PATHOLOGIES SPECIFIQUES AUX ANTILLES
16 NOVEMBRE 2017
Dr Francis PECOUT Chargé de cours
Médecin Généraliste
Maître de Stage Universitaire
LE SCOLOPENDRE
Arthropode venimeux vivant dans la terre , sortant lors des inondations ; taille maxi aux Antilles : 15 cm ,
specimens géants décrits de taille maxi 50 cm
Douleur +++++ Erythème , absence de signes généraux , pas de risque vital hormis pour les nourrissons et les
personnes fragilisées
Traitement : désinfection , antalgiques , anti-
histaminiques corticoïdes ; +++++ CONTROLER VAT ++++++
LE TRIGONOCEPHALE ( BOTHROPS LANCEOLATUS « FER DE LANCE » )
Vivant dans certaines zones en Martnique ( hauteurs de Case-Pilote , de Rivière-Pilote , forêts du Nord-Caraïbes , aux abords des rivières )moins répandu en Guadeloupe ( probable rôle « protecteur » de la Soufrière )
Très dangereux ; il s’ agit d’ un crotale ; venin contenant des substances exfoliatrices , entrainant des lésions
endothéliales et des THROMBOSES ( cérébrales , cardiaques , iliaques , fémorales ) œdème rapidement ascendant avec syndrome de loges pouvant nécessiter des incisions de décharge
LE TRIGONOCEPHALE
Recherche de 2 traces de crocs éloignées de 1 à plusieurs cm selon la taille du serpent ( pouvant atteindre 2 mètres de long )
Erythème extensif dans les 6 heures après la
morsure ; gravité évaluée selon importance de l’
extension ; protocole de traitement par sérum anti- venimeux spécifique élaboré par le laboratoire
Aventis Pasteur , en collaboration avec le Service des Urgences du CHRU de Fort-de-France ( Dr Laurent THOMAS )
LES CROCS
DU TRIGONOCE
PHALE
LES MEDUSES
A certaines périodes , nageant près de la surface , de différentes tailles
Urticantes +++++ par leur corps et leurs filaments
Parfois signes généraux , douleur , démangeaisons , danger si personne
sensibilisée et pouvant développer une réaction allergique généralisée
LES MEDUSES
Traitement sur place : rincer avec du sable mouillé par l’ eau salée ; uriner sur la piqûre
?++++ne pas rincer avec de l’ eau douce qui par osmolarité va faire éclater les filaments et libérer les substances urticantes
Traitement médical : antalgiques niveau 2 , anti-histaminiques , corticoïdes per os ou IV ; adrénaline S/C 0,5 mg S/C si signes généraux ( frissons , collapsus )
LE POISSON-LION ( RASCASSE VOLANTE )
Echappé d’ un aquarium en Floride en 1990 ; Colonisation progressive de l’ arc antillais ;
reproduction rapide +++++ observé pour la 1ière fois en Guadeloupe en 2010
Se tient sur le sable près des massifs rocheux , entre 2 et 35 m de profondeur ; piqûres par ses épines venimeuses dorsales ( 13 ) et ventrales ( 5 ) , lors du contact lors de la marche ; taille maxi entre 30 et 38 cm , venin actif après la mort du poisson , neutralisé entre 42 et 45°
Douleur très intense ,insupportable profonde , prolongée , œdème autour du point de piqûre ; risque de surinfection des tissus sous-cutanés dans les jours qui suivent
Traitement : antalgiques niveau 2 , anti H2 , corticoïdes
LA CIGUATERA
Intoxication par une toxine contenue dans la chair de poisson pélagique ( vivant au large , au
sommet de la chaine alimentaire , concentrant la toxine contenue dans une microalgue proliférant au niveau des coraux : barracudas , carangues ) Signes cliniques : action de neurotoxines ,
précoces ( entre 1 et 4 heures après l’ ingestion ) , digestifs ( douleurs diffuses , dysésthésies au
niveau des lèvres et des extrémités , nausées , vomissements , diarrhée )
LA CIGUATERA
signes nerveux ( ataxie cérébelleuse , fatigue
chronique , paresthésies , dysesthésies évocatrices : brulure ou sensation de décharge électrique au contact d’ objets froids ++++ : ) mettant parfois en jeu le
pronostic vital (troubles de la déglutition , convulsions , coma )
signes cardio-vasculaires : bradycardie , hypo TA orthostatique
Signes généraux : myalgies pouvant durer plusieurs semaines , arthralgies , prurit
