Le problème

Le problème

Plus de 11 000 décès par an

 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments

 Plus de 60 000 endeuillés

 160 000 tentatives de suicide par an

 DES CAUSES MULTIPLES

 PAS DE SOLUTION UNIQUE

 IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

Une mobilisation longue à se dessiner

Années 70 : associations

 Années 80 : épidémiologie

 Années 90 : priorité de santé publique

 1997 : conception d’un programme

 2000 : annonce d’une stratégie nationale

 2001-2002 : circulaires ministérielles pour généraliser les actions

0 20 40 60 80 100 120 140 160

15- 24

25- 34

35- 44

45- 54

55- 64

65- 74

75- 84

>85

H F

Taux de mortalité par suicide

Nombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge

Programme National de

Prévention du Suicide

0 5 10 15 20 25

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65

H F

Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97)

Programme National

de Prévention du Suicide

12 11 534 167 1206

362

1634 519

1590

618 911 446

919404 1293

513

8099

3040

Nombre de suicides par groupe d'âge et par sexe. France, 1997

Hommes Femmes

22 21

507 96

744 141

742

205 522

158 284

94 189

63 146 34

3156

812

Nombre de suicides par groupe d'âge et par sexe. CANADA, 1995

Hommes Femmes

Taux de tentatives en France

 Il existe des variations entre les régions

 287 femmes/100 000 habitants à Lyon

 405 femmes/100 000 habitants à Boulogne

 Les chiffres dépendent des taux d’hospitalisation

 Le taux de tentatives augmente dans la plupart des pays

 Les taux réels pour les hommes et les femmes seraient en réalité beaucoup plus proches

Les composantes du programme national

 Les régions : les programmes régionaux de santé (PRS)

 motivation, initiative et réalisme

 Le programme national de la Direction Générale de la Santé + Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé avec de nombreux

partenaires institutionnels et associatifs

 ampleur, cohérence, légitimité

 La coopération France-Québec

 accélérateur, connaissance et expérience

 Le rôle de l’Europe

 obligation communautaire

La conception du programme

 Un comité scientifique : les connaissances

 Un groupe projet : les actions

 Un comité d’institutionnels : les directives et les finances

 Un comité méthodologique : conduite de projet et évaluation

Formation des 5 et 6 décembre 2

S

^IDEES

UN MODELE UN MODELE

POUR

S ’ENTENDRE POUR

S ’ENTENDRE

POUR AGIR POUR AGIR

ET POUR ET POUR

EVALUER

EVALUER

Programme d’actions pour 2000- 2005

 Favoriser la prévention par un dépistage accru du risque suicidaire

 Limiter l’accès aux moyens

 Améliorer la prise en charge des suicidants

 Améliorer la connaissance épidémiologique

Une action

 Conférence de consensus sur la crise suicidaire en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES)

 Une formation de formateurs réalisée pour 80 enseignants de psychiatrie et de psychologie

 Des formations régionales pour au moins 9000 professionnels et paraprofessionnels en 3 ans

Les apports de la conférence de consensus

 Intervenir en amont du passage à l’acte

 Une définition et une description de la progression de la crise suicidaire

 Une évaluation du potentiel suicidaire

 Un plan d’intervention précis et ordonné

Le modèle de crise

Reconnaître l’état de crise

La personne est submergée par les émotions

La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives

 Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés

 La perception de la réalité est embrouillée

 Elle se centre sur des solutions inadaptées

Comment désamorcer une crise

suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte?

