Infections et oeil
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Texte intégral
(2) 2.
(3) Lymphome Parasites Virus. Champignons. Tache blanche … Sarcoïdose Behçet Bactéries. 3.
(4) SPÉCIFICITÉS de l’OEIL. DIAGNOSTIQUES. Prélèvement d’humeur aqueuse. Prélèvement du vitré 4.
(5) SPÉCIFICITÉS de l’OEIL. THÉRAPEUTIQUES. Injection intra vitréenne. 5.
(6) BACTÉRIES. VIRUS. CHAMPIGNONS. PARASITES. TOXOPLASMOSE. 6.
(7) PARASITES. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE. Séro conversion ☞ examen du fond d’oeil : Naissance, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois, 24 mois , Puis tous les ans jusqu’à 1 an 7.
(8) PARASITES. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE 10/10. Foyer cicatriciel. Mme M, 20 ans Myodésopsies. TOXOPLASMOSE ACQUISE Foyer actif. IMMUNO COMPÉTENT. 8.
(9) TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. PARASITES. CLINIQUE. Typique. Foyer actif + Foyer cicatriciel. Pas typique. Prélèvement d’humeur aqueuse 9.
(10) TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. PARASITES. TRAITEMENT 1) AZITHROMYCINE 250 mg/j Ou SULFADIAZINE 2 cp x 4/j 2) PYRIMÉTHAMINE 50 mg/j. Papille. 3) ACIDE FOLINIQUE 5 mg/j. 3 à 4 semaines par surface papillaire. Condamnation ophtalmologiste à 12 mois de prison : décès d’un patient après erreur de prescription 8 cp de PYRIMETHAMINE 10.
(11) PARASITES. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. TRAITEMENT AZITHROMYCINE 250 mg/j PYRIMÉTHAMINE 50 mg/j ACIDE FOLINIQUE 5 mg/j. 3 à 4 semaines par surface papillaire Examen initial. A 3 semaines du traitement 11.
(12) TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. PARASITES. Récidives. 21% la 1ère année - 50% à 3 ans. Rothova et al. International Conference of toxoplasmosis, 2003.. 12.
(13) PARASITES. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. Traitement préventif des récidives ? ▪. Sulfaméthoxazole + Triméthoprime BACTRIM®. Sans traitement Sous BACTRIM. 1 cp / 3 jours (1) (1) Silveira et al. Am J Ophthalmol 2002 (2) Felix et al. Am J Ophthalmol 2014. 1 cp / 2 jours (2) 13.
(14) PARASITES. Vision normale. 10/10. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE Vision de la patiente. Macula. !14.
(15) 10/10. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE. PARASITES. TOXOPLASMOSE ACQUISE IMMUNO DÉPRIMÉ Macula. Mme G 50 ans. Sd des Ac anti phospholipides et veineux, Probable lupus associé Purpura thrombopénie. Allergie. MACROLIDES. PENICILLINE. SULFADIAZINE. PYRIMÉTHAMINE. !15.
(16) 4/10 P6. !16.
(17) Avant injection intra vitréenne. Après injection intra vitréenne. 4/10 P10. 8/10 P10. Clindamycine Béthamétasone (Célestène®). !17.
(18) PARASITES. TOXOPLASMOSE CHORIO RÉTINIENNE 10/10. Message. TOXOPLASMOSE ACQUISE. IMMUNO COMPÉTENT. Diagnostic : clinique En général : prise en charge OPH. 18.
(19) PARASITES. VIRUS. CHAMPIGNONS. BACTÉRIES. SYPHILIS. TUBERCULOSE. 19.
(20) SYPHILIS OCULAIRE. BACTÉRIES. 3/10. M. L - 44 ans Baisse visuelle depuis 15 jours. 20.
(21) Choriorétinite postérieure en plaque. Cliché en auto fluorescence (sans injection de produit de contraste). Angiographie après injection d’infracyanine. Clichés normaux. 21.
(22) SYPHILIS OCULAIRE. BACTÉRIES 10/10. Voit la main bouger. AUTO FLU. M. D - 50 ans Baisse visuelle gauche depuis 8 jours. Injoignable … Non traité !. 22.
(23) SYPHILIS OCULAIRE. BACTÉRIES 10/10. Voit la main bouger. M. D - 50 ans Baisse visuelle gauche depuis 8 jours. Injoignable …. AUTO FLU. Non traité ! 1/10. 1 an plus tard : atteinte de l’autre oeil. p a L «. e n i l l i énic. e d o ez m. » ! ! ! rne. s s a s ? Pa 23.
(24) 10/10 P2. 6/10 P2. M. H Baisse visuelle gauche depuis 8 jours. Syphilis : oeil droit aucun symptôme. Clichés normaux. 24.
