от воздействия солнца 58 Полиморфные лучевые сыпи 58 Актиническое пруриго 59 Химические фотодерматозы 60 Буллезные дерматозы 61 Пузырчатка 61 Буллезный пемфигоид 63 Герпетиформный дерматит 63 Гнездная алопеция 65 Крапивница 67 Состояния, характерные для детей 70 Пеленочный дерматит 70 Гемангиомы 71 Потница 71 Белый лишай (пятнистая гипохромия) 72 Обыкновенные угри 74 Зуд 79
Содержание (продолжение)
Тропические язвы 80 Противомикробные средства 81 Ацикловир 81 Бензилпенициллины 82 Клиохинол 85 Эритромицин 85 Метилрозанилина хлорид (генцианвиолет) 87 Неомицин + бацитрацин 88 Тетрациклин 89 Тиабендазол 91 Противогрибковые с р е д с т в а 92 Амфотерицин В 92 Бензойная кислота + салициловая кислота (мазь Уитфилда) 94 Клотримазол 95 Эконазол 96 Флуконазол 97 Флуцитозин 99 Гризеофульвин 101
Итраконазол 103 Кетоконазол 105 Миконазол 107 Нистатин 109 Калия йодид 110 Селена сульфид 111 Натрия тиосульфат 112 Тербинафин 112 Антисептические средства 114 Алюминия диацетат 114 Калия перманганат 115 Серебра нитрат 116 Кератопластические и кератолитические средства 117 Бензоила пероксид 117 Деготь 118 Дитранол 119 Салициловая кислота 120 Третиноин 121 Скабиециды и педикулоциды 123 Бензилбензоат 123 Линдан 124 Перметрин 125
Уй
Противовоспалительные и противозудные препараты 127 Бетаметазон 127 Каламиновыи лосьон 128 Гидрокортизон 128 Преднизолон 130 Антмаллергические препараты и лекарственные средства,
используемые при анафилаксии 134 Хлорфенамин 134 Альтернативные антигистаминные препараты 135 Эпинефрин (адреналин) 136 Средства, защищающие от воздействия ультрафиолетовых
лучей (солнцезащитные средства) 138 р-Аминобензойная кислота (ПАБК) 138 Бензофеноны, циннаматы, дибензоилметаны, салицилаты 139 Титана диоксид 140 Цинка оксид 141 Препараты различных групп 142 Дапсон 142 Фторурацил 143 Метокссален (бероксан) 144 Смола подофилла 145 Приложение 147 Классификация кортикостероидов для местного применения 147 Алфавитный указатель 149
Предисловие
Пересмотренная стратегия ВОЗ в области лекарст
венных средств, одобренная Тридцать девятой сес
сией Всемирной ассамблеи здравоохранения в резо
люции "^НАЗЭ.П в 1986 г., потребовала подготовки информации ВОЗ о примерном перечне назначае
мых лекарственных средств, которая разрабатывает
ся Б дополнение к Примерному перечню ВОЗ ос
новных лекарственных средств'. Задача состоит в обеспечении основного исходного материала для адаптации национальными руководящими органа
ми, особенно в развивающихся странах, которые желают заниматься разработкой национальных фар
макологических справочников, кратких лекарствен
ных справочников и подобного рода материалов.
Информация должна рассматриваться как иллю
стративная, а не как нормативная. Понятно, что невозможно создать информационный материал по специфическим препаратам, который соответство
вал бы обстоятельствам, преобладающим в каждом из государств — членов ВОЗ, и что некоторые стра
ны уже имеют формально принятые собственные тексты, которые обеспечены законодательным под
тверждением.
Обзор данного тома был сделан экспертами, аккре
дитованными на международном уровне определен
ными неправительственными организациями, состо
ящими в официальных отнощениях с ВОЗ, в том числе Международной лигой дерматологических об
ществ, Международной ф е д е р а ц и е й а с с о ц и а ц и й фирм-изготовителей фармацевтических препаратов.
М е ж д у н а р о д н о й ф а р м а ц е в т и ч е с к о й ф е д е р а ц и е й . Международным фармакологическим союзом и Все
мирной федерацией фирм-изготовителей патенто
ванных лекарственных средств.
Использование основных лекарственных средств. Седьмой доклад Комитета экс
пертов ВОЗ. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1999 (Серия технических докладов ВОЗ, № 867).
