Conférence néphrologie

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Conférence néphrologie

La mise en bouche

jrlavillegrand@gmail.com

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Enoncé 1/2

Vous recevez aux urgences M. J, 56 ans, transféré par les pompiers pour troubles de la vigilance.

Cet homme, garagiste, actuellement sans emploi n’ a pas d’antécédent particulier en dehors d’une hospitalisation récente en psychiatrie pour état dépressif majeur.

A l’arrivée, le patient est somnolent et difficilement réveillable.

Les paramètres vitaux sont : PA : 80/35 mmHg, FR : 35 /mn , T : 36,3

°C, SpO2 : 99% (AA).

Vous débutez votre examen physique quand soudain il est pris de mouvements tonico-cloniques généralisés….

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QRU 1

• Quel est le seul examen à réaliser en priorité?

A.scanner cérébral B.ECG

C.alcoolémie

D.ponction lombaire E.glycémie capillaire

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Réponse 1 : E

• Quel est le seul examen à réaliser en priorité?

A.scanner cérébral B.ECG

C.alcoolémie

D.ponction lombaire E.glycémie capillaire

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Enoncé 2/2

Cet examen est normal.

Il est rapidement transféré en réanimation médicale après votre pris en charge.

Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :

GDS (O2 5 L/min) : PaO2 : 160 mmHg, PaCO2 : 24 mmHg , HCO3- : 10 mmol/L, lactate : 3,2 mmol/L

Na+ : 130 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl - : 98 mmol/L, CO2 total : 12 mmol/L, urée : 10 mmol/L, créatininémie : 95 μmol/L, glycémie : 8 mmol/L, osmolalité mesurée : 320 mosmol/L, calcémie ionisée : 0,7 mmol/l (N : 1,15-1,3 mmol/L)

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Enoncé 2/2

Cet examen est normal.

Il est rapidement transféré en réanimation médicale après votre pris en charge.

Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :

GDS (O2 5 L/min) : PaO2 : 160 mmHg, PaCO2 : 24 mmHg , HCO3- : 10 mmol/L, lactate : 3,2 mmol/L

Na+ : 130 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl - : 98 mmol/L, CO2 total : 12 mmol/L, urée : 10 mmol/L, créatininémie : 95 μmol/L, glycémie : 8 mmol/L, osmolalité mesurée : 320 mosmol/L, calcémie ionisée : 0,7 mmol/l (N : 1,15-1,3 mmol/L)

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Analyse de l’hyponatrémie

1) Eliminer une fausse hyponatrémie

2) Calcul de l’osmolalité plasmatique : 2 x Natrémie + Urée + glycémie 3)Osmolalité mesurée : 320 mosmol/L  trou osmolaire ?

4)Osmolalité mesurée – osmolalité calculée > 10

 Présence d’un agent osmotique actif indosé

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Analyse de l’acidose

1)Réserve alcaline effondrée  acidose métabolique 2)Compensation?

pH normal  oui

Adaptation respiratoire  hypocapnie par hyperventilation alvéolaire

3) Trou anionique : Na⁺ - [HCO3⁻ + Cl⁻] > 16

 Présence d’un anion indosé

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QROC 2

• Quel est votre diagnostic?

(10)

Un indice…?

(11)

Réponse 2

INTOXICATION SEVERE A L’ETHYLENE GLYCOL!

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QROC 3

• Quel est votre traitement ?

(13)

Un indice…?

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L’intoxication à l’éthylène glycol (1)

Rare mais à connaître :

intoxication accidentelle, suicide ou malveillance !

Mortalité de près de 30 % (pays de l’Est +++)

Métabolisme hépatique de l’EG

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L’intoxication à l’éthylène glycol (2)

Diagnostic :

Formation d’acides indosés : acidose métabolique à TA augmenté Molécule osmotiquement active : trou osmolaire augmenté

Dosage de l’EG : confirmation du diagnostic Traitement :

Antidote : éthanol, inhibiteurs compétitifs ADH (4- méthylpyrazole) EER

Evolution :

Décès : 30%  acidose +++

Insuffisance rénale aiguë par NTA Séquelles neurologiques

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Conférence néphrologie

Dossier Clinique Progressif 1

Un pic invisible mais acéré…

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Vous recevez aux urgences, madame D. 68 ans aux urgences adressée par son médecin traitant pour confusion aiguë.

Cette retraitée de la fonction publique a comme antécédents principaux une dyslipidémie traitée par statines (pravastatine 20 mg x 1 / j), une hypertension artérielle contrôlée par bithérapie (irbesartan 300 mg / hydrochlorothiazide 12,5 mg) et une ostéoporose avec opothérapie par cholécalciférol.

Elle est accompagnée de son mari, inquiet car depuis près de 24 h elle ne dort plus la nuit, n’a pas pu retrouvé le chemin de leur appartement et semble effrayée de façon intermittente par des visions qu’elle ne critique pas.

Elle ne consomme aucun toxique selon son mari en dehors de « quelques verres de vin lors des repas » et suit son traitement habituel à la lettre.

Il vous rapporte un manque d’appétit depuis quelques semaines avec une asthénie plus marquée chez cette « femme de nature énergique».

Enoncé 1/14

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Votre examen clinique retrouve : T° : 36°C , PA : 170/55 mmHg, Fc : 75 / mn, FR : 21 / mn, SpO2 : 100% (AA), HGT : 5,2 mmol/L.

L’interrogatoire est difficile devant une patiente grandement désorientée mais elle semble avoir des douleurs abdominales diffuses.

L’examen neurologique détaillé ne retrouve pas de signe de localisation neurologique, pas de syndrome méningé ni d’anomalie des paires crâniennes.

Le reste de l’examen est marqué par un aplatissement des jugulaires au décubitus dorsal, des bruits du cœur irréguliers et l’absence totale de défense ou de contracture à la palpation abdominale.

Enoncé 2/14

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Énoncé 3/14

Vous recevez les premiers éléments du bilan biologique prescrit : Hb : 14 g/dL, GB : 11 000/ mm3, Plq : 168 000/ mm3

Na+ : 138 mmol/L , K+ : 3,7 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 19,5

mmol/L, urée : 30 mmol/L, créatininémie : 230 μmol/L, protidémie : 90 g/L, CRP : 6 mg/L, glycémie veineuse : 5,2 mmol/L

Calcémie : 4,20 mmol/L, phosphorémie : 1,35 mmol/L, ASAT : 25 UI/L (N< 40) , ALAT : 35 UI/L (N< 40),éthanolémie : < 0,1 g/L

NaU : 75 mmol/L ; K+U : 15 mmol/L

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QRU 1

Quel est selon vous l’état d’hydratation de la patiente?

A. euvolémie

B. déshydratation extracellulaire pure C. déshydratation intracellulaire pure D. hyperhydratation intracellulaire E. déshydratation globale

(21)

Réponse 1 : E 20 points

Quel est selon vous l’état d’hydratation de la patiente?

