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Antibioprophylaxie en chirurgie urologique
Prophylaxis antibiotic in urologic surgery J.-P. Mignard
CentrehospitalierprivédeSaint-Brieuc,58,rueLafayette,22003Saint-Brieuc,France Rec¸ule30juin2013;acceptéle2juillet2013
Résumé L’antibioprophylaxie vise à prévenir les infections postopératoires grâce à l’utilisationd’unantibiotique,quivas’opposeràlaproliférationdesgermesprésentsauniveau dusiteopératoire.C’estunmoyentrèsefficacedeluttecontrelesinfectionspostopératoires, maiscen’estpasleseul;lesautresrèglesd’hygièneetdepréventiondesinfectionsdemeurent essentielles.Cetteutilisationn’estpassanseffetssecondaires:augmentationdesrésistances, modificationdelaflorebactériennedespatients,effetstoxiquespossibles(allergiesenparticu- lier).C’estpourquoidesrèglesstrictesprésidentàsonutilisation.Lesplusimportantessont: 1)lerespectdesindications:seulesenrelèventcertaines interventionsdechirurgiepropre ouproprecontaminées;2) lechoixdesmoléculesquidoiventciblerlesgermesprésentset doiventêtredifférentesdesmoléculesutiliséesdanslestraitementscurateurs;3)pointessen- tiel:laprophylaxiedoitdébuterimmédiatementavantl’interventionetcouvrirtouteladurée del’interventionjusqu’àlafermeture,sansjamaisdépasser24heures.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Summary Antibioticprophylaxisishighlyeffectiveinpreventionofpostoperativeinfection.
Theaimisbacterialgrowthinhibitionduringoperativeprocedure.Toavoidside-effects,such asincreaseofbacterialresistantstrainsandmodificationofpatientflora,someaccuraterules arerelevantandamongthemmostimportantare:1)neverlastmorethan24hours;2)choose moleculeactiveagainstbacteriagenerallyresponsibleofinfectionsaccordingtothetypeof operation,butnotusedintherapeuticfield;3)ofcrucial importanceisthetimingofadmi- nistration:itmuststartbeforeoperation,ideally30to60minutesbeforeincision.Antibiotic prophylaxiscostmustbeconsideredasitaccountsformorethan30%oftotalantibioticusein hospital.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Adressee-mail:jpm.mignard@wanadoo.fr
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.07.001
Introduction
Malgré les progrès considérables de l’hygiène et de l’asepsiechirurgicale,le risqued’infectionpostopératoire esttoujoursbienprésent.Nousvivonseneffetdansunenvi- ronnementcolonisé pard’innombrables bactéries,jusqu’à notre organisme quihébergeenpermanence dix fois plus debactéries(1014)quedecellules(1013).Cesgermesvont pénétrerdansl’organisme à l’occasiond’une intervention et vont coloniser la plaie opératoire où ils trouvent un milieu particulièrement favorable à leur développement: attrition tissulaire, ischémie locale, hématome. On sait qu’au moment de la fermeture on peut retrouver, dans 90% descas, des germes pathogènesdans la plaieopéra- toire.
Lebutdelaprophylaxieantibiotiqueestdes’opposeràla proliférationdecesgermes,présentslorsdel’intervention etparlàmêmedelimiterlerisqued’infectiondusiteopé- ratoire.
Cadre de l’antibioprophylaxie
Encequiconcernel’antibioprophylaxie:
• ilnefautpasenattendreunmiracle:cen’estqu’undes moyens de luttercontre les infections postopératoires, parmid’autrestelslapréparationdel’opéré,ladouche antiseptique,lerespectdespilosités,l’hygiènedesmains etc.
Mêmesisonefficacitéestremarquableellenedispense pasderespecterlesbonnespratiqueschirurgicalesetne sera pleinement utileque si touteslesrègles d’asepsie sontrespectées;
• ellenes’adressepasàtouteslesinterventionsmaisuni- quementauxinterventionsàrisqued’infectionélevéouà cellesàfaiblerisque,maisdontlescomplicationsinfec- tieusessontgraves,commeparexemplelorsdelamise enplacedeprothèse.
Lestravauxd’Altemeiersurlesclassesdecontamination desinterventionsontpermisdepréciserlebénéficequel’on peutenattendre(Tableau1).