1
Л е к а р с т в е н н а я д о з а
Б о л ь ш и н с т в о л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в н а з н а ч а ю т с я в п е р е с ч е т е на к и л о ф а м м м а с с ы тела и л и к а к ф и к с и р о в а н н ы е д о з ы , р а с с ч и т а н н ы е на в з р о с л о г о ч е л о в е ка с м а с с о й тела 60 кг
Условия хранения
П о в о п р о с у о п а р а м е т р а х е м к о с т е й д л я ф а с о в к и л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в ч и т а т е л и о т с ы л а ю т с я к
"Международной фармакопеи", 3-е и з д а н и е , т. 4 ( Ж е н е в а , В с е
м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я , 1995).
Используемые сокращения
в / м — в н у т р и м ы ш е ч н о в / в — в н у т р и в е н н о
2
Введение
в лечении кожных болезней достигнут значитель
ный п р о ф е с с . Тем не менее такие заболевания все еще остаются в категории щироко распространен
ных во многих сельских общинах в развивающихся странах, отвечая за серьезные экономические и с о циальные последствия, а также оказывая влияние на состояние здоровья населения. Прямо или опорре- дованно кожные болезни обусловливают существен
ную утрату трудоспособности (и снижение э к о н о м и ческого потенциала), развитие деформаций и стрес
сы, привносимые соответствующей симптоматикой, такой, как зуд или боль.
Заболевания, вошедшие в данный том, по большей части значительно распространены, хотя вкратце об
суждаются и некоторые виды редкой, угрожающей жизни патологии, такой, как пузырчатка. Цель со
стоит в предоставлении основной информации, не
обходимой для лечения кожных болезней на комму
нальном уровне, с особым акцентом на тех болезнях, которые преобладают в развивающихся странах.
Книга не претендует на то, чтобы стать детальным руководством по лечению кожных болезней.
При обеспечении доступности лекарственных средств, входящих в Примерный перечень основных лекар
ственных средств, разработанный В О З ' , м н о г и е кожные заболевания являются курабельными и под
дающимися контролю. Однако выяснено, что такие факторы, как плохие жилищные условия, недоста
точное питание, отсутствие санитарных устройств и з а ф я з н е н и е окружающей среды, могут также влиять на распространение таких заболеваний, и на это следует обращать внимание, когда возникают соот
ветствующие вопросы.
Вообще говоря, состояния, при которых вовлечение
Использование основных лекарственных средств. Седьмой доклад Комитета экс
пертов ВОЗ. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1998 (Серия технических докладов ВОЗ, № 867).
3
К О Ж И есть только проявление более генерализован
ных системных инфекционных процессов, таких, как лепра, патология, обусловленная микобактерия- ми, лейшманиоз, онхоцеркоз, поражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилис, ис
ключены из данного тома. Более глубокие детали, касающиеся лечения некоторых из перечисленных состояний, могут быть найдены в томах по лекарст
венным средствам, используемым при патологии, обусловленной микобактериями', паразитарных бо- лезнях^, инфекциях, передающихся половым путем, и ВИЧ-инфекции-'.
\Л/НО тобе! ргезспЫпд юГогтаНоп: дгидз изеб \п тусоЬас1епа1 Ызеазев. О е п е у а ,
\Л/ог1с1 НеаПЬ Огдап1га{10п, 1 9 9 1 .
И/НО тобе! ргезспЫпд 1п(огтаИоп: ёгидз изеб т рагазШс б'/зеавев, 2п6 ей. О е п е у а , УУоМс! НеаИМ Огдап12а11оп, 1 9 9 5 .
И/НО тоёе! ргезспЫпд ю/огтаНоп: бгидз изеб т вехиаНу 1гапвтШеб б1зеазез апб НIV^п(ес(^оп. С е п е у а , УУог1с1 Неа1№ О г д а Ш г а Н о п , 1 9 9 5 .
4
Паразитарные болезни
Педикулез
Головные, платяные и лобковые вши являются кро
вососущими эктопаразитами, относящимися к виду Апор1ига. Они обычно переносятся от человека к человеку при непосредственном контакте, но могут распространяться и непрямым путем через одежду, туалетные принадлежности и постельное белье зара
женного больного. Инфестация наблюдается в мире повсеместно, особенно в местах скоплений людей.
Низкий уровень гигиены способствует увеличению пораженности платяными вшами. Однако головные вши не проявляют предпочтения к чистым или гряз
ным волосам, а заражение лобковыми вшами стано
вится частым явлением в богатых странах.
