Maroc Médical, tome 27 n°2, juin 2005 103 Résumé :Introduction: L’hémobilie est le résultat d’une communication pathologique entre les voies biliaires et les vaisseaux intra ou extra hépatiques.
Observation: Nous rapportons l'observation d'un patient de 48 ans, qui a été admis au service des urgences pour un accident de la voie publique avec un hématome centro -hépatique, détecté au scanner. Le traitement avait consisté en une simple surveillance avec des suites simples. Trois semaines après la contusion hépatique, le patient avait développé une hémobilie par fissuration d’un pseudo- anévrisme dans les voies biliaires intra hépatiques. Le diagnostic avait été évoqué devant une hématémèse, orienté par l’écho doppler, et confirmé par l’artériographie coeliaque. La lésion a été traitée avec succès par l’embolisation percutanée avec un recul de deux ans.
Discussion: L'hémobilie post traumatique est une complication rare des contusions hépatiques, observée dans 0,5 à 2 % des cas.
La symptomatologie classique regroupe trois signes ou triade de Sandbloom, qui associe des coliques hépatiques, un ictère et une hémorragie digestive. L'écho Doppler pulsé est un examen efficace dans le dépistage des anévrismes hépatiques. La chirurgie qui était autrefois le traitement de choix des hémobilies a laissé place actuellement à l’embolisation percutanée.
Mots-clés :Traumatisme foie, hémobilie, embolisation.
Hémobilie après traumatisme hépatique fermé : intérêt de l’artériographie et de l’embolisation
Haemobilia after blunt hepatic traumatism : interest of the arteriography and the embolisation
S. Ait Laalim, M. Absi, F. Ghazal, S. Elkhaloufi, M. Elouanani, M. Echarrab, M. Amraoui, H. El Alami, A. Errougani, M. R El. Hassani*, R. Chkoff, M. Zizi.
…óÑμdG ñƒ°VôdG ôKEG …QGôŸG ±õædG
ó∏÷G ó– Ωɪ°UE’Gh ø£HC’G ÊÉjô°ûdG ôjƒ°üàdG QhO
Tiré à part :S. Ait Laalim : clinique Chirurgicale des Urgences Viscérales Hôpital Avicenne CHU Rabat- Salé - Maroc.
Fait clinique
Abstract : Introduction: The hemobilia is the result of a pathological communication between bile ducts and vesseles the intra or extra hepatic.
Observation :We reported a case of a 48 year old patient who was admited to emergency service for an accident of the public highway with a central hepatic-hématome, detected by scanner. The treatment consisted of a simple monitoring. Three weeks after the hepatic contusion, the patient developed a hémobilia by cracking of intra hepatic a pseudoaneurism in the bile ducts, the diagnosis had been evoked by the presence of hematemess, directed by Doppler echo, and confirmed by the coeliace arteriography. The haemostasis was successfully treated by precutneous arteriographic embolisation. Without recurence for two years.
Discussion :The post traumatic hémobilia is a rare complication of the hepatic contusions, observed in 0,5 to 2 % of the cases.
Traditional symptomatology gathers three signs or triad of Sandbloom, which biliary colics, ictere and digestive haemorrhage.
Pulsated the Doppler echo is an effective examination in the tracking of the hepatic aneurisms. The surgery which was formerly the treatment of choice of the hémobilies currently left place to the percutaneous embolisation.
Key-words :Liver trauma, haemobilia, embolization.