(25) SYPHILIS OCULAIRE. BACTÉRIES. 10/10. M. O - 24 ans Baisse visuelle depuis 15 jours. 25.
(26) BACTÉRIES. SYPHILIS OCULAIRE. Message. Clinique : forme typique // atypique Biologie : sérologie Prise en charge conjointe avec médecine infectieuse. 26.
(27) PARASITES. VIRUS. CHAMPIGNONS. BACTÉRIES. TUBERCULOSE. 27.
(28) BACTÉRIES. 1er cas : TUBERCULOSE CONFIRMÉE - BK dans l’oeil. TUBERCULES CHOROÏDIENS de BOUCHUT. Manifestation la plus commune des uvéites postérieures TB TB miliaire : 28% TB généralisée : 83%. Gupta et al. Intra ocular tuberculosis-an update. Surv Ophthalmol 2007. 28.
(29) BACTÉRIES. 2è cas : TUBERCULOSE PROBABLE - BK extra oculaire. Mme - 20 ans Baisse visuelle gauche depuis 2 mois Autres symptômes ? – Amaigrissement récent 10 kg – Adénopathie axillaire gauche, depuis 2 mois. En France depuis 5 ans, originaire du Gabon. Angiographie normale. Père : – Tuberculose il y a 3 ans 29.
(30) BACTÉRIES. 2è cas : TUBERCULOSE PROBABLE - BK extra oculaire Compte les doigtss. Mme - 20 ans Baisse visuelle gauche depuis 2 mois Autres symptômes ? – Amaigrissement récent 10 kg – Adénopathie axillaire gauche, depuis 2 mois. En France depuis 5 ans, originaire du Gabon. TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE et URINAIRE Révélée par une PAN UVÉITE BILATÉRALE. Père : – Tuberculose il y a 3 ans 30.
(31) BACTÉRIES. 3è cas : TUBERCULOSE POSSIBLE. M G - 55 ans Baisse visuelle bilatérale depuis 1 mois. Bilan inflammation oculaire : négatif MAIS primo infection tuberculeuse dans l’enfance ➪ Corticothérapie 31.
(32) Aggravation sous CTC. CORTICOIDES : inefficaces - IMMUNO SUPRESSEURS ?. Sous CTC. 5/10. Dossier revu - QUANTIFERON + Bilan négatif : TUBERCULOSE PRÉSUMÉE => TTT anti BK. Inflammation contrôlée. 32.
(33) 3è cas : TUBERCULOSE POSSIBLE. BACTÉRIES. Pays non endémique. Critères bactériologiques. Critères cliniques et radiologiques. Critères immuns IDR/IGRA. NÉGATIFS. RP normale Et absence d’éléments cliniques de TB extra oculaire. Tests POSITIFS et/ou contage certain. Le plus fréquent. ➥Traitement anti tuberculeux 6 mois. Gupta A. Ocular Immunol Inflamm 2015. 33.
(34) BACTÉRIES. TUBERCULOSE : pb BK - // quantiféron ? Message. Clinique : variable, rien de spécifique Biologie : QUANTIFÉRON VPP 35 % uvéite postérieure sans étiologie (Congrès Oeil et médecine interne nov 2018). Seuil ? > 1 UI/ml Prise en charge avec la médecine infectieuse. Fineys AJO 2011, Agrawal BJO 2016, Agrawal BMC Ophthalmol 2017 Ra Kee Survey of Ophthalmology 2016. 34.
(35) PARASITES. BACTÉRIES. CHAMPIGNONS. Virus. HSV VZV CMV. 35.
(36) VIRUS. NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË ACUTE RETINAL NECROSIS : ARN. Mme N - 27 ans Baisse visuelle gauche < 1/10. Humeur aqueuse :VZV +. 36.
(37) NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË VZV IMMUNOCOMPÉTENTE. 37.
(38) VIRUS. NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË. URGENCE. Immuno compétent HSV / VZV ▪ Confirmation : Prélèvement humeur aqueuse – PCR virale ▪ Traitement : anti viral IV + injections intra vitréennes gancyclovir. Pronostic Acuité visuelle < 1/10 : 50% Décollement rétine : 50 à 75 % Atrophie optique : 24 %. Rechute homolatérale 15 %. BILATÉRALISATION Initiale : 9 – 30 % A 1 an : sans traitement anti viral 69% A 1 an : avec traitement anti viral 13% 38.
(39) VIRUS. NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË. URGENCE. Immuno déprimé CMV ▪ Confirmation : Prélèvement humeur aqueuse – PCR virale ▪ Traitement : anti viral IV ou ROVALCYTE + injections intra vitréennes gancyclovir 10/10. M. B - 28 ans – HIV + : CD4 = 56 / mm³ Aggravation sous ROVALCYTE Traitement par FOSCAVIR. 39.
