L'apport de la phénoménologie clinique aux cliniques de l'extrême déficit

HAL Id: hal-01445397

https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01445397

Submitted on 25 Jan 2017

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Jeanine Chamond, Lucas Bloc, Virginia Moreira, Mareike Wolf-Fedida

To cite this version:

Jeanine Chamond, Lucas Bloc, Virginia Moreira, Mareike Wolf-Fedida. L’apport de la phénoménologie clinique aux cliniques de l’extrême déficit : Enjeux épistémologiques, éthiques et pratiques. Perspec- tives Psy, EDP sciences, 2016, Clinique de l’extrême, 55 (4), pp.277-285. �hal-01445397�

L'apport de la phénoménologie clinique aux cliniques de l'extrême déficit.

Enjeux épistémologiques, éthiques et pratiques.

Jeanine CHAMOND, Lucas BLOC, Virginia MOREIRA, Mareike WOLF-FEDIDA

Résumé: Les cliniques de l'extrême déficit nous confrontent aux limites de l'humain et à l'étrangeté radicale de patients dont l'humanité est évaluée vs dévaluée en fonction de leurs capacités (Saulus). Or le manque radical de compétences, l'incompréhensibilité des tableaux cliniques renvoyés à l'opacité d'une pure organicité, l'incommunicabilité de leur monde, tout concoure à induirela révocation de leur humanité, au risque qu'une maltraitance plus ou moins larvée infiltre les soins quand ils sont donnés à des corps plutôt qu'à des personnes. Notre thèse est que la phénoménologie clinique amène une conversion de regard dans la rencontre du sujet démuni : sa nouvelle modélisation de l'homme comme Présence et Être-là est sans évaluation possible. Le symptôme, reconsidéré dans sa logique existentielle sous-jacente, gagne en compréhensibilité. La rencontre thérapeutique vise à pénétrer le monde privé du patient pour mieux le ramener dans le monde commun. Ces trois axes concourent à réduire l'étrangeté radicale du patient. Notre analyse s'appuie sur deux champs cliniques : un cas d'automutilation chez un patient handicapé mental rapporté par P.Jonckheere, montrant que la compréhension de son monde devient un levier thérapeutique efficient. Puis l'analyse phénoménologique de la démence sénile d'A.Tatossian, qui guide notre pratique en gérontologie, permet d'appréhender la démence au-delà ou au-delà des troubles de la conscience et la deshumanisation comme une présence au monde particulière. Le passage d'une clinique de la perte à une clinique du lien est possible quand l'intersubjectivité et le maintient du patient dans la communauté humaine sont ressaisis comme l'essence même du soin.

Mots clés : Extrême déficit. Phénoménologie clinique. Dévaluation d'humanité. Compréhensibilité du symptôme. Intersubjectivité.

Est-ce quand je ne suis plus rien que je deviens un homme ? Sophocle, Œdipe àColonne

Ce travail vise àmontrer que les apports de la phénoménologie clinique aux cliniques de l'extrême déficit peuvent s'avérer féconds. Partant du postulat que le déficit extrême peut induire une dévaluation du sujet très déficitaire pouvant aller jusqu'àla révocation de son humanité(Saulus, 2007), l'efficience de la phénoménologie clinique dans les cliniques organisées par la carence massive se manifeste dans trois directions complémentaires : d'une part, en avançant un nouveau paradigme dans sa modélisation de l'humain, la phénoménologie clinique promeut un modèle d'homme qui ne peut plus s'évaluer en terme de capacités ou d'aptitudes ; il est donc moins sensible que les autres modèles aux évaluations/dévaluations inhérentes aux déficits massifs. D'autre part, en découvrant les logiques d'existence inédites qui organisent les manifestations cliniques, la phénoménologie favorise la compréhensibilitédes symptômes habituellement renvoyés àl'opacitéde l'inconscient ou àune organicitéopaque désertée de toute vie psychique. Enfin, elle s'appuie sur une méthode de rencontre thérapeutique qui aspire àpénétrer le monde intérieur du patient et donc àrestaurer un monde commun avec lui, ce qui permet d'orienter les pratiques soignantes et de définir une éthique de la rencontre. Ces trois axes convergent vers une meilleure intégration de

l'altéritéradicale du patient.

Nous étudions précisément ici deux champs cliniques très déficitaires : l'automutilation dans le handicap mental profond et la démence sénile régressée, deux situations qui renvoient aux limites de la condition humaine et aux définitions de l'humanité. Notre réflexion s'appuie sur la reprise d'un cas clinique analysépar P.Jonckherre (2009,1) accompagnée de nos commentaires et sur l'étude de la phénoménologie de la démence sénile élaborée par A.Tatossian (1987) que nous avons mis àl'épreuve dans notre pratique en gérontologie.

