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RECOMMANDATION
Surveillance des carcinomes urothéliaux : revue du Comité de cancérologie de
l’Association franc ¸aise d’urologie
Follow-up of urothelial carcinoma: Review of the Cancer Committee of the French Association of Urology
P. Colin
a,∗, Y. Neuzillet
b, G. Pignot
c, M. Rouprêt
d, E. Comperat
e, S. Larré
f, C. Roy
g, H. Quintens
h, N. Houedé
i, M. Soulié
j, C. Pfister
k, les membres du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie
aServiced’urologie,hôpitalprivédelaLouvière,généraledesanté,59000Lille,France
bServiced’urologie,universitédeVersailles,hôpitalFoch,92150Suresnes,France
cServiced’urologie,universitéParis-Sud,hôpitalBicêtre,94270Le-Kremlin-Bicêtre,France
dServiced’urologie,universitéPierre-et-Marie-Curie,Paris6,groupehospitalier Pitié-Salpêtrière,75013Paris,France
eServiced’anatomopathologie,universitéParis-Descartes,groupehospitalier Pitié-Salpêtrière,75013Paris,France
fServiced’urologie,CHUdeReims,51000Reims,France
gServicederadiologieetéchographie,universitédeStrasbourg,Nouvelhôpitalcivil,67000 Strasbourg,France
hDépartementd’urologie,institutArnault-Tzanck,06700Saint-Laurent-du-Var,France
iServiced’oncologiemédicale,CHUdeNîmes,30000Nîmes,France
jDépartementd’urologie,universitéPaul-Sabatier,hôpitalRangueil,31000Toulouse,France
kServiced’urologie,universitédeRouen,hôpitalCharles-Nicolle,76000Rouen,France
Rec¸ule12mai2014;acceptéle26mai2015 DisponiblesurInternetle30juin2015
∗Auteurcorrespondant.Centred’urologie,20,ruedesVicaires,59000Lille,France.
Adressee-mail:docpierrecolin@gmail.com(P.Colin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.05.012
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
MOTSCLÉS Carcinome urothélial; Récidive; Pronostic; Suivi
Résumé
Introduction.—LeComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie(CCAFU)aréa- liséunerevuedelalittératureconcernantlasurveillancedescarcinomesurothéliauxetpropose desrecommandationsdesuivi.
Matérieletméthode.—Unerecherchebibliographiqueenlanguefranc¸aiseetanglaiseàpartir dePubMed»aétéeffectuéede1990à2014enutilisantlesmotsclés«carcinomeurothélial»,
«suivi»,«pronostic»,et«récidive».
Résultats.—Le rythmeet les moyensde surveillance (cytologie, fibroscopie, uro-TDM) des tumeursdelavessienoninfiltrantlemuscle(TVNIM)doiventêtreadaptésauxrisquesderécidive etdeprogressiondéfinisselonlestablesdel’EORTC.Aprèstraitementradicald’unetumeurde lavessieinfiltrantlemuscle(TVIM),lasurveillanceestbaséesurlafibroscopie,lacytologieet laréalisationd’uneimageriedecoupeavectempstardifs.Lasurveillancedel’urètredoitêtre adaptéeauxfacteursderécidiveetpoursuivieaumoins5ans.Lasurveillanceduhautappareil estàpoursuivreàvie.Encasdetraitementconservateurd’uneTVIM,uneréévaluationpré- coceparimagerieetfibroscopieestnécessaire.Aprèstraitementradicald’unetumeurdesvoies excrétricessupérieures(TVES),lasurveillanceparcystoscopieetcytologieestessentielleen raisondelafréquencedesrécidivesvésicalesaucoursdestroispremièresannées.Letraitement conservateurdesTVESnécessiteunesurveillancestrictenotammentparurétéro-rénoscopie.
Conclusion.—Lasurveillancedescarcinomesurothéliauxestàadapterenfonctiondesstades etgradestumoraux,delalocalisationetdelamodalitédetraitementdéfinissantainsilerisque derécidivedansletemps.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS
Urothelialcarcinoma;
Recurrence;
Prognosis;
Follow-up
Summary
Introduction.—CancerCommitteeoftheFrenchAssociationofUrology(CCAFU)conducteda literaturereviewconcerningthefollow-upofurothelialcarcinomasandprovidesrecommenda- tionsformonitoring.
