NOTICE
D’INFORMATION INTERFON
Garanties Frais de santé
Contrat collectif à adhésion
facultative
2 PREAMBULE
INTERFON est une coopérative au service de ses membres sociétaires :
- fonctionnaires Internationaux ou assimilés au sein des organisations internationales suivantes : CERN, BIT, OMC, OMPI, OMS, ONU et UIT ;
- fonctionnaires européens ;
- retraités ou invalides issus de ces mêmes organisations et institutions.
INTERFON a souscrit auprès d’ADREA Mutuelle, au bénéfice de ses membres sociétaires définis ci-après, un contrat collectif à adhésion facultative, couvrant tout ou partie des frais de santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément des garanties du régime de base d’assurance maladie des organisations internationales et institutions ci-dessus.
Cette notice d’information vous présente toutes les informations pratiques relatives à la mise en œuvre de votre contrat : bénéficiaires du régime, détail des remboursements, formalités d’adhésion, démarches à accomplir pour obtenir le paiement de vos prestations.
Les prestations du régime à adhésions facultatives sont reportées dans le tableau des garanties indissociables de la présente notice.
● Bénéficiaires de la garantie ... Page 3
● Modalités administratives ... Page 3
● Gammes de garanties et choix de niveaux ... Page 3
● Vie du contrat ... Page 4
● Maintien des garanties ... Page 5
● Cotisations ... Page 5
● Prestations ... Page 5
● A savoir ... Page 6
● Services ... Page 8
● Détail des garanties ... Annexe 1
● Assistance à domicile ...Annexe 2
Notice d’information INTERFON Contrat collectif à adhésion facultative
SOMMAIRE
3 ADHESION DU MEMBRE PARTICIPANT
Le régime "Frais de Santé" à adhésion facultative concerne (conditions cumulatives) :
- les membres sociétaires d’interfon,
- travaillant en tant que fonctionnaires internationaux au sein d’une des organisations internationales visées en préambule ou fonctionnaires européens, titulaires d’un contrat de travail d’une durée minimale de 6 mois continus et domiciliés de manière régulière dans un pays de l’Espace Economique Européen (EEE) ou en Suisse,
- affiliés au régime d’assurance maladie de base de leur organisme employeur,
- âgés de 60 ans au maximum (au 31 décembre de l’année d’adhésion),
qui en font la demande et signent un bulletin d’adhésion.
A la date de votre adhésion, vous devenez Membre participant de la mutuelle.
Votre adhésion prend effet au premier jour du mois qui suit la signature du bulletin d’adhésion.
ADHESION DES AYANTS-DROIT
Vous êtes libre de faire adhérer vos ayants-droit, tels que définis ci- après, en les inscrivant sur votre bulletin d’adhésion. En cas d’affiliation de vos ayants-droit, ils bénéficient automatiquement des mêmes garanties que les vôtres.
Peuvent bénéficier des garanties à titre facultatif :
- les personnes reconnues comme ayants droit du membre participant par le régime d’assurance maladie de base et vivant dans le foyer du membre participant ;
- les membres de famille du membre participant, couverts par le régime d’assurance maladie de base :
o son conjoint, non divorcé, non séparé de corps judiciairement ;
o son concubin (personne vivant en couple avec le Membre participant dans le cadre d’une union de fait dont le domicile fiscal est le même) ;
o son partenaire lié par un PACS (dit partenaire) ;
o les enfants du Membre participant ou de son conjoint, concubin ou partenaire, âgés de moins de 28 ans dès lors qu’ils ne sont ni mariés, ni pacsés ou ne vivant pas en concubinage.
Les garanties cessent au 31 décembre de l’année au cours de laquelle les enfants atteignent leur 28ème anniversaire.
Pour adhérer, il suffit de compléter et de remettre à votre centre de gestion un bulletin d’adhésion pour vous-même et vos ayants droit (ci-après les documents à fournir). Concernant l’inscription de vos
enfants à charge, l’âge est apprécié au 1er janvier de l’année en cours.
DOCUMENTS A FOURNIR A L’ADHESION
- RIB (ou RIP) du compte bancaire pour le virement des prestations et les prélèvements de cotisations accompagné du mandat Sepa complété,
- Copie(s) de l’Attestation d’affiliation au régime de base d’assurance maladie de l’organisme employeur et celle(s) de des ayants droit, de moins de 3 mois,
- Le cas échéant : certificat de radiation de l’ancien organisme, de moins d’un mois.
MODIFICATIONS ADMINISTRATIVES
En cas de modifications de RIB, de régime d’assurance maladie de base ou d’adresse pour vous-même ou vos ayants, vous devez en informer directement et sans délai votre centre de gestion.
GAMMES ET NIVEAUX DE GARANTIE A L’ADHESION
Les garanties dont vous pouvez bénéficier dans le cadre de ce régime, et dont le détail figure dans la fiche « garanties » en annexe, varient :
- en fonction de l’organisation internationale ou institution qui vous emploie (CERN, BIT, OMC, OMPI, OMS, ONU, UIT ou employeur de fonctionnaires européens) ;
- en fonction de votre âge au 31 décembre de l’année d’adhésion :
o la gamme « FIDELITE » est réservée aux adhésions effectuées au plus tard dans la 54ème année, elle inclut la garantie Obsèques.
o la gamme « SENIOR » est réservée aux adhésions effectuées entre la 55ème et la 60ème année au plus tard.
- et en fonction du niveau de garantie que vous choisissez, chacune des gammes « FIDELITE » et « SENIOR » proposant le choix entre trois niveaux de garanties. Ce choix s’opère en cochant la case correspondante dans le bulletin d’affiliation.
MODIFICATION ULTERIEURE DU NIVEAU DE GARANTIE Vous avez la possibilité de changer votre niveau de garantie en cours de contrat :
- sur simple demande écrite, au plus tard dans le mois qui précède l’échéance annuelle du 31 décembre. La modification prendra effet au 1er janvier de l’année suivante.
- en cas de changement de situation familiale (Mariage, naissance, décès, séparation, divorce) ou d’un changement de domicile. La modification doit être demandée au plus tard dans les 3 mois qui suivent l’évènement, pour une prise d’effet au 1er jour du mois dudit évènement.
BENEFICIAIRES DE LA GARANTIE
MODALITES ADMINISTRATIVES
GAMMES DE GARANTIES ET CHOIX DE NIVEAUX
4 Chaque demande de modification de garantie en cours de
couverture devra donner lieu à la signature d’un BAI modificatif par le Membre participant.
PRISE D’EFFET DES GARANTIES
Les garanties prennent effet, pour vous-mêmes et vos ayants droit, à la date prévue sur le bulletin d’adhésion, sous réserve des délais de carence précisés ci-après.