A. euvolémie

B. déshydratation extracellulaire pure C. déshydratation intracellulaire pure D. hyperhydratation intracellulaire E. déshydratation globale

(22)

Signes de déshydratation

• Intracellulaire : Soif

Sécheresse des muqueuses Troubles neurologiques Hyperosmolalité

hypernatrémie

• Extracellulaire : Perte de poids +++

Hypotension artérielle

Aplatissement veines jugulaires Pli cutané persistant

Sécheresse cutanéo-muqueuse Oligoanurie

Hémoconcentration Natriurèse verrouillée

(23)

(24)

QRM 2

Quels sont les diagnostics que vous pouvez éliminer avec les différents éléments recueillis?

A.diabète insipide néphrogénique B.intoxication éthylique aiguë

C.hyperparathyroïdie primaire

D.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle E.intoxication à la vitamine D

(25)

Réponse 2 : ABC 20 points

Quels sont les diagnostics que vous pouvez éliminer avec les différents éléments recueillis?

A.diabète insipide néphrogénique B.intoxication éthylique aiguë

C.hyperparathyroïdie primaire

D.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle SMZ E.intoxication à la vitamine D

(26)

Énoncé 4/14

Vous réalisez une imagerie cérébrale et une échographie réno-vésicale interprétées comme normales par le radiologue de garde.

(27)

QRM 3

Quels examens d’orientation étiologique vous paraissent nécessaires en première intention?

A.calcémie ionisée

B.dosage PTH-related peptide C.scintigraphie parathyroïdienne D.dosage parathormone

E.électrophorèse des protéines sériques

(28)

Réponse 3 : DE 10 points

Quels examens d’orientation étiologique vous paraissent nécessaires en première intention?

A.calcémie ionisée

B.dosage PTH-related peptide C.scintigraphie parathyroïdienne D.dosage parathormone

E.électrophorèse des protéines sériques

(29)

(30)

Énoncé 5/14

La prise en charge thérapeutique initiale de la patiente a consisté en une hydratation parentérale par G5% 2L/24 H et un traitement diurétique IV (furosémide 20 mg ).

Avec ce traitement, la patiente a une diurèse horaire a 35 mL et présente toujours un tableau confusionnel majeur avec nécessité de contentions physiques.

(31)

QRM 4

Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

A.augmenter l’hydratation par G5%

B.expansion volémique par NaCL 0,9 % C.majoration diurétiques

D.calcitonine SC

E.pamidronate 90 mg IV

(32)

Réponse 4 : BDE 40 points

Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

A.augmenter l’hydratation par G5% SMZ B.expansion volémique par NaCL 0,9 % PMZ C.majoration diurétiques

D.calcitonine SC

E.pamidronate 90 mg IV

(33)

Énoncé 6/14

Vous décidez d’utiliser de l’Aredia© (pamidronate) 90 mg IV.

(34)

QRM 5

Quels sont les effets secondaires classiques de ce traitement?

A.syndrome pseudo-grippal B.hépatotoxicité

C.hypoparathormonémie D.glomérulopathie toxique

E.ostéonécrose aseptique de la mâchoire

(35)

Réponse 5 : ADE 20 points

Quels sont les effets secondaires classiques de ce traitement?

A.syndrome pseudo-grippal B.hépatotoxicité

C.hypoparathormonémie D.glomérulopathie toxique

E.ostéonécrose aseptique de la mâchoire

(36)

L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (1)

Mise à nu osseuse ne cicatrisant pas dans un délai de 6 semaines sous BPS de prise en charge

adaptée en l’absence de

métastase ou de radiothérapie locales.

SF : Douleurs, paresthésies, cacosmie

EP : Brèche muqueuse, séquestre osseux, suppuration

(37)

L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (2)

• « os gelé » : effet anti-

angiogénique + altération du remaniement osseux

• Incidence variable (1 /10000 PA)

• Localisation : 60% mandibule, 30% maxillaire, 10 % les 2

• FdR : traitement IV, forte dose, terrain fragilisé, corticothérapie, mauvais état bucco-dentaire

(38)

L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (3)

Le meilleur traitement reste préventif !!

REMISE EN ETAT BUCCO-DENTAIRE Absence de modification si arrêt des BPS

Traitement curatif médico-chirurgical

(39)

Énoncé 7/14

Après quelques heures de prise en charge, la patiente urine près de 100 mL/ h et est moins agitée.

Cependant, elle vous rapporte des palpitations franches sans véritable douleur thoracique ni dyspnée.

Vous réalisez l’examen suivant :

(40)

QRM 6

Quel est votre interprétation de cet examen?

A.rythme sinusal

B.fibrillation auriculaire

C.raccourcissement de l’intervalle QT D.extrasystoles auriculaires

E.bloc auriculo-ventriculaire du 1^er degré

(41)

Réponse 6 : ACE 30 points

Quel est votre interprétation de cet examen?

A.rythme sinusal

B.fibrillation auriculaire

C.raccourcissement de l’intervalle QT D.extrasystoles auriculaires

E.bloc auriculo-ventriculaire du 1^er degré

(42)

ECG et hypercalcémie

Raccourcissement du potentiel d’action :

Raccourcissement QT puis disparition du QT Allongement du PR

Risque d’évolution vers la tachycardie ventriculaire !

(43)

Un diagnostic différentiel?

(44)

Imprégnation aux digitaliques !

(45)

Énoncé 8/14

La patiente est transférée dans un service de soins intensifs de Néphrologie.

A H24 de votre prise en charge, la patiente est toujours désorientée, douloureuses sur le plan abdominal, le bilan réalisé montre :

Calcémie ionisée : 1,8 mmol/L (N : 1,2-1,4 mmol/L) , phosphorémie : 1,6 mmol/L, urée : 18 mmol/L , créatininémie : 195 μmol/L, CPK : 105 UI/L, LDH : 298 UI/L,

(46)

QRU 7

Quel est votre proposition thérapeutique?

A.corticothérapie intraveineuse

B.nouvelle injection de bisphosphonates C.phosphore par voie orale

D.épuration extra-rénale avec un bain pauvre en calcium E.aucune adaptation thérapeutique

(47)

Réponse 7 : D 20 points

Quel est votre proposition thérapeutique?

A.corticothérapie intraveineuse

B.nouvelle injection de bisphosphonates C.phosphore par voie orale

D.épuration extra-rénale avec un bain pauvre en calcium E.aucune adaptation thérapeutique

(48)

Énoncé 9/14

La patiente s’améliore progressivement grâce à votre prise en charge et retrouve un état de conscience normal parallèlement avec la

normalisation de son désordre ionique.

Elle vous rapporte simplement une altération de l’état général depuis quelques mois avec amaigrissement de 4 kilogrammes en 1 mois, anorexie.