Педикулез характеризуется интенсивным зудом, к о торый обусловливается экскориациями от расчесы
вания, поражениями, напоминающими крапивницу, дерматитом и частым присоединением вторичных бактериальных инфекций. Тщательный осмотр кожи выявляет как характерные красноватые пятнышки от укусов, так и самих паразитов, наносящих их.
Поражение головными, платяными и лобковыми вшами вызывается следующими видами паразита:
РесИсиШз Нитапиз сарШз, Р. Нитапиз согропз и Р1И1гиз риЫз соответственно. РесИсиШз Иитапиз согропз также является переносчиком сыпного тифа, траншейной лихорадки и эпидемического возвратного тифа. Од
нако передача этих заболеваний в настоящее время о ф а н и ч е н а местами, располагающимися в основном на северо-востоке Африки, где проблема усугубля
ется плохими условиями жизни.
Профилактика и лечение
Контроль над заболеваемостью зависит в большой мере от санитарного просвещения и улучшения ус
ловий проживания. Зараженные лица должны бы- 5
стро пролечиваться и наблюдаться на предмет реци- дивирования. Одновременно следует пролечивать и лиц, находящихся в контакте. Плановую проверку с целью выявления головных вшей нужно проводить в щколах по крайней мере ежегодно и более часто — в эндемических зонах. В учреждениях (например, в школах-интернатах, больницах) особое внимание следует уделять чистоте щеток для волос, расчесок и одежды.
Поражение головными вшами можно лечить пре
паратами перметрина, линдана, малатиона или бен- зилбензоата для местного применения. Препараты перметрина следует накладывать на влажные волосы и вьшерживать в течение 10 мин до смывания. Пре параты линдана и малатиона необходимо наносить с массированием и оставлять на 12 ч, а лосьон бензилбензоата должен выдерживаться в течение 24 ч до смывания. Одновременно должны получить лечение лица, имеющие контакт с больным по дому, а все расчески и щетки подлежат не менее чем 2-часовой обработке лосьоном любого из перечис
ленных выше препаратов.
Поражение платяными вшами успешно устраняется с помощью порошкообразных препаратов линдана На одежду следует нанести порошок и затем ее про
стирать с кипячением. Если это неосуществимо практически, то вещи должны быть подвергнуты длительному высушиванию на воздухе. Альтернати
вой обработке линданом является применение пер метрина (5 % крем), который массажными движе
ниями втирается во всю поверхность кожи и остав
ляется на период не менее 8 ч, потом смывается Лосьон бензилбензоата также является эффектив
ным.
Препараты линдана, малатиона или бензилбензоата оказывают действие и в отношении поражения лоб ковыми вшами. Их следует наносить на лобковую область, а также на верхнюю часть бедер, на подмы
шечные впадины, в области туловища и головы (включая брови), если необходимо. Длительность те
рапии такая же, как и при наличии головных вшей
6
Паразитарные болезни
(см. выше). Одновременно лечению должны подвер
гаться половые партнеры.
Инфестация ресниц Р1Н1ги5 риЫз нередко наблюда
ется у детей. Толстый слой вазелина, накладываемый на веки, обычно приводит к излечиванию.
Чесотка
Чесотка вызывается клешом, 5агсор1е5 5саЫе1 Иоттз, который образует поверхностные ходы в коже, а передается посредством контакта человека с челове
ком. Наиболее подвержены поражению межпальце
вые кожные складки кистей рук, запястья, подмы
шечные впадины, соски, ягодицы и гениталии (и лицо у детей). Вовлечение в процесс головы и шеи может иметь место у новорожденных и у л и ц с ослабленным иммунитетом. Сильный зуд, особенно по ночам, является предвестником развития локали
зованных эритематозных экскориационных пораже
ний, которые начинают появляться примерно через 6—8 ч после первичного заражения. Папулезные и уртикарные изменения позднее могут возникать в любом месте тела. Предполагаемый диагноз может быть установлен на основании клинической карти
ны и указания на зуд в анамнезе, особенно ночного.
Массивное поражение, часто сопровождающееся распространенным шелушением кожи, иногда имеет место у пожилых людей и у лиц с ослабленной иммунной системой.
