Hypertrophie mammaire
Plan
Introduction
Rappel anatomique:
Anatomie descriptive
Anatomie morphologique Physiopathologie
Examen clinique
Bilan préopératoire
Information de la patiente
Plan
Traitement:
But
Moyens:
Techniques avec clivage cutanéoglandulaire Techniques sans clivage
Indications
Phase post opératoire Complications
conclusion
Introduction
• Sein = signe de féminité
• Notion d’esthétique du sein difficile à préciser
• Retentissement majeur de l’HPM
• En France : parmi le interventions de chirurgie esthétique les plus satisfaisantes
• Multitude de techniques pour correction de l’HPM
Introduction
• Définition: HPM signe un processus
pathologique où le sein est augmenté de volume au-delà des proportions normales
• Volume sein normal: 200 – 350 cm3 400-600 cm3: HPM modérée
600-800: HPM assez importante 800-1000: HPM importante
> 1500 : gigantomastie
Anatomie descriptive
Constitution
Anatomie vasculaire
• le sein = unité cutanéo- glandulaire
embryologique et anatomique (glande cutanée).
• Concept d’absence de clivage cutanéo-
glandulaire è sécurité sur le plan vasculaire.
Anatomie vasculaire
Trois réseaux se partagent inégalement la vascularisation du sein :
• Un réseau sous- dermique
• Un réseau pré- glandulaire
• Un réseau rétro- glandulaire, réuni aux
précédents par un système anastomotique intra- glandulaire.
Réseau sous-dermique
Réseau pré-glandulaire
Réseau rétro-glandulaire
Anastomoses péri-aréolaires
Vascularisation veineuse
Innervation
• L’innervation glandulaire et cutanée intimement liées.
• Les nerfs cutanés
Filets de la branche sus- claviculaire du plexus cervical superficiel
• Les nerfs cutanéo- glandulaires
• III ème au VI ème nerfs intercostaux
• Aréole: branche latérale du IV éme nerf intercostal
Anatomie morphologique
Anatomie morphologique
• Base mammaire
• Sillon sous-mammaire
• Hauteur mammaire
• Projection antérieure
• Angle sous-mammaire
• Volume mammaire
• Volume résiduel
Critères morphologiques
Critères morphologiques
Physiopathologie
• Facteurs hormonaux: Puberté / Grossesse (estogènes, progestérone, prolactine)
Réceptivité tissulaire anormale ??
• Hypertrophie glandulaire
• Hypertrophie graisseuse
→ mammographie / histologie
Examen clinique
• Interrogatoire:
• Age > 16 ans.
• Poids / Taille / ATCD
• Âge d’apparition de l’hypertrophie
– Rapidité d’évolution – HPM stabilisée ou non
• Nombre d’enfant et grossesse ultérieures
• Désir d’autres grossesses.
• Contraception orale aside acetylsalicylique
• Taille du soutien gorge et bonnet
• souhait de la patiente
Examen clinique
• Examen du sein:
Morphologie mammaire:
Ø degré d’HPM, degré de ptose associée:
Ø estimation du poids +++
Ø Mesure de la ptose
Ø état de la peau
Ø Elasticité epaisseur….
Ø et la glande (palpation symétrique)
Ø Nodules ou ADP
Ø base d’implantation mammaire Ø Sillon sous-mammaire
Examen clinique
Ø Synmastie Ø Asymétrie
Ø Bourrelet graisseux à la partie antérieure creux axillaire
Ø PAM: position / axe du sein, dimensions, sensibilité
ØMensurations exacte et bilatérales
Examen clinique
• Retentissement de l’HPM:
Ø Local: macération sillon, marques d’irritation sur les épaules, douleurs et tensions
aggravées en période pré-menstruelles
Ø Régional: statique vertébrale: cyphose dorsale haute, lordose compensatrice sous-jacente.
