de l’adulte

de l’adulte

A. MBengue, A. Ndiaye, S. Maher, G. Schmutz, Y. Ranchoup, A. Blum, D. Régent

Répondre à toutes les questions légitimes des chirurgiens et des réanimateurs devant un tableau occlusif aigu de l’intestin grêle demeure encore un des principaux défis en matière d’« abdomen urgent

pour le radiologue. Même si, dans la pratique, comme l’a déploré, après bien d’autres, Didier Sicard,

l’examen clinique est souvent devenu le premier examen complémentaire après le scanner !

Force est de recon- naître que ce recours très libéral au scanner en urgence dans les tableaux occlusifs aigus a permis, par la coopération des radiologues avec les chirurgiens, des anesthésistes-réanimateurs avec les urgentistes, de définir les éléments sémiologiques scanographiques essentiels sur lesquels on peut établir des bases fiables pour des décisions rationnelles, permettant d’optimiser le moment et la fac¸on de traiter les patients. Il est donc fondamental que la technique d’exploration scanographique, l’exploitation des images avec le recours systématique aux reformations multiplanaires ainsi qu’aux modulations appropriées du contraste et de l’agrandissement soient parfaitement précisées et protocolées. L’analyse précise des items sémiolo- giques et la bonne compréhension de leur signification physiopathologique, en n’omettant pas les limites statistiques de leur valeur diagnostique sont les piliers du raisonnement diagnostique dont dépend en grande partie la qualité de la prise en charge thérapeutique. Des apports récents de l’imagerie des occlu- sions intestinales hautes concernent la sémiologie des adhérences intestinomésentériques et la place du test aux hydrosolubles tri-iodés hyperosmolaires dans leur prise en charge thérapeutique.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Mots-clés :Occlusiondugrêle;Ansesfermées;Adhérencesintestinomésentériques;

Intussusceptionsdugrêle;Herniesinternes;Péritonitesclérosanteencapsulante;TestàlaGastrografine^®

Plan

■Introduction 1

■Imageriedesocclusionsgastroduodénales 2

Basesétiopathogéniques 2

Basesphysiopathologiquesdesocclusionsgastroduodénales 6 Sémiologieradiologiquedesocclusionsgastroduodénales 7 Principauxproblèmesrencontrésdansl’exploration

scanographiquedesocclusionsgastroduodénales 8

■Imageriedesocclusionsdugrêle 8

Basesétiopathogéniquesdesocclusionsdugrêle 8 Basesphysiopathologiquesdesocclusionsaiguësdugrêle 16 Basessémiologiquesdel’imageriedesocclusionsdugrêle 16

Introduction

Malgrélesprogrès qu’ontpermisplusieursdécenniesdepra- tique des différents examens,et enparticulier du scanner, les syndromes occlusifs dans leur ensemble restent les problèmes d’imagerielesplusdélicatsàrésoudreparmitouteslesurgences abdominales. Les occlusions hautes (gastroduodénales et de

l’intestin grêle)se caractérisent parleurfréquence,leurprésen- tationclinique leplussouvent aiguëet leurgravitépotentielle lorsqu’une strangulation vasculaire artériellecompromet à très court terme la vitalité de l’intestin. À côté de ces manifesta- tionsaiguës,etmalgréleurmoindrefréquence,grâceentreautres au développement de la cœliochirurgie, les tableaux doulou- reuxsubaigusetchroniquesliésaudéveloppementd’adhérences intestinomésentériques et à leurs conséquences mécaniques demeurentdesproblèmesdifficilesàprendreenchargemaispour lesquelslestravauxrécentsontpermisdemieuxpréciserl’apport potentieldel’imagerie.

L’occlusion intestinale est un syndromedéfini par une gêne à la progressionaborale ducontenu intestinal, parunobstacle mécaniqueouparunedéfaillancedel’activitémusculaireintesti- nale.Lescausessontmultiplesetlesconséquencesvariablesselon le siègeet le mécanismedel’occlusion.Le développementdes techniquesd’imagerieencoupesatotalementtransformélaprise enchargedecettepathologie,maisilresteencoredesdifficultés importantesauquotidienpoursatisfairelesattenteslégitimesde ceux qui ontlaresponsabilitédes décisionsà prendrechezces patients.

