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Un U ni i ve v er rs si i té t é B Ba ad d ji j i M Mo ok kh ht ta ar r A An n na n ab b a a F Fa ac cu u lt l té é d de e m mé éd d ec e ci in n e e A An nn n ab a ba a D

Dé ép pa ar rt te em m en e nt t d de e c ch hi ir ru ur rg gi ie e d de en nt ta ai ir re e

M M é é m m o o i i r r e e d d e e f f i i n n d d ’ ’ é é t t u u d d e e s s e e n n v v u u e e d d e e l’ l ’o o b b t t e e n n t t io i on n d du u di d i p p lô l ô m m e e d d ’ ’ é é t t a a t t d d e e

c c h h i i r r u u r r g g i i e e n n d d e e n n t t i i s s t t e e

LA MISE EN CONDITION CHEZ L’EDENTE TOTAL

.QUAND ET COMMENT !

INTRODUCTION ... 1

Chapitre 1 : Mise en condition psychologique et esthétique

1. DOLEANCES ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS EDENTES ...

2. RELATION PRATICIEN PATIENT ...

2.1. Importance du premier contact ...

2.2. Communications non verbales ...

2.2.1. La distance ...

2.2.2. Positions relatives des corps ...

2.2.3. Communication olfactive ...

2.2.4. Communication visuelle ...

2.2.5. Sourire ...

2.2.6. Gestes et contact physique ...

2.3. Communication verbale ...

2.4. Attitude et aptitudes du patient ...

2.4.1. Le timide ou l'anxieux ...

2.4.2. Le chicanier, le paranoïaque ...

2.4.3. Le négatif ...

2.4.4. Le plaignant chronique ...

2.5. Motivations ...

2.5.1. Définition ...

2.5.2. Rôle de la motivation ...

2.5.3. Principales motivations d'un édenté total ...

2.6. Attitudes et aptitudes du praticien ...

3. LE STRESS ...

4. LE RÉFLEXE NAUSÉEUX ...

4.1. Aspectsanatomo-neuro-physiologique du déclenchement du réflexe nauséeux ...

4.1.1. Perception sensorielle ...

4.1.2 Transmission de la sensation ...

4.1.3 Les voies afférentes ...

4.1.4. Les centres nerveux du vomissement ...

4.1.5. Les voies efferentes motrices ...

4.2. Etiologies du réflexe nauséeux ...

4.2.1. Réflexes innés ...

4.2.2. Réflexes acquis ...

4.2.2.1. Stimuli mécaniques

...

4.2.2.2. Stimuli olfactifs

...

4.2.2.3. Stimuli acoustiques

...

4.2.2.4. Stimuli

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visuels ...

4.2.2.5. Stimuli psychiques

...

4.3. Thérapeutique du réflexe nauséeux ...

4.3.1. Thérapeutique pré-prothétique ...

4.3.1.1. Psychologique ...

4.3.1.2. Les moyens médicamenteux ...

4.3.2. Les moyens prothétiques ...

4.3.2.1. Au stade du montage et de la finition des maquettes ...

4.3.2.2. Au stade de l’insertion de la prothèse ...

5. MISE EN CONDITION ESTHETIQUE ...

5.1. Indications ...

5.2. Image de soi ...

5.3. Technique ...

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Chapitre 2 : Mise en condition tissulaire

1. MISE EN CONDITION NON CHIRURGICALE ...

1.1. Histologie de la muqueuse buccale ...

1.1.1. L’épithélium...

1.1.1.1. Cellules épithéliales ou kératinocytes ...

1.1.1.2. Cellules non kératinocytes ...

1.1.2. Lamina propria ou chorion ...

1.1.2.1. Les cellules ...

1.1.2.2. Les vaisseaux sanguins ...

1.1.2.3. Les nerfs ...

1.1.2.4. Fibres et substance fondamentale ...

1.2. Intérêt ...

1.3. Indications ...

1.3.1. Indications d'ordre psychique ...

1.3.2. Indications d'ordre organique ...

1.3.3. Indications d'ordre prothétique ...

1.4. Mise en condition proprement dite ...

1.4.1. Les conditionneurs tissulaires ...

1.4.1.1. Définition ...

1.4.1.2. Composition ...

1.4.1.3. Caractéristiques d'un conditionneur tissulaire ...

1.4.1.4. Propriétés du mélange ...

1.4.1.5. Différents produits et leur utilisation ...

1.4.1.6. Position et épaisseur idéales du conditionneur tissulaire ...

1.4.1.7. Choix d'un conditionneur tissulaire ...

1.4.2. Prothèse transitoire ...

1.4.2.1. Patient édenté n’ayant jamais été appareille mais dont le cas nécessite une mise en condition ...

1.4.2.2. Existence d'une prothèse actuelle vétuste nocive aux dimensions

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anormalement réduites, mais a laquelle le patient semble particulièrement habitué ...

1.4.2.3. Techniques ...

1.4.2.1.1. Technique classique...

1.4.2.1.2. Technique moderne ...

2. MISE EN CONDITION CHIRURGICALE ...

2.1. L’examen clinique ...

2.2. Bilan médical ...

2.2.1. Contre indications ...

2.2.1.1. Contre indications absolues ...

2.2.1.2. Contre indications relatives ...

2.2.2. Les examens complémentaires...

2.2.2.1. Les examens radiologiques...

2.2.2.2. Les examens biologiques ...

2.2.3. Préparation du malade ...

2.2.3.1. Préparation locale ...

2.2.3.2. Préparation générale ...

2.2.3.3. Préparation psychique ...

2.3. La chirurgie pré-prothétique ...

2.3.1. Principes de la chirurgie pré-prothétique ...

2.3.2. Les techniques chirurgicales ...

2.3.2.1. Modelage d’une tubérosité ...

2.3.2.2. Exérèse d’un torus ...

2.3.2.3. Remodelage d'une ligne oblique interne ...

2.3.2.4. Remodelage des apophyses geni ...

2.3.2.5. Régularisation des crêtes ...

2.3.2.6. Résections des crêtes flottantes ...

2.3.2.7. Freinectomie ...

2.3.2.8. Désinsertion du mylohyoidien ...

2.3.2.9. Approfondissement de fond de vestibule ...

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Chapitre 3 : Mise en condition phonétique

1. PHYSIOLOGIE DU LANGAGE ...

1.1. Maturation ...

1.2. Conditions nécessaires à la phonation ...

1.3. Les éléments du langage ...

1.3.1. Formation des voyelles ...

1.3.2. Formation des consonnes ...

2. ARTICULATION DE LA PHONATION ...

2.1. Voyelles ...

2.2. Consonnes ...

3. TECHNIQUE DE LA MISE EN CONDITION PHONETIQUE ...

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Chapitre 4 : Mise en condition neuro-musculo-articulaire

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1. Restauration de la dimension verticale et du plan d’occlusion...

2. Relation intermaxillaires ...

3. Correction des relations condyliennes ...

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CONCLUSION ………. 98

BIBLIOGRAPHIE ………. 99

Introduction :

Lorsqu’un patient se présente à notre consultation en vue d’être appareillé en prothèse amovible complète, il est rare, voir exceptionnel, qu’il soit prêt, psychiquement et physiologiquement, à subir toutes les étapes de la construction d’une prothèse et à s’adapter sans difficulté à cette dernière.