1. Pour une définition des cliniques de l'extrême

S'il ne s'agit pas des situations extrêmes de catastrophes tel l'univers concentrationnaire (Bettelheim, 1972), ni de la déshumanisation intentionnelle de la torture (Sironi, 1999), ni même de l'altération corporelle monstrueuse (Ancet, 2006), les cliniques essentiellement constituées par le déficit accentuent l'étrangetédu patient et induisent le déni du fond commun d'humanitéqui nous relie àlui. La pensée, la parole, la conscience de soi, d’autrui et du monde sont évanescentes ou absentes, soit parce qu’elles n’ont jamais étéinstaurées, soit parce qu’elles tendent àdisparaître. La dégradation ou la quasi absence de l'ordre symbolique rejette le patient dans le chaos psychique. La disparition ou la non acquisition de la réflexivitéfait qu'il n'a pas la possibilitéde donner du sens àce qui lui arrive, ni même de prendre conscience que quelque chose lui arrive. La détérioration de sa subjectivitéet conjointement de l’intersubjectivité, laisse penser qu'il est dans un état d'isolement, voire de déréliction dans son sens plénier de se sentir abandonnédes hommes et des dieux. Comme le montre Binswanger pour le rêveur (Binswanger, 1971,1), le patient est exilédu monde commun, le koinos kosmos et vit dans son monde privé, l'idios kosmos (idiosétant l'étymologie du mot idiot, qualifiant celui qui est demeurédans son monde privé).

L'arsenal thérapeutique habituel s'avère inefficace et les pratiques psychothérapiques basées sur la parole et l'écoute montrent leurs limites. Le désarroi, l'impuissance et la

culpabilitédes soignants se mesurent àl'aune de l'impossibilitéd'évolution du patient, avec parfois une perte de repères et des résistances àl'empathie et àl'identification minimale au malade qui fondent l'acte thérapeutique. Ce désarroi est accentuépar l'étrangetéde l'autre et l'incompréhensibilitédes manifestations symptomatiques : qui est-il ? Dans quel monde vit-il ? Quel est son vécu ? Qu'avons-nous finalement en commun ?

2. La révocation d'humanité, faute de preuves :

Comme en témoigne entre autre la littérature concentrationnaire, l'humanitéde l'homme peut être révocable. Pour le nazi, le malade mental, l'handicapé, le juif, le communiste, l'homosexuel, le tzigane sont réfutés dans leur humanitéet doivent disparaître. Pour le tortionnaire, comme le montre Sironi, c'est l'humanitémême de sa victime qui doit d'être éradiquée. Quant au corps monstrueux, il peut être reconnu dans son hominité, son appartenance àl'espèce humaine par opposition aux autres espèces mais pas dans son humanité, selon Ancet. Pour Saulus, la situation de très grand handicap qui s'accompagne de déficience, de dépendance et de vulnérabilitéextrêmes, induit immanquablement l'évaluation de l'humanitéde l'handicapé, qui s'établit sur ses compétences aussi minimes soient-elles (Saulus, 2007). Or si aucune compétence ne peut être relevée pour servir de point d'appui àcette appréciation, le sujet très diminuéest dévaluédans son humanité. Selon l'auteur, la vulnérabilitéontologique que nous partageons tous devient alors pour lui une précaritéontologique dans le sens que son humanitédevenue révocable est résiliée. Il faut donc affirmer la dignitéde toute personne sans fondement ni appui ni preuve d'aucune sorte, dans une totale gratuitéet une absolue nécessitéqui se donnent comme une exigence éthique maximale (Saulus, 2007). Nous avons observéque cette révocation d'humanitédes sujets déficitaires induit parfois la maltraitance des soignants dans un nœud complexe oùs'intriquent l'opacitédes symptômes renvoyés àune causalitéincompréhensible, l'altération de la disposition minimale d'identification du soignant au patient et leur rejet du monde

commun. Dans la sénilitétrès régressée, il n'est pas rare d'entendre des vocables qualifiant les patients de légume, d'estomac, etc. La violence qui consiste àrien moins que d'exclure l'autre de la condition humaine est totalement déniée. Ces termes traduisent l'impression de déshumanisation du processus démentiel qui anéantirait la vie psychique et la subjectivitédu dément et aussi l’impression qu'aucune relation ne serait plus possible avec lui.