Traitement : symptomatique , corticoïdes , mannitol ++++ : pa son pouvoir osmotique réduirait l’ œdème ; eficace à la phase précoce
( 1g/kg de Mannitol 20 % en 30 à 45 mn , y compris chez les enfants )
PIQÛRE D’ OURSINS
Oursins blancs : comestibles ( œufs ) ; pêche autorisée quelques jours par an ( 4 jours en octobre cette année pour les pêcheurs
professionnels ) ; piqûre peu douloureuse Oursins noir : non comestible ; piqûre très douloureuse , avec épines légèrement
venimeuse
Traitement : antalgiques niveau 2 , difficultés ++++pour retirer les morceaux d’ épines
friables
LA DENGUE
Arbovirose ; virus femelle de la famille des flaviviridae ; 4 sérotypes DEN 1, 2 , 3 et 4 ;affecterait selon l’ OMS entre 50 et 100 milions de personnes par an ; protection par AC pour chaque sérotype larves résistantes +++ , se
développant avec l’ humidité ; risque accru de développer une forme hémorragique en cas de re- infestation par un autre sérotype
Epidémies saisonnières ( saison des pluies , « hivernage » ) quelques années d’ épidémie de grande ampleur ( 86000 cas en Martinique et Guadeloupe en 2010 )
Transmise par Aedes ( aegypti et depuis peu albopictus ) Gravité +++++ par sa forme hémorragique , surtout chez les patients fragilisés ( immunodéprimés , drépanocytaires , diabétiques , nouveau-nés , femmes enceintes )
QUELQUES CHIFFRES POUR LA DENGUE
d’ après le laboratoire SANOFI en 2013
* 3, 9 milliards à risque dans 128 pays
* 390 millions de patients infectés par an dont 96 millions ont des signes cliniques
* 500 000 personnes développent une forme sévère
* US dollar 9 milliards par an de frais médicaux et de frais
indirects ( perte de productivité , absentéisme )
LA DENGUE
plusieurs phases : après 2 à 7 jours d’ incubation fièvre élevée , courbatures , myalgies , arthralgies céphalées ,douleurs rétro-orbitaires ++++ courbatures +++
Eruption cutanée morbilliforme à 3-4 jours d’ évolution , thrombopénie , cytolyse hépatique modérée
Après 3-4 jours , amendement des symptômes ou
évolution dans 1% des cas vers la forme hémorragique, avec hémorragies multiples , notamment gastro-
intestinales , cutanées et cérébrales avec choc hypovolémique pouvant entrainer le décès
LA DENGUE
*Diagnostic précoce par la détection sérique de l’ Ag viral NS 1 , du 1ier au 5ème jour
ARN viral par PCR détectable jusqu’ au 7ème jour
*AC anti-Dengue après 5 jours
*Surveillance : bilan biologique à faire chez les personnes à risque : NFS , plaquettes ,
transaminases , créatininémie , CPK , Ag NS1 +++++hospitalisation selon critères précis ….et pour tout patient n’ arrivant pas à se
réhydrater per os ou trop faible pour se lever ( suspiscion de déshydratation ) ++++attention aux patients sous anti-HTA et à ceux sous AVK ainsi que les drépanocytaires et les
diabétiques +++++
LA DENGUE
Traitement rehydratation per os , repos , paracétamol ; éviter aspirine et AINS per os et même en application , afin de ne pas amplifier le risque hémorragique latent Hospitalisation sur critères cliniques et en fonction du bilan ( insuffisance rénale , troubles de la coagulation ) Thrombopénie même importante n’ est pas un critère de gravité en soi
Transfusion plaquettaire si état de choc et en prévention par exemple si thrombopénie associée à HTA avec AVK ou en cas de traumatisme crânien ( risque de saignement inta-cérébral )
Recherche en cours par plusieurs équipes sur l’
élaboration d’ un vaccin , non aboutie à ce jour
VACCINATION CONTRE LA DENGUE
NOVEMBRE 2014 LA DERNIÈRE ÉTAPE DE L’ÉTUDE D’EFFICACITÉ ET DE SÉCURITÉ DE PHASE III AUPRÈS DE PLUS 20 869 PARTICIPANTS EN AMÉRIQUE LATINE S’EST DÉROULÉE AVEC SUCCÈS. L’ÉTUDE A ATTEINT SON OBJECTIF PRINCIPAL ET A DÉMONTRÉ L’EFFICACITÉ DU CANDIDAT VACCIN CONTRE CHACUN DES QUATRE SÉROTYPES DE LA DENGUE. RÉSULTATS PUBLIÉS DANS THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE.