Vous recevez une partie du bilan étiologique prescrit :

PTH : 5 ng/L, 25 (OH) D3 : 25 ng/mL (N: 30-50), 1-25 (OH) D3 : 23 ng/mL (N : 50-70)

(49)

QRU 8

Quelle est votre interprétation du bilan hormonal?

A.Hyperparathyroïdie secondaire B.Carence en vitamine A

C.Hypercalcémie paranéoplasique D.Hypercalcémie des granulomatoses E.Hypervitaminose D exogène

(50)

Réponse 8 : C 30 points

Quelle est votre interprétation du bilan hormonal?

A.Hyperparathyroïdie secondaire B.Carence en vitamine A

C.Hypercalcémie paranéoplasique D.Hypercalcémie des granulomatoses E.Hypervitaminose D exogène

(51)

En résumé

Etiologies Bilan

HP1 HP2 HP3 PTHrP Cancer Intox VD Granulomatose

Calcémie ⬆︎ N ou

⬇︎

⬆︎

Phosphorémie ⬇︎ ⬆︎ ⬆︎ N ou ⬆︎ N ou ⬆︎ ⬆︎ ⬆︎

Calciurie ⬆︎ ⬇ ⬆︎ Variable selon les apports

Phosphaturie ⬆︎ Variable selon les apports

PTH ⬆︎ ⬇

25 (OH) - VD N N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ ⬆︎ N

1-25 (OH)₂ - VD N N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ ⬆︎ ⬆︎

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L’hypercalcémie familiale bénigne

Maladie génétique à transmission autosomique dominante en général asymptomatique !

HHF 1 (65%) : mutation inhibitrice de CASR qui code pour le récepteur sensible au calcium

Autres mutations…

Hypercalcémie modérée avec parathormone inadaptée et…

Hypo ou normo-calciurie !

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Énoncé 10/14

Votre externe vous apporte l’examen suivant :

Albumine: 39 g/L

α1- globuline : 7 g/L (N : 2-4) α2- globuline : 10 g/L (N : 4,5-7) β- globuline : 8 g/L (N : 7 à 8) γ- globuline : 3,9 g/L (5-15 g/L)

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Énoncé 11/14

L’analyse des chaînes légères libres dans les urines retrouve un taux important de chaînes légères κ circulantes ainsi que dans

l’immunofixation sérique.

Vous décidez à raison de réaliser une ponction-aspiration sternale de moelle osseuse pour médullogramme.

(55)

Énoncé 12/14

Le myélogramme réalisé confirme votre hypothèse avec plus de 50%

de plasmocytes dystrophiques.

L’étude cytogénétique retrouve une mutation de type translocation (4;14).

L’IRM du rachis réalisée retrouve près de 15 lésions tumorales disséminées sur l’intégralité du rachis.

Vous décidez donc d’initier le traitement par dexamethasone- borthezomib de ce myélome multiple à chaines légères Κ.

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Énoncé 13/14

Le bilan pré-chimiothérapie est le suivant :

Hb : 10 g/dL, leucocytes : 5300 / mm3, plaquettes : 155 000 / mm3, Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 190 mmol/L, réserve alcaline : 17 mmol/L

Na : 138 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 115 mmol/L

calcémie ionisée : 1,6 mmol/L, phosphorémie : 0,35 mmol/L protidémie : 70 g/L

NaU : 55 mmol/L, KU : 17 mmol/L, ClU : 30 mmol/L,

protéinurie/créatinurie : 0,15 g/mmol, albuminurie/créatinine : 15 mg/mmol

(57)

QRM 9

Quels sont les différentes étiologies possible à cette insuffisance rénale?

A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle B.amylose AL

C.syndrome de Fanconi

D.néphropathie à cylindres myelomateux

E.maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales

(58)

Le bilan pré-chimiothérapie est le suivant :

Hb : 10 g/dL, leucocytes : 5300 / mm3, plaquettes : 155 000 / mm3, Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 190 µmol/L, réserve alcaline : 17 mmol/L

Na : 138 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 115 mmol/L

calcémie ionisée : 1,6 mmol/L, phosphorémie : 0,35 mmol/L protidémie : 70 g/L

NaU : 55 mmol/L, KU : 17 mmol/L, ClU : 30 mmol/L urée urinaire : 75 mmol/L, créatininurie : 1,9 mmol/L, protéinurie/créatinurie : 0,15 g/mmol, albuminurie/créatinine : 15 mg/mmol

(59)

Analyse du ionogramme sanguin

1) Acidose métabolique : RA = 17 mmol/L

2) Trou anionique plasmatique : Na⁺ - [Cl⁻ + HCO3⁻] = 138 – ( 114 + 17) = 7

3) Trou anionique urinaire : Na⁺u + K⁺u – Cl⁻ = 55 + 17 – 30 > 0 !!

Acidose tubulaire !

(60)

Analyse du ionogramme urinaire

1) Rapports fonctionnels ?

 U/P urée : 75/ 15 = 5  < 10 !

 U/P créat : 1,9 / 0,19 = 10  < 30 !

 FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (55 x 0,190 )/ (138 x 1,9) = 4 %  > 1% !

 FeUrée : clairance Urée / clairance créat : 50%  > 35% !

 Urée/créatininémie : 15/ 0,19 ≈ 75  < 100 ! Insuffisance rénale organique !

(61)

Analyse de la protéinurie

1) Débit d’allure tubulaire ou glomérulaire?

Protéinurie / créatininurie = 0,15 g/mmol  0,15 x 8,8 ≈ 1,5 g/24 h

2) Protéinurie constituée d’albumine = glomérulaire ?

Albuminurie / créatininurie = 15 mg/mmol = 0,015 x 8,8 ≈ 0,15 g/24 h

 Protéinurie tubulaire

(62)

Réponse 9 : CD 30 points

Quels sont les différentes étiologies possible à cette insuffisance rénale?

A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle B.amylose AL

C.syndrome de Fanconi

D.néphropathie à cylindres myelomateux

E.maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales

(63)

Rein et gammapathie

Identification d’une gammapathie monoclonale dans le sang (MGUS ou véritable hémopathie maligne)

Insuffisance rénale ?

Protéinurie significative ?

Atteintes extra-rénales?

(64)

Protéinurie tubulaire = peu d’intérêt de la BR

• Syndrome de Fanconi MGUS/ MM à faible masse Profil IRC + ostéomalacie Signes cardinaux :

*acidose tubulaire proximale

*aminoacidurie

*hyperphosphaturie

*hypouricémie

• NCM

Forte masse tumorale IRA nue

(65)

Protéinurie glomérulaire et/ou signes extra- rénaux -> biopsies +++

• Dépôts organisés (Amylose AL) : gammapathie à CL λ

Syndrome néphrotique ++

Macroglossie / hématome périorbitaires

Cardiopathie de surcharge Atteintes du SNA

• Dépôts non organisés (MIDD) : gammapathie à CL κ

Syndrome néphrotique Atteintes systémiques

(66)

(67)

Énoncé 14/14

La première cure est terminée mais la patiente vous rappelle devant l’apparition d’une éruption cutanée douloureuse depuis quelques jours au niveau du thorax.

