Les garanties santé. Consultez-les. Les garanties santé Janvier 2022

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Les garanties santé | Janvier 2022

Les garanties santé

C o n s u l t e z - l e s

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2 Sommaire

Comprendre le remboursement Nos offres :

100 % Santé Pack Santé

Offre Surcomplémentaire Nos garanties :

Maladie Hospitalisation Dentaire Optique Prévention

Les dépenses à l’étranger Les justificatifs utiles Les services

Le lexique

3 Comprendre le remboursement

de mes frais de santé pour mieux maîtriser mes dépenses

Comprendre la base de rembour- sement de l’assuranCe maladie (br amo) et le tiCket modérateur (tm)

Pour chaque acte et chaque médicament, l’Assu- rance maladie obligatoire (AMO) française déter- mine une base de remboursement (BR). C’est en quelque sorte un tarif de référence. Le montant de la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire correspond rarement à cette base de remboursement. En effet, un taux y est appliqué en fonction de la prestation.

Dans le cas où le taux de prise en charge de la BR par l’Assurance maladie obligatoire n’est pas de 100 %, le complément est appelé Ticket Modé- rateur (TM).

Le ticket modérateur (TM) est la différence entre la BR et le montant remboursé par l’AMO (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’1 € ou d’une franchise).

un nouveau terme de l’assuranCe maladie, l’option pratique tari- faire maîtrisée (optam/optam-Co)

C’est un dispositif dans lequel les méde- cins s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Comment trouver des médecins adhérents à OPTAM ou OPTAM-CO ? Connectez-vous sur le site www.ameli.fr, consultez l’annuaire santé et sélectionnez ceux comportant la mention

“Honoraires avec dépassements maîtrisés”.

Part de l’Assurance

maladie obligatoire

Assuré

Part Mutuelle

TM

Part Mutuelle du Pack Santé -

Dépassement d’honoraires

Part assuré - Reste à charge sur dépassement d’honoraires* ou Part Mutuelle Offre

Surcomplémentaire Dépenses

La Base de remboursement (BR) - 100 %

Reste à charge assuré

(RAC)

Généralement 70 %

30 %

- 1€* X % BR en fonction de la garantie

formule de remboursement

(*) Pour les consultations / Pour la pharmacie et autre cas, voir le site ameli.fr

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Les garanties santé | Janvier 2022 Les garanties santé | Janvier 2022

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100 % Santé

Comprendre la réforme du 100 % santé

L’objectif de la réforme du « 100 % Santé » défi- nie par les Pouvoirs Publics est de donner accès à une offre de soins ou d’équipements essentiels et de qualité en optique, dentaire et audiologie sans que l’acte ou le soin réalisé ne laisse un reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et des complémentaires (Reste à charge “nul” dit RAC 0).

une liberté de Choix préservée

Panier 100 % Santé : sans reste à charge Panier mixte : possibilité de panacher avec des soins et/ou équipements non inclus dans le panier 100 % Santé

Panier libre : possibilité de choisir des soins et/ou équipements hors panier 100 % Santé et à tarifs libres.

trois domaines de santé ConCernés

Le professionnel de santé doit obligatoirement proposer une offre 100 % Santé.

Des tarifs encadrés par la réglementation : Optique : panier 100 % Santé Optique

Plusieurs choix de montures adulte et enfant jusqu’à 30 €. Verres bénéficiant de qualités techniques.

Dentaire : panier 100 % Santé Dentaire

Prothèses céramiques pour les dents de devant et métalliques pour les dents de derrière. Devis 100 % Santé obligatoire.

Audio : panier 100 % Santé Audio

Plusieurs types d’appareils et options. Un suivi au minimum deux fois par an.

remboursés dans la limite des garanties du pack santé

100% Santé Charte graphique pour les partenaires

Ministère des Solidarités et de la Santé

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LOGOS SECONDAIRES

D E S S O I N S P O U R T O U S , 1 0 0 % P R I S E N C H A R G E

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LOGOS SECONDAIRES

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LOGOS SECONDAIRES

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Offre Surcomplémentaire Pack Santé

La Mutuelle Société Générale vous donne la possibilité d’améliorer vos remboursements avec l’Offre Surcomplémentaire.

Votre Mutuelle vous propose une offre Pack Santé comprenant des garanties et des services identiques pour tous.

Vous pouvez également souscrire une offre surcomplémentaire.

