frais de sant > contrats individuels > FRAIS DE SANTÉ ANCIENS SALARIÉS LES MÊMES remboursements ACCESSIBLES À TOUS EN BÉNÉFICIANT Des MÊMES SERVICES

(1)

•

La carte de Tiers payant

•

Le réseau d’opticiens partenaires

•

Les prises en charge directement auprès des praticiens

ACCESSIBLES À TOUS

Les 4 gammes HCR Santé sont proposées aux anciens salariés et aux membres de leur famille

•

Pas de condition d’âge

•

Pas de formalité médicale

•

Pas de carence

Des MÊMES SERVICES EN BÉNÉFICIANT remboursements LES MÊMES

H Ô T E L S C A F É S

R E S T A U R A N T S

h Ô T e L S C A f é S R e S T A U R A N T S

> contrats individuels

> FRAIS DE SANTÉ ANCIENS SALARIÉS

1.

2.

3. Maintenir ma couverture frais de santé

après mon départ

(2)

ABREVIATIONS :

BR : Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement

DPTM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : OPTAM / OPTAM-CO OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée

OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie-Obstétrique

€ : Euro

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. A titre indicatif, le montant du PMSS s'élève à 3428€ en 2021

TM : Ticket Modérateur

SOCLE CONVENTIONNEL SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO A

SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO B

SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO C

NATURE DES FRAIS

EN CAS D'HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET DE MATERNITE

Frais de séjour

^{110% BR} ^{400% BR} ^{400% BR} ^{400% BR}

Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques

100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire

Forfait journalier hospitalier

100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels

Frais et honoraires chirurgicaux

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée

TM + 230% BRSS TM + 380% BRSS TM + 380% BRSS TM + 430% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée

Chambre particulière - Non remboursée par la SS

Chambre particulière de nuit (hors maternité)

50 € / jour 50 € / jour 80 € / jour 120 € / jour

Chambre particulière de jour (CPA) (hors maternité)

Lit d'accompagnant - Non remboursé par la SS

Frais de lit d’accompagnant

Aide à la procréation

Procréation médicale assistée / Fécondation In Vitro

^- ^- ^{125 € / an} ^{150 € / an}

Maternité

Chambre particulière (8 jours maximum)

1,5 % PMSS / jour 2 % PMSS / jour 2,5 % PMSS / jour 3 % PMSS / jour

Allocation de naissance ou adoption

8 % PMSS / enfant 8 % PMSS / enfant 10 % PMSS / enfant 12 % PMSS / enfant

À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/21

pour les autres prothèses du panier dentaire Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**)

Soins :

Soins dentaires

^TM ^TM ^TM ^TM

→ Panier maîtrisé (1) (dans la limite des Honoraires Limites de Facturation

définis aux Conditions Générales)

Inlays, Onlays remboursés par la Sécurité sociale

200% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS

Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (y compris

prothèse sur implant)

^{300% BRSS} ^{300% BRSS} ^{350% BRSS} ^{450% BRSS}

→

Panier libre (2)

Inlays, Onlays remboursés par la Sécurité sociale

Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (y compris

prothèse sur implant)

Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale :

Par PROTHESE ^{322,50 €} ^{322,50 €} ^{376,25 €} ^{483,75 €}

Orthodontie (3)

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (assuré de moins de

25 ans)

193,50 € par semestre 387 € par semestre 580,50 € par semestre 774 € par semestre

Implantologie

Implants dentaires (hors prothèse dentaire)

300€/an/bénéficiaire 300€/an/bénéficiaire 500€/an/bénéficiaire 700€/an/bénéficiaire

Prothèses auditives de Classe I ou II remboursées par la Sécurité Sociale

400 € par oreille + 65% BRSS (Minimum TM)

Accessoires et fournitures : 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS%

Equipements 100% Santé *

Aides auditives de Classe I (***) :

Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1)

Equipements autres que 100%Santé :

Aides auditives de Classe II (***) :

Bénéficiaire dont l'âge est ≤ à 20 ans ou atteint de cécité****

Bénéficiaire dont l'âge est > à 20 ans

400 € par oreille + 65% BRSS

(Minimum TM)

Accessoires et fournitures :

100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS%

NATURE DES FRAIS

CCN HCR - SOCLE CONVENTIONNEL + SURCOS - TABLEAU 100% SANTE

HOSPITALISATION

DENTAIRE

JUSQU'AU 31/12/2020 : Renouvellement par appareil tous les 4 ans

A PARTIR DU 01/01/2021 : Renouvellement par appareil tous les 4 ans

Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu'elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d'un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné sont remboursés sur la base du tarif d'autorité.

