La Drépanocytose en Médecine

La Drépanocytose en Médecine Générale

Dr Maryse ETIENNE-JULAN

Unité Transversale de la drépanocytose CHU de Pointe à Pitre, 97139 Les Abymes

Centre de Référence de la drépanocytose aux Antilles -Guyane

Faculté de Médecine Hyacinthe Bastaraud – UAG

15 mars 2013

1- RAPPELS SUR

L’HEMOGLOBINE

Rappel sur l’Hémoglobine

Gènes Globine

Chromosome 16

Chromosome 11 LCR

5’ G A

G A

1 1

LCR

3’

3’

3’

3’

5’

5’

5’

Synthèse de l’hémoglobine

Noyau Chromosome 16

ARN messager

Chromosome 11

ARN messager

Cytoplasme

b

Synthèse de l’hème

mitochondrie

HbA₂ HbA

Hème Hème

Fe

Hémoglobines: Ontogenèse

Adulte nouveau-né

 HbA 96 % 10 %

 HbA₂ 2-3 % < 1 %

 HbF < 1 % 90 %

Synthèse des chaînes de globines formant les hémoglobines (Hb), au cours de la vie.

L’hématie renfermant l’hémoglobine est produite dans le foie, la moelle et la rate chez le fœtus, et uniquement dans la moelle osseuse chez l’adulte.

L’HbF ( 2 2) stade fœtal. L’HbA ( 2 2) adulte.

Naissance En Mois

Synthèse de Globine en pourcent

prénatal postnatal

Sac vitellin Foie rate Moelle osseuse

Hémoglobinopathies

 Anomalie qualitative : anomalie de structure, Hémoglobine anormale

 Anomalie quantitative : Thalassémie

Persistance Héréditaire de l’Hémoglobine Fœtale (PHHF)

Hémoglobinopathies : Hb anormales

 Plus de 900 Hb mutées dans le monde

 Hb pathologiques par :

 ° Altération de la solubilité: HbS

 ° Altération de la fonction

 * HbM

 * Hb à affinité anormale

 ° Altération de la stabilité de la molécule

2- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA

DREPANOCYTOSE

Globules rouges

normaux et GR falciformés

 Le schéma physiopathologique classique est insuffisant pour expliquer la crise vasoocclusive car le délai à la

polymérisation de la désoxyHbS est supérieur au temps de passage dans la microcirculation

 Nécessité d’un ralentissement de la circulation du sang

 Toute cause de ralentissement circulatoire peut constituer un facteur déclenchant

Ralentissement de la circulation chez les drépanocytaires

 adhérence des GR à l’endothélium

◦ activation cellulaire et rôle de l’hypoxie chronique

◦ environnement pro-inflammatoire



dysfonctionnement vasculaire :

vasoconstriction (Non disponibilité du NO)



Rôle de l’hémolyse

Vasoocclusion : phénomène en 2 temps

- Ralentissement circulatoire par adhésion cellulaire

- Polymérisation HbS  falciformation des GR  vaso-occlusion

Toutes les cellules sanguines et du vaisseau sont impliquées

Tout ce qui va favoriser l’un ou l’autre de ces phénomènes va favoriser la vaso-

occlusion

Facteurs déclenchants de

complications drépanocytaires

 Facteurs qui favorisent la polymérisation de l’HbS

◦ Concentration en hémoglobine (CCMH)

◦ Taux de HbS

◦  SS S ⁰thal >>> SC S ⁺thal

Facteurs déclenchants de complications drépanocytaires (1)

Hypoxie

 Pression O2 : altitude , avion non pressurisé

 Infection

 Hypertrophie des amygdales

 Insuffisance respiratoire

 Effort trop important (dette O2)

 Anesthésie générale / thérapeutique (morphine)

 Douleur abdominale postchirurgicale non calmée  autolimitation ampliation thoracique

 Toxicomanie / tabagisme

 Troubles (micro)circulatoires, traumatisme (ex: ulcères cutanés)

 Grossesse (multifactoriel)

 Aggravation de l’anémie (AVC sur vasculopathie)

Facteurs déclenchants de complications drépanocytaires (2)

Déshydratation

 Chaleur

 Effort physique

 Infection /fièvre

 Troubles digestifs, apports insuffisants

 Troubles rénaux (hyposthénurie)

 Hémoconcentration (génotype SC++)

Facteurs déclenchants de complications drépanocytaires (3)

Acidose

 Effort physique prolongé

 Infection

 Inflammation

 Atteinte rénale (acidose tubulaire, insuffisance rénale) ou respiratoire

Facteurs déclenchants de complications drépanocytaires (4)

 Facteurs de stase ou de vasoconstriction:

◦ position assise prolongée jambes croisées (vols aériens,…)