JUILLET 2015 THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE PUBLIE DE NOUVELLES ANALYSES CONFIRMANT QUE LE CANDIDAT VACCIN DE SANOFI PASTEUR EST BIEN TOLÉRÉ ET PROTÈGE EFFICACEMENT CONTRE LA DENGUE, DE LA PRÉADOLESCENCE À L’ÂGE ADULTE.
DÉCEMBRE 2015 PREMIERS ENREGISTREMENTS DU VACCIN CONTRE LA DENGUE DE SANOFI PASTEUR AU MEXIQUE, AUX PHILIPPINES ET AU BRÉSIL.
FÉVRIER 2016 PREMIÈRES VACCINATIONS AUX PHILIPPINES. AVRIL 2016 LE GROUPE STRATÉGIQUE
CONSULTATIF D’EXPERTS SUR LA VACCINATION RÉUNI PAR L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ RECOMMANDE LE VACCIN CONTRE LA DENGUE DE SANOFI PASTEUR DANS LES PAYS ENDÉMIQUES.
LE VACCIN DENGVAXIA* ( SANOFI PASTEUR ) ARTICLE PUBLIÉ EN OCTOBRE 2016
PREMIER VACCIN CONTRE LA DENGUE, EST HOMOLOGUÉ AU MEXIQUE, AU BRÉSIL, AUX PHILIPPINES, AU SALVADOR ET AU COSTA RICA.
IL A MONTRÉ UNE EFFICACITÉ DANS LA RÉDUCTION DES INFECTIONS SYMPTOMATIQUES PAR LE VIRUS DE LA DENGUE CHEZ LES ENFANTS DE 2 À 16 ANS, DANS LES DEUX PREMIÈRES ANNÉES DE SUIVI.
TOUTEFOIS, UNE PROLONGATION DU SUIVI AVAIT FAIT APPARAÎTRE UN RISQUE AUGMENTÉ D'HOSPITALISATION LIÉE À LA DENGUE CHEZ LES ENFANTS DE 2 À 9 ANS DURANT LA TROISIÈME ANNÉE.
CE RÉSULTAT INATTENDU ÉTAIT JUSQU'À PRÉSENT INEXPLIQUÉ. DANS LA REVUE SCIENCE, NEIL FERGUSON, DE L'IMPERIAL COLLEGE DE LONDRES, ET SES COLLÈGUES ÉMETTENT UNE HYPOTHÈSE.
ILS RAPPELLENT QUE CHEZ LES PERSONNES AYANT ÉTÉ INFECTÉES UNE PREMIÈRE FOIS PAR LE VIRUS DE LA DENGUE, UN DEUXIÈME ÉPISODE D'INFECTION CONDUIT À UNE FORME PLUS GRAVE DE LA MALADIE. PUIS LA GRAVITÉ DIMINUE LORS DES INFECTIONS ULTÉRIEURES. CELA SERAIT DÛ AU FAIT QUE CERTAINS ANTICORPS
INDUITS PAR LA PREMIÈRE INFECTION FACILITENT LA NOUVELLE INFECTION PAR UN AUTRE VIRUS DE DENGUE. PUIS CE PHÉNOMÈNE DIMINUE AVEC LES INFECTIONS ULTÉRIEURES.