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

(*)Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales.

S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la règlementation en vigueur à la date des soins, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même règlementation.

**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.

(1) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.

Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale Le poste ci-dessus est remplacé par les postes de garantie ci-dessous, lesquels s’appliquent pour les frais

engagés relatifs à des soins intervenant à compter du 1er janvier 2021.

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE NIVEAUX D'INDEMNISATION

EN COMPLEMENT DE LA SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

AIDES AUDITIVES OU EQUIPEMENT par oreille

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

* Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

(**) Dans la limite des frais réellement engagés

(1) Prothèses dentaires à tarifs modérés remboursées par la Sécurité sociale, tels que définis réglementairement.

(2) Prothèses dentaires à tarifs libres remboursées par la Sécurité sociale, tels que définis réglementairement.

(3) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d'un semestre de traitement.

Soins et prothèses dentaires 100% Santé*

(dans la limite des Honoraires Limite de Facturation définis aux Conditions Générales)

Prothèses autres que 100% Santé :

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

(3)

Honoraires médicaux : Généralistes

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

^TM ^TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Spécialistes

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, et Actes techniques médicaux

> Praticiens signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

> Praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques

(médecine de ville)

100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire

Imagerie médicale, radiologie, échographie

> Praticiens signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

^TM ^TM TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée *

^TM ^TM TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Honoraires paramédicaux :

Auxiliaires médicaux (ex : Infirmiers, masseurs kinésithérapeutes,

orthophonistes, orthoptistes ... ) ^TM ^TM TM + 110% BRSS TM + 260% BRSS

Analyses médicales

^TM ^TM ^TM ^TM

Matériel médical inscrit à la Liste des Produits de Prestations Prothèses médicales remboursées par la Sécurité sociale autres que

dentaires et auditives

Petit appareillage remboursé par la Sécurité sociale

Médicaments :

Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à 65%

^TM ^TM ^TM ^TM

Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à 30%

^TM ^TM ^TM ^TM

Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à 15%

^TM ^TM ^TM ^TM

Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité Sociale

^- ^- ^{20 € / an} ^{35 € / an}

Tous moyens de contraception sur prescription médicale non remboursés

par la Sécurité Sociale

3 % PMSS / an / bénéficiaire 3 % PMSS / an / bénéficiaire 3 % PMSS / an / bénéficiaire 4 % PMSS / an / bénéficiaire

Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la Sécurité Sociale) (1)

80 € par an / bénéficiaire 95 € par an / bénéficiaire 120 € par an / bénéficiaire 150 € par an / bénéficiaire

Honoraires de dispensation du pharmacien y compris la vaccination

antigrippale

^TM ^TM ^TM ^TM

Cures thermales

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale

^TM ^TM ^{130% BRSS} ^{230% BRSS}

Frais de transport sanitaire remboursé par la Sécurité Sociale

Ambulance, taxi conventionné

^TM ^TM ^TM ^TM

Prévention

Actes de prévention en application de l’art. R.871-2 du Code de la Sécurité

Sociale (1)

Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM)

Médecine additionnelle et de prévention - Sur présentation d'une facture

originale établie par le professionnel

Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, pédicurie-podologie

300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire

Diététicien, psychologue, psychomotricien

^- 20 € / an / bénéficiaire 30 € / an / bénéficiaire 40 € / an / bénéficiaire

Equipement 100% Santé *

Equipements autres que 100% Santé (Classe B) Par verre :