◦ Froid :

 bureaux climatisés, vols aériens, services hospitaliers

 Hiver

 Pluie, Piscine, bains

 Psychologique

◦ Stress

◦ Anxiété

◦ Fatigue

◦ Dépression

3- LES SYNDROMES

DRÉPANOCYTAIRES

MAJEURS

Hémoglobinopathies entraînant un syndrome drépanocytaire majeur

 S/S

 S/DPunjab

 S/S_Antilles

 A/S_Antilles

 S/Lepore

 S/ °Thal

 S/ ⁺Thal

 S/C

 S/E

 S/OArabe

 S/C_Harlem

 S/CZiguinchor

4- CONSÉQUENCES

CLINIQUES

 Vaso-occlusion ==>

◦ Douleur,

◦ Autres complications aiguës : syndrome thoracique aigu, priapisme,….

◦ Atteintes dégénératives des organes

 Hémolyse ==>

◦ Anémie chronique (anémie aiguë) : Ictère, lithiases vésiculaires

◦ Macrovasculopathie : AVC ou vasculopathie cérébrale, Atteinte rénale, ulcère, HTAP,..

 Susceptibilité accrue aux infections;

 Etat d’hypercoagulabilité.

 Morbidité et mortalité élevées si

absence de prise en charge adaptée

Maladie drépanocytaire

 Périodes d’ accalmie entrecoupées d’épisodes intermittentes de

complications

 Grande variabilité de l’expression clinique interindividuelle et en fonction de l’âge :

◦ 5% des patients : 1/3des hospitalisations

◦ Taux HbF

◦ Alpha thalassémie

4-1. PRINCIPALES

CARACTERISTIQUES DE LA DREPANOCYTOSE

CHEZ L’ENFANT

Expression clinique

De la naissance à 3 mois :

- nouveau-né sans particularité (poids- terme)

- Pas d’anémie hémolytique

- Pas d’expression de la maladie

- Fort taux d’Hb F

Expression clinique (suite)

De 3 mois à 6 ans :

- premiers symptômes après 3 mois - anémie

- splénomégalie :

- à partir du 6^ème mois

- augmente durant les deux premières années - régression secondaire par atrophie

- persiste au delà de 10 ans chez l’hétérozygote composite (aggravation anémie, thrombopénie)

- crises vaso occlusives

Expression clinique (suite)

 2 risques majeurs mettent en jeu le pronostic vital :

- épisodes de séquestration splénique aiguë - infections aiguës

 1 autre risque :

- développement de la vasculopathie cérébrale

Expression clinique (suite)

De 6 à 15 ans :

- crise vaso occlusives hyperalgiques

- accidents vaso occlusifs graves mais plus rares : * syndrome thoracique aigu

* accident vasculaire cérébral * priapisme

- infections : évolution moins dramatique

Expression clinique (suite)

Au delà de 15 ans : - crises algiques

- atteintes dégénératives : * lithiase vésiculaire * ulcère de jambe

* lésions pulmonaires

* lésions ostéoarticulaires * atteinte rénale

* retard pubertaire

Anémie aiguë

Aggravation de l’anémie

 Tableau d’anémie aiguë :

pâleur – asthénie – polypnée – tachycardie Étiologies :

- la séquestration splénique aiguë - la séquestration hépatique

- l’hémolyse aiguë : * G₆PD

* auto immune (infections) * accident transfusionnel

- l’érythroblastopénie - l’hémorragies

- déglobulisation des CVO sévères

2. Aggravation progressive de l’anémie - carence en folates

- carence en fer - hypersplénisme

Crises vaso occlusives :

- nombre, sévérité : indicateur de gravité de la maladie

- 2 aspects :

* la crise osseuse

* la crise abdominale

Petite enfance (suite)

 La crise osseuse :

 Chez un nourrisson et le jeune enfant :  syndrome main-pied

 Par la suite :

- crise des os longs

- crise thoracique (côtes – sternum)

 Les crises sévères avec fièvre élevée,

hyperalgie, œdème font suspecter les infarctus osseux. Diagnostic différentiel avec

ostéomyélite

Petite enfance (suite)

 La crise abdominale :

- douleur avec ileus réflexe - problème de diagnostic

différentiel avec les urgences chirurgicales

Crise graves multifocales exposent au risque d’infarctus multiples, de

syndrome thoracique aigu

 Les infections graves :

- insuffisance des défenses immunitaires :

• hyposplénisme ou asplénisme fonctionnel

• altération de la voie du complément

• déficience en properdine

• taux élevé de polynucléaires contrastant avec leur dysfonctionnement

Défaut de défense contre les germes encapsulés

 Les infections chez le tout petit de moins de 3 ans :

1. Autrefois :

- méningite, septicémie à pneumocoque (67% avant 6 ans)

- septicémie à salmonella avec dans 77 % des ostéomyélites

- méningite, septicémie à hémophilus influenzae

- Autres : pneumopathie, ostéomyélite, pyélonéphrite

Première cause de décès (24 % de mortalité avant 3 ans)

Petite enfance (suite)

 Les mesures préventives ont entraîné la diminution des ces infections.