(68)

QRM

• Quelles sont les situations où les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas interprétables?

A.grossesse

B.insuffisance rénale aiguë C.prise de diurétiques

D.transplantation rénale E.amputation d’un membre

(69)

Réponse

• Quelles sont les situations où les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas interprétables?

A.grossesse

B.insuffisance rénale aiguë C.prise de diurétiques

D.transplantation rénale E.amputation d’un membre

(70)

QROC 2

• Quelles sont les 5 pathologies rénales chroniques à taille de rein conservée?

(71)

Réponse 2

• Quelles sont les 5 pathologies rénales chroniques à taille de rein conservée?

A.Diabète B.Amylose

C.Hydronéphrose bilatérale D.Polykystose hépato-rénale E.HIVAN

(72)

Dossier progressif 2

Brown Sugar’s Coma

(73)

Enoncé 1/14

Vous réalisez un remplacement de médecine générale début juillet dans un cabinet de ville.

Vous recevez monsieur D, 71 ans pour des douleurs à la déglutition et une hyperthermie modérée à 38,2 °C.

(74)

Enoncé 2/14

Ce patient en surpoids (BMI : 25,7 Kg/m2 ; poids : 70 kilogrammes, taille : 165 cm) présente :

un diabète de type 2 évoluant depuis 12 ans, une hypertension artérielle,

une dyslipidémie,

et une notion « d’athérome dans les carotides ».

(75)

Enoncé 3/14

Son ordonnance comporte :

COAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150 /12,5 mg KARDEGIC 160 mg

TAHOR (atorvastatine) 20 mg AMLOR (amlodipine) 10 mg

CARDENSIEL (bisoprolol) 10 mg JANUVIA (sitagliptine) 100 mg

GLUCOPHAGE (metformine) 1000 mg x 3

DAONIL (glibenclamide) 5 mg.

(76)

QRU 1

• Quelles sont les réponses exactes?

A.le risque cardiovasculaire de Monsieur D est modéré.

B.l’objectif idéal de PA est inférieur à 130/80 mmHg indépendamment du débit de protéinurie.

C.la prescription d’irbésartan est recommandée en première intention D.la surveillance de la micro-albuminurie n’est pas indiquée en

première intention chez Monsieur D.

E.une réduction pondérale permettrait d’améliorer son contrôle tensionnel.

(77)

Réponse 1 : CE

• Quelles sont les réponses exactes?

A.le risque cardiovasculaire de Monsieur D est modéré.

B.l’objectif idéal de PA est inférieur à 130/80 mmHg indépendamment du débit de protéinurie.

C.la prescription d’irbésartan est recommandée en première intention D.la surveillance de la micro-albuminurie n’est pas indiquée en

première intention chez Monsieur D.

E.une réduction pondérale permettrait d’améliorer son contrôle tensionnel.

(78)

Les échelles de risque cardiovasculaire

• Framingham : 20-75 ans non diabétique/non IC

Echelle de risque de survenue

d’événements cardio-vasculaires à 10 ans

Âge, sexe, tabac, PA, dyslidémie

Bas < 10 %

Intermédiaire : 10-20%

Haut : > 20%

• SCORE : en dehors de : HTA

sévère, CT/HDL > 7, diabétique, maladie CV avérée

Echelle de risque de décès de causes cardio-vasculaires à 10 ans

Elles s’appliquent pour la prévention primaire !!!!

(79)

Enoncé 4/14

A l’examen : PA : 125/55 mmHg, FC : 65 / mn, T : 38,9°C, extrémités chaudes, absence de frisson, léger pli cutané, langue saburrale.

Vous percevez une adénopathie jugulo-carotidienne droite

inflammatoire, un état bucco-dentaire correct et à l’examen de l’oropharynx…

(80)

(81)

QRM 2

• Quelle est votre attitude pratique ? A.traitement symptomatique

B.réalisation d’un test de diagnostic rapide C.antibiothérapie probabiliste

D.arrêt définitif du coaprovel

E.hospitalisation en service de médecine

(82)

Réponse 2 : AB 20 points

• Quelle est votre attitude pratique ? A.traitement symptomatique

B.réalisation d’un test de diagnostic rapide PMZ C.antibiothérapie probabiliste SMZ

D.arrêt définitif du coaprovel

E.hospitalisation en service de médecine

(83)

Score de Mac Isaac

• Indiqué pour l’angine de l’adulte :

* T>38°C : + 1

* Absence de toux : + 1

* Adénopathies cervicales sensibles : + 1

* Atteinte amygdalienne : + 1

* Âge : 15-44 ans : 0 ; > 45 ans : - 1

• TDR si > ou = 2

(84)

Enoncé 5/14

De garde aux urgences un dimanche après-midi d’août, vous recevez, accompagnée de son épouse, monsieur D. 71 ans, pris en charge à domicile par les pompiers pour « grande fatigue ».

Il présente à l’arrivée les paramètres vitaux suivants : Poids :67 Kgs (- 3 kgs), PA : 100/55 mmHg, FC : 65 /mn, SpO2 : 98%.

Le patient se plaint d’une asthénie et d’une soif intenses d’aggravation progressive depuis une dizaine de jours.

(85)

Enoncé 6/14

Après interrogatoire de Madame D., vous apprenez que le lendemain de votre consultation, il avait appelé SOS MEDECIN devant une fièvre à 38,2°C et a été traité par CLAMOXYL (amoxicilline) 1 g x 2 et

SOLUPRED (prednisolone) 50 mg pendant 6 j.

(86)

Enoncé 7/14

Son examen neurologique rapide montre qu’il ouvre les yeux à votre appel, il rapporte une suite de propos incompréhensibles avec un état de stupeur, bouge spontanément les 4 membres et présente une

abolition bilatérale des ROT achilléens.

(87)

QRU 3

• Quel est le score de Glasgow du patient?

A. 10 B. 11 C. 12 D. 13 E. 9

(88)

QRU 3 : B 10 points

• Quel est le score de Glasgow du patient?