3. La phénoménologie clinique, une nouvelle modélisation de l'homme

L'approche phénoménologique en psychiatrie inclut la Daseinsanalyse ou analyse existentielle et se prolonge en phénoménologie clinique. Nous la présentons ici rapidement. Si les apports de la phénoménologie husserlienne àla psychiatrie datent de 1922, c'est après la lecture de Être et Temps de Heidegger en 1927 que Binswanger développe la Daseinsanalyse. Elle naît sous l'impulsion et le modèle de la psychanalyse freudienne même si persistent des désaccords avec certaines conceptualisations de la psychanalyse (Gros, 2009). La principale critique de Binswanger porte sur le naturalisme et le biologisme de Freud et sur le modèle d'homme qui lui est inhérent : l'homme pulsionnel, l'Homo Natura freudien auquel Binswanger préfère le Dasein heideggerien spécifiépar son ouverture au monde. On traduit le Dasein par l'être-là, l'être-ouvert, l'existant, la présence. Binswanger veut refonder la psychiatrie sur d'autres bases par l'analyse des dimensions selon lesquelles l'homme existe. La Daseinsanalyse n'est pas une nouvelle théorie de l'homme mais le dégagement phénoménologique de la structure totale de l'être au monde : l'homme ne peut pas ne pasêtre dans le temps et dans l'espace, incarnédans un corps, en relation avec les autres hommes, en souci du monde, etc. Elle refuse les clivages corps/âme, conscient/inconscient, sujet/monde pour retrouver l'unitéde sens d'une existence. De son ascendance husserlienne, elle garde la méthode de la réduction phénoménologique ou époché, qui est la suspension de l'attitude naturelle qui, selon Tatossian (1979), nous fait croire que nous appréhendons ce que nous rencontrons comme des réalités objectives subsistant indépendamment de

nous : tout savoir, jugement, préjugéet thèse du monde sont ainsi suspendus pour retrouver en soi la disposition originaire d’ouverture au monde qui permet de recueillir la présence et la transcendance d'autrui (Jonckheere, 1998) et de saisir, même de façon fugitive, le flux des vécus et l’essence des choses. Si une véritable époché est peut-être finalement impossible, au moins peut-on y tendre. La Daseinsanalyse veille àne pas enfermer le patient dans un système théorique préétabli. Son dessein est de décrire des manières d'être au monde et de réinscrire ces modes d'être dans une trame partageable de sens. Elle laisse àd'autres sciences affines, la psychopathologie, la psychanalyse, etc.

le soin de traiter la causalitéet s'attache àdécrire loyalement les fondements de l'expérience psychiatrique, sans négliger pour autant d'explorer les conditions d'apparition du trouble et la biographie. Avec Binswanger, une nouvelle rhétorique naît en psychiatrie qui passe de la pulsion àla présence, du désir àl'essence et du transfert àla portance (Tragung), àl'assistance et àla sollicitude (Fürsorge). La reformulation plus récente de phénoménologie clinique que l'on doit àP. Jonckheere (Jonckheere, 1998) est une invitation àélargir et àapprofondir le champ de la Daseinsanalyse. Sa visée est de comprendre toujours plus le monde vécu d'autrui dans ses qualités intrinsèques, dans son projet et sa thématique existentielle, dans son rapport au corps, au monde, àla temporalité, àla spatialité, aux autres, àla mort. Loin de se borner àla simple description de l'aliénation, elle dégage la logique d'existence qui sous-tend les symptômes : en cela elle est aussi une anthropologie et s'inscrit dans le projet de D.Le Breton quand il cherche àsaisir en-deçàou au-delàdu pathologique l'anthropo-logique, c'est-à-dire les logiques anthropologiques qui l'organisent (Le Breton, 2012). La phénoménologie clinique s'ouvre àd'autres influences théoriques (Lévinas, Ricœur, Sartre, etc.) et explore d'autres thématiques : le thème existentiel, l'existentialitédu symptôme, etc. L'attitude psychothérapique ajoute au regard de la clinique et àl'écoute de la psychanalyse le partage de deux existences humaines : la relation existentielle, forme fondamentale d'être-avec. Binswanger récuse le transfert (Übertragung) freudien pour lui préférer le portage ou la portance (Tragung). Derrière ces mots se profile une modalitéde psychothérapie sans spécificitétechnique mais qui doit son efficacitéà l’attitude

particulière du thérapeute et du mode singulier de rencontre avec le patient : un vécu partagéréalisant un "nouveau mode de relation qui dépasse en intuition et en densitéhumaine les formes de relations préexistantes" (Binswanger, 1971, 2). Cette approche de l'autre est basée sur l'expérience du contact qu'est l'empathie, le sentir en soi, l'Einfülhung. Aux origines de la phénoménologie husserlienne, l'Einfülhung permet l'expérience compréhensive de l'existence de l'autre ou de ses vécus (Scheler, 2003), (Hochmann, 2012). En clinique il ne s'agit plus seulement de décrire mais de vivre et sentir en soi, autant que faire se peut, la vie intérieure de l'autre, son vécu et sa souffrance dans leur existentialité, sans pour autant s'y confondre et s'y maintenir de façon durable (Charbonneau, 2006). Il s'agit du moment pathique d'une expérience partagée dont il faut aussi savoir tempérer les excès, les illusions et l'angélisme, mais qui permet de percevoir l'essence du phénomène pathologique et sa signification. En témoigne le cas clinique suivant.