 Problème du développement de résistance du pneumocoque à la Pénicilline

Tout drépanocytaire fébrile doit être traité par des antibiotiques actifs sur ces 3 germes

Petite enfance (suite) :

 Vasculopathie cérébrale :

Atteinte des petits et gros vaisseaux cérébraux

Petite enfance (suite) :

* AVC patents :

- hémiplégie – céphalées – aphasie – convulsions – coma

- fréquence : 6,9 % dans 1 service d’enfants en France

- 2/3 : récidive durant les 3 années suivant le premier épisode

- 70 – 80 % : AVC ischémique chez les enfants de moins de 15 ans

- âge moyen de survenue : 7 ans - 10 % de mortalité

- séquelles motrices – mentales - épileptiques

Petite enfance (suite) :

 Infarctus latents – infracliniques silencieux :

• petite taille

• 11 à 20 %

• Avant 12 ans

• Perte des fonctions cognitives

 Anomalies des vitesse du flux à l’EDIC

• Corrélée à sténose artérielle

• 10 % dans la population des moins de 16 ans

• A rechercher dès la seconde année de vie

1 enfant sur 4, avant 20 ans, a une atteinte vasculaire cérébrale

Petite enfance (suite) :

 Syndrome thoracique aigu (acute chest syndrom) :

- fièvre

- symptômes respiratoires - douleur thoracique

- infiltrat récent à la radiographie pulmonaire - risque de décès

Étiologie :

* 1/3 infectieuse : virale – mycoplasme – chlamydiae

* embolie graisseuse

* hypoventilation alvéolaire

Seconde enfance et

adolescence (6 – 15 ans)

Diminution du nombre d’hospitalisation entre 5 et 10 – 14 ans puis réaugmentation après la puberté.

Crises vaso occlusives :

- souvent sans facteur déclenchant

- 25 % des patients présentent des crises sévères répétées sur fond de douleur chronique

Seconde enfance et adolescence (6 –15 ans) – suite

 Ostéonécrose :

Infarctus épiphysaire :

- première localisation, la tête fémorale

(fréquence : 4,6 % entre 10 et 14 ans) puis la tête humérale

- 1 cas sur 2 : ostéonécrose de la tête fémorale est peu symptomatique

- vertèbres

Seconde enfance et adolescence (6 –15 ans) – suite

 Syndrome thoracique aigu : - 5 % des patients

- secondaire à un infarctus osseux et une embolie graisseuse

 AVC :

- moins fréquent au delà de 10 ans

- difficultés cognitives secondaires à la vasculopathie

- IRM : infarctus, atrophie cérébrale

Seconde enfance et adolescence (6 –15 ans) – suite

 Priapisme : érection prolongée et douloureuse

- fréquence 2 à 6 % chez l’enfant

- âge de survenue : 2 pics : * entre 5 et 13 ans

* entre 21 et 29 ans

 priapisme intermittent

 Priapisme aigu (durée > 3h)

4-2. PRINCIPALES

CARACTERISTIQUES DE LA DREPANOCYTOSE

CHEZ L’ADULTE

Le drépanocytaire adolescent ou adulte

 Personne ayant :

◦ Une histoire de sa maladie

 Variable d’un patient à l’autre

 Formes très symptomatiques

 Formes SS et S 0thalassémiques

 Certains SC (2%) et S +thal symptomatiques

 Hospitalisations fréquentes

 Recours plus ou moins fréquent aux transfusions

 Passages éventuel en service de réanimation

 Formes peu symptomatiques

 Etat de base individuel

Le drépanocytaire adolescent ou adulte (2)

 Personne ayant :

◦ Un vécu de sa maladie

 Fonction de la gravité

 Histoire de la famille : décès

 Impact sur sa vie sociale, scolaire ou professionnelle

◦ Des séquelles plus ou moins visibles

Le drépanocytaire adolescent ou adulte (3)

 Personne ayant :

◦ Prise en charge

 Complications iatrogènes

 Qualité de la relation avec les soignants

 Connaissance de sa maladie par le patient lui même

 Connaissance de sa maladie par les professionnels

Profil général de la maladie chez l’adulte

 Est dominé par les complications chroniques

 Un tiers des patients est asymptomatique

 5% des patients  1/3 des hospitalisations

 Persistence d’une sensibilité accrue aux infections bactériennes (ne pas hésiter à

prescrire des antibiotiques si nécessaires)

Pour revue : Stuart et Nagel, Lancet, 2004

2- Les complications aiguës

Crises douloureuses vasoocclusives

 Demeurent la cause principale d’hospitalisation dans toutes les cohortes

 Facteur déclenchant toujours présent chez les adultes (infections, modifications température cutanée, stress,..)