Douleurs dos et épaules
Ø Général: surcharge pondérale, retentissement psychologique
Bilan pré-opératoire
• Bilan sanguin, ECG , Rx pulmonaire
• Mammographie systématique : type HPM
• Photographies
• Arrêt contraception: 3 sem avant
• Pas d’aspirine: 8 j avant
• Arrêt du tabac: 1 mois avant et après
Information de la patiente
• Ce qui peut être attendu de la plastie
• Existence inévitable et définitive de cicatrices
• Modalités pratiques habituelles des suites op
• Principales complications possibles
• Grossesse déconseillée : 2 ans
• Lactation possible mais déconseillée
Traitement
Buts:
1) Réduire le volume de la glande et obtenir un volume résiduel idéal
2) Réduire l’étui cutané dans sa surface afin d’être adapté au nouveau contenu glandulaire résiduel
3) Corriger la ptose associée en repositionnant la PAM 4) Obtenir des seins symétriques et harmonieux par
rapport à la morphologie de la patiente 5) Résultat durable dans le temps
6) Limiter la rançon cicatrielle
Modalités chirurgicales
• Sous AG, hypotension contrôlée, position demi assise, bras le long du corps ou « en croix »
• Tracé incisions en position debout: pratique pour obtention d’une parfaite symétrie
Modalités chirurgicales
Les premiers repères:
• Position PAM +++
• Bord sup aréole: 2 cm au- dessus mamelon
• Bord int: 9 -11 cm ligne médiane
• Diamètre aréole: 4,5 cm
• Dessin résection cutanéo- glandulaire:
dépend de la technique
Manœuvre de Biesemberger
Modalités chirurgicales
• Réduire saignement: infiltration région sous- mammaire et des perforantes int et ext avec de la xylo adrénalinée
• Antibioprophylaxie
• Examen ana-path des tissus réséqués
Classification et description des différentes techniques
Grande multiplicité des techniques de réduction mammaire:
• Techniques portent le nom de la cicatrice résiduelle
• Originalité dans le mode de vascularisation des tissus laissés en place
Techniques selon le pédicule
vasculaire
Greffe de la PAM
Greffe aréolaire libre (THOREK 1939)
Technique de THOREK
Plusieurs inconvénients:
• Risque de nécrose de la greffe
• Lactation ultérieure impossible
• Dépigmentation et insensibilité définitive de la PAM
Transposition de la
PAM
Transposition de la PAM
Conservation vascularisation de la PAM +++:
→ Interventions avec clivage cutanéoglandulaire
Face profonde de la glande : pédicule glandulaire
→ Interventions sans clivage
La peau et sa périphérie : pédicule dermique ou dermoglandulaire
Techniques avec clivage
cutanéoglandulaire
Technique de BIESEMBERGER
A. Résection glandulaire externe et inférieure.
B. Enroulement de la glande restante pour reformer le cône mammaire qui est attaché au muscle pectoral
Technique de Biesemberger
Inconvénients:
• Pam vascularisé par réseau mammaire interne uniquement
→nécrose PAM fréquente
• Résection ne peut dépasser 3/5 glande
→volume résiduel important
• Clivage cutanéoglandulaire→ ptose glandulaire secondaire
Techniques sans clivage
cutanéoglandulaire
Techniques sans clivage
• Techniques à pédicule supérieur
• Techniques à pédicule inférieur
• Technique à pédicule vertical (sup et inf)
• Techniques à pédicule horizontaux
• Technique à pédicule postérieur
Techniques à pédicule supérieur
• Pitanguy
• Technique de Weiner
• Technique verticale triangulaire
• Technique de la voûte dermique
• Technique de Saint Louis
Technique de PITANGUY
Technique de PITANGUY
Manœuvre de SCHWARZMANN
Technique de PITANGUY
Exérèse glandulaire
en « quille de bateau »
Technique de PITANGUY
Technique de PITANGUY
Technique de PITANGUY
Technique de WEINER
Technique de WEINER (1972)
Méthode verticale triangulaire (Lejour)
Méthode verticale triangulaire
Méthode verticale triangulaire
Méthode verticale triangulaire
Technique verticale triangulaire
Technique VTT
Technique VTT
Technique verticale pure
Technique verticale
Technique de la voûte dermique (LALARDRIE)