4. Le cas Gunther : l'automutilation dans l'arriération mentale profonde

Ce cas est rapportépar P.Jonckheere dans son article Automutilation et mélancolie(Jonckheere, 2009, 1). Âgéde 21 ans, Gunther est un handicapémental profond dont le QI est inférieur à20. Bien qu'attaché, il se mord continuellement jusqu'au sang les mains, les bras, les épaules, les genoux. Affalésur son fauteuil roulant, il ne parle pas, ne marche pas, ne manifeste aucun intérêt pour rien ni personne. Il n’esquisse aucun geste en direction des autres. Il ne sait pas s'habiller ni manger tout seul. Incontinent, il porte des couches. On sait que vers l'âge d'un an, il a vécu des expériences terrifiantes de difficultés de déglutition et qu'il a étéfrappépar une éducatrice excédée. Jonckheere s’interroge sur le sens du comportement automutilateur et se demande si celui-ci est une plainte, une révolte, voire une accusation telle que Freud les découvre àl’œuvre dans le processus mélancolique, aspect que nous négligeons volontairement ici mais qui donne son intelligibilitéau titre de l'article.

Indiquons aux profanes que les patients déficients intellectuels et automutilateurs sont le plus souvent attachés, portant parfois casque et mentonnière pour les protéger

de leur propre violence. En dépit de traitements médicamenteux souvent très lourds, l’auto-agression peut persister avec une farouche détermination. Tenter de contenir physiquement cette auto-agressivitéexpose parfois àrecevoir des coups non intentionnels. Ces patients confrontent les soignants et les familles àl'impuissance, àl'insupportable, voire au désespoir. L'incompréhensibilitéet l'absurditéde la conduite automutilatrice retentissent comme le scandale ontologique absolu : celui d'une force vitale qui n'œuvre qu'àsa propre destruction. La pulsion de mort dans sa composante destructrice se déchaîne contre l'auto-conservation de la vie. Certains soignants se créent des carapaces défensives massives pour tenir, d'autres frôlent en permanence le burn-out.Les bénéfices narcissiques des soignants sont réduits àla portion congrue de maintenir la vie : mais une vie qui s'autodétruit mérite-t-elle d'être maintenue ? Il arrive que des institutions confient cette clinique de l'impossibleàun personnel peu qualifiéou voire disqualifié. Sans le soutien constant de l'équipe, sans l'écoute attentive de la souffrance du patient et le traitement institutionnel des manifestations contre- transférentielles, une maltraitance plus ou moins larvée risque d'infiltrer le fonctionnement quotidien. Précisons au passage que les conduites d'automutilation dont il s'agit ici ne doivent pas être confondues avec les pratiques de scarifications des adolescents d'aujourd'hui dont on parle beaucoup, pratiques transitoires d'actes de passage et non de passages àl'acte (Le Breton, 2005), lesquelles ici ne seront pas explorées dans leur extrême diversité (Douville, 2004).

L'équipe de l'institut médico-psychologique qui s'occupe de Gunther décide d'instaurer un traitement particulier, une cure de sommeil destinée àinterrompre le réflexe automutilateur. Pour cela, elle met en œuvrel'expérience daseinsanalytique singulière d'imaginer et vivre en soi le vécu du patient pour tenter de comprendre son comportement : une Einfühlung collective estdonc menée en groupe. Voici comment Jonckheere décrit son propre vécu du monde du patient : Gunther a étéjetéau monde sans avoir demandéànaître et sans possibilité de satisfaire ses pulsions et ses désirs.

Réduit àl'impuissance, ne pouvant ni marcher ni parler ni danser ni explorer le monde, il est enfermédans un monde intérieur glacial. Espace et temps sont vides pour lui. Il ne

sait pas communiquer son vécu élémentaire d'angoisse, accentuépar les violences subies jadis et celles qu'il s'inflige depuis de longues années. L'équipe posel'hypothèse que l'automutilation porte le message suivant : "Je voulais vivre voluptueusement comme vous tous ! J'en ai marre de ce monde froid, monotone, sans début ni fin. Je n'y comprends rien, je ne connais que l'angoisse. L'angoisse est mon passéet mon avenir.