Une surcomplémentaire est une offre qui vient renforcer le Pack Santé. Elle est facultative et permet à l’adhérent et à ses ayants droit d’obtenir un meilleur remboursement pour les garanties concernées.

Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire sont présentées à titre d’information. Le bénéfice de ces garanties suppose l’adhésion individuelle de l’adhérent à cette surcomplémentaire facultative.

La Mutuelle Société Générale met en place cette surcomplémentaire pour les actes lourds : les dépassements d’honoraires des consultations des généralistes et des spécialistes en milieu hospitalier et en médecine de ville.

Comprendre

ce qu’est l’Offre Surcomplémentaire

Comprendre

le fonctionnement de

l’Offre Surcomplémentaire

Exemple : consultation d’un spécialiste OPTAM Honoraire : 100 € pour une base de remboursement (BR) de 25 €

Remboursement de l’AMO : 70 % de la BR soit 17,50 € (- 1 € de participation forfaitaire) = 16,50 € Remboursement Pack Santé : TM (7,50 €) + 120 % de la BR AMO soit 30 € = 37,50 €

Soit un reste à charge de 100 € - 16,50 € - 37,50 €

= 46 €

Pack Santé

Honoraire : 100€ pour une base de remboursement (BR) de 25 €

Remboursement de l’AMO : 70 % de la BR soit 17,50 € (- 1 € de participation forfaitaire) = 16,50 € Remboursement Pack Santé : TM (7,50 €) + 120 % de la BR AMO soit 30 € = 37,50 € Remboursement régime surcomplémentaire 180 % de la BR AMO = 45€

Soit un reste à charge de 100 € - 16,50 € - 37,50 € - 45€ = 1€

Offre Surcomplémentaire

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Soins courants

dossiers pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

honoraires médiCaux et paramédiCaux paCk santé offre surComplémentaire*

Consultations, visites des généralistes

– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO

– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO

Consultations, visites des spécialistes

Soins auxiliaires (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes…) TM + 60 % de la BR AMO Actes de radiologie, scanner, IRM, doppler, échographie

– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO

– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO

Actes techniques médicaux

Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes ophtalmologiques, dermatologie, endoscopie…) Actes de chimiothérapie, radiothérapie

Actes de médecine nucléaire thérapeutique

– Actes réalisés par des médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 40 % de la BR AMO

– Actes réalisés par des médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 20 % de la BR AMO

Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.

Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.

Les médicaments à service médical rendu faible (ex vignette orange) ne sont pas remboursés.

Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés.

* Sous réserve de souscription individuelle

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Soins courants

Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.

Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.

Les médicaments à service médical rendu faible (ex vignette orange) ne sont pas remboursés.

médiCaments paCk santé

Médicaments

– Médicaments à service médical rendu majeur ou important TM

– Médicaments à service médical rendu modéré TM

analyses et examens de laboratoire paCk santé

Analyses et examens de laboratoire TM

matériel médiCal paCk santé

Appareillages divers (fauteuil roulant, canne, prothèses capillaires...) TM + 85 % des frais restant à charge, au maximum 1 900 € par année civile. Au-delà de ce plafond annuel, les autres dépenses seront remboursées au TM.

dossiers non pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

appareillaGe paCk santé

Prothèses capillaires Forfait de 200 € par année civile sur prescription médicale en soins d’oncologie.

Frais de transport (en ambulance, taxi agréé AMO...) TM

autres dépenses paCk santé

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Hospitalisation

honoraires paCk santé offre surComplémentaire*

Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie

Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie

Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie

Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obli- gatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés.

à noter :

• les actes techniques médicaux diagnostics divers ou de radiologie (scanner, IRM, doppler, échographie...) effectués en milieu hospitalier sont remboursés selon les conditions et au tarif de la partie « soins courants ».

• les séjours en établissement d’hébergement (EPHAD, USLD...) ne sont pas pris en charge.