A. Désépidermisation périaréolaire.
B. Résection discoïde de l’excès glandulaire à la face profonde du sein
Technique de la voûte dermique
C. Accrochage du bord supérieur de l’aréole.
D. Rassemblement sous l’aréole du volume glandulaire résiduel
Technique de la voûte dermique
Avantages:
• Sécurité Vx PAM
• Résection glandulaire homogène « illimitée »
• Concentration cutanée à la demande
Inconvénients:
• Absence de dessin pré- établi
• Mauvaise apprécation du cercle de
désépidermisation (asymétrie,
élargissement)
• Grande maîtrise
Technique de Saint Louis
Désépidermisation périaréolaire et résection glandulaire inférieure
Marquage despoints de repères
Technique de Saint Louis
Soulèvement du lambeau dermique à pédicule interne.
Arrimage du lambeau dermique au niveau du quadrant supéroexterne du sein réduit sous la peau mammaire décollée
Technique à pédicule vertical (Mc Kissock)
A. Désépidermisation du double pédicule aréolaire et résection glandulaire de part et d’autre, sous le pédicule aréolaire supérieur.
B. Arrimage du bord supérieur de l’aréole.
C. Arrimage des points équatoriaux aréolaires
Technique de Mc Kissock
D. Enfouissement des pédicules supérieur et inférieur.
E. Fermeture cutanée au-dessus du pédicule aréolaire inférieur
Technique à pédicule inférieur (Robbins)
Résection glandulaire latérale et supérieure après désépidermisation du lambeau
porte-aréole
B. Arrimage aréolaire.
C. Fermeture cutanée en avant du pédicule aréolaire inférieur
Technique à pédicule inférieur et
postérieur
Technique à pédicule inférieur et
postérieur
Technique à pédicule horizontal
A. Résection glandulaire inférieure et sus-aréolaire jusqu’au plan du pectoral.
B. Suture cutanée débutant par la partie inférieure de la cicatrice verticale au-dessus du pédicule aréolaire.
C. Suture cutanée sous- et périaréolaire
Technique à pédicule interne
Technique à pédicule interne
Technique à pédicule interne
Technique à pédicule interne
Techniques selon la cicatrice
résiduelle
Cicatrice péri-aréolaire inévitable
Cicatrices en « ancre de marine »
Cicatrice verticale
Cicatrice verticale
Cicatrice en « L »
Technique périaréolaire pure
Indications
• Les plasties mammaires de réduction avec transposition de la PAM sans clivage
cutanéoglandulaire +++
• Distance du creux sus-sternal au pôle supérieur de l’aréole > 35 cm
Indications
• Soit pédicule supérieur: HPM moyennes Simplicité, rapidité
Cicatrice verticale seule ou mini T
• Soit pédicule inférieur ou post-inf +++ (USA):
Grosses HPM (juvénile)
Indications
Amputation-greffe de THOREK:
• Gigantomastie
• Age > 50 ans
• Distance creux sus-sternal mamelon > 40 cm
• Peau distendue, mauvaise qualitée, vergeturée
La phase post-opératoire
Soins post-opératoires
• En fin d’intervention: pansement modelant
« en 8 allongée » + fenêtre pour surveillance état de PAM
• Changement pst: 24 à 48 h
• Ablation drains: < 10 cc
• Antalgiques, ATB, HBPM
• Sortie: port soutien gorge de sport en tissu élastique, sans armature, s’ouvrant par
devant, jour et nuit pdt 6 à 8 sem après
Soins post-opératoires
• Ablation des fils : 10 j
• Consultations de contrôle: 3 mois, 6 mois et 1 an après intervention avec photographies
• Œdèmes et ecchymoses: 2 à 3 sem
• Gêne à l’élévation du membre
• Port de charges lourdes déconseillé pdt période d’1 mois et sport 2 mois
• Retouches chirurgicales sous AL
Complications
Non spécifiques:
• Saignement
• Hématome
• Infection
• Nécrose tissulaire
• Cicatrisation défectueuse
Complications
Spécifiques :
• Nécrose de l’aréole
• Insensibilité de l’aréole
• Difficultés à l’allaitement
• Retard de cicatrisation