: ¢üî∏e OQƒf .ájhGôØ°üdG á«YhC’G ÚHh ájóÑc êQÉÿG hCG πNGódG ,ájƒeódG á«YhC’G ÚH »°VôY ∫É°üJG øY êÉàf ƒg …QGôŸG ±õædG
√ôªY ¢†jôŸ á¶MÓe
48
¢üî°T …óÑc »£°Sh …ƒeO ΩQh ¬æY èàf Ò°S áKOÉ◊ ¬°Vô©J ¢†©H äÓé©à°ùŸG áë∏°üe ‘ πÑ≤à°SG ,áæ°S
äQƒ£J ,…óÑμdG ñƒ°VôdG øe ™«HÉ°SCG çÓK ó©H ,äÉØYÉ°†e …CG çhóM ¿hO ¢†jôª∏d ájôjô°ùdG á¶MÓŸG ≈∏Y êÓ©dG õcôJ ,ÒfÉμ°ùdÉH Ú£ÑdG ÊÉjô°ûdG ôjƒ°üàdÉH ócCÉJh áLƒŸG Ò∏HhO §«£îJ ᣰSGƒH …ƒeO A»b óLGƒJ ™e ¢ü«î°ûàdG ” .…QGôe ±õf ¤EG ¢†jôŸG ádÉM IQOÉf áØYÉ°†e ƒg …QGôŸG ±õædG .çOÉ◊G ≈`∏Y Úàæ°S Qhôe ó©H á«ÑfÉL äÉØYÉ°†e …CG ßMÓf ⁄ .ó∏÷G â– Ωɪ°UEÉH ìÉéæH èdƒY ÚH πã“ …óÑμdG ñƒ°VôdG ôKEG IÒ£Nh
0.5 2
¤EG Èà©J âfÉc »àdG áMGô÷G á«dÉ©ØH ¢ü«î°ûàdG øe øμÁ Ò∏HhO §«£îJ ä’É◊G øe %
.…ó∏÷G âëàdG Ωɪ°UEÓd ¿ÉμŸG É«dÉM ∑ÎJ äCGóH ,êÓ©∏d ≈∏ãŸG á≤jô£dG
á«°SÉ°SC’G äɪ∏μdG
.Ωɪ°UEG-ÊÉjô°T ôjƒ°üJ-Ò∏HhO §«£îJ-…QGôe ±õf -…óÑc ï°VQ :
104 Maroc Médical, tome 27 n°2, juin 2005 Hémobilie après traumatisme hépatique fermé : intérêt de l’artériographie et de l’embolisation S. Ait Laalim et coll.
Introduction
L’hémobilie est le résultat d’une communication pathologique entre les voies biliaires et les vaisseaux intra ou extra hépatiques [1]. C’est une entité de plus en plus fréquente [2].
L’introduction de techniques invasives dans le diagnostic et le traitement de l’appareil hépatobiliaire, d’une part, et la fréquence croissante des accidents de route, d’autre part, expliquent cette augmentation. Parallèlement, de nouvelles approches thérapeutiques ont été appliquées à ce syndrome.
L’hémobilie post traumatique s’installe le plus souvent entre la troisième et la quatrième semaine après un traumatisme hépatique [3,4]. La chirurgie qui était autrefois le traitement de choix des hémobilies a laissé place actuellement à l’embolisation percutanée avec un taux faible de mortalité et de morbidité [5].
Le but de ce travail est d’illustrer à travers un cas d’hémobilie post traumatique l’intérêt de la surveillance après un traumatisme hépatique, et de discuter le rôle diagnostique et thérapeutique de l’artériographie.
Observation
Mr N.R. âgé de 48 ans, a été admis au service des urgences en février 2003, à la suite d’un accident de la voie publique avec point d’impact thoraco-abdominal. A l’admission, le patient était conscient, le pouls était à 100 batt./min et la pression artérielle systolique était de 110 mmHg. L’examen physique avait montré la présence d’ecchymoses basithoraciques droites. L’abdomen était souple avec une sensibilité de l’hypochondre droit.