Профилактика и лечение
В целях предотвращения заражения и повторного заражения лечение должно проводиться и у лиц, контактирующих с больным по дому. Бензилбензоат представляет собой недорогой скабиецид. Его следу
ет наносить на всю поверхность кожи, начиная с кожи волосистой части головы до стоп, при этом нужно быть осторожным и не допускать попадания вещества в глаза. Нет необходимости в обязательном мытье перед применением лекарства, однако одежду и постельное белье нужно постирать или вывесить на свежий воздух на 72 ч, чтобы предотвратить по-
7
вторное заражение. Обычно применяется 25 % ло
сьон, накладываемый один раз в день на ночь в течение 2 дней подряд. За этим, как правило, следует однократное применение препарата на ночь через 3 дня. Перметрин, 5 % крем, в такой же мере эффек
тивен, меньше вызывает раздражения, но он дороже.
Более дешевой альтернативой выступает линдан, од
нако его не следует применять у новорожденных или у маленьких детей, так как препарат может вызывать судороги. Он также обладает свойством накапли
ваться в окружающей среде. Более подходящей за
меной для детей раннего возраста является 6—10 % осажденная сера в виде крема или пасты, которая наносится один раз в день в течение 7 дней подряд.
Другие скабиециды и педикулоциды, которые вы
пускаются в форме лосьонов или шампуней, вклю
чают в свой состав сульфирам, карбарил, кротами- тон и фенотрин.
Кожная форма синдрома, развивающегося при миграции личинки нематоды (дерматит)
Кожная форма синдрома, развивающегося при миг
рации личинки нематоды, наблюдается, когда ли
чинки Апсу1о5{ота Ьга^Иепсе и А. саптит, которые выделяются с фекалиями собак и кошек, пенетри- руют интактную кожу. Заболевание может вызывать
ся и другими видами нематод. Состояние особенно распространено в Центральной Америке, в некото
рых странах Южной Америки, Карибского бассейна и юго-восточной части Соединенных Штатов Аме
рики, на всей территории тропической Африки. Оно характеризуется зудящими, извилистого вида эле
ментами, появляющимися чаще всего в области стоп.
В большинстве случаев личинки остаются локализо
ванными и вызывают лишь транзиторный фокаль
ный дерматит различной интенсивности. Они не превращаются в зрелых червей в организме челове
ка, но иногда способны мифировать в легкие, вы
зывая эозинофилию, кашель и появление легочных инфильтратов (синдром Леффлера).
в
Паразитарные болезни
Борьба с заболеваемостью
Профилактика направлена на прерывание передачи.
Регулярно проводимая борьба с глистами среди собак и кошек уменьшает степень заражения почвы, а зашитная обувь уменьшает вероятность контакта.
Лечение
Албендазол, назначаемый перорально однократно в дозе 400 мг, излечивает почти все случаи'. Тиабен
дазол может также оказывать действие, если назна
чается местно два или три раза в день в течение 7—10 дней. Каламиновыи лосьон дает симптомати
ческое облегчение.
Гнатостомоз
Гнатостомоз, который вызывается нематодами Спа- (ИозЮта зршщегит, развивается тогда, когда в пищу употребляется недостаточно термически обработан
ная рыба, содержащая л и ч и н к и . Л и ч и н к и м и ф и р у - ют, часть их оказывается в подкожных тканях, в ы зывая дерматоз, зуд, крапивницу и э о з и н о ф и л и ю . Гнатостомоз часто встречается в Латинской Амери
ке, Японии и в Юго-Восточной Азии, где он начи
нает представлять проблему для здравоохранения.
Лечение
Албендазол, назначаемый перорально один раз в день в дозе 400 мг в течение 3 последовательных дней, обычно приводит к и з л е ч е н и ю ' .
Для получения большей информации см. И/НО тобе! ргезспЫпд юГогтаНоп:
дгидз изеб т рагазШс б1зеа5ез, 2пб еб. Оепеуа, УУог1с1 НеаНН Огдап12а1юп, 1995.