Lebénéficed’uneprophylaxieantibiotiqueestclairdans certainesinterventionsdeclasseII(chirurgiepropreconta- minée)et declasseI(chirurgie propre).Dans lachirurgie contaminée ousale (classeIII etclasseIV), l’infection est déjàencours.L’antibioprophylaxien’estdoncplusdemise, c’estuneantibiothérapiequiconvient.Celle-cidiffèreaussi bienparlesmoléculesutiliséesqueparladuréedutraite- ment.
L’utilisation d’antibiotiques en prophylaxie a aussi des effetssecondairesetilestessentielderespecterdesrègles strictesquiconstituentunéquilibresubtil:ilfautréduirele pluspossiblel’incidencedesinfectionspostopératoirestout enlimitantleseffetsindésirables,quesontl’augmentation des résistancesmicrobiennes,lesmodifications delaflore despatients,lesrisquestoxiquesouallergiques,sansnégli- gerlamaîtriseducoûtfinancier.
Règles générales de la prophylaxie antibiotique
Ellessontcommesuit:
• l’antibiotiquechoisidoitêtreadaptéàl’interventionet ciblerlesgermeshabituellementrencontrésdanscetype dechirurgie. Lesprotocolesdeprophylaxieantibiotique necherchentpasuneefficacitésurtouslesgermes,mais seulementsur uneciblebactérienne préciseetlimitée.
Cependantcertains patients nécessiteront unprotocole différent,personnalisé, lorsqu’il existe unrisque parti- culierliéàl’écologiedel’unitéd’hospitalisationouàla floredupatient;
• ilfautprivilégierdesmoléculesquinesontpasutilisées enthérapeutiqueafindelimiterle risquederésistance etdepréserverl’efficacitédestraitementscuratifs.Les céphalosporinesdepremière,etpourl’urologiesurtout,
Tableau1 Risqued’infectionselonlaclassedecontaminationdel’interventionetl’utilisationounond’antibiotiques.
Typedechirurgie Typed’intervention Tauxd’infection(%)
SansAB AvecAB ClasseI
Chirurgiepropre
Sansouverturedeviscèrescreux
Pasdenotiondetraumatismeoud’inflammationprobable
1à5 <1 ClasseII
Chirurgiepropre contaminée
OuverturedeviscèrescreuxaveccontaminationminimeRupture d’asepsieminime
5à15 <7
ClasseIII Chirurgie contaminée
ContaminationimportanteparlecontenuintestinalRupture d’asepsiefranche
Plaietraumatiquerécentedatantdemoinsde4heuresAppareil génito-urinaireoubiliaireouvertavecbileouurineinfectée
>15 <15
ClasseIV Chirurgiesale
Plaietraumatiquedatantdeplusde4heureset/ouavectissus dévitalisésContaminationfécaleCorpsétrangerViscèreperforé InflammationaiguëbactériennesanspusPrésencedepus
>30 >30
D’aprèsPolketAltemeier.
AB:antibiotique.
Tableau2 Lescéphalosporineslesplusutiliséesenchirurgieurologique.
Premièregénération Deuxièmegénération Troisièmegénération
Céfalotine Keflin® Céfuroxime Zinnat® Ceftriaxone Rocefine®
Céfazoline Kefzol® Cefamandol Kefandol® Céftazidine Fortum®
Céfadroxyl Oracefal® Céfoxitine Méfoxin® Céfotaxime Claforan®
Céfalexine Keforal® Céfotetan Apacel®
Céfaclor Alfatil® Cocci Gram + Bacille Gram -
dedeuxièmegénération(dontlespectrecibledavantage lesbacillesgramnégatif)répondentbienàcescritèresen urologie(Tableau2);
• lespectredelamoléculechoisiedoitêtreleplusétroit possible afin delimiterl’apparition derésistance etde minimiser lesconséquences sur la flore bactérienne du patient;
• la prescription doit être la plus courte possible et ne doit pas durer plus de 24heures (exceptionnellement 48heures): une injection unique est suffisante dans la majorité des interventions. Il faut cependant couvrir touteladuréedel’interventionetavoirauniveaudusite opératoire une concentration antibiotique encore effi- caceaumomentdelafermeture.Enfonctiondeladurée de l’intervention et de la cinétique de l’antibiotique utilisé, une nouvelle injection peropératoire peut être nécessaire pour maintenir une concentration efficace jusqu’àlafindel’intervention.Ilfautdonc,danslesinter- ventions longues, réinjecter toutes les deux demi-vies de la molécule choisie. Par exemple, pour la céfazo- line quiaunedemi-viededeuxheures,uneréinjection seranécessaireauboutdequatreheures,siladuréede l’interventionexcèdecedélai;
• une réinjectionslors del’ablation dedrains, sondes ou cathétersn’estpasjustifiéeetn’apporterien;
• laprophylaxiedoitêtreadministréeavantl’intervention afin qu’une concentration antibiotique suffisante soit
atteinte au niveau du site opératoire au moment de l’incision.Cepointestcapital;
L’efficacité de l’antibioprophylaxie diminue en effet rapidementsil’administration esttropprécoce(plusde deuxheuresavantl’incision)outroptardive(plusd’une heureaprèsl’incision)(Fig.1).