De nombreux échecs par rupture d’homéostasie, par moulage de tissus meurtris ou déplacés et par enregistrement de relations erronées des maxillaires dans les trois plans de l’espace doivent être imputés à un défaut de préparation, psychique, tissulaire, neuro- musculaire, neuro-articulaire, esthétique et phonétique de notre patient.

Quand aucune restriction financière ne risque de limiter la conception et l’exécution de notre restauration, il est souhaitable de la faire précéder d’une mise en condition et d’une prothèse transitoire. Ces deux aspects du traitement préprothétique sont indissociables.

La prothèse transitoire est une prothèse destinée à améliorer les conditions anatomiques et

physiologiques des structures buccales des patients. Elle permet d'évaluer les problèmes

psychiques et de repérer les éventuelles causes d'échec. Elle permet aussi de tester l'esthétique

de la future prothèse d'usage quitte parfois à faire des modifications et des changements

souhaités par le patient.

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CHAPITRE1

MISE EN CONDITION PSYCHIQUE et

esthétique

5. DOLEANCES ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS EDENTES :

L'édentation totale est caractérisée par la perte des systèmes proprioceptifs de contrôle, la modification de tout l'ensemble du système tissulaire (osseux et muqueux), la décoordination musculaire, masticatoire, l'altération de la fonction phonétique, une grande difficulté psychologique provenant de la perte d'image.

Schématiquement caractérisé par la disparition des organes dentaires, s'accompagne d'un déficit fonctionnel et de l'apparition de désordres divers plus ou moins importants en fonction Du potentiel d'adaptation des malades.

Si Le diagnostic d'édentement total est évident, celui de déficit fonctionnel est plus complexe. La dent fait partie d'un appareil spécialisé fig. (1.1), l'appareil manducateur, lui- même au service d'une fonction plus globale, la digestion. Ces imbrications en chaîne démontrent le rôle d'une simple dent dans l'équilibre homéostatique.

Le déficit fonctionnel est proportionnel et se juge : - A l'ancienneté de l'édentement ;

- À la qualité des traitements antérieurs ; - À la capacité d'adaptation de patients.

Ce sont tous ces éléments qui vont conditionner la difficulté du traitement.

L'essentiel est de reconnaître la difficulté du cas à traiter (appréciation des déficits fonctionnel, esthétique, psychologique, social, culturel, etc.), pour mieux estimer la compensation prothétique possible en accord avec les espoirs du patient.

FIG (1.1). Un édenté total, personne

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L'édentation totale est un état définitif de la sphère orobuccale. La perte des dents est liée à la disparition des récepteurs desmodontaux, donc à la désorganisation spatiale de la bouche, tant sur le plan cinétique, que sur le plan sensitif.

Le terme de maladie doit être employé avec prudence. S'il existe à l'origine de la chute des dents un problème de santé (donc de maladie) à propos duquel, la prévention et l'hygiène buccodentaire doivent être poursuivis, il s'agit, lorsque l'on veut en étudier le retentissement sur l'édenté lui-même de ne pas faire d'erreur méthodologique

6. RELATION PRATICIEN PATIENT :

La relation praticien-patient constitue le premier acte et non le moindre d'une mise en condition psychique dont le rôle en prothèse complète est déterminant.

Il est donc important d'en connaître tous les mécanismes afin de ne pas compromettre le succès final.

L'acceptation optimale du corps étranger destiné à compenser l'infirmité affectant douloureusement un édenté total dans l'image qu'il a de lui, est difficile à réaliser. Elle dépend des rapports agréables qui seront établis avec le chirurgien-dentiste

Parmi les vecteurs fondamentaux de cette relation délicate à obtenir, il conviendra d'étudier successivement :

- L'importance du premier contact.

- Les communications non verbales - Les communications verbales.

- Les attitudes et les aptitudes du patient.

- Les attitudes et les aptitudes du praticien.

2.1. Importance du premier contact :

Le premier contact sera intelligemment conduit avec beaucoup d'intuition et de connaissances particulières.

Le cadre dans lequel le patient va pénétrer doit simultanément créer un climat de détente et correspondre à un environnement favorable.

Hall de réception, salle d'attente et assistante préparent insensiblement la rencontre avec le praticien. Une certaine homogénéité de style dans le choix des meubles et une sobriété élégante doivent coexister harmonieusement. Les couleurs des revêtements muraux seront claires et douces, elles auront ainsi un effet heureux et apaisant

L'allure esthétique et chaleureuse mais réservée de la réceptionniste ou de l'assistante, constitue l'élément féminin indispensable. La douceur de sa voix, son sourire discret rassurent et réconfortent souvent un édenté total anxieux ou timoré.

2.2. Communications non verbales:

Elles sont le véhicule silencieux d'une somme considérable d'informations conscientes et inconscientes.

Elles constituent la trame permanente sur laquelle vont s'imprimer et se moduler le ton de la voix et la signification du verbe.

Elles incluent non seulement le cadre dans lequel vont évoluer les deux protagonistes, mais également les positions respectives de leurs corps, leurs gestes, leurs mimiques, leurs regards et leurs sourires.

L'attente préalable imposée au patient devra être de courte durée. Cependant, elle sera suffisante afin qu'il puisse se détendre et se préparer à un examen clinique qu'il redoute sans vouloir se l'avouer

Les facteurs majeurs nombreux et complémentaires, aptes à influencer la relation praticien patient sont successivement :

- La distance qui les sépare ;

- La position relative de leurs corps ;

- La communication olfactive ;

- La communication visuelle ;

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- Le sourire ;

- Les gestes du praticien et la qualité du contact physique inévitable dans ce type de traitement.

2.6.1. La distance :

Lorsqu'il s'agit de la première consultation, il est souhaitable que le contact physique n'intervienne pas d'une façon immédiate. Une transition s'impose avant que la main du praticien ne pénètre dans la cavité buccale de l'édenté total.

Celui-ci redoute d'ailleurs cet instant critique où une partie intime de lui même sera touchée, palpée, analysée par des mains inconnues.

Les présentations réciproques s'effectueront de part et d'autre d'un bureau assez large. Une autonomie territoriale est nécessaire pour apaiser son anxiété et permettre au praticien de lui communiquer ses capacités de disponibilité et de patience, fig. (1.2)

Elle est souvent à l'origine d'un climat de confiance propice à l’éclosion d'une relation privilégiée

Le consultant aura tout le loisir d'exposer sans hâte et aussi longtemps qu'il le souhaite, ses différentes motivations et ses espérances. Pendant qu'il développera ses aspirations et s'il y a lieu, ses déboires successifs, il sera possible d'apprécier son attitude mentale, son tempérament et les différents vecteurs de sa personnalité. Avec beaucoup de prudence et de discrétion, le chirurgien-dentiste provoquera les confidences. Il ne laissera jamais un silence pesant trop long altérer une communication qui s'ébauche. C'est au cours de cette première rencontre, qu'il devra situer d'une façon globale et préliminaire, le schéma mor- phopsychologique du caractère de l'édenté total.

