Rev Med Liege 2018; 73 : 7-8 : 419-424 Atypical metastasis from a colorectal cancer :
the pons is undermined !
Summary : Brain metastases occur in 1 to 4 % of patients with colorectal cancer and are unique in 0.5 % of them. Because of their infrequent nature, brain imaging is not recommended in the systematic follow-up of these patients. We report here an exceptional case of a unique brain metastasis in a very unusual position. An 82-year- old patient with a colorectal cancer of the splenic angle that was treated with surgery and adjuvant chemotherapy, developed a series of neurological symptoms over four to six weeks: difficulty swallowing, loss of strength in the four limbs and balance disorders. These symptoms urged the performance of a nuclear magnetic resonance to exclude a central neurological lesion. MRI revealed a nodular tumor of 20 millimeters in the major transverse axis and 17 millimeters in the cerebro-caudal axis, located on the ventral portion of the protuberance. Because of its localiza- tion, surgery was not possible and the lesion was treated with Cyberknife radiosurgery. Thanks to the treatment, the lesion decreased in size and the symptoms improved signi- ficantly. Despite an initially very poor prognosis in view of the localization of the metastasis, the patient is alive and in excellent general condition more than eight months after the diagnosis of recurrence.
Keywords : Colorectal cancer - Brain metastasis - Pontine metastasis - Stereotactic radiosurgery - Geriatric oncological patient - CyberknifeTM
Résumé : Les métastases cérébrales surviennent chez 1 à 4 % des patients atteints de cancer colo-rectal et sont uniques chez 0,5 % d’entre eux. De par leur caractère peu fréquent, une imagerie cérébrale n’est pas recommandée dans le suivi systématique de ces patients. Nous rappor- tons ici un cas exceptionnel de métastase cérébrale unique de localisation atypique. Un patient de 82 ans, suivi pour un cancer de l’angle splénique du côlon traité par chirur- gie de résection et chimiothérapie adjuvante, a développé en quatre à six semaines une série de symptômes neu- rologiques : troubles de la déglutition, perte de force des quatre membres et troubles de l’équilibre. Ces symptômes ont motivé la réalisation d’une résonance magnétique nucléaire afin d’exclure une lésion neurologique centrale.
L’IRM a mis en évidence une lésion tumorale nodulaire de 20 millimètres de grand axe transverse et 17 millimètres d’axe céphalo-caudal, située sur la portion ventrale de la protubérance. Inaccessible à la chirurgie, la lésion a été traitée par radiothérapie stéréotaxique CyberknifeTM. Grâce au traitement, la lésion a régressé et les symptômes se sont nettement améliorés. Malgré un pronostic initial extrê- mement mauvais au vu de la localisation de la métastase, le patient est vivant et en excellent état général à plus de huit mois du diagnostic de récidive.
Mots-clés : Cancer colo-rectal - Métastase cérébrale - Métastase pontique - Radiothérapie stéréotaxique - Patient oncologique gériatrique - CyberknifeTM
Beguin C (1), Jansen N (2), Loly C (3)
(1) Etudiante, Université de Liège, Belgique.
(2) Radiothérapeute, Service de Radiothérapie, CHU Sart Tilman, Liège, Belgique.
(3) Chef de clinique, Service de Gastroentérologie,
Introduction
En Europe, le cancer colo-rectal (CCR) est le deuxième cancer le plus fréquent (1). Au dia- gnostic, 20 % des patients ont des métastases (2, 3), surtout dans le foie et les poumons, rarement des métastases cérébrales (MC). Les MC sont généralement issues de cancers bronchiques, mammaires, germinaux ou de mélanomes (4, 5). Dans le CCR, une métastase unique du tronc cérébral est d’autant plus exceptionnelle.
Nous rapportons ici un cas clinique, de décou- verte atypique, d’une métastase protubérantielle unique d’un CCR, en l’absence de métastases hépatiques ou pulmonaires.
Description du cas clinique
Monsieur H., 82 ans, est pris en charge en mai 2016 pour un CCR, découvert à l’occasion d’une occlusion intestinale et d’une perte invo-
lontaire de 5 kg en 2 mois. Le scanner abdomi- nal met en évidence une occlusion au niveau de l’angle splénique du côlon sur un processus pariétal expansif de 5 cm. Il n’y a pas de lésion hépatique, surrénalienne, osseuse ou pulmo- naire d’allure suspecte.