LE CHIKUNGUNYA
Aedes aegypti mesure environ 5 mm. Il est de couleur sombre (marron-foncé, presque noir) et est identifiable grâce aux marques blanches sur ses pattes et un dessin en forme de lyre sur le thorax.
On le distingue du moustique tigre (aussi appeléAedes Albopictus) grâce à cette forme de lyre et à sa couleur (l’aedes albopictus, plus connu sous le nom de moustique tigre comporte quant-à-lui une ligne blanche sur le
thorax, et est nettement plus noir).
LE CHIKUNGUNYA
Après une incubation de 2 à 7 jours , fièvre , céphalées , myalgies mais surtout DOULEURS
ARTICULAIRES fortement invalidantes ( poignets , chevilles , pieds et plus rarement hanche et épaules ) En langue Makondée ( SE de la Tanzanie et Nord-Est du Mozambique ) CHIKUNGUNYA signifie « qui marche courbé en avant »
Egalement éruption cutanée morbiliforme , au niveau du tronc et des membres , inflammation d’ un ou
plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux , conjonctivite
LE CHIKUNGUNYA
Pratiquement pas de formes hémorragiques ; quelques épitaxis et gingivorragies légères décrites en Asie
Lors de l’ épidémie à la Réunion en 2005 , quelques rares
complications neurologiques graves : méningo-encéphalites et atteinte des nerfs périphériques( affirmées par l’ EMG ) ,
surtout chez les personnes âgées , les patients immuno-déprimés ou les nouveaux-nés infestés in utero
Epidémie en Martinique et Guadeloupe apparue fin 2013 avec en Guadeloupe 81200 cas en 2014 et 150 en 2015 et en
Martinique 72200 en 2014 et 320 en 2015 ; quelques cas recensés en 2013 , dans le Sud de la France
Traitement : repos , antalgiques et AINS ( en dehors de la phase précoce , surtout chez les patients vulnérables ; évaluer le
rapport bénéfice-risque ) , voire corticoïdes
LE CHIKUNGUNYA
Rémission et séquelles : rémission rapide des signes
cliniques , avec disparition en quelques jours de la fièvre et des manifestations cutanées MAIS les douleurs
articulaires peuvent durer plusieurs semaines voire
passer à la chronicité sur un mode sub-aigu ou chronique sur plusieurs mois , voire plusieurs années , ce d’ autant plus que l’ âge est avancé ; selon une étude africaine 10% des patients présenteraient ces signes 3 à 5 ans après l’ épisode aigu
LE ZYKA
Maladie arrivée aux Antilles Guyane en 2015 transmise entre autres par l’ Aedes Aegypti et A Albopictus
Arbovirus ( ZIKV ) , famille des Flaviviridae et du genre flavivirus ; tire son nom d’ une forêt en Ouganda ou il a été identifié la première fois en 1947 ; 1ière épidémie en 2007 ( Micronésie ) Fin 2013 ; 55000 cas en Polynésie Française ( 1/5 de la population ) sur 3 mois 19 cas de Syndrome de Guillain-Barré
Clinique typique des autres arboviroses ( fièvre , éruption cutanée , céphalée et arthralgies )
LE ZIKA
mais également des conjonctivites , 3 à 12 jours après la piqûre .( prurit et éruption cutanée superficielle chez 93% , 72% ont de la fièvre (plus de 38,5°C), 65% des douleurs articulaires et 63% une irritation oculaire ).
+++++complications neurologiques ( syndrome de Guillain-Barré ) ; étude ( épidémie de 13-14 en Polynésie Française ) : 20 fois plus de cas avec une incidence de 2,4 % pour 10 000 cas de Zyka
Probable implication sur les malformations fœtales ( risque de microcéphalies surtout si contaminatioin pendant les 2 premiers trimestres ) IgM détectables par méthode ELISA à J 3 ; réactions croisées avec les autres arboviroses
Diagnostic de certitude par détection du virus par PCR jusqu’ à 10 jours du début
Traitement :
Pas de traitement spécifique ; paracétamol , anti-histaminiques si éruption prurigineuse
Fin de l’ épidémie déclarée par l’ ARS en octobre 2016
LA LEPTOSPIROSE
La leptospirose est une maladie bactérienne présente dans le monde entier. Ses principaux réservoirs sont les rongeurs, en particulier les rats, qui excrètent la bactérie ( Leptospira
interrogans ) dans leur urine.
