DOSSIER ACCOMPAGNE DES PIECES JOINTES DEMANDEES A RETOURNER OU A DEPOSER A:
SPORT & FORMATION/ CHEMIN DES ORMES/ 04800 GREOUX-LES-BAINS/ TEL 06 50 97 70 87/ 06 11 81 77 55 MAIL sportetformation@laposte.net
DE JEPS TENNIS
Tous les candidats doivent i mpérativement contacter SPORT & FORMATION avant toutes démarches administratives liées à l'inscription.
I. P ARTIE STAGIAIRE
COORDONNEES PERSONNELLES (tous les champs sont obligatoires)
Mlle Mme M. * * Case à cocher
Nom : ...
Prénom : ...
Adresse : ...
Code Postal : ... Ville ...
Habitez-vous une Zone Urbaine Sensible Oui Non...
Si oui, laquelle : ...
Portable :... Tél : ...
E-mail : ...
Date de naissance : / /
Nationalité : ...
Lieu de naissance : ...
Département : ...
N° de sécurité sociale : ...
*TOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAINE LA NON INSCRIPTION DU CANDIDAT AUX TESTS DE SELECTION
PRE-REQUIS TECHNIQUES
Classement 2020 : ...
Meilleur classement (et année) : ...
CQP AMT : OUI NON
CQP ET OUI NON
Si oui, Date d’Obtention : ...
Si non, avoir effectué 90 heures d’expérience pédagogique en club de tennis.
Club où vous êtes licencié :……….
DIPLOMES HORS TENNIS
Dernier Diplôme obtenu : ...
BEPC BAC
BAC +2 – Intitulé : ...
BAC +3 – Intitulé : ...
COMMENT NOUS AVEZ-VOUS CONNU ?
Site SPORT ET FORMATION Une connaissance
Réseaux sociaux (Facebook/Twitter/Google+
Presse/Magazine Via ma ligue
Courriel d'information/ e-mailing
Autres : ...
II. P ARTIE CLUB
COORDONNEES DE LA STRUCTURE
Nom du Club : ...
Adresse : ...
Code Postal : ... Ville : ...
Tél : ...
E-mail : ...
Siret : ...
Code NAF/APE : ...
Effectif : - 10 salariés + 10 salariés
N° d’affiliation du club à la
FFT :………..
Nom et Prénom du Président : ...
Port. : ... Tél : ...
E-mail :...
Nom et prénom du contact administratif : ...
Portable ou ligne directe : ...
E-mail : ...
F
inancement de la formation :
Pôle emploi : AUTOFINANCEMENT CPF AFDAS Autre OPCO
Autre financement : ...
A
ttention :
Si le club de tennis est intégré dans un club omnisports, merci de compléter les éléments suivants : Dénomination : ...
Adresse : ...
Code Postal : ... Ville : ...
Tel : ...
E-mail : ...
Nom et prénom du Président : ...
Portable : ... Tel : ...
Mail :: ...
*TOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAINE LA NON INSCRIPTION DU CANDIDAT AUX TESTS DE SELECTION
DISPOSITIF D’ALTERNANCE
Situation du stagiaire avant l’année de formation :
...
Le stagiaire est-il AMT ou ET sous contrat dans le club formateur :
Oui Non
T ype de Contrat souhaité pour l’année de formation :
CDI (financement par la Période de professionnalisation)
Date d’entrée dans la structure : ...
Nombre d’heures de « terrain » par semaine : ... sur ... semaines.
Contrat de Professionnalisation (CDD) Sur 12 mois
Contrat d’apprentissage sur 12 mois (16-29 ans) - dates de début et de fin du contrat : / /
Caisse de retraite complémentaire à mentionner obligatoirement : ...
Organisme de prévoyance à mentionner obligatoirement :
...
TUTEUR
Mlle Mme M.
Nom : ...
Prénom : ...
Adresse : ...
Code Postal : ... Ville ...
Portable :... ...
E-mail : ...
Date de naissance : / /
Dernier diplôme « TENNIS » obtenu et date d’obtention : ...
Nombre d’années d’expérience : ...
Le tuteur est-il salarié du club : Oui Non
Intitulé du poste du tuteur au sein du club : ...