L’établissement effectue la demande de prise en charge hospitalière, via le site i-santé : www.tp-isante.fr

La Mutuelle est adhérente au conventionnement hospitalier mutualiste

Forfait

Frais de séjour TM

honoraires paCk santé

forfaits paCk santé

Forfait journalier hospitalier 100 % du tarif de l’Assurance maladie obligatoire

Forfait patient urgences 100 % du tarif de l’Assurance maladie obligatoire

Chambre particulière médecine et chirurgie Remboursement dans la limite d’un plafond de 70 € par jour

Chambre particulière obstétrique et maternité Remboursement dans la limite d’un plafond de 100 € par jour

Frais d’accompagnement par l’un des parents d’un enfant hospitalisé n’ayant pas dépassé l’âge de 12 ans Prestation égale à 90 % des frais restant à charge. Maximum 30 € par jour

Franchise de 24 € appliquée aux actes supérieurs à 120 € Prise en charge

* Sous réserve de souscription individuelle

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Dentaire

* Tel que définis réglementairement

** Pour les tarifs maîtrisés, un prix limite de vente est appliqué. La Mutuelle rembourse dans la limite du prix limite de vente.

*** Actes codifiés IMP dans la CCAM

Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. Les actes hors nomenclature CCAM et NGAP ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Pour les actes codifiés dans cette nomenclature, les remboursements de la Mutuelle sont basés sur le code de regroupement associé à chaque code acte.

Soins et prothèses 100 % Santé* 100 % des frais réels après remboursement de l’AMO dans le respect des prix limites de vente

Soins et prothèses Tarifs Libres et Maîtrisés**

Soins dentaires TM

Actes techniques médicaux dentaire TM + 40% de la BR AMO

Actes de chirurgie dentaire TM + 255% de la BR AMO

Inlay-Onlay TM + 320 % de la BR AMO

Parodontologie TM + 90 % des frais restant à charge, maximum de 255 % de la BR AMO

Prothèses dentaires fixes TM + 320 % de la BR AMO

Prothèses dentaires amovibles, provisoires et réparations sur prothèses TM + 395 % de la BR AMO

Inlays core et onlays core TM + 220 % de la BR AMO

Orthodontie TM + 425 % de la BR AMO

soins et prothèses paCk santé

Prothèses provisoires fixes Forfait maximum de 80 € par dent

Prothèses provisoires amovibles Forfait maximum de 80 € par dent

Implantologie *** (implants et pillier sur implants) Forfait de 700 € par dent, limité à 3 par année civile

Parodontologie 100 % des frais réels dans la limite de 350 € par année civile

soins et prothèses paCk santé

Dans la limite de 3 500 € par année civile

Au-delà de ce plafond annuel, les autres dépenses seront remboursées selon le TM + 25 % de la BR AMO.

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Optique

(1) Deux verres ayant pour caractéristiques :

• verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et + 6,00 dioptries ;

• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries ;

(2) Au moins un verre ayant pour caractéristiques :

• verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de — 6,00 à + 6,00 dioptries

• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;

• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à — 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie

• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;

• verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre — 4,00 et + 4,00 dioptries ;

• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

(3) Au moins un verre ayant pour caractéristiques :

• verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de — 4,00 à + 4,00 dioptries ;

• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;

• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à — 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;

• Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

* Tels que définis réglementairement

** Date retenue par l’AMO

*** Part RO incluse

Deux verres sans correction n’ouvrent pas droit à remboursement

Équipements 100% Santé (équipement de Classe A)* 100% des frais réels après remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans le respect des prix limites de vente.

Équipements Tarifs Libres (équipement de Classe B) En cas d’équipement mixte (les deux verres étant impérativement du même panier), le forfait appliqué sera celui du tarif libre dans le respect des prix limites de vente.

Forfait correction simple¹ Monture + verres = 300€ dont 100€ au maximum pour la monture***

Forfait correction complexe² Monture + verres = 440€ dont 100€ au maximum pour la monture***

Forfait correction très complexe³ Monture + verres = 490€ dont 100€ au maximum pour la monture***

Équipement adulte (jour des 16 ans) : monture et verres

Un équipement remboursé tous les 24 mois glissants +1 jour à compter de la date d’acquisition**

du premier élément de l’équipement (monture ou verres). Cette période est réduite à 12 mois + 1 jour en cas d’évolution de la vue*

Équipement enfant de 0 jusqu’à 16 ans : monture et verre

Un équipement remboursé tous les 12 mois glissants +1 jour** à compter de la date d’acquisition* du premier élément de l’équipement (monture ou verres). En cas d’évolution de la vue, aucun délai de renouvellement pour les verres n’est applicable.

Pour les enfants jusqu’à 6 ans, cette période est réduite à 6 mois + 1 jour** en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant.