Incidence 100 à 1000 fois plus importante en zone tropicale ; professions exposées
:agriculteurs , égoutiers , éboueurs
Chez l’homme, la maladie est souvent
bénigne, mais peut conduire à l’insuffisance rénale, voire à la mort dans 5 à 20% des cas -
TRANSMISSION DE LA LEPTOSPIROSE
LA LEPTOSPIROSE
Incubation de 4 à 14 jours ; de nombreuses formes cliniques allant du syndrome grippal avec atteinte multiviscérale avec syndrome hémorragique
Dans la forme modérée, la maladie débute par une fièvre élevée avec frissons, maux de tête, douleurs musculaires et douleurs articulaires diffuses. Elle peut évoluer vers une atteinte rénale, hépatique, méningée ou pulmonaire. Dans 20% des cas, elle se complique d’un syndrome hémorragique.
Le bilan sanguin retrouve une hyperleucocytose neutrophile et une CRP élevée ( supérieure à 50 et pouvant aller jusqu’ à 300 )
LA LEPTOSPIROSE – LES SIGNES CLINIQUES
Aucun signe n’est vraiment spécifique mais l’existence d’un ictère conjonctival et de myalgies est
particulièrement évocatrice.
Les formes graves (ictéro-hémorragique ou maladie de Weil) associent insuffisance rénale aiguë, atteinte
neurologique (convulsions, coma) et des hémorragies plus ou moins sévères (pulmonaire, digestive). La
convalescence est longue, mais généralement sans
séquelles. Des complications oculaires (uvéite, kératite) tardives peuvent survenir
Le traitement repose sur l’ antibiothérapie ( amoxicilline , céphalosporines ou cyclines ) assorti d’ une réanimation médicale pour les formes graves
SOLEIL ET PEAU
Exposition dangereuse aux Antilles entre 10 heures et 16 heures , surtout pour les enfants Protection ++++ crème protectrice de haut indice ( 50 ) , vêtements clairs , chapeau , lunettes de soleil de bonne qualité
UVA : vieillissement cutané , pigmentation , cancers cutanés
UVB : coup de soleil , bronzage , cancers cutanés , synthèse de la vit D
Exposition de 15 mn par jour suffisante
SOLEIL ET PEAU
Traitement :comme une brulure : antalgique , anti-histaminiques , crème cicatrisane
( FLAMMAZINE ) , phlébotonique si oedème des MI
BOURBOUILLE
Lésions vésiculeuses de couleur rouge , au
niveau des pli et du dos , apparaissant dans les climats chauds et humides par obstruction des glands exocrines par inflammation des canaux excréteurs des glands exocrines
Atteint les patients en début de séjour ; rôle de la composition sudorale
Traitement : prévention par port de sous-
vêtements en coton ; antiseptiques locaux ( CYTEAL ) ,EURAX , corticoïdes locaux d’ activité modérée , anti-histaminiques en sirop
IMPETIGO
Affection cutanée , fréquente , très contagieuse par contact , touchant principalement les
enfants, favorisée par la chaleur , compliquant l’ eczéma , la gale une pédiculose ou à la suite ‘ égratignures ou de piqûres d’ insectes .