> Unifocaux : sphère de 0 à 4 et de -4 à 0, quel que soit le cylindre

^{160 €} ^{160 €} ^{160 €} ^{160 €}

> Unifocaux : sphère de 4,25 à 6 et de -6 à -4,25, quel que soit le cylindre

160 € 160 € 160 € 160 €

> Unifocaux : sphère de 6,25 à 8 et de -8 à -6,25,quel que soit le cylindre

^{222 €} ^{222 €} ^{222 €} ^{250 €}

> Unifocaux : sphère au-delà de 8,25 et -8,25, quel que soit le cylindre

^{277 €} ^{277 €} ^{277 €} ^{300 €}

> Multifocaux : sphère de 0 à 4 et de -4 à 0, quel que soit le cylindre

^{250 €} ^{250 €} ^{250 €} ^{270 €}

> Multifocaux : sphère de 4,25 à 6 et de -6 à -4,25, quel que soit le cylindre

^{288 €} ^{288 €} ^{288 €} ^{300 €}

> Multifocaux : sphère de 6,25 à 8 et de -8 à -6,25,quel que soit le cylindre

^{300 €} ^{300 €} ^{300 €} ^{300 €}

> Multifocaux : sphère au-delà de 8,25 et -8,25, quel que soit le cylindre

^{311 €} ^{311 €} ^{311 €} ^{350 €}

Monture

100 € 100 € 100 € 100 €

Lentilles

Lentilles correctrices prescrites remboursées par la SS (y compris jetables)

273,70 € / an / bénéficiaire (minimum TM)

323,70 € / an / bénéficiaire (minimum TM)

Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la SS (y compris

jetables)

250 € / an / bénéficiaire 250 € / an / bénéficiaire 250 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire

Prestation d'adaptation des verres par l'opticien

100%BRSS 100%BRSS 100%BRSS 100%BRSS

Chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale

- - 345 € / œil / an 460 € / œil / an

OPTIQUE - EQUIPEMENT (1 monture + 2 verres)

Pour tous les cas de renouvellements, y compris anticipés, se référer aux Conditions générales NATURE DES FRAIS

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.

(1) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)

NIVEAUX D'INDEMNISATION EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE NIVEAUX D'INDEMNISATION

EN COMPLEMENT DE LA SECURITE SOCIALE

SOINS COURANTS

* Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

(1) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.

NIVEAUX D'INDEMNISATION

Y COMPRIS SECURITE

SOCIALE

Prise en charge intégrale (1)

Monture + 2 verres de tous types (Classe A)

NIVEAUX D'INDEMNISATION

Y COMPRIS SECURITE

SOCIALE

NIVEAUX D'INDEMNISATION

Y COMPRIS SECURITE SOCIALE

Prise en charge intégrale (1) NATURE DES FRAIS

NIVEAUX D'INDEMNISATION

Y COMPRIS SECURITE

SOCIALE

(4)

quelques exemples de remboursements

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

24 1 38,40 1 72 1 144 1

MÉDECIN SPÉCIALISTE

(Cas / OPtam - consultation pour avis ponctuel)

Remboursement Sécurité sociale

32,60 1

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

323 1 323 1 376 1 484 1

prothèse dentaire

75,25 1

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

321 1 515 1 581 1 871 1

ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE

(par semestre)

193,50 1

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

530 1 530 1 700 1 999 1

PROTHÈSE AUDITIVE

(par oreille) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés.

119,83 1

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

0 1 20 1 30 1 40 1

diététicien ou psychologue

0 1

par Option

O R G A N I S M E S A S S U R E U R S : A U D I E N S P R É V O Y A N C E - K L É S I A M U T ’ - M A L A K O F F H U M A N I S P R É V O Y A N C E / G E S T I O N N A I R E : C O L O N N A F A C I L I T Y

(5)

Besoin d’Aide ?

CONTACTeZ VOTRe CONSeiLLeR

vad-individuels@cofacility.fr 02 54 88 32 12

eT SUR LeS SiTeS CONSeiLLeRS

www. cofacility.fr www.hcrsante.fr

Règles applicables aux bénéficiaires et ses ayants-droit de la Loi Evin

Rappel des dispositions issues du décret n° 2017-372 du 21 mars 2017

Nous vous informons que la réglementation applicable aux cotisations Frais de Santé des anciens salariés a été modifiée par le décret N° 2017-372 du 21 mars 2017.