Bonus

Un complément de 120 euros est accordé dans les cas suivants : 1. Si aucun remboursement n’a été effectué au cours des derniers 36 mois + 1 jour** ou 2, si le premier élément de l’équipement précédent (en cas d’équipement complet fait en plusieurs fois ou d’équipement incomplet) a été acquis plus de 36 mois + 1 jour auparavant**. Le bénéficiaire doit être adhérent à la Mutuelle depuis plus de 36 mois + 1 jour. La monture reste limitée à 100 euros***.

optique paCk santé

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Optique

Lentilles cornéennes 100% des frais réels sous déduction du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans la limite

d’un plafond de remboursement de 300€ par année civile.

Lentilles cornéennes 100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 300 € par année civile,

y compris les achats sur internet

Chirurgie des défauts visuels (opération laser et implants oculaires) 100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 500 € par œil et par année civile

optique dossiers non pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

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Aides auditives

Une aide auditive est remboursée par oreille tous les 4 ans (48 mois glissants + 1 jour) à compter de la date d’acquisition*** de l’audioprothèse. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment

Equipements 100 % santé (appareil classe I)* 100 % des frais réels après remboursement par l’Assurance maladie obligatoire dans le respect des prix limites de vente

Equipements Tarifs Libres (appareil classe II)* TM + 85 % des frais restant à charge dans la limite de 1 900 € par année civile (au maximum 1 700 €** par oreille). Au-delà de ce plafond, les autres dépenses seront remboursées au TM

* Tel que définis réglementairement

** Remboursement maximum de 1 700 € par oreille comprenant la part du Régime obligatoire dans le cadre du contrat responsable

*** Date retenue par l’AMO

aides auditives paCk santé

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Prévention

La Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire, notamment :

Notre corps a parfois besoin d’une aide technique pour compenser ses faiblesses. Quelques exemples : fauteuil roulant, perruque, canne...

audition paCk santé

Actes de dépistage des troubles de l’audition des personnes âgées de plus de 50 ans une fois tous les 5 ans TM

vaCCination paCk santé

Vaccination (diphtérie, tétanos, poliomyélite...) TM

Cure thermale paCk santé

Soins TM

Autres frais Forfait de 97 € par année civile

ostéodensitométrie paCk santé

Ostéodensitométrie TM

Consultation psyCholoGue paCk sante

Consultation psychologue TM

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Prévention

ContraCeption paCk sante

Contraception et traitement hormonal 150 € par année civile, sur prescription médicale

sevraGe tabaGique paCk sante

Sevrage tabagique (patchs, gommes, pastilles… sauf la cigarette électronique) 150 € par année civile, sur prescription médicale

ostéopathie, étiopathie, ChiropraCtie, aCupunCture paCk sante

Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture 40 € par consultation, plafonné à 120 € par année civile

Consultation diététiCien paCk sante

Consultation diététicien enfant (jusqu’à 20 ans) et personne diabétique 30 € par consultation, plafonné à 90 € par année civile

vaCCination paCk santé

Vaccination (fièvre jaune, choléra…) 100 % des frais réels, sur prescription médicale, dans la limite de 50 € par année civile

ostéodensitométrie paCk santé

Ostéodensitométrie 100 % des frais réels sur prescription médicale dans la limite d’un plafond de 50 € par année civile

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Déclinaison 2022 des exemples de remboursement visés à l’annexe 2 de l’Engagement 2019

Exemple Prix moyen

pratiqué ou tarif réglementé

Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire

Remboursement de l’Assurance maladie complé- mentaire - Pack Santé

Remboursement de l’Assurance maladie complémentaire - Offre Surcomplé- mentaire

Reste à charge Précisions éventuelles Commentaires

hospitalisation

Forfait journalier hospitalier en court séjour (1)

20,00 - 20,00 - Tarif réglementaire

Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale de la cataracte (2)

355,00 271,70 83,30 - - Prix moyen national de l’acte Une hospitalisation peut entraîner plusieurs types de frais (honoraires mais aussi séjour…). S'il est pratiqué un acte dit lourd, le patient doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 24 euros, qui sera pris en charge par la Mutuelle

Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale de la cataracte (2)

447,00 271,70 175,30 - - Prix moyen national de l’acte Une hospitalisation peut entraîner plusieurs types de frais (honoraires mais aussi séjour…). S'il est pratiqué un acte dit lourd, le patient doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 24 euros, qui sera pris en charge par la Mutuelle