Biologiquement le taux d’hémoglobine était à 11g/dl, les transaminases hépatiques étaient légèrement augmentées (GOT à 85U/l et GPT à 65U/l) et il n’y avait pas de troubles ioniques. L’abdomen sans préparation et la radiographie pulmonaire étaient sans anomalies. L’échographie abdominale ainsi que le scanner abdomino-thoracique avaient montré la présence d’une image de contusion hépatique avec un hématome centro-hépatique d’environ deux centimètres de diamètre. Vu la stabilité hémodynamique et l’absence d’autres lésions intra abdominales, le patient avait été mis sous surveillance clinique et biologique, d’abord dans un service de réanimation pendant 48 heures puis dans un service de chirurgie générale. Les suites étaient favorables et le patient avait quitté le service quinze jours après la date d’admission.
Au début de la quatrième semaine, le patient avait consulté pour des douleurs de l’hypochondre droit évoluant depuis trois jours, avec installation d’une hématémèse de moyenne abondance. A l’examen, le patient était apyrétique, les conjonctives étaient légèrement décolorées avec un
subictère conjonctival. L’état hémodynamique était stable avec une pression artérielle systolique à 100 mmHg et un pouls à 90 batt./ min. L’examen abdominal avait trouvé une sensibilité de l’hypochondre droit. Sur le plan biologique, on avait noté une anémie à 7,5 g/dl, et une augmentation des transaminases hépatiques (GOT à 175U/l et GPT à 154U/l) et de la bilirubine totale (25 mg/dl). La fibroscopie avait montré la présence du sang dans l’estomac et le duodénum sans cause évidente. L'échographie abdominale, couplée au Doppler avait montré la présence d'un pseudo-anévrisme de la branche gauche de l'artère hépatique (figure 1). Le scanner abdominal avait mis en évidence un hématome
intra hépatique, ainsi qu’un pseudo-anévrisme de l’artère Figure 1.Pseudo anévrysme de la branche gauche
de l’artère hépatique
Figure 2.Pseudo anévrisme bilobé de la branche gauche de l’artère hépatique avec cathétérisme sélectif de cette branche
Maroc Médical, tome 27 n°2, juin 2005 105 S. Ait Laalim et coll. Hémobilie après traumatisme hépatique fermé : intérêt de l’artériographie et de l’embolisation
hépatique gauche. Le diagnostic d'hémobilie intermittente
par fissuration du pseudo-anévrisme dans les voies
biliaires était posé. L'artériographie du tronc coeliaque avait montré l’existence d’un pseudo-anévrisme d’aspect bilobé au niveau de la portion proximale de l’artère hépatique gauche, avec un effet de masse sur les branches des artères hépatiques droite et gauche (figure 2). Après cathétérisme sélectif de cette branche, et mise en place de deux spires métalliques, l’artériographie avait permis par la suite l’exclusion de la branche atteinte et du faux anévrisme (figure 3).
Les suites étaient favorables et un contrôle biologique et échographique du foie était normal, avec un recul de deux ans.
Discussion
L'hémobilie post traumatique, une complication rare des contusions hépatiques, est observée dans 0,5 à 2 % des cas [1,6]. Elle correspond le plus souvent à l'évolution d'une lésion artérielle profonde avec constitution d'un pseudo- anévrisme et/ou d'une fistule artériobiliaire comme dans notre cas [1, 4,6]. Les ruptures centrohépatiques résultant d'une contusion hépatique peuvent également entraîner la formation d'importantes cavités qui drainent des vaisseaux ou des canaux biliaires lésés. La nécrose de la paroi de cette cavité peut éroder les structures adjacentes, provoquant une hémorragie retardée [1,4,7]. Lors de ce second mécanisme, on ne retrouve classiquement pas de pseudo-anévrisme [1,8]. Les contusions hépatiques pourraient donc, si elles sont associées à un hématome centrohépatique,
représenter une situation à risque d'hémobilie [8].