A. 10 B. 11 C. 12 D. 13 E. 9

(89)

(90)

Enoncé 8/14

Vous réalisez un premier bilan qui montre :

HGT : HI, BU : glucose = +++, protéines = +++, Leucocytes = -, Hématies = -, cétones = + ;

Na + : 165 mmol/L, K+ : 3,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 15mmol/L GB : 7500/mm3 ; Hb : 16 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3, Protidémie : 90 g/L

urée : 14 mmol/L, créatininémie : 180 μmol/L, glycémie veineuse : 88 mmol/L, lipase : 45 UI/L (N : 30 UI/L), ASAT : 23 UI/L, ALAT : 18 UI/L, CPK : 340 UI/L, lactate veineux : 2,8 mmol/L, procalcitonine : <0,5 g/L

Na⁺U : 54 mmol/L, K⁺U : 17 mmol/L

(91)

QRM 4

• Quel est l’état d’hydratation de votre patient ? A.déshydratation intracellulaire seule

B.déshydratation intracellulaire C.déshydratation extracellulaire D.hyperhydratation intracellulaire E.hyperhydratation extracellulaire

(92)

Vous réalisez un premier bilan qui montre :

HGT : HI, BU : glucose = +++, protéines = +++, Leucocytes = -, Hématies = -, cétones = + ;

Na + : 165 mmol/L, K+ : 3,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 15mmol/L GB : 7500/mm3 ; Hb : 16 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3, Protidémie : 90 g/L

urée : 14 mmol/L, créatininémie : 180 μmol/L, glycémie veineuse : 88 mmol/L, lipase : 45 UI/L (N : 30 UI/L), ASAT : 23 UI/L, ALAT : 18 UI/L, CPK : 340 UI/L, lactate veineux : 2,8 mmol/L, procalcitonine : <0,5 g/L

Na⁺U : 54 mmol/L, K⁺U : 17 mmol/L

(93)

Réponse 4 : BC 30 points

• Quel est l’état d’hydratation de votre patient ? A.déshydratation intracellulaire seule

B.déshydratation intracellulaire C.déshydratation extracellulaire D.hyperhydratation intracellulaire E.hyperhydratation extracellulaire

(94)

Hypernatrémie

Volume extracellulaire?

DEC

perte eau > NaCl

Normal

Perte eau pure

HEC

Natriurèse normal/hausse

Intoxication NaCl

NaU < 20 mmol/L

NaU > 20 mmol/L

Pertes extra-rénales Fuites rénales

Diarrhée Coup de chaleur Carence d’apport

Diurèse osmotique Levée d’obstacle

hypercalcémie

Diurèse conservée hypotonique

Diurèse diminuée hypertonique

Pertes « insensibles » Déficit ADH/ réponse ddAVP

Diabète insipide néphrogénique

Diabète insipide central

+ -

(95)

QRM 5

• L’hydrochlorothiazide :

A.est contre indiqué chez les insuffisants rénaux sévères

B.est utile dans le traitement de lithiases urinaires récidivantes avec hypercalcémie idiopathique

C.est partiellement impliqué dans l’état présenté par le patient D.inhibe le co-transporteur NA-K – 2Cl au pôle luminal de la cellule

tubulaire

E.est formellement contre-indiqué en cas d’agranulocytose médicamenteuse au BACTRIM© (cotrimoxazole)

(96)

Réponse 5 : CE 20 points

• L’hydrochlorothiazide :

A.est contre indiqué chez les insuffisants rénaux sévères

B.est utile dans le traitement de lithiases urinaires récidivantes avec hypercalcémie idiopathique

C.est partiellement impliqué dans l’état présenté par le patient D.inhibe le co-transporteur NA-K – 2Cl au pôle luminal de la cellule

tubulaire

E.est formellement contre-indiqué en cas d’agranulocytose médicamenteuse au BACTRIM© (cotrimoxazole)

(97)

(98)

QRM 6

• A la lumière de ces éléments, quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez écarter ?

A.intoxication à l’éthylène glycol

B.acidose respiratoire non compensée C.coma acidocétosique diabétique D.coma hyperosmolaire

E.intoxication à la metformine

(99)

Réponse 6 : ABCE 30 points

• A la lumière de ces éléments, quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez écarter ?

A.intoxication à l’éthylène glycol

B.acidose respiratoire non compensée C.coma acidocétosique diabétique D.coma hyperosmolaire

E.intoxication à la metformine

(100)

Enoncé 9/14

Le patient est de plus en plus somnolent et vous organisez rapidement sa prise en charge.

(101)

QRM 7

• Quels en sont les éléments indispensables?

A.expansion volémique par cristalloïdes seuls B.insulinothérapie IVSE (0,05 UI/kg/h)

C.scanner cérébral sans injection

D.hydratation principalement par des solutés hypotoniques E.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 1,4%

(102)

Réponse 7 : BD 30 points

• Quels en sont les éléments indispensables?

A.expansion volémique par cristalloïdes seuls B.insulinothérapie IVSE (0,05 UI/kg/h)

C.scanner cérébral sans injection

D.hydratation principalement par des solutés hypotoniques

E.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 1,4% SMZ

(103)

Quels solutés de perfusion ?

 Colloïdes : pouvoir oncotique !

 Cristalloïdes : pouvoir osmotique !

 Sérum glucosé : diffusion intracellulaire ++

1 g NaCL : 17 mmol Na

1 g glucose : 5,6 mmol/L glucose 1 g NaHCO3 : 12 mmol Na

• « Isotonique » : osmolalité ≈ 300 mosmol/kg Nacl O,9 %, Ringer Lactate

Bicar 1,4 % …

• « hypotonique » osmolalité < 280 G2,5 %, G 5 %

NaCl 0,45 %

• « hypertonique » osmolalité > 320 NaCl 3%

Mannitol

Bicar 4,2% , 8,4 %...

DEC DIC

HIC

(104)

QRM 8

• Quels sont les facteurs ne pouvant pas avoir déclenché l’événement aigu?

A.corticothérapie courte B.angine aiguë virale

C.syndrome coronarien aigu D.intoxication à la metformine E.pancréatite aiguë

(105)

Réponse 8 : DE 10 points

• Quels sont les facteurs ne pouvant pas avoir déclenché l’événement aigu?

A.corticothérapie courte B.angine aiguë virale

C.syndrome coronarien aigu D.intoxication à la metformine E.pancréatite aiguë

(106)

Evénements déclenchant une complication métabolique du diabète

• Traitement :

 Diabète : Observance régime? Arrêt traitement? Site/technique d’injection d’insuline?

 Interaction médicamenteuse : corticothérapie ? Β-mimétiques? Anticalcineurines?

• Pathologies intercurrentes :

Cœur : SCA +++^{, EP…}

Infection +++

Pancréatite Thyroïde (DT1 ++)

• Grossesse

(107)

QRM 9

• Quels sont les éléments de physiopathologie impliquée dans la genèse du trouble ?

A.carence absolue en insuline

B.inhibition de la néoglucogénèse C.élévation du glucagon

D.diminution de secrétion de l’hormone anti-diurétique E.hyperosmolalité plasmatique

(108)

Réponse 9 : CE 20 points

• Quels sont les éléments de physiopathologie impliquée dans la genèse du trouble ?

A.carence absolue en insuline SMZ B.inhibition de la néoglucogénèse C.élévation du glucagon

D.diminution de sécrétion de l’hormone anti-diurétique E.hyperosmolalité plasmatique

(109)

(110)

Enoncé 10/14

Votre patient après votre début de prise en charge est transféré 2 h après dans une unité de soins intensifs néphrologiques.