Seuls les frais correspondant à des actes postérieurs à la date d’entrée en vigueur des garanties peuvent donner lieu à prise en charge par la mutuelle.
DELAI DE CARENCE (STAGE)
Le droit aux prestations pour vous-même et vos ayants droit affiliés prend effet, à compter de la date d’adhésion, après l’accomplissement d’un délai de carence (également appelé
« stage ») comme suit :
- trois mois pour les soins courants, l’hospitalisation et la maternité,
- six mois pour l’optique (verres, montures et lentilles), les prothèses et implants dentaires, l’orthodontie et les appareils auditifs
- six mois pour la garantie Obsèques.
En cas d’amélioration des garanties (choix d’un niveau de garantie supérieur par le Membre Participant), ces délais de carence sont appliqués sur le différentiel de prestations.
Ces périodes de carence sont supprimées :
- si les dépenses engagées font suite à un accident (se définissant comme toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action violente et soudaine d’une cause extérieure, indépendante de la volonté), ayant eu lieu durant cette période, sous réserve d’être pris en charge par le régime d’assurance maladie de base.
- pour les nouveaux fonctionnaires internationaux qui adhèrent au contrat dans les 3 mois suivant leur affiliation au régime d’assurance maladie de base ;
- pour les fonctionnaires internationaux quittant une autre assurance complémentaire santé, sur présentation d’un certificat de radiation de leur ancien organisme complémentaire santé certifiant de garanties antérieures similaires, sans interruption de garantie ;
- en cas d’affiliatoin d’un nouvel ayant droit suite à naissance ou adoption.
AFFILIATION D’UN NOUVEL AYANT DROIT
L’affiliation d’un nouvel ayant droit en cours de contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la demande.
Toutefois, par dérogation à l’alinéa précédent :
- l’affiliation d’un nouvel ayant droit suite à mariage ou autre union prend effet le 1er jour du mois de l’événement, à condition
que la demande d’affiliation soit faite au plus tard dans les 3 mois qui suivent ledit événement et sur présentation de justificatifs.
- L’affiliation d’un ayant droit suite à naissance ou adoption prend effet le 1er jour du mois de l’événement, à condition que la demande d’inscription soit faite au plus tard dans les 2 mois de la naissance ou de l’adoption et sur présentation de justificatifs.
L’affiliation de nouveaux ayants droit fait l’objet d’un avenant au bulletin d’adhésion.
RADIATION D’UN AYANT DROIT
L’adhésion facultative d’un ayant peut être résiliée en cas de demande de votre part, signifiée à la Mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile (soit au plus tard le 31 octobre). La radiation prend effet au terme de ce délai de préavis de deux mois (soit le 31 décembre à minuit).
Il pourra toutefois être dérogé à cette règle dans les cas suivants : - changements de situation familiale du membre participant
(jugement définitif de divorce, rupture du PACS ou du concubinage, décès d’un ayant droit) ;
- couverture de l’ayant droit dans le cadre d’un régime obligatoire couvrant les mêmes risques (attestation à fournir). La demande de radiation doit-être faite dans les 3 mois suivant la mise en place de cette couverture obligatoire.
Dans ces deux situations, la radiation de l’ayant droit prend effet le 1er jour du mois qui suit la demande.
MODIFICATION DES GARANTIES
En cas de modification des garanties, la mutuelle vous remettra une nouvelle notice d’information comportant les modifications apportées aux garanties.
Vous pourrez dans ce cas résilier vos garanties dans le mois suivant la remise de cette nouvelle notice d’information (modalités : voir paragraphe « résiliation des garanties »).
RESILIATION DES GARANTIES
L’adhésion au régime prend fin en cas de demande de résiliation de votre part, signifiée à la mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile (soit au plus tard le 31 octobre). La résiliation prend effet au terme de ce délai de préavis de deux mois (soit le 31 décembre à minuit).
Toutefois, en cas de modification des garanties par la mutuelle, vous avez la possibilité de demander la résiliation de votre adhésion à ces garanties par lettre recommandée dans un délai d’un mois à compter de la remise, par la mutuelle, de la notice comportant les modifications. Dans ce cas, votre demande de résiliation ne prendra effet qu’à la date d’entrée en vigueur des modifications apportées aux garanties.
FIN DE LA GARANTIE
Vous cessez de bénéficier des garanties du présent régime dans les situations suivantes :
VIE DU CONTRAT
5 - à la date d’effet de votre demande de résiliation,
- à la date d’effet de la résiliation du contrat par Interfon,
- à la date d’effet de la résiliation par la mutuelle, en cas de défaut de paiement des cotisations (voir ci-après : « défaut de paiement des cotisations par le membre partipant »)
- à l’expiration du mois au cours duquel vous perdez votre qualité de membre sociétaire d’Interfon,
- pour les ayants droit :
o à l’expiration du mois au cours duquel le membre participant est décédé,
o à la date de résiliation de leur adhésion.
Lors de votre départ en retraite, ou en cas d’invalidité, vous pouvez rester affilié au présent régime, dès lors que vous restez membre sociétaire d’INTERFON et affilié au régime d’assurance maladie de base de votre ancien organisme employeur.
En outre, par dérogation à la condition de résidence définie au paragraphe « adhésion du membre participant », si une fois en retraite ou en invalidité vous avez choisi de résider dans un autre pays, à l’exclusion du Canada et des Etats-Unis, vous pouvez, sur justificatif de domicile, conserver votre garantie.
FIXATION ET EVOLUTION DES COTISATIONS
Les cotisations sont fixées forfaitairement dans le bulletin d’adhésion individuel.
Elles revêtent un caractère annuel (elles sont dues pour l’année civile entière). Elles tiennent compte des taxes en vigueur.
Les cotisatoins à l’adhésion varient en fonction :
- du régime d’assurance maladie de base de votre organisation internationale ou de l’institution employeur ;
- des garanties applicables ;
- du nombre de vos ayants droit couverts ;
A partir du 3ème enfant affilié au contrat, il n’est pas appliqué de cotisation supplémentaire.
Les cotisations évoluent par la suite en fonction de votre âge, selon les tranches ci-dessous :
- Adulte de 18 à 39 ans ; - Adulte de 40 à 65 ans ; - Adulte de 66 ans et plus ;
Le montant des cotisations peut également être révisé par la Mutuelle :
- au 1er janvier de chaque année pour tenir compte des résultats techniques du régime ;
- en cours d’année, en cas de modifications importantes des taux ou des bases de remboursement du régime d’assurance maladie de base, de décision de déremboursement substantiel
ou de modification importante du système de santé ayant pour effet de modifier la nature du risque assuré et son évaluation par la Mutuelle, ainsi qu’en cas d’augmentation importante de la moyenne d’âge du groupe assuré.