La progression de la crise :

État de crise

État de

vulnérabilité État

d’équilibre

Désorganisation Récupération Phase aiguë - Passage à l ’acte

Crise psychosociale et crise psychiatrique

Crise psychosociale Crise psychiatrique

État de crise

État de

vulnérabilité

État

d’équilibre

Cadre théorique et limites du modèle de crise

 Un modèle conceptuel qui correspond à une période définie dans le temps, offre un appui théorique à une intervention d’urgence

 Ce modèle ne saurait se substituer à des modèles théoriques de la psychopathologie

 Il est important d’éviter de placer toutes les personnes en crise dans la même catégorie diagnostique et offrir un traitement unique

Crise suicidaire

Période où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle

 Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines

 Une tentative de suicide peut survenir : après la crise est encore présente et le risque de récidive élevé

Modélisation de la crise suicidaire

Solution

Suicide

Suicide

Suicide

Suicide

Passage à l ’acte

Ruminations

Cristallisation Plan suicidaire

Recherche de moyens Idées fréquentes

Baisse d ’estime de soi

Flash Messages Recherche

active de

Solution Solution Solution

Solution

Solution

Solution

? ? ?

Solutions inefficaces ou inadéquates

Rapport entre la prévalence annuelle de

suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire

(d’après A Lesage)

Idéation : 4000 pour 100 000 personnes

 Détection-protection

 Tentative : 600 pour 100 000 personnes

 Détection-protection

 Suicide : 19 pour 100 000 personnes

L’intervention de crise suicidaire

L ’intervention de crise

 Objectif :

L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème

 Comment désamorcer ?

 Évaluation du potentiel suicidaire

 Formulation de la crise

 Arrêt du processus auto-destructeur

Intervention immédiate

La personne en crise suicidaire peut être empressée et motivée à recevoir de l’aide afin de réduire son niveau d’angoisse

 L’intervention doit être immédiate puisqu’elle se situe à un moment ou l’individu est ambivalent, impulsif et fait preuve de rigidité cognitive

Pistes d’intervention

 Aborder directement les intentions suicidaires

« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? »

« Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? »

« Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? »

 Écouter et permettre l’expression des émotions

« Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de vouloir vous suicider. »

 Faire preuve de respect et être directif

 Se centrer sur la crise actuelle

Stratégies et séquences d’intervention

1. Établissement d’un lien de confiance entre l ’intervenant et la personne suicidaire

2. Évaluation rapide et efficace du risque, de

l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire 3. Évaluation du facteur précipitant

4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse

Stratégies et séquences d’intervention

5. Formulation de la crise

6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection

auprès de la personne suicidaire

7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme

8. L’après-crise

Offrir des alternatives valables consiste à :

1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même;

 2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire;

Offrir des alternatives valables consiste à :

 3- Planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte

 4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles

Évaluation du potentiel suicidaire

Triple évaluation du potentiel suicidaire

L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriée

Évaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité

Pour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé

Évaluation du risque suicidaire

L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux

 C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide

Prédicteurs

Au niveau socio-culturel

- Religion - Anomie (désorganisation sociale) - Chômage - Média - Lois

Environnement immédiat Famille

- Violence physique/sexuelle - Abus de substances - ATC psychiatriques - Manque de cohésion familiale

Au niveau personnel Troubles mentaux

Tentatives de suicide Abus d’alcool / drogues Sexe masculin

Difficulté à gérer le stress Impuissance/perte d’espoir Impulsivité/agressivité

Maladie physique

Evénements stressants - Perte d’un être cher

- Séparation - Abandon

- Difficultés financières - Difficulté avec la loi

Facteurs de risque (1)

Gunnel et Frankel, 1994

Groupe RR %suicide

Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25 4 semaines après la sortie Fx100 10-15

Hx200

Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47 Antécédents familiaux de suicide 4

Facteurs de risque (2)

Gunnel et Frankel, 1994

Groupe RR %suicide

Alcoolisme x20 15-25

Maladie ou handicap sévère 4-32

HIV ou SIDA 1-2

Prisonniers x5 <1

Médecin x2 <0.1

Sans emploi x2 6

Facteurs de risque liés aux troubles mentaux

Anorexie mentale x 22

Dépression x 20

Schizophrénie x 8

Trouble de la personnalité x 7

Autopsie psychologique

« Collecte d’informations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés,

incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événements ayant

précédé la mort de l’individu » - Schneidman et Farberow

Problèmes psychiatriques chez les victimes de suicide (%)

Shafii

(1988) Rich

(1986) Brent

(1988) Runeson

(1989) Marttunen

(1991) Brent

(1993) Apter

(1993) Shaffer (1994)