Il est toujours somnolent et ralenti avec les paramètres vitaux

suivants : Poids : 68 kg, FC : 75/ min, PA : 103/58 mmHg, T° : 36,5°C, FR : 22/mn, SpO2 : 98% (AA).

(111)

Enoncé 11/14

Vous réalisez de nouveau un bilan biologique qui retrouve : Na + : 170 mmol/L, K+ : 2,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 18mmol/L

GB : 6400/mm3 ; Hb : 14 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3 Protidémie : 75 g/L

Urée : 18 mmol/L, créatininémie : 259 μmol/L Glycémie veineuse : 65 mmol/L

(112)

QRM 10

• Quels sont les examens indispensables à la suite de la prise en charge ?

A.gazométrie artérielle B.troponine

C.ECG

D.échographie rénale E.magnésémie

(113)

Réponse 10 : CD 20 points

• Quels sont les examens indispensables à la suite de la prise en charge ?

A.gazométrie artérielle B.troponine

C.ECG

D.échographie rénale E.magnésémie

(114)

QRM 11

• L’examen suivant :

A.est une IRM cérébrale sans injection en séquence T1

B.montre une hémorragie sous arachnoidienne sans inondation ventriculaire

C.est contre-indiqué avec injection de produit de contraste

D.était indiqué en première intention dans le bilan de troubles de la

conscience de M D.

E.est normal

(115)

Réponse 11 : CE 10 points

• L’examen suivant :

A.est une IRM cérébrale sans injection en séquence T1

B.montre une hémorragie sous arachnoidienne sans inondation ventriculaire

C.est contre-indiqué avec injection de produit de contraste

D.était indiqué en première intention dans le bilan de troubles de la

conscience de M D.

E.est normal

(116)

QRM 12

• Le déficit hydrique du patient : A.est incalculable

B.ne dépend pas de la glycémie

C.est dépendant de l’hydratation du compartiment extracellulaire D.est d’environ de 9L

E.est d’environ de 15 L

(117)

Réponse 12 : BD 30 points

• Le déficit hydrique du patient : A.est incalculable

B.ne dépend pas de la glycémie

C.est dépendant de l’hydratation du compartiment extracellulaire D.est d’environ de 9L

E.est d’environ de 15 L

(118)

La formule du déficit hydrique

0,6 x poids x (Natrémie – 140 / 140)

 0,6 x 70 x (170-140) /140

 0,6 x 15 = 9 L

(119)

Les formules de correction de la natrémie

• Glycémie (mmol/L) : Na⁺ + (glycémie – 5) / 3,5

• Triglycérides (g/L) : Na⁺ + TG / 5

• Protidémie (g/L) : Na⁺ + Protidémie / 40

(120)

QRM 13

• Quelles sont selon vous les adaptations thérapeutiques majeures à réaliser ?

A.diurétiques IV à visée natriurétique B.majoration de l’insulinothérapie IVSE

C.supplémentation en potassium et en magnésium D.sondage vésical

E.majoration des apports hypotoniques

(121)

Réponse 13 : BCDE 20 points

• Quelles sont selon vous les adaptations thérapeutiques majeures à réaliser ?

A.diurétiques IV à visée natriurétique SMZ B.majoration de l’insulinothérapie IVSE

C.supplémentation en potassium et en magnésium D.sondage vésical

E.majoration des apports hypotoniques

(122)

Enoncé 12/14

Le patient se dégrade brutalement à 6 h de prise en charge avec PA : 95/65 mmHg, Fc : 110 / mn, T : 36,5°C, SpO2 : 95%, FR : 30/mn.

Absence de marbrure ou de frisson mais apparition d’un subictère conjonctival, d’un souffle holosystolique apexien, et d’une pâleur cutanée.

Les urines sont de couleur foncée sans caillot, le reste de l’examen clinique est inchangée.

(123)

Enoncé 13/14

Le bilan réalisé retrouve :

Hémoglobine : 9,1 g/dL, plaquettes : 178 OOO / mm3, leucocytes : 8500 / mm3

LDH : 560, bilirubine totale : 65 μmol/L, haptoglobine < 0,05 g/L CRP : 6 mg/L, ASAT : 40 UI, créatininémie : 200 μmol/L,

Na+ : 140 mmol/L, K+ : 3,9 mmol//L, glycémie : 23 mmol/L

(124)

QRU 14

• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode actuel ?

A.sepsis sur prostatite

B.hémolyse intravasculaire

C.microangiopathie thrombotique de type SHU de l’adulte D.endocardite aiguë mitrale

E.anémie hémolytique immunoallergique aux béta-lactamines

(125)

Réponse 14 : B 20 points

• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode actuel ?

A.sepsis sur prostatite

B.hémolyse intravasculaire

C.microangiopathie thrombotique de type SHU de l’adulte D.endocardite aiguë mitrale

E.anémie hémolytique immunoallergique aux béta-lactamines

(126)

Hémolyse intravasculaire aiguë

• Tableau brutal !

• Douleurs lombaires + urines « rouge porto » + hypotension artérielle

• Anémie hémolytique AIGUE MECANIQUE

 dysfonctionnement valves mécaniques

 hémolyse d’effort

 micro-angiopathies thrombotiques

 et…

(127)

Excès d’apport IV hypotonique

(128)

Enoncé 14/14

Le patient est apte après une prise en charge de plus de 3 semaines au total au retour à la maison.

(129)

QRM 15

• Quels sont les moyens de prévention de ce genre de complications du diabète ?

A.arrêt définitif du traitement antidiabétique oral et relai par insulinothérapie

B.arrêt du traitement par diurétiques

C.mise en place d’une infirmière à domicile

D.contre-indication formelle à la corticothérapie systémique E.hydratation orale abondante hypotonique

(130)

Réponse 15 : ACE 10 points

• Quels sont les moyens de prévention de ce genre de complications du diabète ?

A.arrêt définitif du traitement antidiabétique oral et relai par insulinothérapie

B.arrêt du traitement par diurétiques

C.mise en place d’une infirmière à domicile

D.contre-indication formelle à la corticothérapie systémique E.hydratation orale abondante hypotonique

(131)

QRM

• Le diabète insipide :

A.est une polyurie dite « hypotonique » avec osmolalité plasmatique >

osmolalité urinaire

B.se caractérise par un bilan hydrique positif

C.est dit néphrogénique lorsqu’il y a une réponse partielle à l’injection d’ADH

D.se corrige par apport de solutés iso ou hypertoniques

E.est l’atteinte néphrologique principale du lithium au long cours

(132)

Réponse

• Le diabète insipide :

A.est une polyurie dite « hypotonique » avec osmolalité plasmatique >

osmolalité urinaire

B.se caractérise par un bilan hydrique positif

C.est dit néphrogénique lorsqu’il y a une réponse partielle à l’injection d’ADH

D.se corrige par apport de solutés iso ou hypertoniques

E.est l’atteinte néphrologique principale du lithium au long cours

(133)

QRM

• La calcémie ionisée :

A.est dépendante de l’albumine B.diminue en cas d’acidémie

C.diminue en cas d’hyperphosphorémie

D.représente prés de la moitié du calcium plasmatique E.est la fraction inactive du calcium plasmatique

(134)

Réponse

• La calcémie ionisée :

A.est dépendante de l’albumine B.diminue en cas d’acidémie

C.diminue en cas d’hyperphosphorémie

D.représente prés de la moitié du calcium plasmatique E.est la fraction inactive du calcium plasmatique

(135)

Conférence néphrologie

Dossier Clinique Progressif 3

Un bifteck pas si appétissant…

(136)

Enoncé 1/18

Madame V. 33 ans consulte au SAU pour altération de l’état général depuis 15 jours accompagnée de diarrhée.