Honoraires du médecin accoucheur avec dépassement d'honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) en clinique (accouchement céphalique unique par voie naturelle) (3)

713,50 313,50 313,50 86,50 - Avec souscription à l'Offre

Surcomplémentaire

Honoraires de l'anesthésiste avec dépassement d'honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) en clinique (accouchement céphalique unique par voie naturelle) (4)

409,00 209,00 200,00 - - Avec ou sans souscription à

l'Offre Surcomplémentaire

Chambre particulière médecine ou chirurgie / jour

90,00 - 70,00 20,00

optique

Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres unifocaux (équipement 100% santé) (5)

125,00 37,50 87,50 - Remboursement dans la limite des prix limite de vente

Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux (forfait simple) (5)

339,00 0,09 300,00 38,91 Le montant du forfait optique s’applique ligne à ligne

dans l’ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée à 100 euros (part RO incluse)

Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux (5)

345 réparti en Monture : 145 euros Verres : 100 euros chaque verre

0,09 Monture :

99,97 euros Verre 1 : 99,97 euros Verre 2 : 99,97

44,97 Le montant du forfait optique s’applique ligne à ligne

dans l’ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée à 100 euros (part RO incluse)

(ces exemples ont vocation à être renseignés par chaque OCAM au regard des contrats proposés, conformément aux principes de l’engagement et à la note méthodologique)

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Déclinaison 2022 des exemples de remboursement visés à l’annexe 2 de l’Engagement 2019

Exemple Prix moyen

450 réparti en Monture : 150 euros

Verres : 150 euros chaque verre

0,09 Monture :

100 euros Verre 1 : 149,97 euros Verre 2 : 50,06 +

99,91 bonus

49,97 Le montant du forfait optique s'applique ligne à ligne

dans l'ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée à 100 euros (part RO incluse).

Le bonus s’applique sur la monture à hauteur de 0,03 euros et sur le second verre à hauteur de 99,91 euros).

Le solde du bonus (120-99,94= 19,79 euros) ne pourra pas être reporté.

450 réparti en Monture : 100 euros Verres : 175 euros

chaque verre

0,09 Monture :

99,97 euros Verre 1 : 174,97 euros Verre 2 : 25,06 + 120 bonus

29,91 Le montant du forfait optique s’applique ligne à ligne dans l’ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée à 100 euros (part RO incluse).

Chirurgie des défauts visuels 1 œil (opération laser avec ou sans implant occulaire)

1 000,00 - 500,00 500,00 Chirurgie réfractive pour la myopie, astigmatisme…

(Exemple : Lasik, PKR, Smile)

dentaire

Détartrage 43,38 30,36 13,02 -

Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et première pré-molaire (prothèse 100% santé)

500,00 84,00 416,00 - Remboursement dans la limite de l'honoraire

limite de facturation

Couronne céramo-métallique sur deuxième pré-molaire (9)

537,48 84,00 420,00 33,48 Remboursement dans la limite de l'honoraire

limite de facturation Couronne céramo-métallique

sur molaires (9)

537,48 84,00 420,00 33,48

Orthodontie - phase active (cotation TO90) prise en charge par l’AMO (9)

900,00 193,50 706,50 - Prix moyen de l'acte

Remboursement uniquement si prise en charge par l’Assurance Maladie

aides auditives

Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé) (7)

950,00 240,00 710,00 - Remboursement dans la limite des prix limite de vente

Aide auditive de classe II par oreille (7)(9) 1 476,00 240,00 1 074,60 161,40 Prix moyen national de l’acte

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Déclinaison 2022 des exemples de remboursement visés à l’annexe 2 de l’Engagement 2019

Exemple Prix moyen

soins courants

Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires (8)

25,00 16,50 7,50 - 1,00 Tarif conventionnel - Reste à charge :

participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d’honoraires (8)

30,00 20,00 9,00 - 1,00 Tarif conventionnel - Reste à charge :

participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) (8)

44,00 20,00 23,00 - 1,00 Reste à charge : participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) (8)

57,00 15,10 29,90 - 12,00 Reste à charge : participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) (8)

90,00 15,10 29,90 44,00 1,00 Avec souscription à l’Offre

Surcomplémentaire

Reste à charge : participation forfaitaire

Acte de radiologie (mammographie bilatérale) sans dépassement d'honoraires (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) (8)

69,42 réparti en Acte d’échographie 66,42 Archivage (HN) : 3

45,49 19,93 4,00 Reste à charge : participation forfaitaire

et acte hors nomenclature

Acte technique médical d'un ophtalmologue - Examen du fond d'œil par biomicroscopie avec verre de contact (non adhérent à un OPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) (8)

45,00 18,80 14,15 12,05 L'Offre Surcomplémentaire ne s'applique

pas sur les ATM

Appareillage : Fauteuil Roulant à pousser (9)

685,00 242,10 400,68 42,22 L'Offre Surcomplémentaire ne s'applique

pas sur l'appareillage

Les exemples sont à titre indicatif, sans valeur contractuelle.