PAIEMENT DES COTISATIONS
L’ensemble des cotisations est payée directement par vous-même auprès de la mutuelle.
Le mode de paiement des cotisations est choisi au moment de l’adhésion.
La modification ultérieure du mode de paiement des cotisations ou de sa périodicité doit être demandée par écrit au moins un mois avant la date d’effet souhaitée. Si vous réglez vos cotisations par prélèvement automatique et que vous souhaitez changer de mode de paiement, vous devrez alors vous acquitter du solde des cotisations dues jusqu’à la fin de l’année civile en cours.
Paiement par prélèvement automatique :
- prélèvement selon un échéancier mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel ;
- vous devez transmettre à la mutuelle un mandat SEPA accompagné d’un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne ;
- En cas d’incidents de paiement répétés (2 rejets consécutifs de prélèvement), la mutuelle se réserve le droit de supprimer les facilités de paiement accordées et d’exiger le paiement annuel des cotisations. En outre, il pourra être imputé des frais fixés par l’organisme bancaire.
Paiement par chèque, virement bancaire ou carte bancaire : - paiement d’avance pour une année complète, au plus tard 5
jours avant l’échéance annuelle des cotisations.
- En cas d’incidents de paiement répétés (2 rejets consécutifs de prélèvement), il pourra être imputé des frais fixés par l’organisme bancaire.
Défaut de paiement des cotisations par le salarié :
A défaut de paiement de la cotisation dans les dix jours de son échéance, vos garanties pourront être suspendues 40 jours après la mise en demeure adressée par la mutuelle.
A défaut de paiement au terme de ce délai de 40 jours, vous serez informé si le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner l’exclusion de l’adhésion à ces garanties. Si tel est le cas, la mutuelle mettra fin aux garanties 10 jours après le délai de 40 jours.
La cotisation annuelle reste due. La Mutuelle pourra poursuivre en justice l’encaissement de la cotisation.
La Mutuelle peut appliquer des majorations de retard, dont le montant est fixé par le Conseil d’Administration.
OBJET
Les prestations sont décrites dans le tableau de garantie joint en annexe.
COTISATIONS
PRESTATIONS MAINTIEN DES GARANTIES
6 Les garanties "frais de santé" ont pour objet, en cas d’accident, de
maladie ou de maternité, de vous assurer le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés par vous-même ou vos ayants droit pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.
REGLES DE REMBOURSEMENT
Sauf cas particulier précisé en annexe dans le tableau des garanties, l’absence de prise en charge par votre régime d’assurance maladie de base ne donne pas lieu au remboursement des soins de la part de la mutuelle.
Les prestations sont basées sur la valeur de la base de remboursement de votre régime d’assurance maladie de base ou sur des montants forfaitaires indiqués dans la fiche garantie, ou en pourcentage de la dépense engagée.
Si les remboursements ou les bases de remboursement de votre régime de base sont modifiés avant l’échéance annuelle du contrat, la mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification.
DATE DE SOINS
La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la mutuelle est celle indiquée sur le décompte de remboursement du régime de base d’assurance maladie.
Le calcul de l’atteinte éventuelle du plafond d’une prestation prend en considération les prestations payées dans l’année civile en fonction de la date des soins telle qu’elle est définie ci-dessus.
Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés.
REGLEMENT DE VOS PRESTATIONS
Le règlement des prestations s’effectue par virement sur votre compte bancaire ou sur celui du bénéficiaire des soins, sur présentation de l’original du décompte de l’assurance maladie de base ainsi que des photocopies des factures de médecin, d’hospitalisation et autres dépenses de santé engagées.
Les demandes de remboursement par format électronique sont acceptées sous réserve de pouvoir fournir, le cas échéant, les originaux dans un délai de deux ans. Ces demandes doivent être envoyées à interfon@adreamutuelle.fr.
Le cas échéant, la Mutuelle se réserve le droit de réclamer des justificatifs particuliers nécessaires à la liquidation du dossier.
Lorsqu’il existe un doute quant au droit à prestations ou quant à l’authenticité ou à l’exactitude d’une facture, il n’est pas versé de prestations tant que l’assuré n’a pas fourni les justificatifs demandés par la Mutuelle.
Les demandes de prise en charge doivent être présentées au plus tard le 31 mars de l’année suivant celle des soins.
Les prestations d’assistance ne sont pas directement assurées par la mutuelle qui intervient en tant qu’intermédiaire mutualiste d’Inter Mutuelles Assistance (IMA).
CONDITIONS D’OCTROI DE L’ALLOCATION OBSEQUES Pour les bénéficiaires de la Garantie « FIDELITE » uniquement : le Membre participant et ses ayants-droits bénéficient d’une garantie Allocation Obsèques, qui a pour objet de couvrir une partie des frais d’obsèques lors du décès du membre participant ou de celui d’un de ses ayants-droit inscrit au bulletin d’adhésion.
Il s’agit d’une garantie indemnitaire versée, dans la limite des frais engagés, immédiatement en cas de décès, sur présentation de l’acte de décès du membre participant ou de son ayant-droit et d’une facture relative aux obsèques, au nom du payeur.
Le montant de l’allocation obsèques est précisé dans la fiche
« garanties ». Le bénéficiaire de cette allocation est la personne physique ou les personnes physiques qui ont supporté les frais d’obsèques et qui le justifient.
En cas de pluralité des bénéficiaires (personnes ayant pris en charge les frais d’obsèques), le versement de la prestation se fera au prorata de la part des frais engagés et dans la limite du montant maximum de la garantie.
CONSULTATION DE VOS PRESTATIONS
Vous pouvez consulter vos prestations sur l’extranet et vous abonner aux alertes mails en vous connectant sur le site www.adrea.fr
LIMITE DES REMBOURSEMENTS
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge ou à la charge de vos ayants droit, après les remboursements de toutes natures auxquels vous avez droit.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par la mutuelle ou un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l’ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la mutuelle seraient réduites à due concurrence.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, vous pouvez obtenir l’indemnisation en vous adressant à l’organisme de votre choix.
Toute prestation indûment versée sera réclamée par ADREA Mutuelle.
A SAVOIR
7 EXCLUSIONS
Sont exclues de votre garantie, les demandes de remboursement de prestations liées aux événements suivants :
- les traitements esthétiques ou de cosmétologie, les cures et traitements de rajeunissement et de détente, lorsqu’ils ne sont pas pris en charge par le régime d’assurance maladie de base,
- les frais d’hébergement en établissement gériatrique ou de long séjour, les séjours en maison de retraite, les séjours en ateliers thérapeutiques, en centre de rééducation professionnelle et dans les instituts et centres médicaux à caractère éducatif, psycho pédagogique et professionnels, - tous les soins engagés antérieurement à la date
d’affiliation ou à la date d’entrée en vigueur de la garantie.