Elle a consulté il y a 10 jours son médecin généraliste qui a prescrit un traitement symptomatique accompagné d’une antibiothérapie

Elle a actuellement une diarrhée avec 5 à 6 selles par jour sans glaire ni sang.

(137)

QRM1

• Quels sont les effets secondaires classiques de l’ofloxacine?

A.néphrite tubulo-interstielle aiguë B.agranulocytose médicamenteuse C.allongement du QT

D.troubles neuropsychiatriques E.rupture tendineuse

(138)

Réponse 1 : CDE 10 points

• Quels sont les effets secondaires classiques de l’ofloxacine?

A.néphrite tubulo-interstielle aiguë B.agranulocytose médicamenteuse C.allongement du QT

D.troubles neuropsychiatriques E.rupture tendineuse

(139)

Enoncé 2/18

Vous réalisez un interrogatoire soigneux et vous apprenez que cette jeune femme est professeur d’anglais, ne consomme pas d’alcool ou de tabac mais des drogues récréatives occasionnellement en soirée

(MDMA), a voyagé au Chili en 2013 et en Inde en 2012.

Elle est maman d’une petite Kathleen, 5 mois qui a présenté un épisode de « gastro-entérite aiguë » il y a 4 semaines d’évolution spontanément favorable avec un soluté de réhydratation orale.

Elle n’a pas d’antécédent personnel ou familial particulier en dehors d’une tante « malade du rein ».

(140)

Enoncé 3/18

Ses paramètres vitaux sont : PA : 150/75 mmHg, FC : 95/mn, FR : 28/mn, T : 37,8°C, SpO2 : 100% (AA).

L’examen retrouve une tachycardie régulière sans souffle.

Elle rapporte la persistance de selles hydriques (8 à 10 par jour), des nausées sans vomissement, des bruits hydro-aériques conservés, une sensibilité abdominale diffuse sans défense, une pâleur cutanée.

Le reste de l’examen est sans particularité.

(141)

QRM 2

• Quels sont les arguments contre une simple gastro-entérite aiguë virale?

A.contage infectieux

B.consommation d’antibiotiques

C.persistance après 48 h de traitement symptomatique D.selles > 5 / j

E.apyrexie

(142)

Réponse 2 : BC 10 points

• Quels sont les arguments contre une simple gastro-entérite aiguë virale?

A.contage infectieux

B.consommation d’antibiotiques

C.persistance après 48 h de traitement symptomatique D.selles > 5 / j

E.apyrexie

(143)

Diarrhée sous antibiotiques ?

• Clostridium difficile

BG+ anaérobie Toxines A et B

Diarrhée hydrique  colite grave avec iléus paralytique

< 5% hémorragique

ATB dans le mois ( Penicilline +++, FQ)

• Klebsiella oxytoca

BGN/ entérobactérie 2 Diarrhée glairo-sanglante

dans les 7 j du début de

l’ATB (amox ++)

(144)

• Clostridium difficile Diagnostic :

Recherche de toxines par PCR Endoscopie :

Traitement :

arrêt ATB  métronidazole, vancomycine, fidaxomicine Récidive : 20 %

• Klebsiella oxytoca Diagnostic :

coprocultures

Endoscopie :

Traitement :

arrêt ATB  quinolones 5 j

(145)

Enoncé 4/18

La bandelette urinaire retrouve : protéines +++, hématies +++, leucocytes -, nitrites -, cétones -

Vous décidez de réaliser des examens complémentaires :

Hémoglobine : 7,5 g/dL, leucocytes : 8500/mm3, plaquettes : 148 000/mm3, réticulocytes : 185 000/mm3

Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,1 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 300 μmol/L

Na+U : 55 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée U : 50 mmol/L, créatinine U : 5 mmol/L, protéinurie : 1,5 g/L

ECBU : 0 leucocyte, >10^6 /mm3 GR avec nombreux acanthocytes.

(146)

QRU 3

Quelle est l’atteinte rénale la plus probable?

•A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

•B. nécrose tubulaire aiguë sur hypovolémie

•C. NTIA aux quinolones

•D. glomérulopathie aiguë

•E. on ne peut pas savoir.

(147)

Enoncé 4/18

La bandelette urinaire retrouve : protéines +++, hématies +++, leucocytes -, nitrites -, cétones -

Vous décidez de réaliser des examens complémentaires :

Hémoglobine : 7,5 g/dL, leucocytes : 8500/mm3, plaquettes : 148 000/mm3, réticulocytes : 185 000/mm3

Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,1 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 300 μmol/L

Na+U : 55 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée U : 50 mmol/L, créatinine U : 5 mmol/L, protéinurie : 1,5 g/L

ECBU : 0 leucocyte, >10^6 /mm3 GR avec nombreux acanthocytes.

(148)

Analyse du ionogramme urinaire

1) Rapports fonctionnels ?

 U/P urée : 50/ 20 = 2,5  < 10 !

 U/P créat : 5 / 0,3 = 17  < 30 !

 FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (55 x 0,3 )/ (144 x 5) = 2 %  > 1% !

 Urée/créatininémie : 19/ 0,3 ≈ 60  < 100 !

Insuffisance rénale d’allure organique !

(149)

Analyse de la protéinurie

1) Débit d’allure tubulaire ou glomérulaire?

Protéinurie / créatininurie = 1,5 g/L / 5 mmol/L = 0,3 g/mmol  0,3 x 8,8 ≈ 3 g/24 h

2) Protéinurie constituée d’albumine = glomérulaire = ?

 EPU +++

(150)

Les acanthocytes

Globules rouges déformés…par leur passage à travers les capillaires glomérulaires…

(151)

Réponse 3 : D 20 points

Quelle est l’atteinte rénale la plus probable?

•A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle isolée

•B. nécrose tubulaire aiguë sur hypovolémie

•C. NTIA aux quinolones

•D. glomérulopathie aiguë

•E. on ne peut pas savoir.

(152)

QRM 4

Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge?