La symptomatologie classique de l’hémobilie majeure regroupe trois signes ou triade de Sandbloom, qui associe des coliques hépatiques dans 70 % des cas, un ictère dans 60 % des cas et une hémorragie digestive extériorisée sous la forme d’une hématémèse (60 %) ou d’un méléna (90 %) [9]. Ces trois signes sont simultanément présents, comme dans le cas de notre observation, dans environ 20 % des patients [2]. L'hémobilie peut mettre en jeu le pronostic vital, par un choc hémorragique en cas de saignement massif [1,6]. La difficulté du diagnostic de l'hémobilie post-traumatique est due à l'intervalle libre qui sépare le traumatisme initial des symptômes, pouvant aller de quelques jours à dix mois [4,8]. Chez notre patient, le délai de trois semaines était dans les normes du délai habituel qui est de trois à quatre semaines [3,4], d’où l’intérêt d’une surveillance rapprochée surtout les trois premières semaines après un traumatisme avec hématome intra hépatique. En plus du saignement, l’hémobilie peut donner des complications autres, à type d’angiocholite, de cholécystite par hémocholécyste et exceptionnellement une pancréatite aigue [1,6,8]. Biologiquement, il existe des signes de souffrance hépato –cellulaire et de cholestase qui orientent, en cas de traumatisme hépatique, vers une communication vasculo-biliaire pathologique [10] ; c’est le cas de notre patient. La fibroscopie gastroduodénale à vision latérale est d’un grand apport diagnostique lorsqu’elle visualise le sang provenant de l’ampoule de Vater [10]. Cet examen n’ était pas disponible en urgence pour notre patient.
L'écho Doppler pulsé est un examen efficace dans le dépistage des anévrismes hépatiques du fait de son innocuité et de sa sensibilité [11]; sa réalisation en urgence à visée diagnostique tient une place importante surtout dans les centres où l’accès à l’artériographie est difficile, comme dans notre contexte. Il permet d’objectiver le pseudo-anévrisme, de le localiser et de mesurer ses dimensions. Dans une étude de O. Glehen portant sur 9 cas d’anévrismes hépatiques, l'écho Doppler avait permis de poser le diagnostic dans touts les cas [12]. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, précise la topographie, l'origine vasculaire, les limites et les rapports de la lésion [11]. Elle permet aussi de rechercher des signes indirectes (dilatation des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques, hémocholécyste, fistule artériobiliaire, cholépéritoine, séquestres parenchymateux)[6]. Dans notre observation les données du scanner étaient les mêmes que celles constatées à l’écho Doppler. L’angiographie tient une place de choix, tant pour le diagnostic positif que topographique avec une sensibilité de 90% [1,13]. Les causes de faux négatifs sont l'absence de saignement actif, les anomalies de l'origine des artères hépatiques et les antécédents de chirurgie hépatique [1,8]. En raison des variations anatomiques, les Figure 3.Contrôle finale après mise en place
de deux clips métalliques
106 Maroc Médical, tome 27 n°2, juin 2005 Hémobilie après traumatisme hépatique fermé : intérêt de l’artériographie et de l’embolisation S. Ait Laalim et coll.
deux axes artériels, coeliaque et mésentérique doivent être explorés. L’image classique d’un passage de contraste dans les voies biliaires pathognomonique est rare [8].
L’artériographie montre souvent un pseudo-anévrysme comme dans notre cas. Sa disponibilité impérative dans un centre hospitalier universitaire, permet d’éviter de perdre un temps précieux et un transport risqué du malade.
Le choix des indications thérapeutiques est principalement fonction de la localisation, mais aussi du nombre, de la taille et du stade évolutif des anévrysmes. L'abstention thérapeutique et la surveillance régulière par écho Doppler peuvent être proposées dans les anévrismes intra-parenchymateux inférieurs à 1,5 cm de diamètre, quelques résolutions spontanées ont été signalées [14]. En présence d'un faux anévrysme central ou péri-hilaire, le traitement de choix est l'embolisation radiologique par coils métalliques ou colle, dont l'efficacité varie de 80 à 100 % [1], La mortalité spécifique de ce geste est difficile à apprécier dans le contexte des contusions hépatiques mais elle semble inférieure à celle de la chirurgie [1,8]. Certains pseudo-anévrismes périphériques peuvent être embolisés par ponction percutanée trans- hépatique directe [8]. Les principales complications de ces gestes radiologiques sont la survenue d'une nécrose hépatique ou d'une insuffisance hépatocellulaire lorsque l'embolisation
n'est pas suffisamment sélective et la dissection d'une artère hépatique pendant le geste, responsable de la formation d'un nouveau pseudo-anévrisme [1,8]. En l'absence de faux anévrisme, le traitement radiologique est mal codifié mais une embolisation artérielle dans le territoire de l'hématome peut être envisagée. En cas d'échec de l'embolisation, une ligature artérielle sélective est habituellement recommandée [1,4].