9
в том числе паукообразными
Комары и другие кусающие летающие насекомые
Помимо своего свойства являться переносчиками некоторых наиболее важных паразитарных заболева
ний, включая малярию, лейшманиоз, онхоцеркоз, филяриатозы и африканский трипаносомоз, к-омары и другие кусаюшие летаюшие насекомые способны вызывать яркие местные проявления у чувствитель
ных лиц. Локальный зуд и похожие на крапивницу папулы являются типичными проявлениями укусов комаров, в то время как кровососущие мухи вызы
вают нодулярные или геморрагические явления. Ли
чинки мухоподобных, которые ответственны за раз
витие миазов, ведут паразитический образ жизни в тканях человека. Мух привлекают гнойные раны, изъязвления и другие некротизирующие поражения, и они иногда инвазируют нормальные ткани. В не
которых районах Африки и Центральной Америки может отмечаться кожный миаз, который обуслов
ливается личинками человеческого овода (Оегтаго- Ыа Иотт1$). Яйца откладываются на теле комаров, мух или клещей и впоследствии переносятся на че
ловека. Эти поражения начинаются как фолликулит, но выделяют серозную жидкость, а при тщательном осмотре обнаруживаются кажущиеся пульсирующи
ми личинки.
Папулезная крапивница, связанная с укусами насе
комых, реакция гиперчувствительности ГУ типа, час
то наблюдается в развивающихся странах у детей.
Клинически она характеризуется высыпанием зудя
щих волдырей, которые преобразуются в наполнен
ные серозной жидкостью папулы и реже везикулы.
Экскориация из-за расчесывания ведет к вторичным бактериальным инфекциям. Спонтанная десенсиби
лизация обычно происходит к 7-летнему возрасту.
В тропическом климате комары являются главной
10
Укусы и ужаления насекомыми, в там числе паукообразными
причиной появления зудящей папулезной крапив
ницы, в то время как в условиях умеренного климата в качестве обычной причины выступают мухи и по
стельные клопы.
Профилактика и лечение
Эффективность защиты повыщается за счет знания мест обитания и дневной активности переносчиков.
Репелленты от насекомых и одежда обеспечивают определенную личную защиту.
Занавеси и постельные полога, импрегнированные инсектицидами, могут быть высокоэффективными, если используются правильно. Вторичные миазы ред
ко наблюдаются, когда поддерживается высокий уро
вень личной гигиены, а раны закрываются, чтобы защитить их от мух.
При крапивнице с папулами в плане предотвраще
ния вторичной бактериальной инфекции э ф ф е к т и в ны местные противомикробные средства, а перо
ральный прием антигистаминных препаратов может снизить интенсивность зуда.
Пчелы, осы, шершни и муравьи
Пчелы, осы, шерщни и муравьи являются видами ' Нутепор1ега. Их ужаления часто дают интенсивные и болезненные местные реакции. В о т н о щ е н и и ранее сенсибилизированных лиц имеется связанная с ними опасность развития анафилаксии, которая колеблется по тяжести от легкого зуда и крапивницы до потенциально фатального щока, характеризующе
гося резко выраженной гипотензией в сочетании с выходом жидкости из сосудистого русла, бронхооб- струкцией и сосудистым отеком гортани.
Лечение
Если жало остается в коже, то оно должно быть осторожно удалено с помощью иглы или лезвия ножа. Местное применение каламинового лосьона может и ф а т ь роль симптоматического вмещательст-
11
ва. Охлаждение пораженного места дает некоторое облегчение, когда локальные реакции являются тя
желыми. Системное применение антигистаминных и аналгезирующих средств призвано уменьшить зуд и боль. Топические антигистаминные вещества не подтвердили своей эффективности. Системное на
значение кортикостероидов может быть приемле
мым, если отмечаются тяжелые проявления. Боль
ные, которые получили множественные ужаления одновременно, подвержены особо высокому риску развития системных реакций и должны быть осмот
рены и находиться под наблюдением в стационаре или в медпункте всегда, когда это возможно.
Любой человек, у которого развивается коллапс или отмечается появление хрипов при дыхании, чувство возбуждения или потеря сознания, генерализован
ный зуд или ошушение сдавления в фуди до исте
чения примерно 1 ч после того, как он был ужален насекомым, должен получать терапию, которая при
меняется при анафилактическом шоке. Всем таким больным надлежит немедленно сделать внутримы
шечную инъекцию 0,5—1,0 мл раствора эпинефрина (адреналина) в растворе 1:1000. Это обеспечивает бронходилатацию и вазоконстрикцию и оказывает стимулирующее действие на сердце. Эпинефрин мо
жет также уменьшить выброс гистамина и других вазоактизных веществ в кровоток за счет стабилиза
ции наружных мембран тучных клеток. Сердечные аритмии и артериальная гипертензия склонны воз
никать, если более 2 мл эпинефрина вводится в течение 5 мин. Когда ответ на эпинефрин ф а н з и т о - рен, следует рассмотреть вопрос о введении плазмо- замещающего раствора. Внутривенные кортикосте- роидные препараты необходимо подключать с само
го начала, но они могут быть применены и после того, как больной получил эпинефрин в целях пер
воначальной стабилизации. Нет убедительных дока
зательств того, что антигистаминные препараты имеют терапевтическое значение при развившемся анафилактическом шоке. Основные мероприятия по сердечно-легочной реанимации должны начинаться в случае остановки дыхания или сердца.