Fig. (1.2) De part et d'autre d'un

bureau

Cette évaluation psychologique et clinique rapide, permet de prévoir la durée probable et les difficultés éventuelles.

Elle aide le praticien à justifier la nécessité d'une mise en condition pour une intégration optimale de la future prothèse.

Après un entretien cordial et seulement lorsqu'un courant de sympathie aura été établi, il sera possible de pénétrer dans (l'espace personnel) de l'édenté total sans risquer de le traumatiser. Cet espace se situe entre 1.20 m et 40 cm. Cette dernière distance représente la frontière d'une zone occulte de sécurité interdite à un étranger

Elle sera progressivement réduite pendant que le praticien accompagne son patient jusqu'au fauteuil dentaire. A ce moment, le chirurgien-dentiste s'introduit insensiblement dans ce qu'il est convenu d'appeler ( l'espace intime de l'édenté total) , compris entre 40 et 0 cm.

2.6.2. Positions relatives des corps :

Les positions relatives du chirurgien-dentiste et de son patient sont importantes,a aucun moment, ce dernier ne doit se sentir dominé, prisonnier ou dépendant de l'autorité du praticien. Aucune attitude négative, dépressive ou lasse ne sera perceptible et provoquer la méfiance légitime d'un édenté total qui désire s'appuyer sur une compétence optimiste.

Les personnes âgées ont souvent besoin d'être aidées pendant leur installation sur le

fauteuil dentaire .Ce sera l'occasion idéale pour leur saisir le bras d'une main ferme et

diligente. Ainsi le premier contact ne s'effectuera pas au niveau de la bouche, organe

sensible et intime. Une approche physique bien comprise devient le début d'un contrat qui

s'ébauche et constitue une opportunité de préparation aux contacts fréquents que le traitement

d'une édentation totale impose

fig(1.3).

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Ainsi le praticien pourra passer insensiblement de (l'espace proximal correspondant à la surface de la peau à l'espace interne ) situé à l'intérieur de la cavité buccale, (fig 1.4)

Les mains entrent délicatement en contact avec la peau de la région péribuccale avant d'explorer les muqueuses et les rebords alvéolaires de la mandibule et du maxillaire. Ainsi abordée, la pénétration dans la cavité buccale scelle définitivement une relation privilégiée et un accord réciproque.

2.6.3. Communication olfactive :

Une communication olfactive réciproque intervient dès que les espaces intimes du couple praticien patient interfèrent. Elle peut être positive, elle est parfois négative.

Elle peut se traduire soit par une attraction inconsciente, soit par un refus organique d'entrer en contact.

Fig. (1.3).L'opérateur met à profit l'installation de l'édentée totale sur le Fauteuil pour avoir son premier contact physique.

Fig. (1.4) Le contact avec la cavité buccale intervient dans les

meilleures conditions

Afin de ne pas altérer cet aspect sous estimé, parfois méconnu de la communication non verbale, le chirurgien-dentiste devra éliminer ou masquer toute odeur corporelle par des parfums les plus délicats possibles

2.6.4. Communication visuelle :

Pendant cette première approche ,une communication visuelle bien comprise peut améliorer la relation qui s'ébauche.

Le regard attentif, doux et compréhensif de l'opérateur joue toujours un rôle positif. . Il procure à l'édenté total, la sensation agréable que son cas intéresse celui auquel il vient de confier son traitement prothétique.

Le patient doit être en position habituelle, la tête droite, située au même niveau que celle du praticien assis à ses côtés. Lorsque les yeux se situent dans un même plan, il existe un équilibre rassurant des forces en présence, F

. (1.5)

Regard réciproque ne peut être que fugitif, occasionnel et toujours accompagné d'un sourire bienveillant.

2.6.5. Sourire :

Il doit être omniprésent et accompagner chaque regard, chaque position du corps et des mains. Voie privilégiée de la communication non verbale, il apaise, encourage et aide l'édenté total à subir les différentes séquences du traitement de son infirmité.

Il autorise le rapprochement, le contact avec son semblable. Il participe avec le regard à la création d'un climat intuitif de confiance réciproque.

Fig. (1.5) Le regard souriant de L'opérateur situé au même niveau que

celui du patient.

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Le sourire de l'édenté total exprime une disponibilité pleine d'émotion à laquelle doit répondre la courtoisie, la gentillesse et la bienveillance du sourire du praticien

2.6.6. Gestes et contact physique :

Les définitions du mot geste sont nombreuses. Elles sont cependant, toutes unanimes à englober dans ce terme, les mouvements du corps, des bras, des mains. Ces mouvements sont rarement contrôlés ou censurés par la vigilance du sujet âgé. Ils sont donc, par conséquent, plus authentiques que le message verbal.

Les mouvements du corps et des membres sont autant de signes d'un comportement, d'un type constitutionnel, d'un tempérament qu'il importe de décrypter pour une meilleure connaissance de l'autre.

Ainsi les gestes d'un (apollonien) seront harmonieux. Ils seront plus brusques chez le (marsien) très embarrassés chez le (saturnien), mais rapides et fréquents chez les (mercuriens).

L'étude typologique d'un patient peut ainsi commencer dès la première visite par l'examen d'une démarche saccadée ou lente, élégante ou pesante et par l'appréciation immédiate de la cohérence, de la fréquence ou de l'amplitude des gestes.

2.7. Communication verbale:

La communication verbale d'un patient âgé est parfois confuse ou peu explicite.

Un débit lent, une tonalité faible à peine perceptible sont généralement le signe d'un état dépressif confirmé par une voix lasse, un sourire absent et une humeur toujours triste.

La communication verbale doit s'intégrer harmonieusement dans chacun des vecteurs de la communication non verbale.

L'expression verbale est révélatrice d'une sensation, d'une émotion refoulée, d'une motivation inconsciente ou d'un comportement modifié par la sénescence.

Une écoute bienveillante et intuitive participe à un relâchement des systèmes de défense de

l'édenté total. L'entretien sera orienté avec art afin de déceler le discours souterrain.

L'opérateur devient ainsi un confident compréhensif, silencieux, toujours en éveil, sachant écouter et capable d'induire une relation affective. Des mots agréables, réconfortants, positifs judicieusement choisis participent à la création de liens de sympathie utiles à la mise en condition psychique de l'édenté total.

2.8. Attitude et aptitudes du patient:

Lorsque l'édentation totale survient à l'automne de la vie, elle potentialise une somme de problèmes latents de toute nature, familiaux, sexuels ou sociaux.

La prothèse complète amovible constitue l'épine irritative sur laquelle vont se cristalliser, la rancune, l'impuissance et tous les autres sentiments négatifs qui risquent de peupler le psychisme d'une personne âgée.

L'involution du cycle hormonal, les désordres post-ménopausiques, les troubles cérébraux, les défaillances répétées d'une mémoire incertaine contribuent à altérer l'attitude mentale et les aptitudes d'un patient à la recherche de son esthétique dento-labiale et de son efficacité masticatrice.