(40) RETINITE CMV : patient au stade SIDA CÉCITÉ. 1986 SURVIE < 6 MOIS. 40.
(41) VIRUS. NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË. URGENCE. M D - 45 ans LYMPHOME NON HODGKINIEN Baisse visuelle droite 2/10. 41.
(42) VIRUS. NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË. URGENCE. Mme C - 65 ans LEUCÉMIE ALLOGREFFE GVH Rétinite et neuropathie CMV 4/10. 20/400. 42.
(43) VIRUS. NÉCROSE RÉTINIENNE AIGUË. Message. Clinique : nécrose rétinienne Biologie : prélèvement d’humeur aqueuse Prise en charge OPH +/- avec médecine infectieuse. 43.
(44) PARASITES. BACTÉRIES. VIRUS. CHAMPIGNONS. Candidose. Aspergillose. 44.
(45) CHAMPIGNONS. ENDOPHTALMIE à Candida. Endophtalmie endogène Histoire typique : Toxicomanie intra veineuse Parfois : septicémie fongique. Le plus fréquent : Candida albicans, suivi Candida glabratra, Candida tropicalis, Candida parapsilois, Candida krusei, Aspergillus niger ; Plus rarement Fusarium, Paecilomyces, Mucor 45.
(46) CHAMPIGNONS. ENDOPHTALMIE à Candida 7/10. Compte les doigts. M C - 26 ans IV héroïne, cocaïne Baisse visuelle bilatérale. PROBLÈMES DIAGNOSTIQUES 1- PRÉLÈVEMENTS OCULAIRES SOUVENT NÉGATIFS. 2- FONGÉMIE SOUVENT NÉGATIVE. Candida séquestré dans des nodules inflammatoires. Fungémie transitoire, avec ensemencement rapide de la choroïde. An outbreak of endogenous fungal endophthamitis among intravenous drug abusers in New England. Aubrey et al. JAMA Ophthalmology 2017.. 46.
(47) CHAMPIGNONS. ENDOPHTALMIE à Candida. PROBLÈMES THÉRAPEUTIQUES. 3 - TRAITEMENT SYSTÉMIQUE AMPHOTERICINE B Taux intra oculaires NON thérapeutiques par voie systémique. VORICONAZOLE Concentration intra oculaire 70 % des taux plasmatiques. 4 - TRAITEMENT LOCAL Injections intra vitréennes d’AMPHO B ou VORICONAZOLE. Vitrectomie. 47.
(48) CHAMPIGNONS. ENDOPHTALMIE à …. Mlle G- 23 ans. 2/10. 48.
(49) ATCD : Greffe pulmonaire (06/2016) Mucoviscidose Diabète insulino requérant. -. Traitements : -. Mycophenolate Mofetil (CELLCEPT) Tacrolimus (MODIGRAF). Immunosuppresseurs Corticoïde Prednisone (CORTANCYL) 5 mg/j Antibiotique Cotrimoxazole (BACTRIM fort) 1 cp x 3/sem. Prélèvement humeur aqueuse - Aspergillus 49.
(50) Endophtalmie endogène à Aspergillus Scanner thoracique Lésion médiastinale abcédée de 20 mm envahissant les veines pulmonaires et l’oreillette gauche. Antigénémie aspergillaire : négative. Écho coeur transoesophagienne Lésion envahissant la paroi de l’oreillette gauche, éléments mobiles dans la lumière de l’OG. 50.
(51) Prise en charge sur le plan général : Anti fongiques : VORICONAZOLE + CASPOFUNGIN Chirurgie cardiaque évoquée mais non retenue. Risques : • Essaimage, • Hémorragie cérébrale (AVC en déc 2016). Prise en charge ophtalmologique : Anti fongiques intra vitréens Anti inflammatoires locaux. 51.
(52) J2 mois. Douleurs : morphine Perception lumineuse (-) Décollement de rétine - Hypotonie Contrôle infection ???. T2 flair T1 gado. 52.
(53) ÉVISCÉRATION : aspergillus éradiqué ?. Prélèvement vitré : mycologie Biopsie rétine : présence de filaments d’aspergillus après 2 mois sous VORICONAZOLE. Coloration de Grocott. Coloration HES 53.
(54) CHAMPIGNONS. CANDIDOSE. Message. Clinique : lésions rétiniennes et intra vitréenne Contexte Biologie : prélèvement humeur aqueuse, fongémie Prise en charge conjointe avec médecine infectieuse. 54.
(55) Parasites Virus. Champignons Bactéries. Atteinte oculaire parfois 1ère manifestation d’une infection systémique D’où l’appel à votre expertise !. 55.
(56) Merci de votre attention ! 56.
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