Monsieur H. bénéficia alors d’une colectomie segmentaire. L’analyse anatomopathologique démontre un adénocarcinome moyennement différencié de type entérique, avec une compo- sante colloïde de 20 %, sans perte d’expression des protéines du système «mismatch repair»
(MMR, système de reconnaissance et de répa- ration des mésappariements de l’ADN). De multiples emboles lymphovasculaires sont pré- sents et 7 ganglions sur 17 sont le siège d’une infiltration métastatique, certains avec effraction de la capsule. La stadification est pT3N2bMx (stade IIIc). Une chimiothérapie adjuvante par capécitabine est débutée à raison de 8 cycles de 3 semaines. Sa tolérance clinico-biologique est bonne et le patient évolue favorablement.
En février 2017, un PET-scan montre un hypermétabolisme œsophagien associé à une adénopathie hypermétabolique de 7 mm. La gastroscopie est rassurante. En juin, on observe une majoration des adénopathies hiliaires et
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copie démontre un carcinome peu différencié dont la caractérisation immuno-histochimique plaide pour une origine colique.
Le patient décrit alors des fausses routes, surtout aux liquides, puis développe en 4 à 6 semaines asthénie, perte d’équilibre et de force des 4 membres. Il n’y a pas de problème sphinctérien, d’audition, de vision, de nausées, de céphalées, de douleurs nucales, d’absence ni de mouvement involontaire. Le bilan ORL décrit une mauvaise coordination des mouve- ments et conclut à «un défaut d’initiation des temps oral puis pharyngé de la déglutition avec pénétrations laryngées. Une origine neurolo- gique centrale est à évoquer en priorité». L’exa- men neurologique montre un nystagmus dans le regard latéral, une hyperréflexie rotulienne, un élargissement de la zone de réflexe et un signe de Romberg positif. Il n’y a pas de dysdia- dococinésie et l’épreuve doigt-nez est normale.
La motricité et la sensibilité périphériques sont conservées.
La résonance magnétique nucléaire (IRM) cérébrale met en évidence une lésion tumorale nodulaire rehaussée, partiellement nécrotique, de 20 mm de grand axe transverse et 17 mm d’axe céphalo-caudal, située sur la portion ven- trale de la protubérance, sans signe d’hydro- céphalie ni d’obstacle sur le quatrième ventricule et l’aqueduc de Sylvius (Figure 1). Son grand diamètre et, surtout, sa localisation au niveau du tronc cérébral la rendent très menaçante pour la survie du patient. Une résection chirur- gicale étant inenvisageable, un traitement par radiothérapie stéréotaxique par CyberknifeTM est choisi, avec une dose totale de 21 Gray (Gy), prescrite sur l’isodose de 76 %, en 3 fractions de 7 Gy, un jour sur deux. La dose est obtenue grâce à l’application de 103 faisceaux.
Ce traitement comportant un risque significa- tif d’œdème lésionnel et péri-lésionnel pouvant entraîner des troubles neurologiques graves, il fut réalisé, en août 2017, sous couvert de cor- ticoïdes en intra-veineux (méthylprednisolone 125 mg). Le patient fut surveillé étroitement pendant et après la radiothérapie stéréotaxique et ne développa pas de nouvelles plaintes neu- rologiques. Une semaine après la radiothérapie stéréotaxique, le patient fait déjà état d’une nette amélioration de ses symptômes et commence une chimiothérapie par acide folinique – fluo- rouracil (5-FU) – oxaliplatine (schéma FOLFOX) pour poursuivre la prise en charge de sa mala- die métastatique.
Lors de son suivi ultérieur, on note une amélioration continue de ses symptômes neu- rologiques et une bonne tolérance à la chimio- thérapie, avec conservation d’un bon état général. La corticothérapie est arrêtée selon un schéma dégressif en septembre 2017. L’exa- men clinique neurologique se normalise. Un bilan après quatre cures de FOLFOX démontre une régression de 70 % du volume de la lésion du tronc cérébral (Figure 2), de sa compo- sante œdémateuse périphérique ainsi que des adénopathies médiastinales devenues toutes infracentimétriques. Fin décembre 2017, au vu du contrôle persistant de la maladie et du bon état général du patient, on passe à un traitement de maintenance par capécitabine, 2 semaines sur 3.