Exclusions liées à la garantie Renfort Obsèques :
Ne sont pas pris en charge les décès qui sont la conséquence :
- d’un suicide volontaire durant la première année,
- de la participation volontaire à des émeutes, mouvements populaires, rixes, paris et crimes,
- des faits de guerre civile et étrangère,
- de la désintégration du noyau atomique, cataclysme, tremblement de terre.
EXCLUSION DES MEMBRES PARTICIPANTS
Sous réserve des dispositions propres aux mutuelles du Livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la mutuelle.
Le membre dont l’exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le Conseil d’Administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S’il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d’Administration.
Le membre exclu définitivement ne peut en aucun cas être réintégré.
PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance sauf pour ce qui concerne l’allocation de naissance ou d’adoption, et l’allocation obsèques éventuellement souscrites, qui se prescrivent par dix ans.
Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance.
Quand l’action du membre participant ou de ses ayants droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription (reconnaissance d’un droit par le bénéficiaire ou par la Mutuelle ; demande en justice, même en référé ; acte d’exécution forcée) et par la désignation d'experts à la suite d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au Groupement ou au Membre participant en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par le Membre participant à l'organisme assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.
CONTROLE
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du régime.
Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle, afin d’éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses engagées.
En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou lorsque les résultats de ce contrôle n’apportent pas la justification médicale de la demande de prestation ou ne correspondent pas à la réalité des dépenses engagées, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la mutuelle.
En cas de contrôle a posteriori (après versement des prestations), le membre participant devra restituer à la mutuelle l’intégralité des prestations indues.
En cas de désaccord avec la mutuelle, les parties intéressées peuvent choisir un médecin expert. A défaut d’entente entre elles sur cette désignation, le médecin est désigné par le Président du tribunal de Grande Instance territorialement compétent saisi par la partie la plus diligente. La mutuelle et le membre participant supportent chacun pour moitié les frais liés à la nomination de ce médecin.
L’avis rendu dans le cadre du rapport d’expertise revêt dès lors, un caractère obligatoire pour la mutuelle et le membre participant.
SUBROGATION
Les accidents avec un tiers responsable devront être déclarés à la mutuelle afin de lui permettre d’exercer son droit de subrogation et d’entamer tous les recours possibles.
• Subrogation à l’égard des tiers
La subrogation permet à la mutuelle en cas d’accident du bénéficiaire, de récupérer les prestations versées auprès du tiers responsable ou de sa compagnie d’assurance.
8 Par accident, on entend toute atteinte corporelle provenant de
l’action violente et soudaine d’une cause extérieure, indépendante de la volonté. Il peut s’agir d’un accident sans tiers (sportif, scolaire) ou d’un accident causé par un tiers (accident de la circulation, accident dans un magasin…).
La mutuelle vous est subrogée de plein droit, pour vous ou vos ayants droit victimes d’un accident, dans son action contre le tiers responsable.
La mutuelle exerce ce recours subrogatoire dans la limite des dépenses qu’elle a engagées et pour la part qu’elle a indemnisée.
Afin de permettre à la mutuelle d’exercer le cas échéant, ces droits et actions, vous devez tenir la mutuelle informée de la survenance de l’accident.
Vous ou vos ayants droit devez tenir la mutuelle informée de l’état et de l’évolution de vos blessures, de leur consolidation, ainsi que de vos intentions à l’égard du tiers ou de son assureur substitué.
Il en est de même de toute instance judiciaire, pénale ou civile, tant en ce qui concerne son engagement que son déroulement et son aboutissement.
Vous ou vos ayants droit devez de même tenir la mutuelle informée de tout projet de règlement amiable avec l’auteur de l’accident ou son assureur.
FAUSSES DECLARATIONS
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
INFORMATIQUE ET LIBERTES
Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet.
Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l’auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant.
Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales.
Le membre participant ainsi que toute personne, objet d’une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège social.
Vous pouvez vous opposer à ce que ces coordonnées soient communiquées à des entreprises extérieures dans un but de
prospection commerciale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu’aucune information vous concernant ne soit communiquée à des tiers.
Vous pouvez indiquer à la mutuelle que vous ne souhaitez pas recevoir des propositions concernant les produits de la mutuelle ou que celle-ci propose en tant qu’intermédiaire (mail, sms, courrier).
ACTION SOCIALE
Le Conseil d’Administration nomme une commission d’action sociale dont le budget est voté par l’Assemblée Générale.
La commission peut participer, dans la limite du budget qui lui est attribué, à des compléments de prestations à caractère médical qui restent à la charge du membre participant au regard d’une situation sociale ou d’une nécessité médicale insuffisamment ou non prise en charge par l’assurance maladie de base.
LES RECOURS
Toutes contestations ou réclamations relatives au versement des prestations ou à l’application des dispositions de la présente garantie, devront être adressées par écrit à ADREA Mutuelle, à l’adresse indiquée sur l’annexe présentant les garanties choisies.
Elles feront l’objet d’une réponse circonstanciée.
En cas de désaccord avec la mutuelle, le membre participant peut prendre contact avec le Médiateur désigné par l’Assemblée Générale de la mutuelle.
REALISATION MUTUALISTES
Vous pouvez bénéficier des prestations et services proposés par les unions mutualistes auxquelles adhère ADREA Mutuelle.
AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL ET DE RESOLUTION Conformément aux dispositions du Code de la Mutualité, la mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) sis 61 rue Taitbout - 75009 PARIS.
VOTRE CONTACT MUTUELLE
ADREA MUTUELLE - AGENCE DE ST GENIS POUILLY
Tél. : 04.50.42.11.58 le lundi de 14h00 à 18h00, du mardi au vendredi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 18h00, le samedi de 9h00 à 12h00.
Fax : 04.50.42.05.02
Email : interfon@adreamutuelle.fr
Adresse : 9, rue de la liberté 01630 St Genis Pouilly L’ASSISTANCE
Vous pouvez bénéficier des prestations de la garantie assistance souscrite par la mutuelle auprès d’IMA-ASSURANCES. La garantie assistance cesse le jour où la présente garantie "frais de santé"
cesse de produire ses effets.
SERVICES
9 Attention : cette garantie assistance n’est valable que sur le
territoire français.
IMA-ASSURANCES assume l’entière responsabilité de la fourniture des garanties d’assistance et effectue la gestion des sinistres y afférant conformément aux dispositifs prévus aux conditions générales. Ces dossiers sont gérés directement avec les bénéficiaires.