Les troubles physiologiques de la sénescence ont une incidence certaine sur les capacités d'adaptation de l'édenté total à une restauration prothétique.

L’asialie, la sensation de brûlure au niveau des muqueuses buccales risquent d'affecter les réserves de patience et de persévérance indispensables à la bonne conduite de l'étape pré prothétique de mise en condition.

Dès le premier contact, il importera de savoir détecter les grandes lignes de la personnalité de notre patient et de le classer dans l'une des catégories suivantes :

2.8.1. Le timide ou l'anxieux:

Il hésitera à se livrer d'emblée. Certains symptômes caractérisent cette catégorie de

patients tels que des mains moites, le teint pâle, le besoin pressant d'aller aux toilettes. Il

importera alors d'envisager un traitement assez long et une période post-prothétique

d'adaptation pouvant s'étendre sur plusieurs mois.

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Le patient sera prévenu de la durée envisagée pour les différentes séquences nécessaires à l'intégration finale de sa prothèse.

2.8.2. Le chicanier, le paranoïaque :

Il conteste toujours quelque chose, la conception de la prothèse, le choix des dents antérieures, le volume des bases. Il créera les conditions d'un échec dont il imputera la responsabilité à son praticien.

La prothèse transitoire de mise en condition trouve dans ce cas son indication formelle.

2.8.3. Le négatif :

Il est persuadé que jamais il ne sera possible de résoudre son problème prothétique. Il s'ingénie à trouver au cours de chaque étape de son traitement, le détail qui ne lui convient pas et qui le pousse à douter du résultat final.

2.8.4. Le plaignant chronique :

Il est le plus difficile à supporter. Il se plaint toujours de tout : de son milieu familial ou social, de ses dentistes précédents et des contraintes imposées par chaque séance de son traitement.

Les heures de rendez-vous ne sont jamais à sa convenance. L'attente lui est insupportable.

Avec un tel patient, il sera nécessaire d'exiger la présence d'une personne influente de son entourage.

Elle servira de témoin des épreuves auxquelles il ne cessera de soumettre notre patience.

Chaque édenté total doit être considéré comme un cas particulier car les facettes d'une personnalité sont innombrables et déformées d'une façon différente par la sénescence.

La séance consacrée à cette première consultation et au diagnostic est toujours la plus longue de toutes les séquences du traitement. Au terme de cette rencontre, s'il existe une incompatibilité de caractère risquant de compromettre le succès final, il ne faut jamais hésiter à refuser d'entreprendre la restauration prothétique envisagée.

2.9. Motivations :

Qu'est ce que la motivation ?

Quel rôle peut-elle jouer dans la mise en condition pré prothétique ou post prothétique ? Quelles sont les principales motivations secrètes ou avouées d'un édenté total ?

2.9.1. Définition :

La motivation peut être considérée comme une poussée qui mobilise un sujet dans une direction bien déterminée. C'est une force psychophysiologique qui génère l'énergie suffisante pour atteindre le but qu'elle se fixe.

Elle assure un fonctionnement optimal de l'organisme pour le placer dans les meilleures conditions.

Stimulus indispensable à l'ébranlement du système nerveux central et du psychisme, elle participe d'une façon importante à la création d'un comportement le plus performant possible.

Elle devient ainsi le vecteur dynamique et directionnel de toute attitude mentale.

2.9.2. Rôle de la motivation :

La motivation détermine l'orientation active d'une pensée ou d'une décision.

Dans toutes les thérapeutiques prothétiques de compensation d'une infirmité, elle constitue le prélude nécessaire à un apprentissage aux nouvelles fonctions du corps étranger à intégrer.

Elle incite la neuromusculature à se discipliner afin d'obtenir le résultat optimal.

Elle assure une orientation positive à tous les efforts d'un édenté total confronté aux difficultés créées par la présence d'une prothèse dans sa cavité buccale.

Bien orientée et soutenue, la motivation devient la composante fondamentale, dynamique et continue, d'une volonté d'agir dans le sens favorable à l'intégration de la prothèse complète.

Elle fournit la pulsion nécessaire au déclenchement et à la régulation de l'effort imposé

pour la mise en condition des structures épithéliales, conjonctives et musculaires au sein

desquelles la prothèse transitoire sera insérée.

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Elle aide le sujet à persévérer jusqu'au succès final de cette étape pré prothétique indispensable.

2.9.3. Principales motivations d'un édenté total : Les motivations et le comportement d'un édenté total sont complexes.

Sa motivation primaire élémentaire consiste à vouloir rétablir rapidement son efficacité masticatrice et les possibilités de mieux se nourrir. Cette volonté d'assouvir sa faim, se double généralement d'un désir de satisfaire son plaisir gourmand de manger toutes sortes d'aliments sans être gêné par l'instabilité d'une prothèse défaillante.

De nombreuses motivations secondaires, plus complexes, affectives, esthétiques et phonétiques, s'ajoutent généralement à ce simple besoin nutritionnel imposé par la vigilance d'un instinct de conservation (fig. 1.6). La nécessité d'une relation agréable avec son conjoint, ses amis et les différents interlocuteurs qu'une vie sociale exigeante implique, se traduit par l'aspiration narcissique, légitime de restaurer l'intégrité de son sourire primitif.

Le plus souvent l'édenté total est animé du désir de séduire, d’un culte obsessionnel de préserver un masque social avenant, ce qui l'incitent à rechercher le praticien le plus apte à améliorer l'aspect de son visage.

Lorsqu'elles paraissent difficiles à satisfaire, une mise en condition psychique sous toutes ses formes, est toujours indispensable.

La prothèse transitoire autorise la création d'une relation praticien patient positive et

sans cesse concrétisée. Elle seule sera capable de mettre en évidence les possibilités

d'adaptation et les limites d'intégration d'une restauration prothétique amovible.

Une période plus ou moins longue sera consacrée à cette phase de transition. Elle permettra au patient d'exprimer toutes ses aspirations et toutes ses doléances. Parallèlement, le praticien pourra expliquer, jour après jour, ce que la prothèse peut remplacer mais également les limites qu'elle ne saurait dépasser.

L'édenté total à besoin de comprendre pour mieux participer à son traitement. Ses motivations évoluent. Elles deviennent moins impératives, moins agressives. Elles se nuancent d'espérance et de confiance dans la compétence de celui qui prend le temps de concevoir une étape d'apprentissage autorisant une adaptation lente et méthodique.

En résumé, il s'agit pour le chirurgien-dentiste, de créer ou d'entretenir une motivation primordiale, celle de vivre avec une nouvelle prothèse, la faire sienne et oublier progressivement sa présence.

2.10. Attitudes et aptitudes du praticien :

Le praticien apparait à l'édenté total comme le magicien, l'homme providentiel capable de restaurer simultanément son esthétique, sa phonation, et sa fonction essentielle de mastication.

Inconsciemment, il l'assimile à une autorité, à un père auquel il remet la responsabilité de lui rendre son sourire primitif et son potentiel de mordre ou d'écraser ses aliments. C'est dire le rôle important des attitudes mentales et des aptitudes du chirurgien-dentiste.