Le Tuteur a-t-il fait une formation de tuteur :
OUI NON
PROJET DE DEVELOPPEMENT DU CLUB
Présentation du club : ses finalités, ses objectifs, son environnement, son club junior, son centre d’entrainement et le nombre de ses salariés :
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*TOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAINE LA NON INSCRIPTION DU CANDIDAT AUX TESTS DE SELECTION
MISSIONS DU STAGIAIRE PENDANT SON/SES ANNEE(S) DE FORMATION
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Signature du Président Signature du Stagiaire
+ cachet du Club
DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER D’INSCRIPTION OBLIGATOIRE
Pour la partie Stagiaire :1 photo d’identité à coller sur la 1ere page du dossier 1 CV actualisé
La photocopie de votre Carte d’Identité Nationale
Prés requis de classement : L’attestation officielle délivrée par la FFT Le classement 15/2 sera demandé au candidat
La copie du CQP AMT ou CQP ET ou une Attestation d’employeur de 90h d’expérience pédagogique (cf. modèle page suivante)
Un certificat médical original (pas de photocopie) de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du tennis datant de moins de 3 mois à la date de l’examen d’entrée. (cf.modèle page suivante)
La photocopie du PSC1 (Prévention et Secours Civile de Niveau 1) La photocopie de la JAPD (Journée d’Appel)
La photocopie du dernier diplôme obtenu
1 chèque de 45€ (ordre : SPORT ET FORMATION) pour les frais d’inscriptions.
Une Vignette Timbre au tarif pour lettre recommandée AR (40Gr)
Pour les plus de 26 ans : une attestation de Pole Emploi si financement pôle emploi Pour la partie Club :
Le CV du tuteur
La photocopie du diplôme du tuteur La carte professionnelle du tuteur
L’attestation de formation de tuteur si le tuteur a fait cette formation.
CERTIFICAT MEDICAL DE NON
CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT
Je soussigné(e), ...
Docteur en médecine, certifie avoir examiné
M/Mme ...
Né(e) le...
Et avoir constaté, ce jour, l’absence de signe clinique décelable contre-indiquant la pratique et l’enseignement du Tennis.
Certificat fait pour servir et valoir ce que de droit sur la demande de l’intéressé et remis en mains propres le ...
A ...
Signature et cachet du médecin
EXIGENCE PREALABLE A L’ENTREE EN FORMATION
Extrait de l’Arrêté du 29 décembre 2011 : « Art.3. – les exigences préalables requises pour accéder à la formation prévues à l’article D ; 212-44 du code du sport, sont les suivantes : être capable de justifier d’une
expérience d’enseignement du tennis d’au moins quatre-vingt-dix heures sur une saison sportives…. »
Je soussigné(e) : ...
Candidat(e) à l’entrée en formation au DEJEPS TENNIS,
Justifie d’une expérience d’enseignement d’au moins 90 heures sur une saison sportives.
J’indique la nature de l’expérience :
• Encadrement de groupes d’école de tennis ou de club junior ...
• Encadrement de séances collectives d’entrainement ...
• Assistance d’une personne titulaire au minimum du BE1 ou du DE ...
• Autre(s) : préciser : ...
Dans les structures suivantes :
1. Structure 1 : ...
2. Structure 2 : ...
D
éclaration des responsables des structures concernées
« Je certifie exactes les informations données ci-dessus »
Structure 1
Nom et signature du responsable Cachet de la structure
Structure 2
Nom et signature du responsable Cachet de la structure
Etant titulaire du CQP AMT, ou CQP ET suis dispensé(e) de justifier des 90 heures d’expérience d’enseignement et joins la copie de mon CQP.
Fait à ... le / /
Signature du candidat
D.E JEPS MENTION TENNIS
ATTESTATION D’EXPERIENCE D’ENSEIGNEMENT
ATTESTATION D’EXPÉRIENCE D’ENSEIGNEMENT
(EXIGENCE PRÉALABLE A L’ENTRÉE EN FORMATION AU DE JEPS TENNIS)
Je soussigné(e), ………. représentant le DTN de la Fédération Française de Tennis, en tant que CTR de la ligue ………..de tennis, atteste de l’expérience d’enseignement du tennis d’au moins 90 heures sur une saison sportive de Monsieur / Madame………..
Ces heures ont été effectuées au TC ………
FAIT à………, le ………
NOM du C.T.R ou son représentant Cachet et signature