L’assistance offre un ensemble de services susceptibles de réorganiser votre vie familiale perturbée en cas d’urgence médicale ou d’hospitalisation. Un livret disponible auprès de votre employeur présente l’ensemble des services accessibles (aide à domicile, garde des enfants, soutien pédagogique,….).
Numéro direct d’ADREA Assistance :
05 49 34 81 00
Ou +33(0)5 49 34 81 00 depuis l’étranger
Notez votre numéro de contrat qui vous sera demandé par ADREA Assistance.
ACCES AUX SERVICES PSM (Priorité Santé Mutualiste)
Un service téléphonique gratuit pour les adhérents. Un accueil qui répond à vos questions de santé (aide au sevrage tabagique, informations sur les médicaments ...).
Il vous suffit de composer le 3935 et de donner le code de votre mutuelle :
1524
10
ANNEXES
Annexe 1 : Tableaux des garanties
Annexe 2 : Garantie Assistance
GARANTIE UIT 2015
R
EMBOURSEMENTSADRÉA
RÉALISÉSSURLABASEDUDÉCOMPTEORIGINALDURÉGIMEDEBASEETDECOPIESDEFACTURESL
ESPRESTATIONSDELAS
ECTIONI
NTERFONSONTÉTABLIESPARRAPPORTAUXGARANTIESDEL’
ASSURANCEDEBASE(
TAUXETPLAFONDS)
ETNEPEUVENT,
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EXCÉDER
20%
DELADÉPENSEPRISEENCOMPTEPARLERÉGIMEDEBASEVANBREDA.
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UTUELLEINTERVIENT,
POURSAPART,
SURLESPRESTATIONSPENDANTLAPÉRIODEOÙLAFRANCHISEANNUELLEESTAPPLIQUÉEPARVANBREDA.
Codes et prestations de la garantie
- Les informations du régime de base sont données à titre indicatif ADRÉA MUTUELLE 1.1 Honoraires de médecins : consultations au cabinet d’un médecin (omnipraticien ou spécialiste), traitement pratiqué par un médecin, visites àdomicile ou dans un établissement
Les consultations de médecins en psychiatrie, psychologie et psychanalyse sont plafonnées à 320 € par année civile et par bénéfi ciaire pour l’ensemble de la garantie.
20%
1.2 Opérations chirurgicales y compris les services des médecins & anesthésistes 1.3 Imagerie médicale pratiquée ou prescrite par médecin ou dentiste 1.4 Examens de laboratoire et autres tests
1.5 Traitements de réhabilitation fonctionnelle
1.6 Soins infi rmiers ambulatoires relatifs à une aff ection aiguë 1.7 Psychiatrie, psychanalyse ou psychothérapie
Les consultations de médecins en psychiatrie, psychologie et psychanalyse sont plafonnées à 320 € par année civile et par bénéfi ciaire pour l’ensemble de la garantie.
2.1 Soins hospitaliers ou de longue durée
de 5% à 20%
2.2 a) Frais de séjour en hôpital, clinique ou sanatorium Limité à 76 € par jour et 90 jours par année civile.
Notre participation est versée si remboursement de la caisse de base.
b) Soins intensifs
2.3 Frais de séjour pour convalescence ou suite de traitement Limité à 76 € par jour et 90 jours par année civile.
Notre participation est versée si remboursement de la caisse de base.
2.4 Cure a) frais de séjour
NON
b) frais médicaux & pharmaceutiques
de 5% à 20%
2.5 Soins infi rmiers de longue durée dans un établissement 2.6 Soins infi rmiers de longue durée à domicile
2.7 Soins médicaux en hôpital, clinique ou sanatorium
Les consultations de médecins en psychiatrie, psychologie et psychanalyse sont plafonnées à 320 € par année civile et par bénéfi ciaire pour l’ensemble de la garantie.
20%
3. Médicaments prescrits 4. Soins dentaires
5. Appareils & prothèses médicaux (achat, location & réparation) 5.1 Appareils optiques (compris lentilles de contact & montures) 5.2 Appareils auditifs
5.3 Prothèses (sauf dentiers)
5.4 Chaises roulantes & appareils similaires 5.5 Autres appareils prescrits par un médecin 6. Frais de transport médical
7. Frais d’obsèques (y compris incinération) Indemnité frais d’obsèques fi délité 1/2/3
Versée sur présentation de justifi catifs de dépenses et jusqu’au 69e anniversaire.
1 150 €
Prime de naissance
Garantie Fidélité 1 : 150 €
Garantie Fidélité 2 : 250 € Garantie Fidélité 3 : 450 € ADRÉA A
SSISTANCEETP
RIORITÉS
ANTÉM
UTUALISTE(PSM)
DANSLECADREDESSERVICESASSIOCIÉSÀLAGARANTIE:
VOIRNOTICED’
INFORMATIONSASSISTANCE.
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SOINS HORS DE FRANCE
PRESTATIONS DE LA GARANTIE
Formules 1 Formules 2 Formules 3Le montant resté à votre charge en CHF est remboursé 25% 25% 100%
Pour l’hospitalisation, les urgences et l’ambulatoire pour la chimiothérapie, le montant restant à votre charge est remboursé Formules 2 : L’hospitalisation comprend une visite pré-opératoire, le séjour ainsi que tous les soins pendant la période d’hospitalisation et une visite post-opératoire (sur présentation de la facture d’hospitalisation).
L’urgence est prise en charge dans le cadre de la surtaxe dite d’urgence et 2 visites après, dans un délai de 2 mois.
25% 100% 100%
• Le taux de change appliqué est celui du jour de réception des dossiers
SOINS EN FRANCE
PRESTATIONS DE LA GARANTIE
Formules 1 Formules 2 Formules 3100% 100% 100%
DÉFINITIONS
Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la convention, entendus avec les acceptions suivantes :
• ACCIDENT CORPOREL : Evénement soudain, imprévisible, provenant d'une cause extérieure au bénéficiaire et indépendante de sa volonté, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques.
• ADHÉRENT : Souscripteur du contrat d’assurance auprès d’ADREA Mutuelle
• ANIMAUX DOMESTIQUES : Chats et chiens.
• BÉNÉFICIAIRES des GARANTIES D'ASSISTANCE : Tout adhérent à ADREA Mutuelle domicilié en France ainsi que les personnes suivantes vivant sous son toit : conjoint de droit ou de fait, enfants et petits-enfants, enfants handicapés sans limite d’âge et ascendants directs fiscalement à charge.
• CENTRE DE CONVALESCENCE : Les centres de convalescence sont des structures de soins qui contribuent à une réadaptation post-hospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations.