Ce dernier devra s'efforcer d'établir un courant de sympathie et des liens solides de respect mutuel tout au long du traitement prothétique. Il tentera de préserver son indépendance et son pouvoir de décider sans lesquels il perdrait toute emprise sur son patient.

Il développera son intuition et son degré de réceptivité afin de percevoir et de comprendre d'emblée une réticence, un silence ou une doléance mal exprimée. Sa présence doit être

Fig. (1.6).Les motivations primaires et accessoires.

Sont indissociables et interdépendantes

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chaleureuse, dépouillée de toute fausse cordialité ; il doit savoir écouter les remarques et les suggestions sans s'impatienter ni s'irriter de certaines aspirations souvent incohérentes.

Il pourra ainsi assurer une direction bienveillante au comportement inquiet d'un être privé de ses dents.

Son attitude mentale paisible et équilibrée contribuera à effacer l'état de tension actuelle.

Le nombre et la durée des séances indispensables à la construction d'une prothèse complète renouvellent et renforcent les contacts. Ils vont autoriser la création d'un climat de confiance. C'est dans cette situation privilégiée que les aptitudes de psychologue du praticien doivent lui permettre de supprimer tout déséquilibre incompatible avec l'intégration de la future prothèse. Tout au long du traitement prothétique, il doit être capable d'enregistrer les moindres motivations conscientes ou inconscientes, les frustrations, les problèmes affectifs, conjugaux, familiaux ou sociaux de l'édenté total.

Le ton de sa voix sera maîtrisé. Celle-ci sera volontairement adoucie.

Sans jamais se décourager, il devra éliminer toute cause de discorde dans la qualité d'une relation dont l'importance sur le succès final est considérable.

Son approche typologique et psychanalytique doit lui permettre d'avoir progressivement le sentiment de bien connaître toutes les réactions éventuelles de celui qui s'est confié à lui.

Tant qu'il n'aura pas la sensation d'avoir établi des liens solides et durables de sympathie réelle avec lui, il ne sera pas question d'insérer la prothèse définitive dans sa cavité buccale.

La moindre indifférence ou incompréhension mutuelle risque de se traduire par des doléances injustifiées et interminables. La conscience qu'il a de ses responsabilités de concepteur d'un traitement prothétique difficile, doit être sans cesse contrôlée et sans cesse améliorée.

A cet effet, la qualité de son image apparait comme la résultante de trois aspirations fondamentales :

- Aspiration à une volonté constante d'éliminer progressivement toute trace d'égocentrisme ou de suffisance, de faiblesse ou de paresse intellectuelle

- Aspiration à une connaissance de soi au niveau le plus élevé de dépouillement permanent

et d'altruisme lucide

- Aspiration à un accroissement de ses connaissances scientifiques par son assiduité à participer à tous les séminaires de gériatrie et de prothèse.

Ainsi le praticien pourra associer étroitement un état intérieur de paix à ses connaissances de plus en plus étendues dans une discipline s'adressant à des édentés âgés généralement perturbés.Son autorité est constamment renforcée par cette volonté de mieux se connaître et d'augmenter sans relâche ses aptitudes morales et scientifiques

.

3. LE STRESS :

Il est pour Hans Selye « la réponse de l'organisme à n'importe quelle demande qui lui est faite ». Toute agression se traduit au niveau du système neuroendocrinien par trois stades devenus classiques :

- Une réaction d'alarme au cours de laquelle, l'hypothalamus intervient et le taux de corticoïdes sanguins augmente.

- Un stade de résistance et d'adaptation dans lequel participe l'A.C.T.H sécrétée par l'hypophyse et les corticoïdes des glandes surrénales.

- Un stade d'épuisement avec un effondrement des capacités de résistance.

L'édenté total se présentant à notre consultation est choqué, en général, par son inaptitude à mastiquer, par l'altération de sa phonation et par la dégradation de son esthétique. Cette dernière se traduit par une frustration d'autant plus importante que le narcissisme fondamental du sujet occupe une place majeure dans son comportement individuel, conjugal, familial ou social.

Avec l'âge, la tolérance à la frustration diminue. L'hypersensibilité s'accroit se doublant

d'un sentiment intolérable de dépendance. Dans cet état d'anxiété et de moindre résistance, le

système hypophyse -cortex -surrénales est particulièrement vulnérable. La moindre agression

au moment des extractions, des empreintes, de la localisation de l'axe charnière ou de

l'insertion de deux prothèses volumineuses se traduit par une réaction d'alarme ou premier

stade du stress. Ces séquences éprouvantes successives peuvent donner lieu à des

perturbations diffuses supplémentaires du système respiratoire, circulatoire ou digestif.

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La réaction d'alarme sera d'autant plus violente et traumatisante que l'organisme du sujet sera déjà fragilisé par des altérations, postméno-pausiques, cardiovasculaires, auditives, oculaires ou rhumatismales.

La qualité de la relation praticien patient et une mise en condition psychique bien comprise atténuent le choc et la réaction d'alarme. Elles autorisent une résistance efficace à l'infirmité constituée par l'édentation totale et une adaptation progressive à l'intrusion intempestive des prothèses au sein des structures de la sphère orale.

4. LE RÉFLEXE NAUSÉEUX :

Le réflexe nauséeux est un reflexe immé de protection des voies aériennes supérieures et digestives contre tout événement susceptible de provoquer leur obstruction. Mais, ce peut etre également un reflexe acquis, conditionné par différents stimuli : visuels, olfactifs, acoustiques, ou psychique ainsi que chimiques ou toxiques qui agissent par voie sanguine ou par le liquide cérébro-spinal.

La parfaite compréhention des differents mécanismes étiologiques permet d’analyser le phénomène et de remédier à cette manifestation à la fois par des gestes, des techniques, des thérapeutiques adaptées à l’étiologie.

4.1. Aspects anatomo-neuro-physiologique du declenchement du reflexe nauseeux :

Le mécanisme simplifié d'un tel réflexe peut se décomposer de la façon suivante:

- Une cause externe agit sur un récepteur sensoriel.

- La sensation au stimulus est transmise par des fibres afférentes centripètes à une zone bulbaire complexe de réception appelée centre de vomissement.

- Le centre de vomissement reçoit la sensation et la transforme en une impulsion motrice.

- Des voies efférentes centrifuges diffusent cette impulsion, cette dernière se traduit par

des nausées d'intensité variant de la simple envie de vomir, aux vomissements

caractérises, impossibles à maîtres.

Chacune des phases de cet arc réflexe sera analysée successivement.

4.1.1. Perception sensorielle :

La cause externe agit comme stimulus et peut être visuelle, olfactive, auditive, physique ou tactile.

La vue d'un objet devant pénétrer dans la cavité buccale que ce soit un porte empreinte ou un miroir, déclenche le réflexe nauséeux.

L'odeur des doigts de praticien, de ses instruments, des matériaux utilisés, peut être liée au souvenir d'une expérience malheureuse précédente. Elle suffit à provoquer à elle seule, la même réaction de défense.

Le simple bruit du malaxage d une pâte a empreinte dans un bol, se traduit par le même processus d'association d'images et de contractions des voies digestives et pharyngées.