Material and methods.—A bibliographic researchin French andEnglish using PubMed was carried out from 1990 to 2014 using the keywords ‘‘urothelial carcinoma’’, ‘‘follow-up’’,
‘‘prognosis’’,and‘‘recurrence’’.
Results.—Rhythmandtoolsoffollow-up(cytology,endoscopy,CT-urography)fornonmuscle invasivebladdercancer(NMIBC)havetobeadjustedtotherecurrenceandprogressionrisk definedbytheEORTCtables.Afterradicaltreatmentofmuscleinvasivebladdercancer(MIBC), follow-upisbasedonendoscopy,cytologyandCT-urography.Monitoringoftheurethramustbe adaptedtotherecurrencefactorsandcontinuedforatleast5years.Themonitoringofupper tractshouldbecontinuedforlife.IncaseofconservativetreatmentforMIBC,earlyendoscopy andimagingreassessmentisrequired.Afterradicaltreatmentofupperurinarytracttumour (UTUC),cystoscopyandcytologyareessentialbecauseofthefrequencyofbladderrecurrence inthefirstthreeyears.ConservativemanagementofUTUCrequiresstrictmonitoringincluding flexibleureteroscopy.
Conclusion.—Oncologic follow-up ofurothelial carcinomasis adaptedaccording to tumour stage andgrade,locationandtreatmentmodalitythus definingtherisk ofrecurrenceover time.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lescarcinomesurothéliaux(CU)représententla5e locali- sationtumoraleparordredefréquencechezl’hommeavec 11965nouveauxcasen2012enFrance.Comptetenudeleur potentielderécidiveetdeprogressionvariableenfonction deleurs stade,gradeetlocalisation(vessie,urètre,voies excrétricessupérieures),lesCUnécessitentunesurveillance adaptée. Cet article de revue du sous-comité vessie du
CCAFUapourbutdefairelasynthèsedesdonnéesdelitté- raturejustifiantlesmodalitésetlerythmedesurveillance descarcinomesurothéliaux.
Matériel et méthodes
Lesdonnéessur la surveillance des CUont été explorées dansMedline(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)enutilisantles
clés:«carcinomeurothélial»,«pronostic»,«récidive»et
«suivi». Sur les 1032articles issus de cette première recherche,seulsontétésélectionnéslesarticlesoriginaux ensebasantsurleurméthodologie,leurlanguedepublica- tion(anglais/franc¸ais),leurpertinenceparrapportausujet traitéetleurdatedepublicationparlesauteursexperts.
L’objectifétaitdedonnerunaperc¸usystématisédesparti- cularitésdesuividesCU.Autotal,52articlesoriginauxont étéretenus.
Résultats
Surveillance par imagerie des carcinomes urothéliaux (CU)
Danslecadredelasurveillanceaprèstraitementdescar- cinomesurothéliaux(CU),lerecoursàl’imagerieaurapour butdedétecterlarécidive,permettresastadificationTNM etévaluer l’efficacité des thérapeutiques mises en place pourletraitementdecetterécidive.
Imagerie en coupes
L’imageriedecoupe estl’outilessentiel dansladétection précocedelarécidive.Elleestaujourd’huireprésentéepar l’imagerietomodensitométrique(TDM)etparl’imageriepar résonancemagnétique(IRM).
Uro-TDM
Ils’agit de l’examenpour la surveillance du bassinetdu rétropéritoine,desairesganglionnairesetdelavoieexcré- trice supérieure chez les patients avec une clairance de créatinine≥45mL/min [1,2].Ilal’avantage d’uneexcel- lente résolution spatiale, de permettre une exploration largeentermesdechampsdevueavecdesreconstructions multiplanairesetvolumique.Ils’agit,deplus,d’unexamen facilementaccessibleetrapidederéalisation.Laprobléma- tiquedel’irradiationestentraind’êtrerésolueparl’arrivée récente des scanners low dose. Une insuffisance rénale modéréepermetl’injectiondeproduitdecontrasteiodéen respectantleprinciped’unehyperhydratationpré-etpost- examen(saufencasd’insuffisancecardiaquemajeure)avec suppressiontransitoire d’éventuelles médicationsnéphro- toxiques.Ilfautyassocieruncontrôledelafonctionrénale 48haprèsl’examen.