 Le plus souvent prises en charge à domicile

 Facteur de mauvais pronostic

◦ Fréquence élevée

◦ Intensité inhabituelle d’une crise : écouter le patient (« ce n’est pas comme d’habitude »)

Syndrome thoracique aigu

 Complication redoutable chez l’adulte : risque de détresse respiratoire et de décès

 Mécanismes différents de chez l’enfant : prédominance de l’ischémie

 Fréquence élevée  complications pulmonaires chroniques

Hémolyse aiguë

 Secondaire à d’autres complications aiguës

◦ CVO hyperalgiques

◦ Infections évères

Accidents vasculaires cérébraux (SS)

 Incidence : 0,59 pour 100 années patients chez les plus de 20 ans

 20-29 ans : AVC essentiellement hémorragiques

 Avant 20 ans et après 30 ans : AVC ischémiques

 Taux de récidive élevé (14%) dans les 22 mois

 11% de décès dans les 14 jours

Autres complications aiguës

 Infections :

◦ toujours les rechercher

◦ Points d’entrée à ne pas oublier : caries dentaires, sinus

 Priapisme

 Séquestration hépatique ou splénique : SC

Les décès

 Au décours d’une complication aiguë même chez un patient peu symptomatique

◦ CVO hyperalgique, STA, AVC, hémolyse aiguë, infections graves,…

 Au décours d’une complication chronique

◦ Complications cardiovasculaires (HTAP,..), Insuffisance rénale terminale

 Retard à la prise en charge :

◦ Arrivée tardive du patient

◦ Mauvaise connaissance du patient ou de la maladie par les professionnels de santé

Les décès (2)

 Situation à haut risque :

◦ Chirurgie – anesthésie

◦ Grossesse

 Taux de mortalité plus élevé dans le sexe masculin (Shankar,2005)

3- Les principales complications

chroniques

Les plus fréquentes

 Atteintes ostéoarticulaires

◦ Ostéonécrose de la tête fémorale

◦ Osténécrose de la tête humérale

 Rétinopathie proliférante : hémorragie

 Ulcères de jambe

 Complications pulmonaires chroniques :

◦ Hypertension artérielle pulmonaire de mauvais pronostic

 Les troubles de l’érection

Atteintes rénales chroniques

 Taille augmentée des reins fréquente

(hypertrophie glomérulaire, volume sanguin rénal augmenté)

 Hyposthénurie et nocturie (atteintes de la fonction du néphron distal)

 Dysfonction tubulaire proximale,

 Anomalies glomérulaires  microalbuminurie

 proténiurie  insuffisance rénale terminale

 Plus fréquentes et plus précoces chez les SS

Atteinte hépatique chronique

 Anomalies de la fonction hépatique

 Lithiases

 Hépatites virales

 Hémochromatose secondaire

La grossesse

 Situation à risque pour la mère et le fœtus

 Prise en charge spécifique

 Multidisciplinaire

En fonction du génotype

 Complications liées à l’hyperviscosité plus fréquentes chez les SC/S +thalassémie

◦ ONTF

◦ Rétinopathie

◦ Hypoacousies, Surdité brusque, troubles neurosensoriels (vertiges, acouphènes)

4- Facteurs de risque de

sévérité

Facteurs de risque d’évolution sévère (SS)

(Cooperative study of sickle cell disease)

 Evolution sévère :

◦ Le décès

◦ L’accident vasculaire cérébral

◦ Syndrome thoracique aigu

◦ Ulcères de jambes

Facteurs de risque d’évolution sévère (2)

(Cooperative study of sickle cell disease)

 Fonction de la complication

 Faible taux d’hémoglobine (hémolyse) : décès, AVC, ulcères de jambe,

 Faible taux d’hémoglobine fœtale (décès, STA, douleur, ulcères de jambe),

 Nombre de globules blancs élevés : décès, STA

 Fréquence élevée des épisodes douloureux : décès chez l’adulte

 Anémie aigu : décès, AVC

Facteurs de risque d’évolution sévère (3)

 Facteurs génétiques autres en fonction de la complication : (voir recherche) 

variabilité phénotypique

5- Les complications iatrogènes

 Surcharge en fer : transfusions répétées

 Infections virales : hépatites, peu d’infection par le VIH

 Problème des voies veineuses