(1) Hors hospitalisation en milieu psychiatrique (2) Opération de la cataracte (acte BFGA427)

(3) Accouchement céphalique unique par voie naturelle (acte JQGD010)

(4) Anesthésie rachidienne au cours d’un accouchement par voie basse (acte AFLB010)

(5) Sous réserve du respect des délais réglementaires de renouvellement des équipements optiques (6) Bonus optique. Se reporter à la plaquette de garantie pour les conditions

(7) Pour un adulte de plus de 20 ans et sous réserve du respect des délais réglementaires de renouvellement des équipements audio

(8) Basé sur le respect du parcours de soins (déclaration et/ou orientation par le médecin traitant) (9) Dans la limite du plafond annuel tel que défini dans les garanties

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30

(17)

Dépenses non prises en charge par une assurance maladie obligatoire

Les dépenses prises en charge par la Mutuelle sont identiques à celles qui auraient été effec- tuées en France.

Généralités

Les justificatifs à fournir figurent en pages 38 et 39 « Vos justificatifs utiles ».

Les justificatifs transmis doivent être traduits en langue française avec des actes identifiables.

Les dépenses libellées dans une autre devise que l’Euro seront converties selon le taux en vigueur à la date des soins.

Les remboursements sont calculés à partir des bases de remboursement transmises sur les dé- comptes plafonnés à la base de remboursement française.

Dépenses prises en charge par une assurance maladie obligatoire

pour les expatriés

Le remboursement s’effectue sur la base des décomptes CFE et/ou HENNER. Le règlement s’effectue sur la base des décomptes CFE et/ou HENNER. La mutuelle recalcule la base de remboursement de chaque acte en appliquant le taux de remboursement en vigueur en France au remboursement effectué par la CFE à l’exception des actes ayant une base de remboursement fixe définie par l’AMO française. Pour ces actes, l’in- tervention de la mutuelle est plafonnée à la base de remboursement définie par l’AMO française.

pour les détaChés

Le remboursement s’effectue sur la base des dé- comptes Assurance maladie obligatoire du pays de détachement.

pour les personnes résidant à l’étranGer

Le remboursement s’effectue sur la base des dé- comptes Assurance maladie obligatoire français ou du pays de résidence ou d’une assurance privée.

pour les résidents franÇais ayant des dépenses de santé à l’étranGer Le remboursement s’effectue sur la base du dé- compte Assurance maladie obligatoire français selon les codes actes transmis.

Pour ces dépenses la Sécurité sociale peut codi- fier ces actes en SHM (soins hors métropole) ou ETR (étranger), dans ce cas la mutuelle ne rembourse que le ticket modérateur.

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Toutes personnes protégées

Personnes protégées bénéficiant de la procédure de remboursement par la télétransmission avec

la Mutuelle SG

Personnes protégées ayant utilisé le seul tiers payant Assurance

maladie obligatoire

Autres personnes protégées

Consultations, visites, analyses, soins auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes, électroencéphalogrammes, actes de spécialités médicales, pharmacie, transport médical, soins dentaires, consultation psychologue

Dossiers acceptés

par l’AMO NEANT Décompte AMO +

Facture acquittée Décompte AMO

Hospitalisations Dossiers acceptés

par l’AMO

Décompte AMO + Bordereau de facturation ou Facture de l’hôpital +

Attestation de paiement

Dentaire

Dossiers acceptés par l’AMO

Facture acquittée uniquement

sur demande de la Mutuelle Facture du centre dentaire Facture acquittée + Décompte AMO Dossiers refusés

par l’AMO Facture détaillée acquittée

Optique Dossiers acceptés

par l’AMO

Facture acquittée + Prescription médicale

Décompte AMO + Facture acquittée + Prescription médicale Optique : lentilles et opération laser Dossiers refusés