Frapper, cogner, mordre emplissent mon monde. Mon monde est le seul monde de l'angoisse. Je ne vis pas dans le temps, je ne connais qu'angoisse et violence. Aidez-moi àsortir de mon monde et àvivre avec vous !". La cure de sommeil est alors entreprise.

Une organisation institutionnelle exceptionnelle se met en place pendant dix jours et dix nuits pour assurer la présence et la disponibilitétotale des éducatrices auprès de Gunther afin qu'il ne se réveille pas dans la solitude. Un membre de l'équipe exprime ce qui est l'essence des soins, la disponibilitétemporelle, en affirmant : nous avons infiniment de temps pour lui. Le patient est maternéet nourri au biberon dans un environnement de caresses, de tendresse et de douceur. Sa chambre est réaménagée et devient beaucoup plus agréable et confortable. Une éducatrice confie avoir spontanément entrouvert son chemisier pour le serrer contre elle dans un geste maternel. Au bout de quelques temps, la présence des soignants auprès de lui se normalise. Il n'est plus maternéet reprend un mode d'alimentation normal. A l'issu de la cure, les réflexes automutilateurs ont disparu et ils ne réapparaîtront pas. Il arrive encore que Gunther se mordille la main mais sans se blesser. Il n'est plus attaché, il regarde autour de lui et sourit. Il est capable de passer son bras autour du cou d'une éducatrice dans un geste de tendresse, réalisant l’Umarmung,l'étreinte qui est le geste spécifique de l’être-avec-l’autre sur le mode amoureux et de la Wirheit (Binswanger, 1942), de l’être-nous et la nostrité (Tatossian, 1979), (Charbonneau, 2000). Il cherche àprendre la main de qui s'assoie près de lui puis lui caresse les cheveux. Son monde s'est animéde rencontres et de contacts humains. Vingt ans après la cure, l'auteur constate que les résultats sont maintenus. Le patient est certes toujours handicapéet peut parfois pousser des cris déchirants dans des moments d'angoisse, mais il a conservéses liens aux autres.

Il est capable d'une réciprocitérudimentaire. Il découvre de nouveaux plaisirs et des

moments de joie : sucer son pouce, manger du chocolat, écouter de la musique et battre des mains, manifestant ainsi sa syntonie et sa synchronie avec l'entourage (Minkowski, 1988) ainsi que sa participation au monde commun de l'institution.

L'Einfühlung collective a permis de donner sens àl'automutilation de Gunther mais elle n’a pas étéfacile pour tous les soignants puisque suite àcet exercice douloureux, une éducatrice avouera avoir traverséun moment dépressif passager. L'automutilation est réinscrite dans la logique d'existence qui assure sa raison d'être : Je cogne donc je suis, écrit l'auteur. Une de ses significations possibles est explicitée comme une protestation véhémente dusujet handicapé contre son destin, contre l'extrême limitation de son pouvoir-être et comme une demande d’aide pour entrer dans le monde commun ; une telle compréhension permet aux soignants de trouver la force et la disponibilitépour lui proposer une sorte de renaissance. L'analyse phénoménologique permet aussi de comprendre que le jeune homme n'est pas entrédans la temporalité: l'altération de la conscience intime du temps n'inscrit pas sa souffrance dans son histoire et il est enlisédans la prison d'un temps interminable constituépar l'intensitéde l'angoisse, sans ouverture vers l'horizon du futur. L'impossibilitéde marcher ne lui permet pas d'ouvrir l'espace àpartir du mouvement de son corps. L'intersubjectiviténe parviendra àse déployer qu'àpartir du moment oùil est accueilli au sein d'une relation maternante, attentive et caressante qui détermine une réorientation et une repossibilisation de son existence : quelque chose comme une renaissance qui le ramène dans un monde commun auquel il prend part avec ses moyens. Son corps, jusque làobjet de sa violence, peut se réengager autrement dans un monde partagéavec les autres. S'il n'est pas épargnépar l'angoisse existentiellequi est notre lot commun, l’auto-agression n'a plus de place dans son monde partagé.