Ainsi, malgré un pronostic initial extrêmement mauvais, la lésion a régressé, les symptômes se sont nettement améliorés et le patient est en excellent état général à plus de huit mois du dia- gnostic de récidive.
Figure 1. IRM cérébrale en coupes sagittales et transverses révélant une lésion tumorale nodulaire rehaussée, partiellement nécrotique, de 20 mm de grand axe transverse et 17 mm d’axe céphalo-caudal,
située sur la portion ventrale de la protubérance.
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Discussion
Notions générales concernant le cancer colo-rectal
Le CCR est le 2ème cancer le plus fréquent chez la femme, le 3ème chez l’homme (6, 7) et est la 4ème cause de décès par cancer dans le monde (8). Le CCR n’a pas mauvais pronos- tic: la survie à 5 ans est d’environ 60 % (9). Le bilan d’extension comprend un scanner thoraco- abdomino-pelvien (1, 8) et une colonoscopie afin d’exclure des lésions synchrones (9). Une IRM cérébrale et un PET-scan (8) ne sont pas recommandés en première intention, à moins de suspecter une métastase (1, 10).
La chirurgie de résection avec exérèse du méso et curage ganglionnaire constitue le pilier du traitement. L’examen d’un minimum de 12 ganglions est recommandé (8, 9). Une chimio- thérapie adjuvante à base de 5-FU et d’acide folinique, à débuter dans les 8 semaines suivant la chirurgie (9), est indiquée à partir des stades II avec facteurs de mauvais pronostic (10). La capécitabine orale, prodrogue du 5-FU, peut aussi être utilisée. Pour les stades plus avan- cés, on y associe l’oxaliplatine (schéma FOL- FOX).
Malgré un traitement optimal, le risque de rechute est de 30-50 % (8). Pour détecter pré- cocement les récidives, une surveillance inten- sive est utile (8-10). Elle comprend un examen clinique, un dosage de l’antigène carcino- embryonnaire (ACE) et un scanner abdomino- pelvien (8), tous les 3-6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans, une ima- gerie thoracique annuelle pendant 5 ans et une colonoscopie à un an puis tous les 3-5 ans. Un PET-scan n’est réalisé qu’en cas de suspicion de récidive (8, 9).
Diagnostic différentiel des troubles de la déglutition
Les étiologies des troubles de la déglutition sont nombreuses. Ce symptôme pris isolément peut suggérer un problème œsophagien intrin- sèque (cancer, …) ou extrinsèque (adénopa- thies médiastinales, …), une sclérodermie, une anomalie ORL, de la xérostomie ou une myas- thénie. Un bilan de déglutition et une gastros- copie permettent d’orienter le diagnostic. Chez notre patient, la gastroscopie était rassurante.
Par ailleurs, des lésions du tronc cérébral comme une ischémie, la forme bulbaire de la sclérose latérale amyotrophique, une patholo- gie neurodégénérative ou une tumeur, peuvent donner ce type de symptômes. L’anamnèse et l’examen clinique rechercheront d’autres signes neurologiques. Le cas échéant, il convient de réaliser rapidement une imagerie cérébrale (4).
Chez notre patient, la présence de symptômes neurologiques suggérait une MC. Néanmoins, compte tenu des adénopathies médiastinales et du tabagisme actif, il fallait aussi exclure un pro- blème à hauteur de l’œsophage.
Epidémiologie et pronostic des métastases cérébrales d’origine colo-rectale
Les sites métastatiques les plus fréquents du CCR sont le foie, les poumons et les os (11).
Des MC ne sont observées que chez 1-4 % des patients (2, 11, 12) et ne sont uniques que chez 0,5 % d’entre eux (13). En effet, les MC se développent généralement par propagation de métastases hépatiques ou pulmonaires (11- 14). Suite aux avancées thérapeutiques, la sur- vie des patients en stade oncologique avancé augmente : l’incidence des MC issues de CCR pourrait donc augmenter dans les années à venir (2, 12, 14).
Figure 2. IRM cérébrale en coupes sagittale et trans-
verse, révélant une nette régression de la taille de la lésion au niveau de la portion
ventrale de la protubérance.