Troubles indifférenciés 95 96 93 - 94 90 81 91

Troubles affectifs 76 35 63 43 52 49 58 61

Abus de substances

psycho-actives ^{62 66 41 47 26 27 0 35}

Troubles des

conduites ^{- 9 22 - 17 28 5 46}

Troubles anxieux - - 15 4 4 12 7 27

Troubles de

l’adaptation ^{- 11 0 14 21 0 7 11}

Schizophrénie - 5-17 - 14-17 6 0 7 3

Troubles déficitaires

de l’attention ^{- - 26 - 4 13 - 8}

Absence de trouble 5 4 7 2 6 10 19 9

Autopsies psychologiques

Troubles mentaux axe I - à vie pour les autres

42%

58% 58%

11% 13%

64%

30%

3%

17%

30%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Humeur

Anxiété

Psychotique

Substance

Personnalité

Enfanc e

Suicide Contrôle

n % n % HUM, ANX, SUB, PER 3 6.5

HUM, PSY, SUB, PER 1 2.2

HUM, PSY, SUB 1 2.2

HUM, SUB, PER 5 10.9

HUM, SUB, AUT 2 4.3

HUM, PER, AUT 1 2.2

ANX, SUB, PER 1 2.2

HUM, SUB 6 13.0 4 13.8

HUM, PER 5 10.9

ANX, SUB 1 2.2

PSY, PER 1 2.2

SUB, PER 6 13.0 2 6.9

SUB, AUT 1 2.2

PER, AUT 1 3.4

HUM 2 4.3 1 3.4

PSY 2 4.3

SUB 2 4.3 3 10.3

PER 2 4.3 2 6.9

ANX 1 3.4

AUT 1 3.4

Groupe Suicide

(n=46)

Groupe Contrôle

(n=29)

Troubles mentaux : 6 derniers

chez les sujets décédés mois

Facteurs de risque- décès par suicide

 Chez les personnes décédées par suicide

 plus de 20 études d’autopsies psychologiques depuis dans les dernières 40 années

suggèrent:

 90% des personnes décédées avaient au moins un problème de santé mentale au moment du décès

Trouble affectif

 Entre 45 et 60% avaient un trouble affectif majeur au moment du décès

 15% des personnes ayant une dépression

majeur se suicident (récemment revisé à 7%

Inspik, 1998)

 L ’étude Finlandaise (1994) suggère que 85%

des personnes dépressifs avaient aussi un trouble comorbide

Trouble affectif

 Chez les personnes décédées (Isometsa, 1994) plusieurs éditent en contact avec des services professionnels

 75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment du décès (seulement 3% avaient un traitement adéquat)

 18% ont vu un professionnel la journée du décès

 39% lors de la semaine précédent le décès

 66% lors des trois mois précédent le décès

Trouble bipolaire

Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble

bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I

 Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide ^(Jamison,

1990)

Abus et dépendance- Alcool

Plus d’hommes que de femmes

 Beaucoup de comorbidité associée (particulièrement la dépression)

 Le suicide survient après plusieurs années d’alcoolisme

 L’événement déclencheur est souvent une perte relationnelle, 6 semaines avant le

suicide (Murphy & al. 1979)

Abus et dépendance- Alcool

 Facteurs de risques (Murphy, 1992)

 Consommation abusive récente

 Menace suicidaire

 Peu de soutien social

 Présence de dépression majeure

 Sans emploi

 Vivant seul

Schizophrénie

 10% de décès par suicide, souvent durant les première années de la maladie

 50% ont fait des tentatives antérieures

 Un tiers des suicides se produisent suite à la sortie de l’hôpital et un tiers se produit à l’hôpital

 Les périodes dépressives sont souvent associées au geste suicidaire

Schizophrénie

 Facteurs de risque: rejet de la part de la famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle

 Les patients les plus à risque sont ceux qui ont un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des attentes de performance élevées et une conscience élevée de la pathologie (Drake & al. 1986)

Troubles de la personnalité

 10% des patients avec un trouble de la personnalité de type état limite se

suicident

 95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la

personnalité avaient aussi un trouble

comorbide (Axe I) : dépression majeure, abus de substance ou les deux.