par l’AMO

Facture acquittée + Prescription médicale Matériel médical - Appareillage Dossiers acceptés

par l’AMO NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée

Aides auditives Dossiers acceptés

par l’AMO NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée

Vaccination

Dossiers acceptés

par l’AMO NEANT Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée

Dossiers refusés par l’AMO

Facture acquittée + prescription médicale

Cures thermales Dossiers acceptés

par l’AMO

Facture acquittée justifiant les dépenses engagées

Décompte AMO + Facture acquittée justifiant les dépenses engagées

Actes d’ostéodensitométrie

Dossiers acceptés

par l’AMO NEANT Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée

Dossiers refusés

par l’AMO Facture acquittée

Ostéopathie / étiopathie / Chiropractie / Acupuncture

Dossiers refusés

par l’AMO Facture acquittée

Consultation diététique Dossiers refusés

par l’AMO

Facture acquittée + Si besoin, certificat attestant que le patient est diabétique Contraception / Sevrage tabagique Dossiers refusés

par l’AMO

Facture acquittée + Prescription médicale

Vos justificatifs utiles

en Cas de pluralité d’assureur Complémentaire, lorsque la mutuelle intervient en seCond, les adhérents doivent fournir le déCompte de leur première mutuelle.

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prise en CharGe hospitalière

La Mutuelle propose une prise en charge à l’hôpital pour vous dispenser d’une avance de frais sur le forfait journalier, la chambre parti- culière et la participation forfaitaire sur les actes dépassant 120 €.

à cet égard, le partenaire de tiers payant de la Mutuelle, I-santé, facilite la prise en charge avec votre établissement de soins qui l’établira en temps réel. Le document est délivré au professionnel de santé afin d’éviter à l’adhérent de faire l’avance de frais.

à savoir : les autres frais générés lors d’une hospitalisation (actes médicaux, soins, pansements…) sont pris en charge par le tiers payant, hormis les dépassements d’honoraires qui sont remboursés sur présentation de la facture.

Conventionnement hospitalier mutualiste

La Mutuelle Société Générale est adhérente au conventionnement hospitalier national.

Il apporte aux patients adhérents mutualistes la garantie d’un accès à des soins hospitaliers de qualité à tarif maîtrisé.

l’assistanCe santé et des Conseils pratiques pour les aidants

Votre Mutuelle vous propose des conseils d’experts et des services d’accompagnement dans l’urgence comme dans la durée. Maladie, immo- bilisation, perte d’autonomie, complication lors d’une grossesse... peuvent fortement perturber la vie quotidienne et familiale

Pour joindre votre réseau d’assistance qui sera à votre écoute et répondra de façon personnalisée à votre situation, composez le 01 42 13 03 37 (touche 3).

le soutien de la mutuelle

En cas de difficulté matérielle passagère, une commission sociale peut vous aider à faire face aux dépenses de santé restant à votre charge.

plateforme téléphonique

à disposition des adhérents pour toute demande d’information au 01 42 13 03 37, du lundi au ven- dredi de 9 heures à 17 heures.

la mutuelle sG en liGne www.mutuelle-sG.Com

Toutes les informations santé sont accessibles depuis les ordinateurs, mobiles, tablettes. Vous pouvez poser une question en ligne, lire des ar- ticles santé validés par des experts, avoir à disposition des formulaires liés à la vie de votre contrat.

Depuis votre espace personnel, vous avez accès à votre dossier adhérent, à vos remboursements et courriers, au réseau de soins Kalixia. En accès di- rect : https://espacepersonnel.mutuelle-sg.com

tiers payant

La Mutuelle vous évite une avance de frais auprès de prestataires de soins. La liste des professionnels pratiquant le tiers payant se trouve sur le site Internet de la Mutuelle, rubrique “Vos démarches faciles“ et “Tiers payant”. 180 000 professionnels ont déjà signé cet accord.

remboursement immédiat dès l’adhésion

Nouvel adhérent ? Pas de délai de carence à la Mutuelle Société Générale pour bénéficier de toutes les prestations, pour vous et toutes les personnes protégées.

prise en CharGe optique

L’opticien fait une demande de prise en charge à la Mutuelle qui l’informe de son acceptation.