5. la démence sénile régressée : la présence au monde du dément

Dans un bref article intituléPhénoménologie des états démentiels, A. Tatossian donne de la démence sénile une définition "en compréhension plutôt qu’en extension qui vise

l’essence de la façon de vivre, du style global du vécu et de comportement àtravers une variété, en général mal appréciée, de types de démences" (Tatossian, 1987). Tous les mots àconsonance négative, selon l'auteur, perte, incapacité, usure, etc., peuvent confirmer une conception statique et négative de la démence comme pur déficit. Pour le phénoménologue, il s’agit pourtant d’un processus dynamique oùs’altère l'équilibre entre le vivre et le se-vivreet qui est la réflexivité. La démence, écrit Tatossian, n’en reste pas moins la plus humaine ou, si l’on veut, la plus inhumaine des infortunes de l’homme : car elle est un trouble de la conscience de soi, du monde et d'autrui et compromet ce qui distingue l’homme de l’animal. Dans le vieillissement normal sont possibles les déficits de la mémoire, de l’attention, de l’orientation ou des fonctions symboliques. Mais le dément, atteint dans la conscience de soi, est lui dans l’incapacitéde compenser ses troubles par impossibilitéde réfléchir àla situation vécue, de s’en distancer, d’en sortir tout en la gardant sous son regard pour en faire un savoir.

Il se perd comme être historique et sujet d’une biographie. L’absence de conscience de ses troubles n’est pas la cause mais la conséquence de cet enfermement dans le vécu. Il conserve le vécu du Moi-Ici-Maintenant qui pour Minkowski fonde la capacitéd’orientation, vécu qui peut manquer au schizophrène. Mais le dément vit ce Moi-Ici-Maintenant sans pouvoir en faire un objet de connaissance. Il ne peut plus se comporter àl’égard de soi-même, ni se questionner. Il est dans un En-soi sans Pour-soi, dirait-on dans la terminologie de Sartre, sans les mouvements de décentration de soi qui fondent la conscience et la réflexivité.

Les stéréotypies confirment l'effet de déshumanisation qui organise le tableau clinique.

Elles semblent être des agirs àvide et sont interprétées comme de simples événements nerveux sans signification, traduisant l’enkystement du dément dans un pur biologique déshabitéde toute subjectivité. Mais si on les conçoit comme l'expression de la présence au monde, elles peuvent se concevoir comme une pulsation rythmique du tempo intime du sujet qui recèle la trace devenue illisible d’une manifestation de subjectivitédont le sens s’est perdu en chemin. Ainsi, dans l'extrême sénilitéet àl'approche de la mort, le dément ne se manifeste plus parfois que par un geste ténu et répétitif : par exemple il

lisse inlassablement un bout de drap. Plutôt qu'une stéréotypie opaque, nous y voyons une sorte de pulsion d’in-sistance qui exprime la persistance de sa présence au monde, la manifestation du vivre qui insiste quand l'exister s'est dissout, au mode infinitif du verbe vivre dans le hors temps de la conjugaison. Lévinas, dans sa terminologie propre, évoque le seul fait d’exister désamarréde son existant, le puril y ade l'être, sans être et sans néant, champ de force de l’exister impersonnel (Lévinas, 1963).

6. L'Intersubjectivité, restauratrice de la subjectivité

Pour l’entourage, la démence est une entrée en solitude. Si l'on apprécie mal la soliditédes objets internes, les proches sont indifférenciés, se confondent et s’embrument. Aux autres factuels se substituent parfois les autres du passéqui resurgissent, les compagnons tardifs, les fausses reconnaissances, etc. Selon nous, l’accompagnement du dément s’inscrit dans une clinique du subtil et de l’éphémère qui doit s'appliquer àrecueillir les signes ténus de subjectivitéet d’intersubjectivité: tels un regard qui naît àl'approche du visage du soignant et qui s'attache àlui, l'apparition du sourire, une main qui agrippe au passage le vêtement de l'autre, la modulation de la voix qui répond ànotre appel et les échanges vocaux qui s'ensuivent.Ils témoignent que le dément est encore affectépar la présence d'autrui, qu'il est dans le contact. Ils sont l’indice que pour lui, l’autre n’est pas seulement l’autre du besoin dans la dépendance absolue, mais un autre du désir avec qui des échanges sont encore possibles. Dans les moments d'échanges qu'on initie avec lui, il faut aussi parfois accepter qu'il nous congédie en raison d'une saturation sensorielle, par exemple en refermant les yeux.

Parfois la relation passe par du silence partagédans une présence commune, appuyée ou non sur le toucher, le regard, la voix, la respiration, mais étonnamment pleine et qui témoigne d'une rencontre plénière.