Réalisation
La technique d’acquisition de l’uroscanner est bien codi- fiée: 3—4tempsmaximum (sans injection,temps artériel, tempsveineux,tempstardif),coupes millimétriques,avec injection de diurétique (optimisation du remplissage des cavitésexcrétricesautempstardif),reconstructionmulti- planaires[1].Lesdosesdélivréessontde200à300mGy/cm parphase,voiremoinssurlesscannersrécents.Afindelimi- ter l’irradiation, une réinjection de produit de contraste peutêtreréaliséeavantlaréalisationdutempsurinaireafin d’yassocierletempsveineux.
Performance
Laperformanceglobaledel’uro-TDMpourladétectiondes lésionsintracavitaires est excellente [3—5]. Si la sensibi- litédel’uro-TDM estde95—100% pourleslésionsdeplus
etvessie),ellediminue à89% encas detaille lésionnelle à inférieure à5mm età 40% en dessousde 3mm [6—8].
Cette imagerieencoupe vapermettrededifférencierles lésionsurothélialesdescaillots,calculsoulésionsduparen- chyme rénal. Elle peut être mise en défaut quant à la natured’unépaississementpariétaloud’unelésionbénigne (polypefibro-épithélial,urétérite)[9].
L’uro-TDMvaégalementpermettred’apprécierlestade deslésionsdétectées.Si laperformanceàdifférencierles stadesinférieursàT2estlimitée,l’invasionlocalevapou- voirêtreévaluéedemanièreefficace(précisionde55à92%) pour éliminer une extension à la graisse, au parenchyme rénalouaux organesde voisinage(stade≥ cT3b).Ladis- tinctiondesstadesT3a(micro-invasiondelagraisse)peut êtremiseendéfaut[3].
L’appréciation de l’extension ganglionnaire est assez fiable en cas d’adénopathie significative (petit axe ≥ 0,8—1cm) avec une sensibilité moyenne de 39à 42% et unespécificitéde77à98%.Ladétectiond’unstademéta- statique abdomino-pelvien et éventuellement thoracique (coupes réaliséesdanslesuivides CUinfiltrant lemuscle) estbonne(Se:88,8%avecVPN:87,5%)[10,11].
Uro-IRM
Encas de contre-indicationà la réalisationde l’uro-TDM, l’uro-IRM représente une excellente alternative dans sur- veillance des CU. Ce dernier examen a l’avantage de présenter une résolution de contraste supérieure à l’uro- TDM (mais une résolution spatiale inférieure), de ne pas exposerlespatientsàdesrayonnementsionisants,dedon- nerdes informationsmultiparamétriquesetfonctionnelles surlesvoies urinaires.Deplus,cetexamenpeutêtreréa- lisésans injectionde produitde contraste.Il présente le désavantaged’uncoûtplusimportantetd’uneaccessibilité pluslimitéequelescannerenFrance.Ilexistedescontre- indicationsspécifiquesàlaréalisationdecetexamen(corps étrangers métalliques, pacemaker d’ancienne génération, claustrophobiedueàl’étroitessedutunneldelamachine).
Réalisation
Toutcommel’uro-TDM,cetexamenvanécessiterlaréali- sationdeplusieursséquences(IRMmultiparamétriqueavec séquences morphologiques et fonctionnelles, dynamique aprèsinjection).L’optimisationdelavisualisationdesvoies excrétricespeutnécessiterl’utilisation d’undiurétiquede l’anse(furosémide).Letempsd’acquisitionestrelativement long(20à40minutes).
Performance
Ladétectiondeslésionsfaitappelauxséquencesmorpholo- giques(contrasteentreleparenchymeetlemilieuliquide).
Laperformance deces séquencesn’est rapportéedans la littératurequ’àtraversd’étudesdefaibleniveaudepreuve (petitessériesprincipalementrétrospectives).Silasensibi- litédecesséquencesestexcellentepourleslacunesdeplus de2cm(Se:100%),elleestplusmodéréepourleslésions detailleinférieure(74—75%)[12,13].