L’analysedes imagesne peut être correctement réalisée qu’à lalumièredeconnaissancesprécisessurlaphysiopathologiedes

occlusionsintestinales,qu’ellesintéressentletractusgastroduodé- nal,l’intestingrêleoulecôlon.Ilfautbiensûr,pourlediagnostic étiologique, prendre encompte les élémentsépidémiologiques (prévalencedesprincipalescausesd’occlusionintestinaleenfonc- tiondel’âge,dusexe,desantécédents,du tableauclinique,des facteursfavorisantsliésauxhabitudesdevie,àl’environnement, etc.)

Lesobjectifsdel’imageriedessyndromesocclusifsontévolué enfonctiondesacquisitionstechniquesdelachirurgiemaiségale- mentdesprogrèsdel’endoscopieinterventionnelle,parexemple dansle«stenting»dessténosesnéoplasiques.

HerlingeretMaglinte^[1]avaientproposé,en1989,de«revisiter lecahierdescharges»desradiologuesqu’HenriMondoretPierre Porcheravaientdéfinien1944,ensuggérantlesobjectifssuivants:

• confirmerqu’ils’agitbiend’uneocclusionmécaniqueetélimi- neruniléusfonctionnel;

• identifierleniveaudel’obstacle;

• différencier une occlusion de haut grade d’une occlusion incomplète;

• identifierlacausedel’occlusion;

• rechercherlessignesdestrangulation;

• aideràunebonnepriseencharge,soitmédicale,soitchirurgi- caleparlaparotomieouencœliochirurgie.

Àcette dernièreproposition,etenparticulierpourlesocclu- sionsintestinaleshautesdel’intestingrêle,ilfautmaintenant,en tenantcomptedel’évolutiondespossibilitésdepriseencharge, substituerdesquestionsconcrètes:

• est-onenprésenced’uneocclusionsurbrideuniqueoudevant desadhérencesmultiplesdisséminées?

• ya-t-iluneoudes«anse(s)fermée(s)»etquelestledegréde retentissementvasculaire:congestionpargêneàl’efférencevei- neuseouischémieparstrangulationartérielle?

• quand,danslescasd’occlusionincomplètedugrêle,sanssignes degravitécliniques,biologiquesetd’imagerie,doit-onchoisir letraitementconservateur?

• oùsesitueleseuilraisonnabledel’indicationchirurgicaled’une adhésiolyseetcelle-ciparaît-elleréalisableencœliochirugieou faut-ilpréférerlalaparotomie?^[2].

Leradiologuedoits’intégrerdanslachaînedepriseencharge decespatientsetapporter sonexpertisedansles concertations pluridisciplinairesindispensablespourunemédecinedequalité.

Imagerie des occlusions gastroduodénales

Lesocclusionsgastroduodénales(gastricoutletobstructionousté- nose pylorique)nereprésententque1 à 5%del’ensemble des occlusionsintestinales.Leurtraductioncliniqueestvariable,selon queleprocessuspathologiqueencauseestinflammatoireaiguou chroniquefibreux.

Bases étiopathogéniques

Pouraideràlamémorisationdesdifférentescausesd’obstacle, ilestpréférable,quelsquesoientleoulessegmentsintestinaux concernés,d’envisager la discussion diagnostiquesur desbases anatomiquesenprécisant,grâceàl’imagerieencoupe,sil’atteinte sténosanteparaîtêtreextrinsèque,pariétaleouendoluminale.

Occlusionsgastroduodénalesd’origine extrinsèque

Ellesnesontpaslesplusfréquentesmaisnedoiventpaspour autantêtreméconnuesencasdetableauocclusifaigu,d’autant queleurexplorationestsouventdélicateenraisondesperturba- tionsanatomiquesaucoursdesquellesellessontobservées.