La taille de la lésion passe de 17 x 14,5 x 12 mm à 12,5 x 10
x 7,2 mm.
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taille et du nombre des MC et de l’état général du patient (11, 17).
Prise en charge des lésions du tronc cérébral
De par le nombre de structures anatomiques essentielles qui se situent dans le tronc céré- bral, le traitement d’une lésion à ce niveau est un véritable défi. Une chirurgie est générale- ment inenvisageable car elle entraînerait des déficits neurologiques importants. Si indiquée, une biopsie stéréotaxique est pourtant possible (18).
La radiothérapie stéréotaxique semble par- ticulièrement indiquée pour le traitement des lésions avec une localisation inaccessible.
Grâce à sa précision, ce type de radiothérapie permet de cibler la tumeur en épargnant le tissu sain, avec un objectif primaire de contrôle symp- tomatique (17). Une survie médiane de 12 mois a été documentée avec cette technique.
La dose d’une radiothérapie intramédullaire ou dans le tronc cérébral est pourtant souvent moindre par rapport à une localisation métasta- tique plus favorable. Néanmoins, selon l’étude rétrospective réalisée par Liu et coll. (19), si des doses de 16-22 Gy en une fraction (radiochi- rurgie) sont utilisées pour des petites lésions du tronc cérébral, le risque d’échec du contrôle tumoral local suite à un traitement insuffisant est plus important que le risque de radionécrose.
Leurs résultats démontrent que le contrôle tumoral local est efficace et que les symp- tômes sont contrôlés suite à la radiothérapie stéréotaxique par CyberknifeTM avec une dose médiane de 17,9 Gy. Pour des lésions au-delà de 1 ml, une radiothérapie stéréotaxique frac- tionnée est potentiellement plus indiquée (20).
Pour notre patient, le volume de la métastase était de 3,6 ml.
Il est important de savoir que la radiothérapie stéréotaxique induit une nécrose du tissu tumo- ral, ce qui est le but recherché du traitement mais, ce qui peut parfois, également conduire à une majoration de l’œdème lésionnel et péri- lésionnel. Cette réaction peut être immédiate ou retardée et peut mimer une progression des MC (21). Chez notre patient, l’utilisation des corti- costéroïdes a permis d’éviter une majoration de l’œdème et donc de la taille de la lésion, ce qui aurait été menaçant pour la survie au vu de la proximité de structures vitales du tronc céré- bral. Le choix de l’administration de la radiothé- rapie stéréotaxique en doses multi-fractionnées est également influencé par ce risque, tout en offrant un contrôle tumoral local acceptable (17).
Certains auteurs s’interrogent sur l’intérêt de l’imagerie cérébrale chez des patients asympto- matiques afin de porter le diagnostic de MC à un stade précoce (12, 13). Cette stratégie peut être envisagée chez les patients particulièrement à risque de MC parce que la tumeur primitive est de plus de 2 cm (13), qu’il s’agit d’un cancer du rectum (14), qu’il existe une mutation RAS (3, 12) ou des métastases pulmonaires (12, 13).
Chez les autres patients, une imagerie céré- brale ne sera indiquée qu’en cas de symptômes neurologiques.
L’intérêt d’un diagnostic précoce est lié au fait que le pronostic des MC est mauvais (2, 3). Selon la revue de littérature réalisée par Esmaeilzadeh et coll. (13), la durée moyenne de survie est de 5,2 mois. Le pronostic serait plus mauvais pour les MC d’origine colo-rectale que pour les MC d’origine pulmonaire, mammaire ou de mélanome (13). La présence additionnelle de métastases extra-crâniennes, un nombre de MC supérieur à 3 lésions et un diagnostic tardif aggravent le pronostic (15).
La radiothérapie stéréotaxique par Cyberknife
TMLa radiothérapie stéréotaxique a pour objec- tif de cibler plus spécifiquement une lésion en épargnant autant que possible le tissu sain. La technique consiste à utiliser un grand nombre de petits champs qui convergent vers la tumeur, ce qui permet d’obtenir une dose plus élevée à ce niveau et une dose plus faible aux tis- sus avoisinants par rapport à la radiothérapie conventionnelle (16). Ceci nécessite une défini- tion précise d’un volume (limité) cible sur base de l’IRM. La dose de radiothérapie est élevée et radiobiologiquement efficace car donnée en peu de fractions.