Lesséquencesdediffusion, basées surle déplacement des molécules d’eau au sein du tissu, donnent des infor- mations complémentaires vis-à-vis de l’architecture, la cellularitéetlaperfusiontissulaire.Sicetteanalysequanti- tative(mesureducoefficientd’atténuationouADC)permet
d’améliorerladétection(Se95%)deslésions≤5mm,elle souffre pour le moment d’un manque de standardisation des protocoles etdes possibilités d’artéfacts(notamment auniveauabdominal)[14,15].Lavaleurdel’ADCseraitéga- lementcorréléeau gradetumoral,maiscesrésultatsissus d’étudesàfaibleniveaudepreuvenécessitentuneconfir- mation[15].
L’uro-IRM est untrès bon outilpour définir l’extension locale d’un CU. L’atteinte musculaire et l’extension à la graisse sont particulièrement bien définies [15]. La caractérisation des adénopathies (≥ 5mm) en séquences morphologiquesetendiffusionaunesensibilitéde83%pour unespécificitéde99%.Silebilanmétastatiqueàdistance par IRM corps entier n’est aujourd’hui pas recommandé, cettemodalitéd’examenpourraitêtreintéressantedansle suivithérapeutique(aprèschimiothérapienéoadjuvanteou traitementconservateurparradio-chimiothérapie)[16].
Imagerie métabolique des CU
Iln’est pas recommandé, aujourd’hui,de réaliser unTEP scanau18FDGdanslecadredubiland’unCU.Lesdonnées delalittératuresontinsuffisantespourl’envisagercomme unexamenderoutine.Toutefois,ilpourraitêtreutiledans l’appréciationdustatutganglionnairedesCU.Sasensibilité àdétecterlesmétastasesganglionnairesesteneffetsupé- rieureauscanner(57à78%)pourunespécificitéexcellente (93à100%)[17,18].
Demême,derécentespublicationsfontétatd’uneexcel- lente sensibilité de l’examen, potentialisé par prise de diurétique,pouranalyserlaréponsepartielleoucomplète del’atteinteganglionnaireencasdetraitementparchimio- thérapie[19].
Enconclusion, l’uro-TDM est l’imagerie de coupe de référencepour la surveillancedes CU.Son protocole est aujourd’hui bien défini et doit être respecté. Sa sensibilité chute pour les lésions de moins de 3mm (40%). Elle doit être réalisée dans le cadre du bilan des TVNIMde hautrisque etdes TVIM. L’uro-IRM est l’alternativeàl’uro-TDMencasdecontre-indication.
Ellepeutêtrepratiquéeencomplémentdel’uro-TDM encasdesuspiciondelésionlocalementavancéepour mieuxapprécierlestaded’envahissementdelagraisse etdes airesganglionnaires. Comptetenu des faibles niveauxdepreuve,lapratiqueduTEPscanau18FDG n’estpasrecommandéedanslebiland’extensionoude surveillancedesCU.
Place de la cytologie dans la surveillance
Laréalisationd’unecytologieestunerecommandation de rang A dans la surveillance des patients atteints d’un CU dehaut risque[2,20,21].Elle doitêtre systématiquement pratiquéeencasdesuspiciond’uneTVES,danslecadrede lasurveillancedeslésionsvésicalesdeCISoupapillairesde hautrisque.Elleestinutilepourlasurveillancedespatients porteursd’unelésionvésicaledefaiblerisquederécidive.
Sarentabilitéestmédiocrelorsd’épisodeshématuriquesou d’inflammationvésicale(post-BCG-thérapie)etellenedoit
alorspasêtrepratiquée. Unecytologienégativen’élimine paslediagnosticdeCU.
Aumieux,le prélèvementdoitfaire l’objetd’untrans- portaulaboratoired’analysehistologiquedanslajournée.
Encasdedélaidetransportpluslong,leprélèvementpeut êtrestockéaumaximumunenuitauréfrigérateuroubéné- ficierd’unepréfixation(unegouttedeformol).Unefichede renseignementconcernantlesantécédentsdupatientetles conditionsderecueildoitêtreadresséeavecleprélèvement aupathologiste.