C’est donc 30à 60minutes avant l’intervention, qu’il faut administrer l’antibioprophylaxie. En pratique lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse, on peut l’injecterau momentdel’induction anesthésique.
Ilfautalorsattendrequelamolécule,transportéeparla circulationsanguine,atteigneuneconcentrationefficace auniveaudusiteopératoireetéviterdemélangerlespro- duitsinjectés(afind’identifieruneéventuelleallergie);
• la dose initiale est le double de la dose thérapeutique habituelle. Cela permet de garantir une concentration locale suffisante pendant toute l’intervention avecune seule administration,même siladiffusion est diminuée parlesconditionslocales;
• c’estunemonothérapie;
• les protocoles doivent être facilement accessibles. Le mieux est de les afficher dans les unités de soins, au blocopératoireetenconsultation.Ilsdoiventêtreécrits et validés par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales(CLIN).Ilsnesontpasfigésdéfinitivement et doivent être réévaluéset adaptés en fonctionde la flore du service. Il y a engénéral dans les servicesun
3, 8%
0, 6%
1, 4%
3, 3%
0 1 2 3 4
2h à 24h
Avant 2h 3h après 3h à 24h
Infection% %
Délai incision
Incision
Figure1. Tauxd’infectiondusiteopératoireselonledélaid’administrationdel’antibioprophylaxie.
D’aprèsClassens.
Tableau3 Exemple de protocole du Comité d’infectiologiedel’AFU(CIAFU).
Interventions Prophylaxie
Rein Néphrectomiesetautrechirurgie duhautappareil
0 Lithotripsieextracorporelle(LEC) 0
Tableau4 Exemple de protocole du Comité d’infectiologiedel’AFU(CIAFU).
Interventions Prophylaxie Calculs Traitement
endoscopiquedes calculsurinaires
Céfamandole1,5g oucéfuroxime1,5g Siallergie:
gentamicine3mg/kg (NLPC)
MontéedeJJ Néphrostomie Urétéroscopie
Surrénale Surrénalectomie 0
NLPC: nephro lithotomie per cutanée; JJ: sonde urétérale doubleJ.
médecinresponsabledel’antibioprophylaxie,l’urologue ou l’anesthésiste le plus souvent. Mais la vigilance et l’adhésion detoute l’équipen’en est pasmoins néces- saire.
Les protocoles
Les protocoles conseillés par les sociétés savantes sont cibléssurlesgermeshabituellementencause.Ilstiennent comptedesdonnéesscientifiquesnouvelles,del’évolution destechniquesetdesprofilsderésistancebactérienne.Ces protocolesdoiventêtrerespectésetonnepeutydéroger quedansdescasparticuliersetdocumentés.
Àtitred’exemple,voustrouverezdanslesTableaux3à6 les recommandations du Comité d’infectiologie de l’AFU (CIAFU) pour quelques interventions parmi les plus fré- quentesenurologie.
Tableau5 Exemple de protocole du Comité d’infectiologiedel’AFU(CIAFU).
Interventions Prophylaxie
Vessie Cystectomie Amoxicilline+acclavulanique2g Oucéfotétanoucéfoxitine Siallergie:flagyl
1g+gentamycine3mg/kg RTUV Céfamandole1,5goucéfuroxime
1,5g
Siallergie:gentamicine3mg/kg RTUV:résectiontransurétraledetumeurdevessie.
Tableau6 Exemple de protocole du Comité d’infectiologiedel’AFU(CIAFU).