Les facteurs physiques à l'origine de ce réflexe sont fréquents, et souvent déterminants. La simple pensée d'un contact avec la muqueuse buccale, linguale ou palatine, peut motiver un spasme nauséeux.

Les causes tactiles sont constituées par le contact avec les zones les plus réflexogènes suivantes;

 Le voile du palais :

Le voile intéresse le prothésiste pour des raisons anatomiques et physiologiques nombreuses :

- Il constitue le prolongement dépressible de la voûte palatine que la base de la prothèse supérieure doit atteindre d'une façon impérative pour que le joint postérieur soit efficace.

- Il intervient au cours de la déglutition et de la phonation, que le praticien se propose de restaurer.

- Il constitue la zone d'élection des réflexes de nausées. Donc il faut comprendre le mécanisme pour mieux le combattre.

- Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse située entre le

rhinopharynx et l'oropharynx.

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La position d'équilibre du voile à fixer par une empreinte fonctionnelle résulte de l'antagonisme de deux groupes de muscles:

- Un groupe supérieur : à insertion crânienne comprenant les péristaphylins externes et les péristaphins internes qui suspendent le voile, Leur physiologie a une grande incidence sur l’étanchéité du joint postérieur. Au cours de l’émission des voyelles, « A » « OU »

« AU», ces muscles modifient constamment la position du palais mou ou voile.

- Un groupe inférieur : formant les piliers du voile. Il comprend les staphylo-pharyngiens et les stapliylo-glosses. Les fibres de ces derniers se jettent dans la langue et interviennent dans le modelage des bords postérieurs de la prothèse supérieure au cours de l'empreinte.

Avec LANDA, on peut diviser les palais mous en trois types:

- Les palais mous qui prolongent presque horizontalement les palais durs. Us sont très favorables à la rétention, car ils permettent une extension postérieure de la prothèse. Fig.

(1.7)

- Les palais mous qui tombent brusquement, à la façon d'un rideau, à partir du bord postérieur de la lame horizontale du palatin. Ils sont défavorables à la confection d'un joint postérieur, fig. (1.8).

- Entre ces deux extrêmes, les voiles qui ont inclinaison moyenne avec lesquels il va falloir composer pour déterminer leur ligne de

Fig. (1.7) type favorable L'extension postérieure est possible.

Fig. (1.8). Type défavorable palais mous

qui tombe à la façon d'un rideau.

flexion et la situation idéale de la limite de la surface d'appui supérieure, fig. (1.9).

Bien que la partie antérieure du palais mou possède un certain degré de dépressibilité, le bord postérieur de la prothèse doit se terminer assez loin en arrière pour éviter les insertions aponévrotiques des muscles du voile.fig(1.10)

1 Voile du palais 12 Muscle canin

2 Sillon et ligaments ptérygomaxillaires 13 Suture intermaxillaire

3 Tubérosité 14 Muscle buccinateur

4 Limites de la surface d'appui prothétique 15 Trou palatin postérieur

5 Fossettes palatines 16 Aponévrose vélopalatine

6 Frein latéral 17 Ligament ptérygomandibulaire 7 Papille incisive 18 Muscle constricteur du pharynx

8 Frein médian 19 Muscle palatoglosse

Fig(1.9) type moyen de palais mous.

Fig.(1.10).Eléments anatomiques remarquables en relation avec une

prothèse complète maxillaire.

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9 Epine nasale antérieure 20 Muscle masséter 10 Trou palatin antérieur 21 Branche montante

11 Muscle orbiculaire 22 Muscle ptérygoïdien interne

La dépressibilité limitée de ces insertions ne peut favoriser la création d'un joint. Au contraire, elle risque de provoquer une sensibilité de la muqueuse comprimée, un chatouillement par perte et reprise de contacts intermittents, des nausées et un déplacement de la prothèse.

Pour éviter ces ruptures de joint postérieur, le contact avec les seules fibres musculaires est impérativement requis.

Tous les déplacements physiologiques des fibres musculaires au cours des principales fonctions de déglutition, respiration et phonation seront prévus et compensés.

 Le tiers postérieur de la face dorsale de la langue :

La langue occupe une situation stratégique entre la prothèse complète supérieure et la prothèse complète inférieure. Son anatomie et sa physiologie ont une importance considérable sur leur stabilité, ses fonctions sont multiples:

- Elle apprécie la forme, la température et le goût de tous les corps étrangers qui pénètrent dans la cavité buccale.

- Elle les dirige avec précision d'une façon volontaire, par voie réflexe ou proprioceptrice, grâce au jeu physiologique de l'un de plusieurs de 17 muscles qui la composent

- Elle participe enfin activement à la mastication, à la déglutition et à la phonation. Elle est formée de deux parties embryologiquement distinctes. la base constituant le tiers postérieur (zone réflexogène).

Et le corps, les deux tiers

antérieurs. L'ensemble est

enveloppé d'une muqueuse

épaisse prolongeant celle qui

tapisse la cavité buccale.fig

(1.11).

 LES VOIES AERIENNES :

 Pharynx :

Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu de la base du crâne à la sixième vertèbre cervicale, ou il se continue avec l'œsophage seules les régions en relation directe avec les prothèses complètes seront rappelées. Ses trois parties supérieure ou rhinopharynx, inférieure ou pharynx laryngé et moyenne ou oropharynx, seule cette dernière est concernée par le déclenchement du réflexe nauséeux.

Parmi les muscles du pharynx, les plus importants sont les muscles constricteurs comprenant :

Le constricteur supérieur avec son faisceau ptérygoïdien, son faisceau ptérygo- maxïllaire issu du ligament du même nom, son faisceau mylo-hyoidïen avec son insertion basse à l'extrémité de la ligne mylo-hyoidienne en relation étroite avec le bord postérieur de la prothèse intérieure, son faisceau lingual, ou pharyngo-glosse, qui se continue avec le génio-glosse fig(1.12).

L’hiatus existant entre ces faisceaux doit etre exploité au maximum pour une extention linguale optimale de la prothèse inférieure.

La déglutition s'effectue en trois temps :

- Dans un premiers temps, les dents viennent en occlusion, la langue s'élève et le bol alimentaire est poussé contre l’isthme du gosier alors fermé.

- Dans un deuxième temps, le rhino-pharynx se ferme par une élévation du voile, les

Fig (1.11).vue superieur de la

langue .

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muscles du larynx se contractent et s'opposent à la pénétration du bol alimentaire dans les voies laryngées. !a langue !e refoule alors vers l'œsophage. Ce deuxième temps est d'origine réflexe ; le point de départ de celui-ci semble se trouver à la base de la langue et à la partie antérieure du voile.

- Le troisième temps relève du mécanisme de l'œsophage et ne sera pas étudié.

4.1.2 Transmission de la sensation :

Des fibres sensitives du nerf glosso-pharyngien ou 9

paire crânienne et celle du nerf pneumogastrique ou 10

paire crânienne, assurent la sensibilité des zones réflexogènes.

Elles transmettent la sensation perçue au centre du vomissement.