Idéalement, la cytologie doit être réalisée avant l’examenfibroscopiquesurlesurinesmictionnelles.Encas, decytologiesurliquidedelavageréalisée«insitu»,lesite deprélèvement doitêtreprécisé (vessie,uretère,pyélon, urètre).Demême,sileprélèvementaétéréalisédansun contextedesondageàdemeure,dedérivationstomialeou denéovessie,ilestimportantderapporterl’informationau pathologiste.
L’interprétationdelacytologiedoitêtre baséesurdes critèresmorphologiquesobjectifs,précisetreproductibles.
Lafiabilitédurésultatdoitêtrerapportéeparl’histologiste enfonctionducontextecliniquequiluiaétécommuniqué.
Entermes de performance, la sensibilité et la spécifi- citéde la cytologieà dépister une TVNIMest de 20—40% et90—100%respectivement;uneTVIM50—60%et90—100% respectivement,uneTVES dehautgrade 56%et54%res- pectivement[22].
L’utilisation detechniques plus complexes et sensibles (FISH, NMP22, FGFR3) en termes de détection n’est pas recommandée,comptetenudusurcoûtetdunombreimpor- tantdefauxpositifsrapportésdanslalittérature.
Enconclusion,lacytologieurinairedoitêtrepratiquée demanièresystématiquedanslesuividesTVNIMàhaut risqueetrisqueintermédiaire,desTVIM,ouencasde suspiciondeTVES.Elleestinutilepourlasurveillance des lésions à faible risque de récidive. Elle doit idéalementêtreréaliséesurdesurinesmictionnelles.
Lecontextecliniqueetlesconditionsderecueildoivent êtreindiquéesaupathologiste.
Modalités et rythme de la surveillance des TVNIM
Le rythme et les moyens utilisés pour la surveillance des TVNIM ont été adaptés à leur risque de récidive et progression établies selon les tables de l’EORTC [23,24].
Les modalités de cette surveillance sont basées sur des avis experts. La Fig. 1 font la synthèse de cette surveillance.
LerythmedelasurveillanceendoscopiquedesTVNIMde faiblerisque(EORTC<7)sejustifiedeparletauxderécidive (23,7%pour leslésionspTa-1faiblepotentiel demalignité ou bas grade), d’aggravation (4,7% de tumeurs évoluant verslehautgrade)etdeprogression(2,6%detumeurévo- luantversuneTVIM)[25].Laplupartdesrécidivesontlieu dansles72moissuivantlarésection.Au-delàdece délai, lesrécidives,ditestardives,sontrares.Pourcesous-groupe seulunexamencystoscopiquesejustifieà3et12moispuis
Figure1. Recommandationsdesuivipourlestumeursdevessien’infiltrantpaslemuscle.
annuellementpendant10ans(àvieencasdepoursuitede l’intoxicationtabagique).L’utilisationdelacystoscopiede fluorescencen’estpasjustifiéepourcesous-groupeàfaible risque[2].
De manière inverse, la surveillance des lésions à haut risque(EORTC>14)doitêtreréaliséedemanièreplusrap- prochéeenayantrecoursàlafoisàlafibroscopie,l’imagerie etlacytologie.Cetteattitudeestjustifiéeparunrisquede récidiveetprogressionà1anélevé(de30—61%et11—17% respectivement).Lasurveillancedoitêtreprolongéeenrai- sond’unrisquemaintenuàlongtermevis-à-visdelarécidive (49à 78% à 5ans) et de progression (26à 45% à 5ans) [23,24]. La cystoscopie et la cytologie doivent donc être réaliséesdemanière trimestriellelapremièreannée,puis semestrielleladeuxièmeannéepuisannuelleàvie.L’uro- TDMseraréalisétousles2ansouencasdecytologiepositive ousymptômeévoquantuneTVES[2].
La surveillance des lésions de risque intermédiaire (EORTC7-13)estégalementadaptéeaurisquederécidive etprogression(Fig.1).
Enconclusion,lerythmeetlesmoyensdesurveillance (cytologie, fibroscopie, uro-TDM) des TVNIM doivent être adaptésau risquede récidive etde progression définiesselonlestablesdel’EORTC.