Trouble panique

 20% des personnes ayant un trouble

panique ont fait des tentatives de suicide

 Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7%

 L’étude finlandaise rapporte 1,2% de suicides chez les personnes ayant des états de panique

Facteurs de risque- tentative de suicide

 La prévalence de tentative de suicide varie de 1.1 à 4.3 % de la population

(Moscicki, 1988)

 Plus de femmes

 50% ont moins de 30 ans

 Personnes divorcées

 Niveau socio-économique plus faible

 Histoire de traitement en psychiatrie

Tentative de suicide

50% ont un trouble de personnalité

 40% ont un autre désordre psychiatrique, dont la dépression majeure

 Une étude (Beautrais, 1990), rapporte que 90%

des patients avaient un désordre psychiatrique, avec des taux élevés de troubles affectifs, abus de substance et personnalité antisociale. 56%

avaient une comorbidité

Tentative de suicide

 Facteurs de risque psychosociaux

 Désavantage social

 Expérience d’adversité durant l’enfance

 Perte parentale précoce

 Abus sexuel durant l’enfance

 Accumulation d’événements de vie (Neugebauer, 1998)

Risque de répétition

 40% des personnes faisant une tentative ont déjà de suicide ont fait une tentative antérieure

 13 à 35% récidivent sur une période de 2 ans (7% en feront 2; 2.5% en feront 3 ou plus; 1% en feront 5 et plus,

Nordstrom, 1995)

Risque de répétition

 Caractéristiques associées;

 Problème de consommation d’alcool

 Personnalité antisociale

 Présence d’impulsivité

 Traitement en psychiatrie

 Tentative de suicide antérieure

 Personne vivant seule

Lien entre tentative de suicide et décès par suicide

 Population différente avec chevauchement

 1% des personnes ayant fait des

tentatives se suicideront durant l’année suivant la tentative

 Le risque de décès varie en fonction de l’âge et du sexe

Lien entre tentative de suicide et décès par suicide

 Facteurs associés:

 Sans emploi

 Séparé, divorcé, veuf

 Vivant seul

 Santé physique précaire

 Trouble psychiatrique

 Tentative antérieure avec un moyen violent

Évaluation de l’urgence suicidaire

 C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures

 Elle se fonde sur :

 l’idéation suicidaire et son intensité

 l’absence d’alternative autre que le suicide

 le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte,

 Faible : pense au suicide, pas de scénario précisFaible

 Moyen: scénario envisagé, mais reportéMoyen

 Élevé : planification claire, passage à l’acte prévu Élevé pour les jours à venir

Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire

 Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et son accessibilité

 Si l’accès au moyen est facile et

immédiat, il faut considérer la

dangerosité comme extrême et agir

en conséquence

0 5 10 15 20

0 10 20 30 40 50 60 70

Taux de décès par arme à feu pour1000 000 habitants/an

England/

Wales

Australia Ontario British

Columbia

Québec Manitoba

Maritimes

Saskatchewan USA

Alberta

Yukon/Northwest Territories

Les armes à feu

 Une arme tue les personnes du foyer

 Multiplie par 5 le risque de suicide

 Ce risque est réduit à 2.7 si elle est bien entreposée

 La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables

1 - « FLASHS » OU IDEATIONS 1 - « FLASHS » OU IDEATIONS

SUICIDAIRES SUICIDAIRES

Il s ’agit de l’étape où la personne a ses premières idées suicidaires ; elles sont :

- soit diffuses (ex : idée de mort, idée d’être poussé accidentellement devant le bus, etc.)

- soit plus précises, mais très brèves et non ruminées.

Nous retrouvons également les personnes qui ont déjà pensé au suicide sans toutefois y penser actuellement.