Dans tous les cas, une surveillance rapprochée s’impose permettant de diagnostiquer précocement les complications (abcès hépatique, récidive hémorragique) ou un échec du traitement radiologique nécessitant un recours à la chirurgie.
Conclusion
L’hémobilie est une complication rare et grave des traumatismes hépatiques. Le diagnostic clinique est évoqué devant la triade de Sandbloom. L’écho Doppler, qui est un examen facile à réaliser, anodin et sensible, est d’un grand intérêt diagnostique. L'artériographie est le meilleur examen, tant pour son apport diagnostique que thérapeutique. La chirurgie est réservée en cas de complications ou d’échec du traitement radiologique. Enfin, toute contusion hépatique doit être surveillée dans un milieu hospitalier chirurgical pendant au moins trois semaines.
Références
1. Green MHA, Duell RM, Johnson CD, Jamieson NV.
Haemobilia.Br J Surg 2001; 88 : 773-786.
2. Czerniak A, Thomson JN, Heminigway PA, Soreide IS, Benjamin, Allison DJ, Blumgart LH. Hemobilia A disease in evolution. Arch Surg. 1988, 123, 718-721.
3. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG, Payne LW, Mangiante EC, Voeller GR, et al. Factors affecting morbidity following hepatic trauma a prospective analysis of 482 injuries. Ann Surg 1991 ; 213 : 540-547.
4. Bismuth H. Hemobilia. N Engl J Med 1973 ; 288 : 617-619.
5. Croce MA, Fabian TC, Spiers JP, Kudsk KA. Traumatic Hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg 1994 ; 168 : 235-238.
6. Letoublon C, Castaing D. Les traumatismes fermés du foie. Arnette Blackwell, Edition Masson, 1996, Monographie de l'Association française de chirurgie 158p.
7. Olsen WR. Late complications of central liver injuries. Surgery 1982 ; 92 : 733-743.
8. Rousseau A, Regimbeau JM, Vibert E,Vullierme MP, Sauvanet A, Belghiti J. Hémobilie après traumatisme
hépatique ferme : une complication parfois tardive. ann chir 2004 ; 129 : 41-45.
9. Sandbloom P. Haemorrhage into the biliary tract following traumatic hemobilia. Surgery 1948 ; 24 : 471-586.
10. AR P, Sharm AMP, Singli NK, Kapur BML.
Diagnosis of hemobilia by
duodenoscopy. Br J Surg, 1983, 70, 186.
11. Horejsova M, Bosovska J, Kocandrle V. Aneurysm of the common hepatic artery diagnosed by ultrasonography.
Hepatogastroenterology 1990 ; 11 : 74-76.
12. Glehen O, Feugier P, Ducerf C, Chevalier JM, Baulieux J. Anévrysmes des artères hépatiques. Ann chir 2001; 126 : 26-33.
13. Hidalgo F, Narvaez JA, Rene M, Dominguez J, Sancho C, Montanya X. Treatment of hemobilia with selective hepatic artery embolization. JVIR 1995 ; 6 : 793-8.
14. Mathisen DJ, Atanasoulis CA, Malt RA. Preservation of arterial flow to the liver Goal in treatment of extrahepatic and post-traumatic intrahepatic aneurysms of hepatic artery. Ann Surg 1982 ; 43 : 400-411.