A. troponine

B. test de Coombs érythrocytaire

C. échographie- doppler réno-vésicale D. fibrinogène

E. haptoglobine

(153)

Réponse 4 : BCDE 20 points

Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge?

A. troponine

B. test de Coombs érythrocytaire

C. échographie- doppler réno-vésicale PMZ D. fibrinogène

E. haptoglobine

(154)

Enoncé 5/18

L’échographie réalisée retrouve des reins de taille symétrique (10 cm de grand axe), le doppler retrouve des index de résistance à 0,6, la vessie est vide.

Le complément de bilan retrouve : troponine I Hs < 26 pg/mL, TP : 110%, TCA : 1,1, fibrinogène : 4,2 g/L,LDH :750 UI/L, haptoglobine <

0,05 g/L, schizocytes : 3%, coproculture : absence de bactérie pathogène

(155)

QRM 5

• Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez éliminer?

A.glomérulonéphrite rapidement progressive B.anémie hémolytique auto-immune

C.purpura thrombotique thrombocytopénique D.syndrome hémolytique et urémique typique E.coagulation intravasculaire disséminée

(156)

Réponse 5 : BE 20 points

• Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez éliminer?

A.glomérulonéphrite rapidement progressive B.anémie hémolytique auto-immune

C.purpura thrombotique thrombocytopénique D.syndrome hémolytique et urémique typique E.coagulation intravasculaire disséminée

(157)

Critères diagnostiques de CIVD biologique

… + D-dimères +++ !

CIVD ?

(158)

Enoncé 6/18

La patiente est hospitalisée dans un service de néphrologie pour suite de la prise en charge.

Ses paramètres vitaux sont :

PA : 158/65 mmHg, FC : 100/mn, Sp02 : 98% (AA), T:37,5°C, poids : 56 kgs, diurèse : 30mL/h.

Elle rapporte des céphalées, une dyspnée de stade 3 NYHA, une légère sensation d’oppression thoracique lors des mobilisations.

Le bilan sanguin :

Hémoglobine : 7,2 g/dL, plaquettes : 102 000/ mm3, leucocytes : 5500/ mm3 Na+ : 143 mmol/L, K+ : 5,8 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L, urée : 19 mmol/L, créatininémie : 450 μmol/L.

(159)

Enoncé 7/18

L’ECG réalisé est le suivant :

(160)

QRM 6

• Quels sont les éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique ?

A.épuration extra-rénale en urgence

B.hydratation parentérale par cristalloïdes C.traitement médical seul de l’hyperkaliémie D.transfusion sanguine 2 CGR

(161)

Réponse 6 : BCDE 30 points

• Quels sont les éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique ?

A.épuration extra-rénale en urgence SMZ B.hydratation parentérale par cristalloïdes C.traitement médical seul de l’hyperkaliémie D.transfusion sanguine 2 CGR

(162)

Traitement Hyperkaliémie

• Avec retentissement modéré ECG et/ou IRA : Transfert potassium vers le secteur intracellulaire :

Insuline IV / β2 mimétiques / alcalinisation plasmatique Elimination potassique :

Résines échangeuses d’ions : hyperkaliémie chronique +++

• Si retentissement ECG :

Gluconate de calcium : 1 ampoule 10 mL x 2

PRECAUTION SI DIGITALIQUES +++ : ralentir le débit de perfusion afin d’éviter l’hypercalcémie aiguë

Traitement médical et EER en extrême urgence !

(163)

Hyperkaliémie…

(164)

MENACANTE

(165)

Hyperkaliémie…

(166)

Modérée…

(167)

(168)

SCA ST+ antéro-septal…

(169)

Enoncé 9/18

La patiente après votre prise en charge s’améliore sur le plan symptomatique avec une pression artérielle contrôlée et la disparition de l’oppression

thoracique.

Vous réalisez :

un bilan de micro-angiopathie thrombotique : recherche shigatoxines sur écouvillon rectal, recherche de l’activité ADAMTS13, exploration voies

classique et alterne du complément, antigénurie pneumocoque, hémocultures, sérologies virales : VIH,VHB,VHC, dosage VB12

Bilan d’auto-immunité : recherche d’un anticoagulant circulant et dosage des facteurs anti-nucléaires, anti DNA natifs ANCA, facteur rhumatoïde

(170)

Enoncé 10/18

Le bilan retrouve :

Sérologies virales négatives Activité ADAMTS13 à 40%

C3 : 0,56 g/L (N : 0,5-1,0 g/L), C4 : 0,28 g/L (N : 0,2-0,4 g/L) Recherche de shigatoxines positive

FAN : -, ANCA -.

(171)

QRU 8

• Quel est votre diagnostic étiologique ?

A.syndrome hémolytique et urémique typique B.syndrome hémolytique et urémique atypique C.vascularite à ANCA négatif

D.purpura thrombotique thrombocytopénique E.HTA maligne

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Réponse 8 10 points

• Quelle est votre diagnostic étiologique ?

A.syndrome hémolytique et urémique typique B.syndrome hémolytique et urémique atypique C.vascularite à ANCA négatif

D.purpura thrombotique thrombocytopénique E.HTA maligne

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(174)

Le « SHU – Typique »

• Description en 1955 d’un « syndrome hémolytique et urémique »

• 1962 : 5 enfants avec diarrhée puis IRT

• 1975 : association avec Shigella dysentarie 1

• 1982 : découverte de la STEC 0157:H7

• 100 cas / an en France < 15 ans

• 3,3 cas/100 000 enfants < 3 ans

• Rare chez l’adulte

(175)

Le SHU typique

• Ingestion d’un aliment contaminé (2-12 jours)

• Diarrhée : non sanglante (< 3 j) puis sanglante

• Thrombopénie  hémolyse  insuffisance rénale rapidement progressive

• Diagnostic : MAT + :

coprocultures positives

sérologie LPS Escherichia coli (J0-J15)

PCR vérotoxine dans les selles

(176)

Le SHU typique

• Physiopathologie :

Agrégation plaquettaire intravasculaire + altération de la cellule endothéliale

• Traitement : uniquement symptomatique

(discussion échanges plasmatiques si forme grave chez l’adulte)

• Évolution :

90 % récupération complète

5 % séquelles

5% décès à la phase aiguë

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Néphropathie vasculaire et glomérulaire

• MAT artériolaire • MAT glomérulaire

(178)

Enoncé 11/18

48 h plus tard, Mme V a comme traitement : G5% 500 cc / 24h,

Elle présente de nouveau une dyspnée importante avec une oppression thoracique en barre.

A l’examen : Poids : 66 kgs (+ 10 kg), PA : 145/75 mmHg, FC : 79 / mn, SpO2 : 92% (2L/ mn O2), FR : 32/mn, diurèse : 30 ml/24h, léger tirage sus-claviculaire, oèdemes diffus prenant le godet, crépitants bilatéraux à mi champs.

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Enoncé 12/18

Vous réalisez les examens suivants :