Depuis le 1er juillet 2017 les tarifs de la mutuelle sont encadrés selon les modalités suivantes :

✓ La première année, les tarifs applicables aux anciens salariés ne peuvent être supérieurs aux tarifs des salariés en activité ;

✓ La deuxième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 25% aux tarifs applicables aux salariés en activité ;

✓ La troisième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs applicables aux salariés en activité ;

Au-delà de la 4ème année, les tarifs seront fixés librement en fonction de l’équilibre technique du compte.

Concrètement, la cotisation appelée au titre de votre adhésion au régime est égale au tarif d’un salarié en activité.

Ce tarif est applicable uniquement la 1ère année de votre adhésion (en année glissante).

Exemple : Pour une adhésion au 1er février 2019, le tarif est valable jusqu’au 31 janvier 2020.

Qui sont les bénéficiaires Dispositif Loi Evin ?

Les anciens salariés quittant l'entreprise et bénéficiant d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement (allocations chômage).

(6)

informations pratiques

membres de la famille pouvant bénéﬁ cier du contrat

•

votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ;

•

vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint :

- considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l’article L.313-3 du Code de la Sécurité sociale ;

- âgés de moins de 28 ans s’ils justiﬁ ent de la poursuite de leurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sont afﬁ liés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ;

- âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage ; - âgés de moins de 26 ans à condition qu’ils soient à la recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu’ils soient ﬁ s- calement à charge ;

- handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avant leur 21

^ème

anniversaire de la carte d’invalide civil.

Des justiﬁcatifs à l’adhésion et chaque année sont demandés par COLONNA FACILITY.

qui est mon assureur ?

Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d’Audiens, Klesia ou Malakoff Humanis.

Votre assureur est celui auprès duquel votre ancien employeur a souscrit son contrat. Son nom ﬁ gurera notamment sur le certiﬁ cat d’adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription d’un contrat individuel.

date d’eFFet des Garanties et des cHanGements d’option

(sous conditions)

Pour les anciens salariés, cette souscription doit être réalisée dans un délai de 6 mois suivant la fi n du contrat de travail (ou période de portabilité).

Lors de la souscription au Contrat anciens salariés, vous êtes libre de choisir des garanties différentes de celles dont vous avez bénéfi - ciées en tant qu’actif (l’ancien salarié et ses ayants droit bénéfi cient de la même formule).

Les garanties prennent effet au 1

^er

jour du mois civil suivant la récep-tion du bulletin de souscription et de l’ensemble des pièces par COLONNA FACILITY.

Les conditions du BénéFice des options

Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l’option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total (Cf. Cessation / résiliation des garanties).

- L’amélioration de garantie est possible à tout moment.

- Le changement pour une option inférieure n’est possible qu’à l’issue d’une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de chan- gement de situation familiale ou de chômage total.

Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1

^er

jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justifi catifs ou à l’issue de la période de 2 ans.

durée du contrat et renouveLLement

Le contrat prend effet au 1

^er

jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par COLONNA FACILITY (sous réserve que le dossier soit complet).

Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1

^er

janvier de chaque année.

cessation / resiLiation des Garanties

Les garanties souscrites prennent fi n dans les cas suivants :

•

Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales.

•

résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LraL au plus tard le 31 oc- tobre.

•

À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par an- ticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d’entreprise directement ou par l’intermédiaire du conjoint). Demande à faire par courrier Lrar dans les 30 jours suivant le changement de situation.

Les garanties souscrites prennent fi n dans les cas suivants :

•

Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales.

•

résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LraL au plus tard le 31 oc- tobre.

•

À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par an- ticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d’entreprise directement ou par l’intermédiaire du conjoint). Demande à faire par courrier Lrar dans les 30 jours suivant le changement de situation.

(7)

informations pratiques

En retournant à COLONNA FACILITY le bulletin papier disponible sur demande à vad-individuels@cofacility.fr et complété des pièces ci-après :

•

Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIrE)

•

Votre relevé d’identité bancaire (OBLIGATOIrE) A joindre uniquement si vous n’avez pas encore communiqué ces documents COLONNA FACILITY :

•

Copie de l’attestation de sécurité sociale délivrée avec la carte VitaLe (la vôtre et celle de vos ayants droit)

•

Concubinage : attestation sur l’honneur de vie maritale (sur papier libre)

•

Partenaire de PaCs : copie du Pacte Civil de solidarité.