4.1.3 Les voies afférentes :

Fig(1.12).coupe sagittale en vue latérale du cràne faciale montrant la

configuration du pharynx.

L'ensemble de ces stimuli chemine jusqu'au centre nerveux du vomissement en empruntant les fibres sensitives :

- Du nerf trijumeau V, sensitivomoteur, qui intervient dans la sensibilité de la face, des orbites, des fosses nasales, et de la cavité buccale. Le nerf sphénopalatin branche du V

innerve la partie antérieure muqueuse de la voûte palatine, la muqueuse du rhinopharynx et la partie postérieure de la muqueuse du voile du palais.

- Du nerf VII bis ou intermédiaire de Wrisberd uniquement sensitif. il constitue la voie des sensations gustatives désagréables, ressenties dans les 2/3 antérieurs de la langue.

- Du nerf glossopharyngien IX qui innerve les muqueuses du nasopharynx. du pharynx buccal, la muqueuse linguale, les papilles du V lingual et la région postérieure du V lingual. Grâce à cette distribution, il est l'agent essentiel de la déglutition et du réflexe nauséeux, n est considéré comme le nerf de goût qui perçoit particulièrement les saveurs douces et amères.

- Du nerf pneumogastrique où vague(X), qui occupe un territoire très étendu (cou, thorax et abdomen) et se subdivise en plusieurs branches. Son rameau pharyngien forme le plexus pharyngien qui innerve les muscles et la muqueuse du pharynx, les muscles du voile du palais. Son rameau laryngé supérieur (ou nerf laryngé supérieur) innerve l'épiglotte, la base de la langue.

- Le nerf laryngé inférieur prend part à l'innervation des muscles du larynx.

Les afférentes transmises respectivement par le nerf glossopharyngien (IX) et le nerf vague (X) aboutissent aux noyaux situes au niveau du IV

ventricule , noyaux qui possèdent des connexions plus ou moins directes avec le centre du vomissement. Tous ces trajets nerveux appartiennent à la portion parasympathique du système nerveux autonome.

4.1.4. Les centres nerveux du vomissement :

Ils se situent à différents niveaux: bulbaire, hypothalamique (supra-optique) et cortical.

L'area postrema représente la zone chémoréceptrice du réflexe du vomissement. Elle se place

au niveau du plancher du IV

ventricule dans la région bulbo-protubérantielle, riche en

centres sensitifs, moteurs et végétatifs.

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Sa proximité vis-à-vis des centres de l’expiration, de l'inspiration, de la salivation, de la régulation vasomotrice (à l'origine de la pâleur ou de la transpiration) et des trois noyaux du cœur explique la stimulation possible des activités nerveuses de son environnement immédiat d'où les sensations désagréables qui accompagnent le vomissement (sueur, pâleur, palpitations, hypersalivation...).En revanche, pour les nausées d'origine sensorielle, les réflexes transitent par l'hypothalamus , les aires corticales et l'insula.

4.1.5. Les voies efferentes motrices :

Les stimuli transformés en émulsions motrices empruntent:

- Les fibres motrices du système para sympathique (nerf- pneumogastrique, glossopharyngien et trijumeau) qui sont à l'origine de l'hypersalivation, de l'élévation du voile du palais.

- Les nerfs des muscles intercostaux et abdominaux qui font partie des nerfs rachidiens.

- Le nerf phrénique qui innerve le diaphragme.La réponse est transmise aux différents groupes musculaires qui sont à l' origine du vomissement.

4.2. Etiologies du réflexe nauseeux : 4.2.1. Réflexe inné :

Tout risque de blocage des voies aériennes se traduit par un réflexe nauséeux. Celui-ci dépend essentiellement de deux facteurs: Respiration buccale et hyper salivation.

Lorsque le patient est un respirateur buccal, il redoute alors les risques d'inhalation

salivaire, ce qui favorise la sensation de nausée.bouche ouverte, il ne peut déglutir. Une

sensation d'étouffementet un sentiment de panique déclenche alors une réaction nauséeuse

violente. Fig(1.13).

De même, une hyper sialorrhée augmente le nombre de déglutitions et peut aboutir aux mêmes conséquences, parfois, le simple fait d'entendre le bruit peut réveiller le souvenir de ce type d'incident.

4.2.2. Réflexes acquis :

Les manifestations réflexogènes acquises sont d'origine générale ou locale, primaire ou complémentaire, secondaire ou associées.

Cependant, il est difficiles de séparer ces différentes étiologies, car elles s'entrecroisent ou s'interpénètrent souvent. Parmi les pathologies générales qui s’accompagnent de réflexes nauséeux, on doit souligner le rôle joué par l'alcoolisme, certaines maladies digestives ou hépatobiliaires, Troubles psychiques : tels que la peur, le stress, l'anorexie, ou Douleur intense ou Grossesse ou les médicaments hépatobiliaire tels que les antimitotiques, ou agents chimiques tels que la chimiothérapie, la morphine, la codéine, les médicaments pour la maladie de parkinson.

Localement le déclenchement du réflexe nauséeux dépend essentiellement de cinq stimuli :

4.2.2.1. Stimuli mécaniques:

Pour l'odontologiste, les stimuli mécaniques susceptibles de déclencher des nausées sont aussi nombreux que variés. En particulier, les différentes prises d'empreintes, l'insertion. Le port d'une prothèse amovible partielle ou totale peut s'accompagner de manifestations nauséeuses. Cependant, l'influence positive de la dextérité du praticien, associée à l'influence de son autorité a une incidence bénéfique sur la prévention de cette manifestation nauséeuse.

Ainsi, l'étude de SEWERIN portant sur 478 patients soumis à la réalisation de radiographies rétro alvéolaires à montré que si 13% déclarent souffrir d'un réflexe nauséeux, ce chiffre tombe à 9% lorsqu'un dentiste expérimenté effectue lui même la radio alors qu'il atteint 26%

lorsque l'opérateur est étudiant ! De plus, SEWERIN constate que si le réflexe est le plus souvent déclenché dans la région molaire maxillaire, d'autres stimuli olfactifs, visuels, psychiques interviennent également dans la genèse de cette manifestation.

4.2.2.2. Stimuli olfactifs:

FIG(1.13).declenchement de la secretion salivaire

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Certaines odeurs, notamment les odeurs soufrées qui se dégagent de certains matériaux à empreintes, sont susceptibles de provoquer le réflexe nauséeux. De même, le goût d'une gouttelette d'anesthésique amer qui coule dans la cavité buccale peut suffire à déclencher une sensation d'écœurement.

4.2.2.3. Stimuli acoustiques :

Le bruit d'un instrument rotatif peut réveiller chez le patient le souvenir d'un acte dentaire qui fut traumatisant. La stimulation corticale est dans ces deux premiers cas d'ordre psychogène.

4.2.2.4. Stimuli visuels :

La simple vue de gants d'examen, d'un coton salivaire ou le contact de ce coton ou dune compresse sur une quelconque partie de la muqueuse buccale peuvent aussi, déclencher le réflexe nauséeux.