2 - PENSÉES SUICIDAIRES 2 - PENSÉES SUICIDAIRES OCCASIONNELLES

OCCASIONNELLES

La personne dit penser au suicide quelques fois par semaine. La personne y pense, se pose des questions, envisage cette possibilité de plus en plus sérieusement, mais n’est pas encore obsédée quotidiennement par ce choix

3 - PENSÉES SUICIDAIRES 3 - PENSÉES SUICIDAIRES

FRÉQUENTES FRÉQUENTES

La personne pense au suicide régulièrement,

« chaque jour, je me réveille en me demandant si cela vaut la peine de continuer à vivre, si je ne serais pas mieux mort »

4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST 4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST

EN COURS EN COURS

La personne a décidé que le suicide est la seule solution ou que c’est l’option principale

A ce stade, la personne mentionne qu’elle ne sait pas exactement comment elle va le faire et à quel moment elle va le faire. Il manque un ou des éléments de la planification. (Où, quand, comment, avec quoi ?)

5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE 5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE AU DELÀ DE 48 HEURES

AU DELÀ DE 48 HEURES

La personne a le projet de passer à l’acte au-delà de 48 heures. La personne a en main le moyen qu’elle a choisi ou a accès à ce moyen

6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE 6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE

DANS LES 48 HEURES DANS LES 48 HEURES

La personne a le projet de passer à

l’acte dans les 48 heures. La

personne a en main le moyen qu’elle

a choisi ou a accès à ce moyen

7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST 7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST

COMPLÈTE ET IMMEDIATE COMPLÈTE ET IMMEDIATE

La personne a le projet de passer à l’acte immédiatement

Le moyen retenu est immédiatement disponible

En cas d’appel téléphonique, par exemple, menace de tenter durant l’appel ou immédiatement après avoir raccroché

8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE 8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE

REALISATION REALISATION

La personne a mis en œuvre son plan d’action (ex : a absorbé des médicaments, a commencé à s’auto mutiler...) A ce stade, l’intervention médicale est nécessaire et il est important de se rappeler que l’intervenant n’a pas à évaluer ou à juger, lui-même, de la létalité du moyen utilisé.

Rappel des principes d’intervention

 Aborder les émotions et les valider

 Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi

 Suivre le rythme de la personne

 Aborder directement les intentions suicidaires

« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? »

« Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? »

« Avez-vous décidé quand ? »

 Intervenir sur le dernier événement et ne pas être obnubilé par l’idée de trouver une solution

 Évaluer et réévaluer le degré de tension de la personne

Conduite de l’entretien

Généralités

Chaque entretien est un acte de création

 Unique et non duplicable en raison des

engagements réciproques et des données collectées en un temps limité

 Le premier entretien permet de collecter des

données essentielles d’autant que les possibilités thérapeutiques existent

 Il est déterminant dans l’engagement thérapeutique du patient

 L’entretien est le fondement de toute intervention en santé mentale

Définition à partir de

Shawn Christopher Shea

Un entretien est un dialogue verbal et non-verbal entre deux participants, dont les comportements réciproques affectent le style de communication, résultant en un pattern spécifique d’interaction.

 Un des participants qui se désigne ou est désigné comme celui qui conduit l’entretien, tente d’atteindre des objectifs spécifiques, alors que l’autre participants assume généralement le rôle de celui qui « répond aux questions »

Quelques objectifs de l’entretien

Pour établir un engagement profond du patient dans une relation thérapeutique

 Pour collecter une base de données valide

 Pour développer une compréhension évolutive et empathique du patient

 Pour réaliser une évaluation dont découlera une tentative de diagnostic

 Pour définir et établir cadre et plan thérapeutiques appropriés

 Pour diminuer l’anxiété d’un patient

Enjeux

 Un humain tâche de comprendre un autre humain

 Explorer une pièce d’une vieille maison familiale avec, pour seule lueur, une bougie portée par la parole du patient

 Comment ne pas perturber le décor en allant trop vite

 En explorant les ombres, un souffle peut éteindre la flamme

 Mais avec patience, on commence à voir plus clair

 Les portraits de la famille se dessinent, les

caractéristiques de celui qui les éclaire, le patient, émergent

Enjeux

Les cliniciens doivent conduire ce patient

processus de découverte en suivant des règles souples qui vont faciliter l’entretien et tenter d’éviter l’échec