Complicationsocclusivesaiguësdesmalpositionsgastriques Lesprincipales causes de malposition gastrique sontsurtout lesvolumineuseshernieshiatalesparglissement,parroulement ou mixtes et les hernies diaphragmatiques gauches, générale- ment post-traumatiques; beaucoup plus rarement les hernies

rétro-costo-xiphoïdiennes (herniesde la fente de Larreyou du hiatuscostoxiphoïdien,paramédian,etherniesdeMorgagnipar le hiatus rétroxiphoïdien médian ou fente de Marfan). Dans les grosses hernies hiatales, l’estomac est contenu en totalité ou en partie et le segment hernié subit une rotation autour d’unaxecardia-pylore(volvulusorgano-axial,généralementasso- cié à une hernie mixte par glissement et par roulement) qui amènesagrandecourbureenpositionhaute,tandisquel’antre gastrique reste en position normale. Plus rarement, la rota- tion gastrique s’effectue autour d’un axe horizontal (volvulus mésentérico-axial), amenantla régionantro-pyloro-bulbaire en positionhaute,au-dessusduniveaudelajonctionœsogastrique^[3]

(Fig.1).

Les formes aiguës se révèlent par la triade décrite par Bor- chardt en 1902: douleurs épigastriques sévères, nausées sans vomissements,impossibilitédepasseruntubenasogastrique.Le traitementchirurgicalenurgences’impose,avantledéveloppe- mentdelanécroseischémiquepariétale^[4].

Dans ces hernies, l’estomac peut être accompagné par de l’intestingrêleoupardugrandomentumetducôlontransverse, voireparlepancréascaudal(Fig.2).

Selon la taille et l’organisation du hiatus diaphragmatique distendu, il existe un risque plus ou moins important de complicationsvasculaires pouvantexposeràunenécroseisché- mique pariétale et à des perforations en péritoine libre ou couvertes, généralementdanslerétropéritoineet/ou lemédias- tin^[5].

On peut observer des occlusions mécaniques par incarcéra- tiondelarégionantropyloriquedel’estomacdansuneancienne hernieinguinaleobliqueexternegauche,volumineuse,négligée, chezdespatientsgénéralementtrèsâgés(Fig.3).Cecasdefigure devraitseraréfiergrâceauxinterventionsdecureherniaireplus précocesetplusefficaces^[6,7].

Syndromedelapincemésentérique

Onobserve, chezunsujettrèsmaigre ousurtouttrèsrécem- ment etrapidement amaigri(malade de réanimation,anorexie mentale,phaseterminalecachectiquedesmaladiesmalignes,etc.) une compression dela troisièmeportion du duodénum parla racinedumésentèredanslaquellese trouvelesegmenttroncu- laireproximaldel’artèremésentériquesupérieure.Ils’yassocie unedilatationsouventmajeuredugenuinferiusetdudeuxième duodénum.

CetteentitéparfoisdénomméesyndromedeWilkiesrestedis- cutée, dans sa réalité comme dans ses critères diagnostiques et son traitement. Sa survenue est favorisée par certaines dis- positions anatomiques: hyperlordose rachidienne, port d’un plâtre thoracoabdominal, variantes d’origine en hauteur de l’artèremésentériquesupérieure^[8,9].Ilexisteparfoisuneconfu- sionsémantique carla mêmedénomination estappliquée àla compression de l’artère rénale gauche dans la pince aortomé- sentérique,àl’origined’hématuries,devaricespelviennesetde varicocèles,pourlaquelleilestpréférabledegarderladénomina- tiondesyndromecasse-noisette(nutcrackersyndrome)^[10]. Occlusionsgastroduodénalesd’origine pariétale^[11–13]

Lésionssténosantesmalignespariétales

Ellessont maintenant la principale cause d’obstruction gas- troduodénale, qu’il s’agisse d’adénocarcinome gastrique ou duodénal, ou de propagation à l’estomac et/ou au duodénum de lésions tumorales de voisinage (adénocarcinome ductal du pancréascéphalique,cancerdelavésiculebiliaire,cholangiocar- cinomedelavoiebiliaireprincipale)(Fig.4à6).

Àl’inverse,lesatteinteslymphomateuses,lestumeursstromales gastroduodénalesnesontqu’exceptionnellement à l’origine de sténosespylorobulbaires,mêmelorsqu’ellessontdegrandetaille.