4.2.2.5. Stimuli psychiques:

L'anxiété, le souvenir d'une mauvaise expérience ont une incidence directe sur le comportement psychologique du parient lors d'une prise d'empreinte, mais les nausées d’origine psychologique sont essentiellement liées au port d'une prothèse amovible.

En effet, l'édentation est toujours vécue comme une véritable mutilation. Le patient se juge le plus souvent responsable de son état, éprouve un sentiment inavouable de honte, de déchéance physique et de vieillissement. S'il ne parvient pas à le surmonter, si la prothèse réalisée ne correspond pas à ses attentes, il est fort à prévenir que le rejet se manifestera par des doléances interminables parmi lesquelles parfois une <insurmontable> tendance aux nausées.

Cependant, ce n'est qu'après avoir éliminé toutes les autres étiologies que la cause psychique doit être évoquée. L'intervention d'un psychothérapeute peut alors se révéler judicieuse.

4.3. Thérapeutique du réflexe nauséeux :

La parfaite compréhension des différents mécanismes étiologiques est le préalable

indispensable. Elle permet an praticien d'analyser le phénomène et de remédier à cette

manifestation à la fois par des gestes, des techniques, des thérapeutiques complémentaires

adaptées à l'étiologie.

Il importera d'instituer une thérapeutique pré-prothétique à deux stade et une thérapeutique prothétique

4.3.1. THRAPEUTIQUE PRE-PROTHETIQUE : 5.3.1.1. psychologique :

Lorsque l'examen clinique ou l'anamnèse révèle à l'opérateur 1’existence du réflexe nauséeux, tous les moyens prophylactiques doivent être mis en œuvre pour éliminer cette cause importante d'échec.

5.3.1.1.1. Mise en condition :

Elle doit être conduite d'une façon méthodique. Les facteurs psychiques négatifs seront éliminés les premiers. Un courant de sympathie et de confiance réciproque doit unir patient et praticien. La simple relation de la cause psychique à l'origine du réflexe nauséeux peut parfois suffire à le démystifier.

L'édenté qui désire se faire appareiller accepte difficilement l’idée que la réussite de sa prothèse puisse être liée aux interrogatoires indiscrets d'une tierce personne.

Certains cas, justiciables d'un traitement psychosomatique, se sont rebellés et ont préféré abandonner toute idée de restauration prothétique.

La mise en condition psychique prendra de préférence la forme d'une conversation cordiale .Celle ci permettra de déceler ce qui à motivé le désir d'être appareillé. Selon que ce sera l'esthétique, la fonction, la douleur, le complexe d'infériorité, le sentiment de frustration, notre traitement devra en être influencé.

5.3.1.1.2. Relaxation :

Lorsque le raisonnement et la persuasion s'avèrent insuffisants, l'autorelaxation ou

« training autogène » selon la technique de SCHULTZ sera préconisée.

Les méthodes de relaxation sont des conduites thérapeutiques rééducatives ou éducatives, utilisant des techniques élaboratrices et codifiées, s'exerçant spécifiquement dans le secteur tensionnel et tonique de la personnalité.

La décontraction neuromusculaire aboutit à un tonus de repos, base d'une détente physique et psychique.

Il suffit de suggérer un relâchement musculaire local pour provoquer un relâchement

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neuro-musculaire général par voie extéroceptive, proprioceptive et enfin pour agir sur le complexe sous cortical bulbo-pento-thalamique assurant ainsi un relâchement de la tension mentale souhaitée.

 Principe de la technique :

Le « Training autogène » selon SCHULTZ consiste à induire par des exercices physiologiques et rationnels déterminés, une déconnexion générale de 1’organisme. La décontraction est obtenue par une progression lente, s'étalant sur une durée de 8 à 12 semaines.

 Description de la technique : La position et l'attitude du sujet.

Peut être assis dans un fauteuil confortable : - Les avant-bras reposent sur les accoudoirs.

- Les mains pendant à l'intérieur des accoudoirs.

- Les pieds sont posés sur le sol et écartés de part et d’autre.

Dans la position couchée, allongé, la tête légèrement soutenue :

- Les avant-bras sont posés sur les cuisses, les mains pendant à l'intérieur des jambes.

- Les pieds sont posés à plat et correctement écartés.

Dans tous les cas, il faudra rechercher une attitude assurant une suppression de toute tension musculaire et une préparation à un état passif

La fermeture des yeux :

Elle est destinée à rompre le contact avec le milieu extérieur. Elle atténue toutes les influences sensorielles dépendant de la vue.

L’induction au calme :

Le patient est invité à se pénétrer de la formule ( je suis calme, je suis tout à fait calme) la formulation fera surgir par l'état de passivité productive qu'elle induit, d'autres ressources psychiques.

Expérience de la pesanteur :

Nous proposons au patient de se concentrer sur son bras d'élection, droit ou gauche ce

sera le bras droit chez les droitiers, et gauche chez les gauchiers.

Le sujet formule mentalement, lentement en se pénétrant de l'idée exprimée: mon bras droit et lourd, ...tout lourd..., mon bras gauche est très lourd. Cinq à six répétitions de la formule permettent au sujet l'induction dans le domaine mental d'une idéation abstraite. Le contrôle médical de cette méthode est nécessaire pendant la phase de l'initiation.

5.3.1.1.3. Sophronisation :

Après quelques séances de relaxation avec l'accord du patient et en présence de la personne la plus influente de son entourage, une sophronisation thérapeutique antinauséeuse peut intervenir dans toute sa plénitude.

Elle débute par un entretien destiné à établir un contact verbal entre l'opérateur et le patient. L'induction commence par une formulation classique, suggérant la lourdeur, la chaleur, le calme, le relâchement. La transe légère est suffisante. Au cours de cette transe, le praticien suggère à l'édenté que toute sensation désagréable au niveau de sa cavité buccale, tout réflexe nauséeux sont supprimés, il répète d'une voix douce inlassable, que le contact avec le voile de palais ou avec la face dorsale de la langue ne provoquera plus aucune contraction musculaire, aucune envie de vomir.

Le réveil progressif est assuré sans aucune brutalité, les yeux fermés, par des mouvements respiratoires suivis d'un étirement des membres et du corps.

5.3.1.2. Les moyens médicamenteux :

Certains patients particulièrement anxieux peuvent trouver un soutien supplémentaire dans l'administration d'un traitement pharmacologique par voie générale avant toute intervention, En dehors des techniques rudimentaires telles que la mise en place d'une pincée de gros sel sur la langue que le patient doit laisser fondre, les traitements médicamenteux répondent à deux objectifs soit :

- Bloquer les récepteurs des zones réflexogènes par des produits anesthésiques.

- Annihiler le centre du vomissement par des médicaments allopathiques. A cela s'ajoutent des approches plus mésotériques comme l'acupuncture.

 ANESTHESIQUES : Certains auteurs ont constaté que l'anesthésie des zones

réflexogènes au cours d'un acte thérapeutique était bénéfique pour prévenir le réflexe

nauséeux. Le badigeonnage d'un produit anesthésique comme le nestosyl ou la xylocaine à

5% peut apporter un confort supplémentaire au patient. En revanche, la projection en bouche,