 L’objectif est de permettre au patient de peindre cette pièce, une composition qui a ses couleurs, sa touche, ses perspectives, ses thèmes

 Cette composition nous permet de percevoir, de comprendre, de conceptualiser, de traduire et de transmettre (tableau clinique, vignette,

histoire, cas…)

Représentation du processus d’entretien

Initialisation du processus

Collecte des données Compréhension

de la personne Évaluation

et diagnostic

Cadre et plan thérapeutiques

Commentaires

Permet de déterminer les objectifs et de dire s’ils sont atteints

 Le processus général est itératif et les sous processus sont parallèles

 La compréhension du patient permet de définir ses peurs, ses souffrances et ses souhaits

 La progression de l’entretien permet de formuler une évaluation et un diagnostic, incluant le diagnostic différentiel

Vie amoureuse Santé physique

Rôle de parent Les enfants Loisirs

Travail

Santé mentale

Loi Argent

Amis

Les sphères de la vie

et la nécessité de transitions

La conduite

Vous devez conduire l’entretien

 Cette conduite doit être la plus naturelle et discrète

 Laisser le patient raconter son histoire est la plus belle façon de conduire un

entretien

Comment savoir si l’entretien se déroule bien

 L’entretien se déroule comme une conversation

 Le contact visuel est établi

 Une ambiance de collaboration s’installe

 Les informations nécessaires au médecin sont apportées spontanément par le

patient

Comment savoir si l’entretien se déroule mal

 Pas de contact visuel, le patient regarde par terre

 Le patient soupire

 Il se ferme et se replie, il croise les bras

 De l’agressivité s’installe

 Le patient s’épuise

Comment savoir si l’entretien se déroule mal

 Le médecin ne retient pas les informations et les demande plusieurs fois

 Le médecin utilise des questions fermées

 L’entretien est échevelé et part dans tous les sens

 La frustration s’installe de part et d’autre

Comment s’en sortir ?

 Éviter les pourquoi,

 les « voulez-vous m ’en parler »,

 les « comment vous vous sentez au moment où l’on se parle ? »

 Essayer les questions ouvertes plutôt que les

questions qui appellent des réponses par oui ou non

 Ces dernières appauvrissent le dialogue voire, le rendent menaçant

Comment s’en sortir

Aborder directement les résistances et essayer d’identifier leurs raisons

 « C’est difficile de parler de… »

 Utiliser une grande combinaison de

questions ouvertes et éviter de revenir à des questions fermées

 Suivre les thèmes que le patient évoque et lui laisser le contrôle de l’entrevue

Comment s’en sortir

Éviter, au moins au début les questions trop sensibles

 Augmenter le contact visuel et renforcer les incitations à parler

 Éviter les longs silences

 Utiliser de l’humour bien placé

 Mettre en fin d ’entretien les questions de clarification

L’entretien éclaté

Le contenu est caractérisé par des propos tangentiels et des pensées anecdotiques

 Le patient se perd dans des détails, il parle beaucoup et pourtant aucun domaine n’est exploré complètement

 Le médecin hésite à poser d’autres questions de peur de provoquer des réponses sans fin

L’entretien éclaté

 Le contact visuel est bon

 Le médecin a tendance à hocher de la tête, à émettre des « hum hum », ce qui

renforce le patient dans son monologue

 Le médecin se sent impuissant, souvent épuisé, voire hostile

 Un duel peut survenir pour la prise de contrôle de l’entretien

Comment s’en sortir

 Augmenter lentement et gentiment le ratio de questions fermées

 Éviter les sourires, hochements…

 Donner des commandements doux

 « J’aimerais qu’on aborde pour le moment »

 « Comme on a peu de temps… »

Comment s’en sortir

 Nommer les points de résistance :

« chaque fois que je pose une question sur votre… vous avez tendance à dévier sur… »

 « A quoi est-ce dû ? »

 Occasionnellement couper le monologue et restructurer

Les transitions

 Les transitions sont utiles à certains moments de l’entretien

 Il en existe 4 types :