• DOMICILE : Lieu habituel de résidence principale ou secondaire de l’adhérent en France.
• FRANCE : France métropolitaine (par assimilation, les principautés de Monaco et d’Andorre) et les DROM (Martinique, Guadeloupe, Réunion et Guyane) à l’exception de Mayotte.
• FRAIS d’HÉBERGEMENT : Frais de la nuit à l’hôtel et des repas, hors frais de téléphone et de bar.
• HOSPITALISATION : Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé incluant au moins une nuit.
• HOSPITALISATION IMPRÉVUE : dont le bénéficiaire n’a connaissance que dans les 7 jours qui la précédent.
• LISTE DES PATHOLOGIES LOURDES : Accident vasculaire cérébral invalidant, infarctus ou pathologie cardiaque invalidante, hémopathies, insuffisance hépatique sévère, diabète insulino-instable, myopathie, insuffisance respiratoire instable, Parkinson non équilibré, mucoviscidose, insuffisance rénale dyalisée décompensée, suite de transplantation d'organe, paraplégie non traumatique, polyarthrite rhumatoïde évolutive, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, complication invalidante suite à des actes chirurgicaux et certaines polypathologies (association de plusieurs maladies) dont la prise en charge sera laissée à l'appréciation des médecins d'IMA, ainsi que les pathologies nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie.
• MALADIE : Altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente et dans le cadre de l’assistance déplacement, qui empêche la continuation normale du voyage ou du séjour.
• TÉLÉASSISTANCE : Système de télécommunication qui permet à une personne en perte d'autonomie ou isolée d'alerter à distance un professionnel de l'assistance.
ADRÉA Mutuelle, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, Immatriculée sous le N° 311 799 878 - Siège social : 104 avenue de Saxe 69003 LYON
ADRÉA Assistance à votre service 7j/7, 24h/24.
Pour nous contacter :
05 49 34 81 00 ou +33 (0)5 49 34 81 00 depuis l’étranger.
CONVENTION d’ASSISTANCE à DOMICILE Valant notice d’information ADRÉA Mutuelle
Assureur : IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 7 000 000 euros entièrement libéré,entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 av. de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632, soumise au contrôle de l’ACPR 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09.
1. VIE DU CONTRAT
2. CONDITIONS D’APPLICATION
2.1 FAITS GÉNÉRATEURS
Les garanties d’assistance Domicile s’appliquent en cas d’accident corporel ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation ou une immobilisation au domicile, de séjour à la maternité, de naissance premier enfant, de naissance multiple, de survenance ou d'aggravation d'une pathologie lourde entraînant une hospitalisation, de survenance d’une pathologie nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie, ou d'une aggravation entraînant une hospitalisation ; dans les conditions spécifiées à chaque article.
2.2 INTERVENTION
IMA intervient 24h/24 à la suite d'appels émanant des bénéficiaires au numéro suivant :
05.49.34.81.00 depuis la France
OU + 33.5.49.34.81.00 depuis l’étranger.
Les garanties d'assistance sont mises en œuvre par IMA ou en accord préalable avec elle sauf stipulations contraires mentionnées dans les garanties. IMA ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d'initiative raisonnable, IMA pourrait apprécier leur prise en charge, sur justificatifs.
2.3 PIECES JUSTIFICATIVES
IMA se réserve le droit de demander la justification médicale de l'événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d'hospitalisation, certificat de naissance...). De la même façon, IMA pourra demander l'envoi d'une attestation de son employeur mentionnant que le salarié a épuisé ses droits de garde d'enfants malades au domicile, ou qu'il n'est pas bénéficiaire de tels accords.
2.4 TERRITORIALITÉ
Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine (et par assimilation, les principautés de Monaco et d’Andorre) et dans les DROM (Martinique, Guadeloupe, Réunion et Guyane) à l’exception de Mayotte.
Le transport de bénéficiaires ou de proches, prévu pour certaines garanties, est mis en œuvre dans les conditions suivantes : si le domicile de l’adhérent est situé en France métropolitaine, le transport est effectué en France métropolitaine - si le domicile de l’adhérent est situé dans un DROM, le transport est effectué au sein du DROM de résidence de l’adhérent.
1.1 DURÉE des GARANTIES
Les garanties d'assistance s’appliquent durant la période d’adhésion de l’adhérent auprès d’ADREA Mutuelle.
1.2 RÉSILIATION
Les garanties d'assistance cessent de plein droit en cas de résiliation par l’adhérent de son contrat souscrit auprès d’ADREA Mutuelle pour tout événement survenu ultérieurement. Toutefois, dès lors que l'intervention d'assistance aurait été engagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA.
1.3 SUBROGATION
IMA est subrogée à concurrence du coût de l'assistance accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par IMA ; c'est-à-dire qu'IMA effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l'estime opportun.
1.4 PRESCRIPTION
Toute action dérivant de la convention d’assistance est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1 - En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où IMA en a eu connaissance ;
2 - En cas de sinistre, que du jour où le bénéficiaire en a eu connaissance, s'il prouve qu'il l'a ignoré jusque-là.
Quand l'action du bénéficiaire contre IMA a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le bénéficiaire ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est interrompue par la désignation d'experts à la suite d'un sinistre ou par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription :
- La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait ;
- La demande en justice, même en référé ;
- Une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles ou un acte d’exécution forcée.
L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par IMA au bénéficiaire en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par le bénéficiaire à IMA en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. Par dérogation à l'article 2254 du code civil, IMA et le bénéficiaire ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.
1.4 PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES L'ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d'un dossier d'assistance est destiné à IMA afin de mettre en œuvre les garanties d'assistance auxquelles le bénéficiaire peut prétendre. Ces informations seront uniquement transmises aux prestataires d'IMA, sollicités dans l'organisation de l'opération d'assistance, ainsi qu’à ADREA Mutuelle. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose d'un droit d'accès et de rectification des données le concernant.
L'exercice de ce droit peut se faire auprès d'IMA.
1.5 RÉCLAMATION ET MÉDIATION
En cas de désaccord sur l’application de la convention, le bénéficiaire peut contacter le Service Consommateur d’IMA par courrier au 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9 ou par courriel depuis le site www.ima.eu, Espace Particuliers. Si, après examen de la réclamation, le désaccord persiste, le bénéficiaire peut saisir le médiateur du GEMA (Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances) 9 rue de Saint-Pétersbourg - 75008 PARIS.
Son avis s’impose à IMA mais pas au bénéficiaire qui
conserve la possibilité de saisir le tribunal compétent.
3.2 INFRACTION
IMA ne sera pas tenu d'intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.
