Université ouverte des humanités

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(à nous retourner obligatoirement) PRIERE D’ECRIRE EN LETTRES MAJUSCULES

□ Mr □ Mme □ Melle

Nom : ……….. Prénom :………

Fonction : ……….………...

Etablissement : ……….………..

Adresse établissement : ………....

………...

Code postal : ……… Ville : ……….………….. Pays : ………...…………

Téléphone : ……….……. Fax : ……….

e-mail : ……….……

MODALITÉS DE VALIDATION DE VOTRE INSCRIPTION : A renvoyer dûment rempli et signé avant le 25 octobre 2011 à : Claudine Kazarian

Secrétariat – Université Ouverte des Humanités 22, rue René Descartes – BP 80010

67084 Strasbourg Cedex

Tél : 03 68 85 65 01 – Fax : 03 68 85 63 25 kazarian@unistra.fr

FRAIS D’INSCRIPTION :

70 euros (comprend l’inscription au colloque et 2 déjeuners – dîner libre)

Je serai présent(e) : □ au déjeuner du 24/11 □ au déjeuner du 25/11 Je souhaite réserver :

1 chambre simple pour : □ 1 nuit □ 2 nuits □ non Nuit(s) du ……..……. … au ………

CHOIX HOTEL TARIF PETIT DEJEUNER

□ Hôtel aux 3 Roses **

www.hotel3roses-strasbourg.com 75 euros + 0.60 cts (taxe séjour) compris

□ Hôtel ETC **

www.etc-hotel.com 68 euros + 0.60 cts (taxe séjour) compris L’UOH s’occupera de réserver la chambre après réception du paiement.

RÉCAPITULATIF :

Droits d’inscription : ……… euros Hôtel : ……….... euros Total général : ……… euros

Paiement du total général par chèque à l’ordre de l’UOH ou par bon de commande accompagné de la fiche d’inscription.

Date : Signature