 Transition naturelle

 Transition spontanée

 Transition par référence

 Transition fantôme

Transition spontanée

Le patient spontanément poursuit l’entretien en passant à un autre domaine sans effort

 La transition comprend un énoncé et une question de transition

 Le médecin doit décider s’il est opportun de changer de thème

 Souvent ce n’est utile que lorsque le domaine précédant est épuisé

Transition spontanée

« Je me sens épuisée, déprimée, c ’est sans compter ce qui se passe avec mon mari… »

 « Qu’est-ce que vous voulez dire ? »

 A utiliser quand le patient à un contenu chargé émotionnellement

 Quand il mentionne que ce point est très sensible

 Quand soudain des souvenirs émergent

La transition naturelle

Un énoncé

 Une question

 Ici c ’est le clinicien qui entre dans un

nouveau domaine, relié au vécu du patient

 La qualité du lien entre les 2 domaines

peut faire penser que le patient à changé de domaine sur son initiative

Transition naturelle

« J’ai de la difficulté à m’endormir, je me réveille… »

 « Avez-vous déjà utilisé des somnifères ? »

 On peut utiliser ces transitions pour créer un chemin afin d’explorer des domaines

spécifiques

 Psychopathologie>alcool>violence>homicide

Transition par référence

 Le médecin utilise un point abordé précédemment et non exploré

 Elle présente l’avantage de montrer que le médecin retient ce que dit le patient

 « Plus tôt vous m ’avez dit que lorsque vous êtes seul, vous aviez des pensées qui vous faisaient peur. Dites m’en plus !

Transition fantôme

C’est une question qui ne suit pas un énoncé et qui vient sans référence à la conversation antérieure

 « Je suis triste, toujours fatigué… »

 « Votre père avait-il un problème de consommation d’alcool ? »

 Utile avec un patient qui « erre » dans une entrevue éclatée

Transition fantôme

 Utile pour surprendre un patient qui aurait préparé son entrevue,

 ou très défensif pour mettre à jour les défenses spontanées

 A utiliser très peu au risque d’être une forme d’agression ou de style journalistique

Exigences de la thérapie

et exigences de la masculinité Dulac G (Frontières, 2000)

THERAPIE

 Dévoiler la vie privée

 Renoncer au contrôle

 Chercher de l ’aide

 Exprimer les émotions

 Montrer ses faiblesses

 Intimité non sexuelle

 Aborder les conflits

 Être introspectif

MASCULINITE

 Cacher sa vie privée

 Maintenir le contrôle

 Être indépendant

 Cacher ses émotions

 Montrer sa force

 Sexualisation de l ’intimité

 Éviter les conflits

 Agir, faire

Les adolescents

Violence physique et sexuelle BSJ

 Violence physique

 Jeunes avec idéation 16.7%

 Jeunes avec TS 16%

 Population générale 8.2%

 Violence sexuelle

 Jeunes avec idéation 7.4%

 Jeunes avec TS 15%

 Population générale 1.5%

Caractéristiques pouvant accompagner Caractéristiques pouvant accompagner

la manifestation de symptômes la manifestation de symptômes

dépressifs chez les adolescents dépressifs chez les adolescents

1 Comportements d’opposition ou antisociaux 2 Usage d’alcool ou de drogues illicites

3 Sentiment de ne pas être compris - vouloir quitter la maison

4 Nervosité

5 Humeur maussade et agression

6 Bouderie et retrait des activités familiales ou sociales

7 Difficultés scolaires ou refus d’aller à l’école 8 Manque d’attention à l’apparence physique

9 Émotivité marquée et sensibilité à l’égard du rejet

Caractéristiques pouvant accompagner Caractéristiques pouvant accompagner

la manifestation de symptômes la manifestation de symptômes

dépressifs chez les adolescents

dépressifs chez les adolescents

Les personnes âgées

Suicide des personnes âgées à Paris

Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

 79 hommes (55 % vivant seuls)

 76 femmes (70 % vivant seules)