Une Einfühlung, systématisée ou non comme telle, est possible et restaure le monde commun dans sa structure archaïque d'ambiance partagée dans la nostrité. La démence sénile nous oblige àune double thérapie de la restitution : restituer au dément

sa subjectivité, autant que faire se peut, àpartir de ce qu’il manifeste et aussi restituer pour les autres du sens àses manifestations car seul ce sens permet de soutenir auprès du personnel soignant le parti-pris qu’il y a encore de l’humain dans les manifestations démentielles. Rendre intelligibles ces manifestations, c'est les arracher àleur aura d'inhumanitéet dépasser une simple sémiologie de la perte permettant d'approfondir le questionnement sur ce qui compose un sujet car, on le sait, la conception moderne de l’homme, héritée des Lumières, en fait un être de raison et de passion, donc de pensées, de paroles, de rationalitécertes ébranlées par la révolution psychanalytique.

Dans la démence, le soubassement de l’être, jusque làrecouvert, est mis ànu une fois disparues les superstructures qui constituent un sujet : pensée, parole, réflexivité, etc.

Peut-on pour autant en conclure àune perte de subjectivitéet d'humanité? Nous ne le croyons pas. Ainsi nous fût-il parfois possible en service de gériatrie de relever la persistance de signes ténus de subjectivitéchez des patients très régressés et de restituer de l'intelligibilitéàdes comportements, des expressions, des manières d'être au monde, en passant ainsi d'une clinique de la perte àune clinique du lien. Les interactions que nous initions avec les déments, nous les avons pourtant spontanément, sans aucune réserve, avec les nourrissons. Or nul ne refuserait son caractère d'humain àun nourrisson sous le prétexte -fallacieux d'ailleurs- qu'il ne parle pas, ne pense pas, ne comprend pas, donc qu'il n'a pas de vie psychique et qu'il n'est qu'un estomac ! La comparaison entre l'évolution infantile et l'involution démentielle est ici éclairante. L'image de finitude et de déchéance insupportables que renvoie le dément est l'obstacle àson identification comme humain àpart entière et àla reconnaissance de notre communautéd'appartenance àla condition humaine. L'humanitéde l'autre ou sa révocation est dans le regard que nous portons sur lui. C'est l'intersubjectivitéqui est pour le petit d'homme instauratrice de sa subjectivitéet qui pour le dément peut devenir restauratrice de sa subjectivitéou la lui confisquer

7. La maltraitance

La compréhensibilitédu symptôme et l'instauration d'un monde commun permet d'atténuer, voire de faire disparaître, des manifestations de maltraitance plus ou moins douces. Par maltraitance, nous n'entendons pas seulement la violence active telle que Gunther a pu la subir de la part d'une éducatrice mais simplement les soins donnés àdes corps plutôt qu’àdes personnes, les soins automatiques et anonymes quand le patient cesse d'être un nous-mêmes possible. Ils relèvent d'une technique sans éthique de l'attention àla présence d'autrui : en témoignent l'absence du bonjour qui entérine la présence de l'autre et du sourire qui l'accueille, le manque de paroles accompagnant les gestes de soins, les gestes d'impatience et la brusquerie qui violente le rythme de l'autre, la disparition de la pudeur et même l'abolition des tabous alimentaires quand, pour gagner du temps, on mélange dans un seul bol tous les plats salés et sucrés du repas. Il arrive que les déments aient les bras enserrés dans les draps pour éviter qu'ils ne touchent leurs matières fécales. Il y a maltraitance aussi quand seuls sont pris en compte les besoins corporels et que le patient est abandonnéàsa solitude. Mais il faut parfois réguler des pratiques intempestives d'animation prolongées qui bousculent le rythme vital du dément et font effraction dans son pare-excitation fragiliséen lui imposant un flot de stimuli agressifs et continus.

Pour conclure.

La modélisation de l’homme, inhérente àla phénoménologie clinique, amène une conversion de regard dans la rencontre de l'homme déficitaire, susceptible de permettre de dépasser une clinique de la perte au profit d'une clinique du lien. Cela d’abord parce que le Dasein, l'être-làou l'existant n'a rien àprouver, ne repose sur rien d'autre que sur le fait d’être-là ; la présence au monde est incontestable et ne se discute pas ; aussi ténue, démunie et "dénudée" soit-elle des oripeaux de la séduction et de la parade narcissique, elle ne peut finalement que se partager ou pas et si l'humanitéde l'homme ainsi conçue n'est pas évaluable en terme de performance, elle n'est donc pas révocable.