Surveillance des TVIM Après traitement radical
SurveillanceduhautappareilLe risquede récidive au niveaudu haut appareil urinaire (uretèreetcavités pyélocaliciellesaprèscystectomie)est faible(3,75—4,82%)etdesurvenuetardive(ledélaimoyen desurvenue de cette récidive est de 3,1—5,1an aprèsla cystectomie) [26,27]. Le risque de ce type de récidive augmenteavecletemps[28].Lesfacteursderisquedece typederécidivesontlesantécédentsdeTVES,unnombre important de récidive vésicale avant la cystectomie, l’existencedelésionsmultifocalesauseindelavessie,un basstade tumoral sur la piècede cystectomie(pTa-pT1),
la présence de CIS concomitant, l’envahissement du bas uretère, la présence de marges chirurgicales envahies au niveau urétéral et urétral [28,29]. L’étude de Volkmer etal.amontréquelecumuldecesrisquesaugmentaitla fréquencedesrécidives.
Dansplusde60%descas,cesdécouvertessontfaitesà unstadesymptomatique(hématuriepourlaplupart).Encas dedécouverte dans le cadredela surveillancesans signe d’appel clinique,ces récidivessont destade etde grade moinsavancésqu’enprésenced’unsymptôme[28].Aucours de la surveillance systématique, l’existence d’une hydro- néphrose asymptomatiqueconduit le plus fréquemment à suspecterce typederécidive. Lasensibilité dela cytolo- gieestfaibledanscecadre(30%)etd’interprétationplus délicate que sur vessie native. En cas de positivité de la cytologie,seuls9%despatientsaurontuneimagesuspecte surlescanner.Larépétitiondesuro-TDMencasdecytolo- gie positiveneconduit à laconfirmation scannographique deTVESquedans40%descas[28].
Iln’ypasde recommandation spécifiqueconcernantla surveillance du haut appareil après cystectomie. Celle-ci seraeffectuéeenparallèledusuivicarcinologiqueclassique modulée par le stade initial de la lésion vésicale (pT2ou pT3-4±N+)(Fig.2).
Surveillancedel’urètre
Le risque de récidive urétrale après cystectomie est d’environ 5%avecundélaimoyendesurvenue pluscourt (avant2à3ans)quepourlesrécidivesauseinduhautappa- reil[26,30,31].
Lesfacteurs de risques de ce type derécidive sont la multifocalité, un antécédent de multiples récidives vési- cales avant la cystectomie, l’envahissement prostatique, l’envahissement ducolvésical chezla femme[30,32]. Le rôleduCISconcomitantestplusdiscutédanslalittérature [30].
Le choix du montage pourrait également influencer le taux de récidive:le taux derécidive aprèsnéovessie est de 2,2—5% contre 5,6—24% encas de constitution d’une dérivationcutanéetrans-iléale[33,34].
La mortalité associée à ces récidives est importante (>50%)etconditionnéeparlemodederévélation(41%de patientsvivantsà5ansencasdelésionssymptomatiquesau
Figure2. Recommandationsdesuivipourlestumeursdevessieinfiltrantlemuscle.
diagnosticvs80%pourlespatientsasymptomatiquesdiag- nostiquésparlasurveillance)[31].
Il est donc recommandé de réaliser une urétrecto- mie complémentaire en cas d’envahissement de l’urètre prostatique (niveau de preuve 3). En cas de préserva- tion de l’urètre, celui-cidoit être surveillé par cytologie et fibroscopie (Fig. 2). La fréquence de cette sur- veillance, classiquement annuelle, pourrait être adaptée enfonction des facteurs derisquede récidive (niveau de preuve3).
Enconclusion,lasurveillancedesrécidivesurothéliales après cystectomie est basée sur la fibroscopie, la cytologie et la réalisation d’une imagerie de coupe avec temps tardifs. Les récidives après cystectomie sontplusfréquentesetplusrapidesauniveauurétral qu’auniveauduhautappareilurinaire.Lafréquencede lasurveillancedel’urètrelaisséenplacepourraitêtre adaptéeauxfacteursderisqueetprolongéeaumoins 5ans.Lasurveillanceduhautappareilestàréaliserà vie.