 Lieu du suicide

 domicile 75%

 maison de retraite (7)

 hôtel (2)

 hospitalisation (5)

 domaine public (20)

Suicide des personnes âgées à Paris

Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

 Mode de suicide

 Pour les femmes : défenestration 38 %

 Pour les hommes : armes à feu 37 %

 Globalement

Pendaison 17 %

 Intoxication médicamenteuse 13 %

 Noyade 6 %

 Métro 5 %

Suicide des personnes âgées à Paris

Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

Antécédents et contexte selon les familles interrogées

 tristesse, pessimisme, dépression, idées de suicide sont retrouvées presque constamment

 le suicide n’est jamais un acte totalement inattendu

 74 personnes expliquent leur geste dans une lettre

 très rarement des reproches ou un sentiment d’abandon dans ces lettres

 rôle important du déclin physique : handicap visuel ou rhumatologique

Propension à traiter

(Uncapher, 2000)

Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier

 Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents

 La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire

 Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique

Propension à traiter (2)

(Uncapher, 2000)

Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner

 Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques

 Mais la propension à traiter, la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé

 Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé

Propension à traiter (3)

(Uncapher, 2000)

Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée

 Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne

 Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire

Conférence de consensus sur la crise suicidaire

(octobre 2000)

Recommandations

 faire savoir aux professionnels de santé que le risque de suicide augmente avec l’âge

 informer de l’atténuation de la crise précédant le suicide avec l’avancée en âge

 faire connaître les facteurs de risque de suicide

 aborder la question du suicide médicalement assisté

Différents troubles associés au

risque de suicide

Troubles dépressifs Troubles dépressifs

Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir été présents chaque jour pendant au moins deux semaines

Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être présents pour que le diagnostic de dépression majeure soit considéré

Troubles dépressifs Troubles dépressifs

1 Humeur ou irritabilité

2 Diminution notable d ’intérêt ou de plaisir dans la vaste majorité des activités

3 Perte ou gain de poids importants 4 Trouble du sommeil, insomnie ou

hypersomnie

Troubles dépressifs Troubles dépressifs

5 agitation ou ralentissement psychomoteurs 6 énergie réduite ou fatigue

7 sentiment d’inutilité ou de culpabilité

8 diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision

9 pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide

La performance pour le traitement de la dépression

Moins de 20% des déprimés sont correctement traités

 Moins de 10% des suicidés ont des

antidépresseurs alors que la dépression est impliquée dans au moins 70% des suicides

 Il existe un fort potentiel d’amélioration !

Etapes pour démontrer que le traitement de la dépression est une stratégie efficace de

prévention du suicide dans la population

 I. La dépression est associée au suicide

 II. Le suicide est une complication de la dépression

 III. Il existe des

traitements efficaces de la dépression

 IV. Les cas de dépression sont sous-traités

 V. Augmenter le traitement de la dépression dans la

population diminue les taux de suicide

 VI. Le risque de suicide est diminué chez les cas

traités

Troubles de la personnalité

Axe II du DSM 4 et chapitre 5 de la CIM

 DSM 4 : 10 catégories et 3 clusters

 A - étranges et originaux : paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques

 B - dramatisation, émotivité et excentricité : histrioniques, narcissiques, limite/borderline et antisociales

 C - anxieux et inhibés : évitantes,

dépendantes et obsessionnelles-compulsives

Comorbidité axe I et axe II

Particulièrement élevée pour borderline, antisociales, évitantes et dépendantes

 Troubles psychotiques avec le cluster A

 Abus de substance avec le cluster B

 Dépression majeure et troubles anxieux avec le cluster C

 En général les TP :

 rendent plus difficiles les approches pharmacologiques et psychothérapiques

et sont la cause de chronicisation des troubles anxieux et

Prévalence des troubles de la personnalité

Faible en population générale

 Entre 3 et 13%

 Histrionique : 1.3%

 Limite/borderline : 1.1%

 Élevée en populations cliniques

 Limite/borderline entre 23 et 67% parmi les hospitalisés en psychiatrie (Weissman, 1993)