Ensuite, parce que le tableau clinique, loin de toute causalitéexplicative, trouve son sens

et sa logique àêtre replacédans le contexte concret de l’existence ; les phénomènes pathologiques sont les résultats d'une altération ou d'une distorsion du rapport au monde. Thématiser l'existentialitédu symptôme comme un postulat de recherche et de thérapie renvoie, au delàdes déterminants du corps, des pulsions et de l'inconscient, àla structure de l'être-au-monde, au temps et àl'espace vécus, au rapport avec les autres, àla mort, aux caractéristiques de son projet (P.Jonckheere, 2009, 2). La phénoménologie clinique cherche àcomprendre l’homme comme possibilité. Elle trouve le sens des manifestations pathologiques dans ces manifestations mêmes. Tenter de pénétrer le monde intérieur de l'autre, c'est poser le postulat que son monde, aussi altérésoit-il, est compréhensible et partageable.

Ces cliniques difficiles sont finalement riches d’enjeux àla fois épistémologiques en ne cessant pas de creuser nos définitions de l’homme, éthiques quand s'impose une redéfinition du soin qui intègre l'intersubjectivitécomme la ressource essentielle et enfin pratiques si l'essence du soin réside bien dans l'instauration, le maintien ou le rapatriement du patient dans la communautéhumaine.

En hommage aux professeurs Paul Jonckherre et Arthur Tatossian.

Bibliographie

- Ancet P. (2006). Phénoménologie des corps monstrueux. Paris : PUF.

- Bettelheim, B. (1972). Le cœur conscient (L.Casseau, G.Liébert-Carreras, trad.). Paris : Laffont. Original publiéen 1960.

- Binswanger, L. (1942). Gundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins. Zürich : Niehans.

- Binswanger, L. (1971, 1). L'appréhension héraclitéenne de l'homme, In Introduction àl'analyse existentielle (trad. J. V et R. Verdeaux & R. Kuhn), 1971, Minuit. (Original publiéen 1935).

- Binswanger, L. (1971, 2). De la psychothérapie (J. Verdeaux, R.Kuhn, trad). In, L.Binswanger (Ed). Introduction àl'analyse existentielle (pp.119-157). Paris : Minuit.

(Original publiéen 1935).

- Charbonneau, G. (2000). De la nostrité. L'Art du comprendre, n°9, 134-148.

- Douville, O. (2004) L'automutilation, mise en perspectives de quelques questions. Champ psychosomatique 4, n^o 36, 7-24 (Page web). Accès : www.cairn.info/revue-champ-sychosomatique1-2004-4-page-7.htm.

- Gros, C. (2009). Ludwig Binswanger. Chatou : Editons de La Transparence.

- Hochmann, J. (2012). Une histoire de l'empathie. Paris : Odile Jacob.

- Jonckheere P. (2009,1). Automutilation et mélancolie. In P. Jonckheere (éd.) Psychiatrie phénoménologique tome 2. Confrontations cliniques (pp.27-36). Argenteuil : Le Cercle Herméneutique.

- Jonckheere, P. (1998). L'idée de la phénoménologie clinique. In P.Jonckheere (Ed.), Le passage àl'acte (pp. 7-20). Bruxelles : DeBoeck Université.

- Jonckheere, P. (1998). L'idée de la phénoménologie clinique. In P.Jonckheere (Ed.), Le passage àl'acte (pp. 7-20). Bruxelles : DeBoeck Université.

- Jonckherre P. (2009, 2) : Psychiatrie phénoménologique tome 1. Concepts fondamentaux (pp.7-10). Argenteuil : Le Cercle Herméneutique.

- Le Breton, D. (2005) La part du feu : anthropologie des entames corporelles.

Adolescence, 2005/2, n°52.

- Le Breton, D. (2012, janvier) Concepts et significations majeures des conduites àrisque, Journal des socio-anthropologues de l'adolescence et de la jeunesse, Revue en-ligne.

http://anthropoado.com/le-journal-des-socio-anthropologues-de-l-adolescence-et-de- lajeunesse-textes-en-ligne/.

- Lévinas, E. (1963). De l'existence àl'existant. Paris : Vrin.

- Minkowski, E. (1988). Le temps vécu. Neuchâtel : G. Monfort.

- Saulus, G. (2007). "Votre enfant est un légume!". Des conditions éthiques nécessaires àtoute pratique clinique en situation de handicap extrême. In Scelles R., Ciccone A., Korff-Sausse S., Missonnier S. Cliniques du sujet handicapé (pp.209 -218). Toulouse : Erès.

- Scheler M. 2003, Nature et forme de la sympathie. Contribution àl'étude des lois de la vie affective. (Trad. M. Lefvebre), Paris, Payot et Rivages. (Parution originale 1913).

- Sironi, F. (1999), Bourreaux et victimes. Psychologie de la torture. Paris : O. Jacob.

- Tatossian A. (1987). Phénoménologie des états démentiels. Psychologie médicale, 19,8, 1205-1207.

- Tatossian, A. (1979). La phénoménologie des psychoses. Masson

---