Le CyberknifeTM est un système robotisé pré- cis, utilisé à Liège pour la radiothérapie stéréo- taxique. Il permet aussi le «tracking» (16) : le robot utilise deux caméras à rayons X qui lui permettent de s’adapter aux mouvements (du corps ou de la tumeur) les plus légers (comme les mouvements de respiration, par exemple).
Pour une radiothérapie cérébrale, ceci annule la nécessité de fixer la tête de manière invasive.
La radiothérapie stéréotaxique permet aussi de traiter des lésions inaccessibles à la chirur- gie (5). Les complications sont potentiellement moins fréquentes qu’avec la chirurgie (12) et de nombreuses études ont démontré un contrôle tumoral efficace (3, 12, 17). Dans le traitement des MC, son efficacité dépend, entre autres fac- teurs, du contrôle de la tumeur primitive, de la
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Conclusion
Les métastases du tronc cérébral sont rares et leur prise en charge est un véritable défi.
De par leur localisation, elles peuvent enga- ger rapidement le pronostic vital. Des troubles de la déglutition chez un patient cancéreux ne peuvent être ignorés et doivent être intégrés aux autres symptômes et signes pour juger de la nécessité d’une imagerie cérébrale. A dose adaptée et avec une approche précise et pru- dente, une radiothérapie stéréotaxique peut contribuer à contrôler les métastases, à tout le moins les symptômes qui y sont associés.
Comme démontré dans ce cas clinique, un trai- tement agressif multidisciplinaire peut offrir une amélioration de la qualité de vie et, potentielle- ment, de la survie.
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Il est de plus en plus démontré dans la littéra- ture que la radiothérapie stéréotaxique peut être utilisée de manière efficace et sécurisée pour le traitement des métastases du tronc cérébral.
Par exemple, l’étude rétrospective réalisée par Nakamura et coll. (17) a analysé l’efficacité et la sécurité de cette technique sur une cohorte de 20 patients. Selon leurs résultats, la radiothéra- pie stéréotaxique a permis un très bon taux de contrôle tumoral local des lésions du tronc céré- bral avec un taux de 100 % à 6 mois et de 90 % à 12 mois. Cependant, ce traitement est palliatif, avec un objectif de contrôle symptomatique. La même étude démontre un contrôle symptoma- tique de 90 % à 6 mois et de 72 % à 12 mois.
Une majoration des symptômes peut être due à la nécrose radio-induite. Les auteurs proposent, pour lutter contre cette toxicité, d’utiliser des doses multi-fractionnées afin de réduire la fré- quence des effets secondaires, tout en mainte- nant un contrôle tumoral local acceptable.
Enfin, il est établi que l’efficacité sur la sur- vie du patient de ce traitement est influencée par de nombreux facteurs : le statut fonctionnel du patient surtout, le type de tumeur primitive et le contrôle de la maladie systémique extra- crânienne.
La prise en charge oncologique chez les personnes âgées
Le déclin des fonctions hépatique et rénale prédispose à une moins bonne métabolisation et expose le patient âgé à une plus grande toxi- cité de la chimiothérapie. De plus, une diminu- tion des cellules souches de la moelle osseuse expose à un risque accru de cytopénie (22-24).
Néanmoins, le vieillissement ne se fait pas de façon identique chez tous les patients et il convient de tenir compte, non pas de l’âge chronologique, mais plutôt des comorbidités et, surtout, du statut fonctionnel du patient. Une évaluation gériatrique peut alors être un outil bien utile (10, 24, 25). Si, comme dans notre cas clinique, le patient conserve un bon état général et qu’il a peu de comorbidités, on peut envisager un traitement agressif avec un objectif curatif.
On adaptera les doses en fonction de l’âge et on pourra envisager diverses mesures de pré- vention (24). Par contre, si le patient est fragile, on préfèrera pallier ses symptômes plutôt que prolonger sa survie afin de maintenir une qualité de vie adéquate (10, 23).
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Les demandes de tirés à part doivent être adressées au Dr C. Loly, Service de Gastroentérologie, CHU Sart Tilman, Liège, Belgique.
Email : catherine.loly@chuliege.be