L’acceptation vaut pour engagement de la Mu- tuelle à payer la dépense à l’opticien.

le réseau de soins Carte blanChe

Par le réseau Carte Blanche, la Mutuelle vous permet de bénéficier d’un équipement optique ou audioprothèse, auprès de partenaires qui s’engagent sur le prix et la qualité. Les conditions de la prescription sont analysées. Une prise en charge est remise à l’adhérent qui bénéficie du tiers payant.

envoi des faCtures en liGne

Vous pouvez envoyer vos factures à partir du site ou de votre espace personnel.

Les services

inClus dans le paCk santé

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surComplémentaire

Offre facultative permettant de compléter les remboursements du Pack Santé.

Carte vitale

La carte Vitale est une carte à puce au for- mat carte de crédit permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayants droit) aux prestations d’un régime d’Assurance maladie obligatoire.

noemie ou télétransmission

Norme d’échange de données informatiques entre l’Assurance maladie obligatoire et les or- ganismes complémentaires de santé, évitant notamment aux assurés d’avoir à envoyer leurs décomptes à leur mutuelle (télétransmission).

La télétransmission est demandée à l’initiative de l’adhérent par la mutuelle à l’Assurance maladie obligatoire.

nGap

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est une classification des actes médicaux du secteur libéral, remboursés par la Sécurité sociale.

optam (option pratique tarifaire maîtrisée)

Dispositif qui stabilise le dépassement d’honoraires.

Comment trouver des médecins adhérents à l’OPTAM ? Connectez-vous sur le site www.

ameli.fr, puis annuaire de santé, choisir son professionnel de santé. Si le médecin souscrit l’option OPTAM, la mention « honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) » s’affiche.

optam-Co (option pratique tarifaire maîtrisée - ChirurGie, et obstétrique)

Dispositif qui permet la stabilisation des dépas- sements d’honoraires. Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obsté- trique ont la possibilité d’adhérer à cette option.

Comment trouver des médecins adhérents à l’OPTAM-CO ? Connectez-vous sur le site www.

ameli.fr, puis annuaire de santé, choisir son professionnel de santé. Si le médecin souscrit l’option OPTAM-CO, la mention « honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM-CO) » s’affiche.

année Glissante en optique

Le remboursement de l’optique se fait sur la base de l’année glissante et non sur l’année civile, c’est-à-dire qu’une période de 12 mois court à compter de la date d’acquisition (retenue par l’AMO) de votre équipement optique.

Carte mutuelle

Carte renouvelée tous les ans qui est à présen- ter aux professionnels de santé pour bénéfi- cier du tiers payant. Elle est envoyée à domicile chaque fin d’année et peut être retrouvée et imprimée via votre espace personnel sur le site espacepersonnel.mutuelle-sg.com

100 % santé

Le « 100 % Santé », aussi appelé RAC zéro, vous permet d’avoir accès à des équipements sans reste à charge (RAC) auditifs, optiques et dentaires. L’objectif de la règlementation est d’amé- liorer l’accès à des soins de qualité et de renforcer la prévention

Contrat responsable et Complémentaire santé

L’objectif de la réglementation est d’inciter com- plémentaires santé et patients à des comporte- ments plus vertueux en fixant, selon les cas, des planchers ou plafonds de remboursement. En contrepartie, ces contrats bénéficient d’une fis- calité réduite limitant ainsi leurs coûts.

br amo (base de remboursement de l’assuranCe maladie obliGatoire)

Tarif servant de référence à l’Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

tm (tiCket modérateur)

C’est la différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant remboursé par celle-ci (avant application de la participation forfaitaire ou d’une franchise). Le montant du TM varie selon les actes ou selon que l’assuré est atteint ou non d’une affec- tion de longue durée.

CCam

La CCAM est la Classification Commune des Actes Médicaux qui est pris en compte par la Sécurité sociale pour la rémunération des méde- cins et les remboursements aux assurés sociaux.

Lexique

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Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale Siège social : 29 boulevard Haussmann 75009 Paris

Siège administratif : 12 rue de la Mare à Guillaume 94120 FONTENAY SOUS BOIS Adresse postale : SOCIETE GENERALE Mutuelle du Personnel 75886 Paris Cedex 18

Mutuelle inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 410 805, créée en 1928 et agréée par arrêté ministériel du 24 mars 2003 pour pratiquer, en qualité de Mutuelle du livre II du Code de la Mutua- lité, les opérations relevant des branches 1, 2 et 20 mentionnées à l’article R 211-2 dudit Code de la Mutualité