Interventions Prophylaxie Prostate Prostatectomie
totale
0 RTUP
Adénomectomie
Céfamandole1,5gou céfuroxime1,5g Siallergie:gentamicine 3mg/kg
Biopsiesde prostate
FQperos(ofloxacine 400mgouciprofloxacine 500mg)
Siallergie:rocéphine1g RTUP: résection transurétrale de prostate; FQ: fluoroquino- lone.
Les cas particuliers Biopsie de la prostate
Laprophylaxierecommandéeestunefluoroquinolonesysté- mique(ofloxacineouciprofloxacineleplussouvent).C’est le seul cas où une quinolone est recommandée en pro- phylaxie.Malheureusementl’utilisationtrèslargedecette classedemoléculeenthérapeutiqueentraîneuneaugmen- tation importantedes résistances.Ilfautdonc,avant une biopsiede prostate,s’assurer que le patientn’a pasrec¸u dans les mois précédents un traitement par cette classe de molécule. Si c’est le cas il est prudent de changer le type de prophylaxie, car la probabilité deportage par le patientd’unesouchebactériennerésistanteauxquinolones estforte.
La prévention de l’endocardite bactérienne
Les derniers travaux montrent que les germes rencontrés danslasphèreurologiqueentraînentunrisqueextrêmement minimevoireinexistantd’endocarditebactérienne.Iln’ya doncpasdeprophylaxiespécifiqueàenvisager,elleestprise enchargeparlesprotocoleshabituels.
La chirurgie ambulatoire
Neconstituepasuncasparticulieretiln’yapasderaison dedérogerauxprotocoleshabituels.
Patients colonisés par une flore bactérienne particulière
C’est le cas des patients hospitalisés en réanimation ou dans d’autres unités à haut risque d’acquisition d’une florebactériennemultirésistante.Undépistageduportage de ces bactéries est souhaitable et permettra d’adapter l’antibioprophylaxie.Celle-cineseraplusalorsleprotocole habituel,maisseracibléesurlesbactériesidentifiées,impo- santparfoisl’usagedemoléculesantibiotiquesutiliséesen traitementcuratif.
Il ende même pour lespatients qui doiventsubir une ré-interventionprécoceenraisond’unecomplicationpost- opératoire.
En onco-urologie
Lespatientsatteintsd’uneaffectioncancéreuse,souschi- miothérapieouayant rec¸u uneradiothérapie,sont à haut risqued’infection.Maiscesontlesgermeshabituellement rencontrés dans lachirurgieurologique quilesmenacent.
Ces germes sont les bactéries cibles des protocoles qui demeurentdoncparfaitementadaptés.Onnepeutlestrans- gresserque sionala preuved’une colonisation àgermes résistants.
Il en est de même, pour les patients particulièrement fragiles tels les patients très âgés ou ayant un diabète déséquilibré. Les patients obèses relèvent des protocoles habituelsmaisnécessitentuneadaptationdesdoses.
Conclusion
L’antibioprophylaxieestundesmoyensparmid’autres,de luttercontrelesinfections postopératoires.Son efficacité estremarquableetelleconstitueunprogrèsmajeur.Ilest essentield’enbienconnaîtrelesrèglesetdelesappliquer carellen’estpassansinconvénients:
• pourle patient:risquedetoxicité(allergiesprincipale- ment),modificationdelaflorebactérienne;
• pour la collectivité: résistance bactérienne et coût non négligeable puisqu’elle représente plus de 30% de l’utilisationdesantibiotiquesdansunhôpital.
Déclaration d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.
Pour en savoir plus
Bruyère F, Sotto A, Escaravage L, Cariou G, Mignard JP, Coloby P, et al. Recommandations de bonnes pratiques cli- niques:l’antibioprophylaxieenchirurgieurologique,parleComité d’infectiologiedel’associationfranc¸aised’urologie(CIAFU).Prog Urol2010;20(2):101—8.
LevySB.LeParadoxedesantibiotiques.ÉditionBelin.
BottoH.Antibioprophylaxieenurologie.AnnFrAnesthReanim 1994;13:110—7.
UlualpK,CondonRE.Antibioticprophylaxisforscheduledope- rativeprocedures.InfectDisClinNorthAm1992;6(3):613—25.
ClassenDC,EvansRS,PestotnikSL,HornSD,MenloveRL,Burke JP. The timing of prophylactic administrationof antibiotics and therisk of surgical-woundinfection. N Engl J Med1992;326(5):
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