•

Pour les bénéfi ciaires, selon leur qualité : certifi cat de scolarité, copie du contrat d’apprentissage, copie de l’attestation vitale délivrée par le régime étudiant, …

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vad-individuels@cofacility.fr 02 54 88 32 12

eT SUR LeS SiTeS CONSeiLLeRS

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La souscription du contrat Anciens salariés doit être réalisée dans un délai de 6 mois suivant la fi n du contrat de travail (ou période de portabilité).

Vous êtes libre de choisir des garanties différentes de celles dont vous avez bénéﬁ ciées en tant qu’actif (l’ancien salarié et ses ayants droit bénéﬁ cient de la même formule).

Les garanties prennent effet au 1

^er

jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription et de l'ensemble des pièces par COLONNA FACILITY.

(8)

P o u r c o n s u l t e r l e d é t a i l d e s g a r a n t i e s , r e P o r t e z - v o u s à l a b r o c h u r e

E N FA N T S (à fournir à l’adhésion et chaque année) :

•

À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l’attestation vitale (et non la carte vitale)

•

Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou su- périeurs : certificat de scolarité

•

Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage : copie du contrat d’apprentissage

•

Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo demandeur d’emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : copies de l’attestation d’inscription et du dernier avis de situation émis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de l’avis d’imposition.

•

Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 concernant les handicapés (s’ils sont titulaires avant leur 21

^ème

anniversaire de la carte d’invalidité civil) : copie de l’attestation de versement de l’AAH et de la carte d’invalidité.

C O N C U B I N :

•

la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l’attestation vitale / attestation sur l’honneur de vie maritale + l’attestation vitale (sur papier libre).

C O N j O I N T :

•

Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale).

à j o i n d r e u n i q u e m e n t s i v o u s n ’ a v e z p a s e n c o r e c o m m u n i q u é c e s d o c u m e n t s à C O L O N N A F A C I L I T Y : P i è C e S à f O U R N i R P O U R S O U S C R i R e :

bulletin DE souscription - contrat individuel frais de santé

régime Frais de santé dans le cadre d’un régime collectif assuré par :

Le Mandat de prélèvement SEPA complété et signé (Obligatoire)

Votre relevé d'identité bancaire de votre compte ou d'un compte joint (Obligatoire)

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COLONNA FACILITY 41207 ROMORANTIN Cedex TÉLÉPHONE : 02 54 88 32 12

Accueil du lundi au vendredi de 8h30 à 18h00

M Al A K o f f

H U M A N I S

P r é v o y An c e (institutiOn De PréVOyanCe De maLakOFF HUMANIS)

21 rue Laffitte, 75009 Paris

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(mutueLLe Du grOuPe kLésia)

4 rue georges Picquart, 75017 Paris

Au d i e n s P r é v o y An c e

(institutiOn De PréVOyanCe Du grOuPe auDiens)

74 rue Jean Bleuzen, 92170 Vanves

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Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription.

Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d'adhésion que je vais recevoir après enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d'un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d'effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d'adresser dans ce délai à : COLONNA FACILITY - 41207 ROMORANTIN CEDEX - une lettre de (recommandée avec avis de réception) avec la mention : "je déclare renoncer à l'adhésion au contrat Santé Individuel HCR n°... et demande le remboursement de la somme que j'ai versée." Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant la réception de ce courrier par COLONNA FACILITY. Toutefois, si des prestations m'ont été accordées, elles devront être préalablement restituées.

(1) Si un ayant droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d'un autre régime complémentaire santé ("mutuelle"), COLONNA FACILITY ne se connectera pas à la Caisse de Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle.

Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/03/2018 sous réserve d'évolution au moment de la souscription.

J'atteste l'exactitude des renseignements contenus dans ce document et m'engage à en signaler toute modification.

MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE Institution de prévoyance du groupe Malakoff Humanis régie par le code de la sécurité sociale

21 rue Laffitte, 75009 PARIS

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En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez COLONNA FACILITY à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de COLONNA FACILITY.

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

Zone réservée à COLONNA FACILITY

A compléter par l’adhérent

COLONNA FACILITY - Capital 37 000 € - R.C.S. Paris b 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), ainsi que de la copie de votre pièce d'identité. Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés.

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ROMORANTIN CEDEX France

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(obligatoire)

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