12
Укусы и ужаления насекомыми, в том числе паукообразными
Постельные клопы и триатомовые клопы
Постельные и триатомовые клопы являются пред
ставителями Нет1р{ега. Они поселяются в матрасах и в трещинах и расщелинах внутри помещения, а также в соломенных крышах зданий, откуда они выходят для питания в ночное время. Отметки от укусов на теле человека обычно сгруппированы.
Укусы постельных клопов редко вызывают большие неприятности, чем только дискомфорт. Однако по
стельные клопы имеют большое значение как пере
носчики американского трипаносомоза в тех райо
нах, где он является эндемичным. Триатомовые клопы имеют тенденцию давать более тяжелые по
ражения, которые иногда сопровождаются а н а ф и лактическими реакциями.
Профилактика и лечение
Разбрызгивание внутри помещения инсектицидов, таких, как малатион, имеет лишь временный э ф фект. Долгосрочный контроль зависит от улучшения жилищных условий и устранения потенциальных мест р а з м н о ж е н и я н а с е к о м ы х , таких, как кучи хлама. Простые анальгетики, например парацетамол или аспирин, можно дать для облегчения боли, если это необходимо. Каламиновыи лосьон можно ис
пользовать для уменьшения зуда.
Скорпионы
Скорпионы эндемичны для Северной и Южной Америки, северной части Африки, Турции и неко
торых частей Индии. Их укусы вызывают немедлен
ное появление интенсивного локального болезнен
ного зуда одновременно с чувством жжения. Дети чаще всего подвергаются укусам и наиболее серьезно страдают от них. Всасывание значительного количе
ства токсина приводит к рвоте и профузному пото
отделению. У нелеченых больных может возникнуть гипертонический криз, во время которого имеется риск в о з н и к н о в е н и я сердечных а р и т м и й , отека легких или даже* наступления смертельного исхода.
В Тринидаде ужаления скорпионами являются глав
ной причиной панкреатита.
13
Профилактика и лечение
Обычные анальгетики, в том числе аспирин и пара
цетамол, помогают в плане облегчения боли. Однако в связи с потенциальной опасностью развития тяже
лых реакций должен быть предпринят максимум усилий, чтобы доставить пострадавшего в больницу как можно быстрее. Вазодилататоры, назначаемые в условиях стационара до истечения 24 ч после про
исшествия, могут воздействовать на реакции со сто
роны сердечно-сосудистой системы и, возможно, уменьшать летальность. В эндемических районах на местах иногда доступна видоспецифичная антискор
пионовая сыворотка, и она способна оказать дейст
вие, если вводится до истечения периода в несколь
ко часов.
Ядовитые пауки
Ядовитые пауки эндемичны для тропиков и южного полушария, где они обычно населяют дровяные склады, надворные постройки, укромные уголки га
ражей и домов. Локальная боль, опухание и эритема возникают в течение первых 30 мин после укуса.
Схваткообразные боли в животе, которые могут сти
мулировать острое состояние, требуюшее немедлен
ного хирургического вмешательства, являются сви
детельством того, что наступило распространение яда в организме. В тяжелых случаях сильная локаль
ная боль и вазоконстрикция могут последовать за отеком и местным некрозом. К осложнениям, кото
рые часто являются смертельными, относятся ост
рый гемолиз, отек легких и почечная недостаточ
ность.
Профилактика и лечение
В качестве меры борьбы высокоэффективно распы
ление в помешениях аэрозоля пиретропидов. Будучи укушенным, пострадавший должен сохранять мак симально возможный покой, гак как движения ус
коряют распространение яда. Специфическая про
тивоядная сыворотка может стать ценной мерой, если вид паука известен. В противном случае необ- 14
Укусы и ужаления насекомыми, в том числе паукообразными
ХОДИМО введение анальгетиков и миорелаксантов для
облегчения боли и мышечного спазма. Пероральные кортикостероиды, если их успевают назначить в пер
вые 24 ч после укуса, требуются для уменьшения риска локального некротизирования и вероятности развития уродующих рубцов.