3.3 FORCE MAJEURE
IMA ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d'événements tels que pandémie, épidémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, attentat, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
3.4 REFUS DU BÉNÉFICIAIRE
Si le bénéficiaire refuse les garanties proposées par IMA, le bénéficiaire organise dans ce cas librement et sous son entière responsabilité les actions qu’il juge les plus adaptées à son état, IMA étant dégagée de toute obligation. En aucun cas, IMA ne peut être tenue au paiement des frais engagés par le bénéficiaire.
3.5 EXCLUSIONS POUR L’ASSISTANCE DOMICILE Ne donnent pas lieu à l’application des garanties, les hospitalisations dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques - programmées lorsqu’elles sont liées à des maladies chroniques - liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies - liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi que leurs conséquences - consécutives à une maladie non soudaine et prévisible. De même sont exclues les hospitalisations et immobilisations consécutives à l’usage de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement, à la consommation d’alcools ou résultant de l’action volontaire du bénéficiaire (suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire).
3.7 EXCLUSIONS POUR L’ASSISTANCE DÉPLACEMENT Ne donnent pas lieu à l’application des garanties les affections ou lésions n’empêchant pas le bénéficiaire de poursuivre son déplacement et dont le traitement peut être différé à son retour - les maladies chroniques, complications, rechutes de maladies constituées antérieurement et comportant un risque d’aggravation brutal ou proche - les convalescences et affections en cours de traitement et non encore guéries au moment du déplacement - les événements, et leurs conséquences, survenus lors de la pratique de sports à titre professionnel ou dans le cadre d’une compétition - les soins externes (toutes consultations ou tous examens complémentaires, actes de kinésithérapie ou de pansement, soins dentaires ou optiques réalisés en cabinet ou en établissement hospitalier public ou privé, sans hospitalisation) - les frais médicaux engagés en France - les frais dentaires au-delà de 200 € - les frais de prothèse - les états de grossesse dans le cadre de leur déroulement normal, sauf complication imprévue - les frais de repas autres que le petit déjeuner, ainsi que les frais de téléphone et de bar en cas d'hébergement pris en charge par IMA au titre des garanties - les frais de transports primaires, de secours d’urgence et les frais de recherche - les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique, c’est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d’être 3.1 DÉLAI DE DEMANDE D’ASSISTANCE
IMA apporte une aide immédiate et effective afin de participer au retour à la normale de la vie familiale.
Aussi, pour être recevable, toute demande d’assistance doit être exercée dans les délais indiqués ci-dessous.
. Sauf cas fortuit ou cas de force majeure, toute demande d’assistance, pour être recevable, doit être exercée au plus tard dans les 20 jours qui suivent une immobilisation au domicile ou la sortie d’une hospitalisation. Passé ce délai, aucune garantie ne sera accordée.
. Exception faite de la garantie aide-ménagère, pour laquelle le délai de demande d’assistance est de 7 jours à compter d’une immobilisation au domicile ou de la sortie d’une hospitalisation. Passé ce délai un décompte sera effectué sur les plafonds accordés et les garanties seront mises en place au prorata des jours restants. Ce décompte s’effectue à partir du premier jour de l’évènement (sortie d’hospitalisation, immobilisation ou décès).
Illustration pour la garantie aide-ménagère plafonnée à 20 jours : en cas d’appel le 10ème jour, la garantie est alors plafonnée à 10 jours.
. Pour les garanties complémentaires en cas de pathologies lourdes et de traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie, le délai de demande d’assistance est de 30 jours à compter d’une immobilisation au domicile ou de la sortie d’une hospitalisation. Passé ce délai, les garanties seront mises en place au prorata des jours restants.
3. LIMITATION, EXCLUSIONS &
DÉCHÉANCE à l’APPLICATION
2.5 APPLICATION DES GARANTIES
L'application de ces garanties est appréciée en fonction de la situation personnelle du bénéficiaire. Le nombre d’heures attribué pourra donc être inférieur au plafond indiqué. Pour évaluer les besoins du bénéficiaire, IMA se base sur des critères objectifs liés à son environnement et sa situation de vie notamment : taille du logement, composition du foyer familial, niveau d’autonomie (capacité à faire sa toilette, se déplacer seul, sortir du domicile, préparer ses repas, effectuer des tâches ménagères…) et aides existantes.
L’urgence, qui justifie l’intervention d’IMA, se trouvant atténuée en cas de séjour dans un Centre de Convalescence du fait du temps dont dispose le bénéficiaire pour organiser son retour au domicile, est également prise en compte pour l'évaluation des besoins du bénéficiaire.
Les garanties n’ont pas vocation à remplacer la solidarité
naturelle de la structure familiale ni l’intervention habituelle
de personnes telles que les assistantes maternelles et les
employés de maison. Elle ne doit pas se substituer aux
interventions des services publics, ni aux prestations dues
par les organismes sociaux et les employeurs. Dès lors
qu’IMA n’est pas en mesure de mettre en œuvre les
garanties dans un des DROM listés à l’Art. 2.4, IMA
s’engage à prendre en charge les frais engagés par le
bénéficiaire, sur présentation de justificatifs et dans la limite
des barèmes retenus en France métropolitaine.
4. ASSISTANCE À DOMICILE OU
4.1.3 PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS
• Le déplacement aller et retour en France d'un proche*
pour garder les ascendants au domicile.
• La garde de jour des ascendants* au domicile par un intervenant habilité (hors dimanche et jours fériés), dans l'hypothèse où la solution précédente ne saurait convenir.
Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA selon la situation et ne pourra excéder 16h réparties sur une période maximale de 20 jours.
* Les garanties déplacement d’un proche et garde des ascendants ne sont pas cumulables.
OU
4.1.4 TÉLÉASSISTANCE
Les frais d’installation et de maintenance d’un transmetteur de téléalarme au domicile, ainsi que les frais d’accès au service, pour une durée maximale de 3 mois.
c
OU
4.1.4 TRANSFERT & GARDE D’ANIMAUX DOMESTIQUES
Le transport et / ou l’hébergement des animaux domestiques, ayant reçu les vaccinations obligatoires et vivant au domicile, dans la limite de 30 jours.
4.2 GARANTIES COMPLÉMENTAIRES EN CAS D’IMMOBILISATION AU DOMICILE
En cas d’immobilisation imprévue de plus de 5 jours ou d’immobilisation programmée de plus de 10 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA organise et prend en charge (hors DROM) les services de proximité détaillés ci-après.
4.2.1 PORTAGE DE REPAS
Lorsque l’adhérent ou son conjoint immobilisé à son domicile n'est pas en mesure de préparer lui-même ses repas ou de les faire préparer par son entourage, IMA organise et prend en charge une livraison d'un pack de 5 à 7 jours de repas* répartie sur 10 jours.