Après traitement conservateur par RTUV et radiochimiothérapie
Letraitement conservateurparrésectionendoscopiqueet radiochimiothérapieconstitueuneoptiondepriseencharge pour les patients porteurs d’une TVIM de stade cT2, de petitetaille(<3cm),unifocale,sanshydronéphroseniCIS associé[2].Eneffet,laprésencedeCISet/oud’unehydro- néphrose sont associés de manière significative à l’échec dutraitementconservateurentermesderécidivelocaleet métastatique[35,36].Cetypedetraitementestégalement
unealternativeàlacystectomieencasdecontre-indication ouderefus.
Ilestimportantd’insistersurlecaractèrelepluscomplet possibledelarésectionpourassurerlecontrôlelocaldela maladie.Audécoursdutraitementparradiochimiothérapie, uneréévaluationendoscopique(secondlook)avecexamen anatomopathologiquede la réponse est requise. La ques- tionducontrôle cystoscopique etbiopsique intermédiaire
«à mi-dose»(enfait à40—45Gy)d’irradiation estencore débattue.
Dans cette population très sélectionnée, l’absence de réponsecomplèteestobservéedans12à40%descasetdoit conduireàuntraitementradicalderattrapage.Celui-cine doitêtreenvisagéquesiuneexérèsetumoralecomplèteest possible,laprésenced’unemargepositiveétantcorréléeà l’absencedesurvieà2ansdanscecas[37].L’uro-IRMpeut êtreunoutilprécieuxdans cetteréévaluationconcernant l’extensionloco-régionale[38].
Dansle cas d’uneréponse complète initiale(60—88%), la surveillance doit être poursuivie, car environ un tiers des patients va récidiverdont 40% sur un mode infiltrant [39].Lesrécidivespelviennessurviennentdans4à29%des cas avec un délai moyen de 12mois après le traitement et dépendent du stade initial de la lésion. Les récidives métastatiques à distance sont retrouvées dans 13à 30%, essentiellementdansles3anssuivantletraitementinitial.
Encas derécidive non infiltrant le muscle, le traitement endoscopiqueparrésectionestpossibleavecunrisquede récidiveultérieureetdeprogressionidentiqueauxTVNIMde novoendehorsducontextederadiochimiothérapie.Enfin, lesrisquesetle délaidesurvenue d’uneTVES secondaire sontidentiquesàceuxdelapopulationrecevantletraite- mentstandardparcystectomie.
Lasurveillance spécifiquedela vessie laisséeen place est assurée par cystoscopie etcytologie urinaire (trimes- trielle pendant 1an, puis semestrielle jusqu’à 5ans puis
Figure3. Recommandationsdesuivipourlestumeursdesvoiesexcrétricessupérieures.
annuelle)[40,41]. Le contexte de radiothérapiedoit être signaléaupathologiste,carilrenddifficilel’interprétation delacytologie.Lasurveillanceparuroscannerdesrécidives pelviennes,ganglionnairesetduhautappareilesteffectuée demêmemanièrequ’aprèstraitementradicalparcystecto- mie(trimestriellependant1anpuissemestriellejusqu’àla cinquièmeannée,annuelleàvie)(Fig.2).
Enconclusion,lesuccèsd’untraitementconservateur d’une TVIM est lié au respect des indications, au caractèrecomplet dela résection et à l’absencede facteurs péjoratifs associés (hydronéphrose, CIS). Au décoursdutraitement,uneréévaluationendoscopique avec prélèvements histologiques est recommandée.
En l’absence de réponse initiale, la réévaluation par uro-IRM peut avoir un intérêt pour sélectionner les candidats à une cystectomie de rattrapage; une exérèse complète doit alors être envisagée. En cas de réponse initiale, un tiers des patients connaîtra une récidive intravésicale justifiant la surveillance endoscopiqueetcytologique.Lesrécidivespelviennes, métastatiquesà distance etau seinduhaut appareil urinairejustifient unesurveillance régulière par uro- TDM.