Клещи-тромбикулины, или краснотелки
Клещи-тромбикулины, или краснотелки, являются кусающими эктопаразитами, которые вызывают по
явление эритематозных уртикарных папул. У гипер
чувствительных лиц развиваются тяжелые уртикар
ные и фанулематозные поражения, сопровождаю
щиеся лихорадкой и лимфаденопатией.
Профилактика и лечение
Защитная одежда и репелленты против насекомых, такие, как диэтилтолуамид, должны использоваться, когда предвидится возможность нападения парази
тов. Каламиновыи лосьон может применяться для облегчения зуда.
Иксодовые клещи
Иксодовые клещи имеют большее значение в каче
стве переносчиков системных инфекций, чем в ка- ' честве возбудителей кожной патологии. Они испол
няют роль резервуарного хозяина для риккетсий, которые вызывают тиф, Ку-лихорадку и лихорадку скалистых гор, для арбовирусов, обусловливающих развитие геморрагической лихорадки, и для спиро
хет, вызывающих боррелиоз, в том числе клещевой возвратный тиф и болезнь Лайма. Если их не бес
покоить, то они могут прикрепляться к коже своими ротовыми частями на достаточно длительный пери
од времени, достаточный даже для того, чтобы вы
звать появление узелков в коже.
Профилактика и лечение
Эффективны репелленты против насекомых, такие, как диэтилтолуамид. В дополнение к этому должна 15
и с п о л ь з о в а т ь с я з а щ и т н а я о д е ж д а в в и д е р у б а щ к и с д л и н н ы м и р у к а в а м и и д л и н н ы е б р ю к и . Е с л и и м е е т с я р и с к н а п а д е н и я к л е щ е й , т о к о ж а д о л ж н а о б с л е д о в а т ь с я о ч е н ь т щ а т е л ь н о . К л е щ а м о ж н о у д а л и т ь , з а х в а т и в его голову т о н к и м п и н ц е т о м и л и щ и п ц а м и и п о с т е п е н н о в ы т я г и в а я его н е п о с р е д с т в е н н о и з т о ч к и п р и к р е п л е н и я .
16
Поверхностные микозы
Дерматофитные микозы
Д е р м а т о м и к о з (Нпеа) вызывается д е р м а т о ф и т а м и трех родов: ЕрШегторНуШп, ТпсНорНуШ и М1сгозро- гит. Различные виды имеют различных первичных хозяев, а некоторые являются свободно живущими в почве формами. Возникновению микоза у челове
ка способствуют жара, влажность и низкий уровень гигиены.
Поражения, обусловленные каждым из видов, и м е ют характерное распространение в области кожных покровов. Типичные эритематозные анулярные эле
менты с приподнятыми чешуйчатыми краями на лишенной волос коже легко ошибочно принимаются за псориатические или другие анулярные или ц и р кулярные эритематозные чешуйчатые поражения, такие, как нуммулярная экзема. Характерные эле
менты имеют расширяющиеся в стороны ф а н и ц ы и центральное просветление. Однако зачастую кожные изменения проявляются атипично, особенно в тро
пиках, и в тех случаях, когда диагноз сомнителен, следует посмотреть под микроскопом соскоб с края элемента, помещенный в 10 % водный раствор гид-
• ^ роксида калия, на предмет обнаружения волокон ф и б к а .
Лечение
Как бензойная кислота, так и раствор метилрозани
лина хлорида (генцианвиолет) являются дешевыми э ф ф е к т и в н ы м и ф у н г и с т а т и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и . Повторные аппликации смеси бензойной и салици
ловой кислоты (мазь Уитфилда), обладающей кера- толитическими свойствами, также широко исполь
зуются для очистки небольших кожных поражений.
Кремы и порошки, содержащие имидазол, ундеци- леновую кислоту или толнафтат, с большей готов
ностью излечивают давние поражения, но они более дороги. Однако обширные и генерализованные и н -
17
фекции кожи и волос должны лечиться системно в течение нескольких недель физеофульвином. Более длительные курсы терапии используются, когда по
ражены ногти. Кетоконазол является более эффек
тивным системным фунгицидом, но его назначение требует тщательного мониторинга функции печени на протяжении всего периода лечения, особенно если терапия пролонгируется. Итраконазол и терби
нафин могут подтвердить свою безопасность по сравнению с кетоконазолом и по крайней мере такую же эффективность в лечении резистентных случаев дерматомикозов, в том числе онихомикозов.