La solution de portage de repas permet au bénéficiaire, lors de sa commande, de trouver une écoute pour l’aider à composer ses repas en fonction de ses choix alimentaires et/ou d’un régime spécifique (diabétique, contrôlé en sodium, hypocalorique). Il lui sera proposé un large choix de plats équilibrés et renouvelés en fonction des saisons. Le prix des repas demeure à la charge de l’adhérent.
* sont considérés comme repas le déjeuner et le diner. Le petit déjeuner est exclu de la garantie
4.2.2 PORTAGE D’ESPÈCES
Lorsque l’adhérent ou son conjoint ne dispose plus d'espèces et ne peut s’en procurer, IMA organise et prend en charge un transport aller/retour dans un établissement bancaire ou le portage d’espèces contre reconnaissance de dette, par un de ses prestataires, pour un montant maximum de 150 €. La somme avancée devra être remboursée à IMA dans un délai d'un mois.
4.1 GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION, DE SEJOUR EN MATERNITE, DE NAISSANCE MUTIPLE OU D’IMMOBILISATION AU DOMICILE
En cas d'hospitalisation imprévue de plus de 2 jours, d’hospitalisation programmée de plus de 5 jours, de séjour en maternité de plus de 5 jours, de naissance multiple, d’immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours ou d’immobilisation programmée de plus de 10 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA organise et prend en charge, l’une des garanties mentionnées ci-après.
4.1.1 AIDE-MÉNAGÈRE
Intervention d’une aide-ménagère au domicile dès le premier jour de l’hospitalisation (pour venir en aide aux proches demeurant au domicile), au retour au domicile ou à compter du premier jour d’immobilisation au domicile.
• En cas d'hospitalisation imprévue de plus de 2 jours, de naissance multiple ou d’immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours, le nombre d’heures attribué par IMA selon la situation ne pourra excéder 12h à raison de 2h minimum par intervention réparties sur une période maximale de 20 jours.
• En cas d'hospitalisation programmée de plus de 5 jours, de séjour en maternité de plus de 5 jours ou d’immobilisation programmée de plus de 10 jours, le nombre d’heures attribué par IMA selon la situation ne pourra excéder 6h à raison de 2h minimum par intervention réparties sur une période maximale de 10 jours.
Missions : tâches quotidiennes (ménage, préparation des repas, vaisselle, repassage et courses de proximité).
OU
4.1.2 PRISE EN CHARGE DES ENFANTS, PETITS- ENFANTS (< 15 ans) ou ENFANTS HANDICAPES (sans limite d'âge)
• Le déplacement d'un proche* aller et retour en France d'un proche pour garder les enfants ou petits-enfants au domicile.
• Le transfert aller et retour en France des enfants ou petits-enfants* ainsi que celui d'un adulte les accompagnant, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, IMA organise et prend en charge l'accompagnement des enfants ou petits-enfants par l'un de ses prestataires.
• La garde de jour à domicile des enfants ou petits-enfants* par un intervenant habilité (hors dimanche et jours fériés), dans l'hypothèse où les solutions précédentes ne sauraient convenir. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA selon la situation et ne pourra excéder 12h réparties sur une période maximale de 20 jours.
• La conduite à l'école et le retour au domicile* des enfants ou petits-enfants par un prestataire, lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, dans la limite d’un aller-retour par jour et par enfant, répartis sur une période de 5 jours. Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s'effectue selon les mêmes dispositions, sans aucune limite d'âge.
* Les garanties déplacement d’un proche, transfert des enfants,
garde des enfants et conduite à l’école ne sont pas cumulables.
Ces unités peuvent être demandées au fur et à mesure des besoins. Le nombre d'unités ne pourra être modifié dès lors que l'accord du bénéficiaire aura été donné pour la mise en œuvre d'une ou plusieurs prestations et que celles-ci auront débuté. Dans l’attente de la réception du certificat médical, adressé sous pli confidentiel à l’attention des médecins d’IMA, des mesures conservatoires d’aide-ménagère peuvent être mises en œuvre à concurrence de 6h sur une semaine, si le patient bénéficiaire est l’adhérent ou le conjoint. Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA selon la situation.
Cf. tableau enveloppe de services et décompte en unité mentionné ci-contre. Le décompte en unité correspond aux prestations du tableau.
* Dans la limite de 2 nuits, petit-déjeuners inclus, à concurrence de 100€.
4.6 GARANTIES COMPLEMENTAIRES EN CAS D’HOSPITALISATION DE PLUS DE 10 JOURS OU D’AGGRAVATION D’UNE PATHOLOGIE LOURDE NECESSITANT UNE HOSPITALISATION DE PLUS DE 5 JOURS En cas d’hospitalisation de plus de 10 jours ou d’aggravation d’une pathologie lourde entrainant une hospi- talisation de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA organise et prend en charge les garanties ci-après.
4.6.1 CONSEIL SOCIAL
A la demande du bénéficiaire, IMA organise et prend en charge, selon la situation, de un à 5 entretiens téléphoniques sur 12 mois, du lundi au vendredi, avec un Travailleur Social* qui apportera une information générique sur les droits sociaux et les modes d’aides disponibles couvrant les champs suivants :
• Aides financières, exonérations de charges sociales, réductions d’impôts en fonction du statut de l’aidé et de la nature des mesures à financer : Prestation de Compensation du Handicap (PCH), Aide Personnalisée à la Perte d’Autonomie (APA), Plan d’Action Personnalisée (PAP) et Prestation d’Accueil du Jeune Enfant (PAJE).
Organismes financeurs, démarches à réaliser et étapes du parcours de la demande,
• Modes d’intervention des « aides à domicile » : prestataire, mandataire, prêt de main d’œuvre, gré à gré développant une information sur les avantages et les contraintes des différents modes.
* titulaire du diplôme de Conseiller en Economie Sociale et
2 unités 1 heure
Garde d’enfants
1 unité 1 heure
Entretien du jardin
1 unité 1 déplacement
Coiffure à domicile
1 unité 1 livraison
Portage de repas
4 unités 1 livraison
Livraison de courses
2 unités 1 livraison
Livraison médicaments
1 unité 1 heure
Aide-ménagère
1 transport aller et / ou retour
Transport aux rdv
médicaux 4 unités
Valeur unitaire Unité de mesure
Enveloppe adulte
1 déplacement aller et / ou retour + hébergement*
Présence d’un
proche 10 unités
1 trajet aller et / ou retour par jour
Conduite aux activités
extrascolaires 4 unités
1 trajet aller et / ou retour par jour
Conduite à l’école 4 unités