Surveillance des TVES
Cestumeurs rares représentant5à6%de l’ensemble des CUsont fréquemmentassociéesauxlocalisations vésicales métachroneset/ousynchrones[42].Unelésionvésicalesyn- chroneaudiagnosticdeTVESestretrouvéedans8à20%des cas.Sil’incidencedesTVESestfaibleaprèsunCUvésical(2à 3%),lespatientsporteursd’uneTVESontunantécédentde localisationvésicaledans14à27%etconnaîtrontuneréci- dive àce niveaudans 8à 50%[43,44]. Cesrécidives sont essentiellementdiagnostiquéesdansles3annéessuivantle diagnostic de TVES et soumises à des facteurs de risque de survenue (antécédent de lésion vésicale, localisation
urétérale,stadetumorallocalementavancéetprésencede CIS,désinsertionendoscopiquedel’uretère)[45].Lamulti- focalitédeslésionsauseind’unemêmevoieexcrétriceest unélémentànepasméconnaîtredeparsavaleurpronos- tiquepéjorative[46].L’incidencedecettemultifocalitéest de5à40%.Enfin,lasurvenued’unelocalisationauseinde laVEScontrolatéraleestunévènementrare(5à6%)[47].
En cas de traitement radical (néphro-urétérectomie totale[NUT]avecexcisiond’unecollerettevésicale),lasur- veillancedesTVEScomporteunecystoscopieaveccytologie urinaire(à3moispuisannuellement)etunuro-TDM(annuel encasdelésionnoninfiltrante,semestrielpendantlesdeux premières annéespuis annuel en cas de TVES infiltrante) pendantaumoins5ans[42](Fig.3).
Si la NUT reste le standard de traitement (recom- mandation de rang B), la prise en charge conservatrice (endoscopique ou par urétérectomie segmentaire) consti- tue une option detraitement encas de contre-indication au geste radical(indication denécessité)oupour des cas sélectionnés(indicationsélectives)[42,48,49].
Cette option en augmentation en France doit respec- terdesindicationsrestrictives[50]:tumeurdefaiblerisque (unifocale, de moins de 1cm, de bas grade, sans signe d’infiltration locale sur l’imagerie de coupe), traitement conservateurcompletenvisageable.Deplus,lepatientdoit être informé des risques de récidive etde progressionet accepterlasurveillancerapprochéecontraignante.
En effet, même si quelques études rétrospectives de faible niveau de preuve [4] n’ont pas montré d’augmentationdelamortalité spécifiqueoudesurvenue demétastase encas detraitementconservateur, lesréci- diveslocalesetvésicalessontfréquentes(7à70%descas) [51,52].Laprogressionlocale(stade,grade,multifocalité) va justifier la réalisation d’une NUT secondaire dans 11à 40%descasd’indicationélective.
La surveillance en cas de traitement conservateur va consisterenlaréalisationd’unecystoscopiecoupléeàune urétéro-rénoscopie et une cytologie in situ à 3mois puis semestrielle pendant 2ans puis annuellement. La cytolo- gievésicale etl’uro-TDMserontréalisésà3et6moispuis annuellement pendant au minimum 5ans [42] (Fig. 3).
L’urétéro-rénoscopie va permettre une exploration de
l’ensembledelaVESdans95%,derenseignerl’urologuesur l’aspectmacroscopique etlenombredes lésions(l’aspect sessileet lamultifocalité étant des facteurs pronostiques défavorables)[46,53].Une cytologieurinairepositive pré- dituneTVESdehautgradeavecunesensibilitéde56%et unetumeurinfiltranteavecunesensibilitéde62%[22,54].
Enfin,unebiopsiedela(des)lésion(s)peutêtreréaliséerap- portantdesinformationssurlegradetumoral.Lacorrélation dugradebiopsiqueaugradetumoraldéfinitifestbonne(69à 91%)[55].Encasdelésiondehautgrade,unstadeinfiltrant lemuscleestfinalementretrouvédans66%,alorsqu’encas delésiondebasgrade,lerisquedeméconnaîtreunelésion musculo-infiltranteestde28%.
En conclusion, après traitement radical d’une TVES, la surveillance vésicale par cystoscopie et cytologie estessentielleenraisondesrécidivesfréquentesdans les 3premières années après la NUT. Le traitement conservateur ne se justifie qu’en respectant les indicationsetàcondition quele patientsoitinformé etconsentantàlasurveillancestrictenotammentpar urétéro-rénoscopie.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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