Однако эти лекарства дороги.
Дерматомикоз волосистой части головы (Нпеа сар1115) в типичном случае представлен гнездным облысени
ем с шелущением или отечной воспаленной зоной (керион). Легкие формы могут исчезать спонтанно в пубертатном возрасте. Воспаленные элементы сле
дует лечить пероральным назначением физеофуль- вина в дозе 10 мг/кг в день в два приема, макси
мально до 1 г в день, в течение не менее 6 нед.
В тяжелых случаях лечение может потребовать про
должения на протяжении 3 мес. Топические аппли
кации крема с имидазолом или мази с бензойной и салициловой кислотой могут ускорить исчезновение чещуйчатых элементов, но не воздействуют на ф и - бок внутри волос. Хотя керион может оказаться про
явлением вторичного инфицирования, он представ
ляет собой воспалительный ответ на наличие фибка, и антибиотики обычно не показаны до тех пор, пока не появится тяжелый вторичный процесс. В исходе кериона может происходить рубцевание, обуслов
ленное деструкцией волосяных луковиц.
Дерматомикоз туловища (Ппеа софог15) вызывается либо Т. гиЬгит, либо ф и б к а м и , которые вызывают дерматомикоз волосистой части головы. Часто эле
менты могут исчезать при местном применении мази с бензойной и салициловой кислотой или крема с имидазолом, но в некоторых случаях ф е б у - ется 4-недельный курс перорального приема физе- офульвина. Итраконазол, 200 мг в день в течение 15—30 дней, или тербинафин, 250 мг в день в тече
ние 1—2 нед, также эффективны.
)8
Поверхностные микозы
Дерматомикоз стоп (11пеа ред15 или "стопа атлета"), часто встречающееся п о р а ж е н и е д е р м а т о ф и т а м и , в ы з ы в а е т с я м н о г и м и видами грибка. Э л е м е н т ы обычно вначале проявляются в четвертом межпаль
цевом промежутке, который почти всегда поражает
ся. Хотя Ппеа ресИх реагирует на топическую проти
вогрибковую терапию, нередки рецидивы, особенно при инфекции Т. гиЬгит или когда в процесс вовле
каются ногти пальцев стоп. Поэтому Нпеа рес1!8 обычно лечится с помощью местных агентов. Мазь с бензойной кислотой + салициловая кислота или крем с имидазолом должны накладываться дважды в день на всю пораженную зону и на т р е щ и н ы в области пальцев стопы в течение не менее 4 нед.
Если имеется указание в анамнезе на рецидив, то профилактически следует применять порощок, с о держащий противофибковое средство. Тяжелые м о к нущие поражения поддаются терапии частыми ван
ночками для стоп с 0,5 % водным раствором генци
анвиолета или раствора перманганата калия 1:10 ООО, а системное применение п р о т и в о ф и б к о в о г о препа
рата помогает о ч и щ е н и ю . Если подключается перо
ральная терапия, то обычно э ф ф е к т и в н о назначение физеофульвина в дозе 10 мг/кг один раз в день до максимальной дозы в 1 г в день в течение 4 нед.
Однако у больных с сопутствующей онихофитией лечение требуется продолжить до 12—18 мес, и даже после этого результаты часто оказываются неудовле
творительными. Т е р б и н а ф и н , 250 мг в день в тече
ние 1—2 нед, или итраконазол, 400 мг в день в течение 7 последовательных дней в месяц в течение 3 мес, более э ф ф е к т и в н ы , чем ф и з е о ф у л ь в и н , но более дороги. Такие и н ф е к ц и и должны прежде всего подтверждаться лабораторным исследованием, так как Сапс/Ша и 8сори1апорш зрр., которые не реаги
руют на ф и з е о ф у л ь в и н , также поражают ногти.
Дерматомикоз промежности (11пеа с т п з ) обычно ог
раничен кожей внутренней поверхности бедер, с о прикасающейся с м о щ о н к о й . Экзема сгибательных поверхностей, часто вторично инфицируемая Сап- Ша 8рр. или бактериями, имеет место в таких же местах. Это поражение обычно лечится с п о м о щ ь ю препаратов, содержащих смесь противогрибкового компонента со стероидным гормоном, но ипеа сгиг15
19