Staphylocoque doré et Streptocoque retrouvés Eviction scolaire règlementaire de 14 jours Traitement : bains par savon antiseptiques , soins locaux , antibiothérapie par voie générale dans les formes étendues ( acide fusidique à 50/mg/kg/jour ) ; prévention des récidives par bains par savon antiseptiques réguliers associé à des applications d’ acide fusidique localement , à l’ entrée des narines
LA GALE
Ectoparasitose ( acarien microscopique , le sarcopte ( Sarcoptes scabiei ) ) , très contagieuse ,
prurigineuse ++++ ,sévissant en collectivité , Problème géré par l’ ARS ( cf cas nombreux en milieu scolaire )
Diagnostic devant des lésions évoluant depuis plusieurs semaines ;vésicules , parfois sillons caractère familial
LA GALE
Traitement
• * local le plus souvent par application nocturne pendant 12 heures , 2 jours de suite ( 1 chez les enfants ) , en excluant le visage de benzoate de
benzyle/sulfirame ( ASCABIOL* ) ou SPRAYGAL*
en cas de rupture
• * par voie générale : ivermectine ( STROMECTOL ) : 1 cp/15 kg de poids ; CI si <15 kg et chez femme enceinte
• Eviction scolaire de 3 jours
• Décontamnation dans des sacs pendant 24 heures de tout le linge porté et des draps avant lavage avec produit ascaricide
LARVA MIGRANS ( « VERS DE CHIEN » )
Pénétration sous la peau d’ ankylostome du chien ou du chat ; impasse parasitaire
Contamination par les déjections des animaux Prurit vespéral +++++
Traitement : simple par application de glace qui inhibe le parasite ; médicamenteux par préparation d’ antiparasitaire associée à une crème anti-prurit utilisée également contre les acariens ( 6 cp de 400 mg d’ albendazole dans 40 g de crotamiton )
LA DREPANOCYTOSE
Hémoglobinopathie par remplacement de l’ acide
glutamique par une molécule de valine en position 6 sur les chaînes béta de l’ Hb ( 11ème paire de chromosome )
Cette HbS ( pour Sickle , faucille en anglais ) entraine en cas d’ hypoxie , par polymérisation , une déformation des globules rouges entrainant des ischémies capillaires responsables de douleurs osseuses
Les globules rouges passent de 120 à 20 jours de durée de vie ; anémie chronique ( souvent autour de 6 g/
100ml )
La rate des patients drépanocytaires est en outre précocement lésée par les vaso-occlusions. Elle est aussi très sollicitée pour assurer l'hémolyse des hématies falciformes. Elle n'assure
alors plus complètement son rôle dans le contrôle de
certaines infections bactériennes, tout particulièrement les pneumonies et les méningites
LA DREPANOCYTOSE
Formes homozygotes ( SS ) beaucoup plus graves que
formes AS ; transmission autosomique récessive ; diagnostic par frottis et électrophorèse de l’ Hb
Priorité de Santé Publique avec mise en place d’ un dépistage néo-natal Incidence des formes graves en 2010 : 1/343
naissances en Martinique , 1/297 en Guadeloupe , et 1/297 en Guyane .
LA DREPANOCYTOSE
Clinique : crises vaso-occlusives ( CVO ) ( os , abdomen, , rein , cerveau , rétines ….) , anémie
hémolytique chronique , infections plus fréquentes ( pneumocoques , méningocoques ) par asplénie
fonctionnelle liée à la destruction de la rate par infarctus répétés
Complications : infarctus cérébraux +++ ( même chez les enfants , HTAP , insuffisance rénale , Autre exemple de complication grave, le syndrome
thoracique aigu. Dans ce cas, la vaso-occlusion affecte le poumon et compromet l’oxygénation de tout l'organisme.
Cela se traduit chez le patient par des difficultés respiratoires et des douleurs dans la poitrine, parfois accompagnées d'une fièvre.
Enfin, la répétition des vaso-occlusions peut aboutir, à la longue, à la nécrose de certains tissus comme l’os
(ostéonécrose de la tête fémorale) ou d'organes comme la rate
LA DREPANOCYTOSE
Les infections exacerbent les autres manifestations de la drépanocytose (aggravation de l'anémie et favorisation des occlusions vasculaires). D'autre part, elles représentent toujours un risque de mortalité (septicémie foudroyante), tout particulièrement chez les enfants aux mécanismes de défense affaiblis
Traitement : antalgique ++++( morphine )
;oxygénothérapie , folates , transfusions sanguine
,échanges érythrocytaire, hydroxyurée ou HYDREA*
( augmentant la proportion d’ Hb fœtale ) , greffe de moelle osseuse par des cellules souches de donneurs compatibles , réservée aux formes les plus sévères de la maladie ( 20 enfants/an en France )
Quelques pistes d’ avenir grâce à la génétique