Lésionssténosantespariétalesnontumoraleslocalisées Pancréatites paraduodénales. Autrefois pancréatites du sillon, dystrophies kystiques sur pancréas aberrant de la paroi duodénale,ellessontsouventàl’origined’unesténoseduodénale pouvant être très serrée, par une masse fibreuse développée électivementdanslarégiondelapetitepapille^[14].Cette masse

A B C

D

Figure1. Malpositiongastrique:herniemixteavecvolvulusmésentérico-axialdusegmentgastrique hernié.Lajonctionœsogastriqueestensituationthoracique(A)(têtedeflèche).Larégionantraleetle défilépyloroduodénalgastroduodénalsontauniveaudelajonctionœsogastrique(BàD).L’obstacle sesitueauniveaudelarégionmédialeduhiatusœsophagiendudiaphragmeélargi.

fibreusedensedusillonpeutretentiràlafoissurletubedigestif et sur la voie biliaire principale et nécessiter un traitement chirurgicalmutilant(duodénopancréatectomiecéphalique).

Maladie ulcéreuse gastroduodénale. Autrefois à l’origine de la majoritédes sténosespylorobulbaires, elle n’estplusque très rarement rencontrée sous cette forme à l’heure actuelle.

L’efficacité des traitements antiulcéreux, en particulier des anti-H2,del’éradicationd’Helicobacterpylorietsurtoutdesinhibi- teursdelapompeàprotons(IPP)ontpratiquementfaitdisparaître ce typedecomplication,dumoinsdanslespaysoùl’accèsaux soins estfacile. Dans80%des cas, c’estunemaladie ulcéreuse duodénale qui est responsable de la sténose, souvent courte, entraînantunedistensiongastriquemajeure,difficileàdistinguer d’unegastroparésie.Lasténosepyloriquereprésente5à8%des complicationsdelamaladieulcéreuse^[15].

Pancréasannulaire. Il peut se révélertrès tardivement par une sténose asymétrique haute du deuxièmeduodénum^[14,16]. Le scannern’a pas de difficultéspour démontrerla continuité du parenchymepancréatiquecéphaliqueavecl’anneau detissu pancréatique de la paroi duodénale, donnant un aspect «en mâchoires de crocodile» en cas de pancréasannulaire incom- plet^[17,18].

Sténose hypertrophique du pylore de l’adulte. C’est une entité clinique et radiologique rare (environ 200cas publiés), de nature inconnue, correspondant à une hypertrophie des fibres circulaires du canal pylorique, à l’origine d’une dila- tation massive de l’estomac^[19,20]. L’endoscopie haute est bien entendu indispensable pour éliminer formellement une

sténose pyloriquecicatricielled’origineulcéreuseouune lésion maligne.Ellepermetuntraitementinstrumentalpardilatationau ballonnet^[21].

Lésionssténosantespariétalesétenduesnontumorales Les atteintes inflammatoires pariétales aiguës ou subaiguës, à l’origine d’épaississements œdémateux et/ou hématiques du duodénumcommelepurpurarhumatoïde(maladiedeSchönlein- Henoch),lelupusérythémateuxaigudisséminé,lagastroentérite à éosinophiles, les hématomes pariétaux du duodénum quelle qu’ensoitl’origine(traumatisme,pancréatite,purpurathrombo- péniqueidiopathique,surchargeenanticoagulants,hémophilies, etc.)peuventêtreresponsablesd’occlusionsintestinaleshautes.

Ilenvademêmedesatteintesfibreuses,enparticulieraprèschi- rurgiegastriqueouanastomosegastrojéjunale;maisaussidansles séquellesdelésionscaustiques,aprèsingestionvolontaireouacci- dentelledesubstanceschimiques,basiquesouacides,agressives, etc.

Occlusionsgastroduodénalesdecause endoluminale

Occlusionsparobstacleendoluminal

L’iléus biliaire duodénal, ou beaucoup plus rarement gas- trique, correspond à la migration d’un volumineux calcul vésiculaire (de taille supérieure à 25mm), cholestérolique ou cholestérolopigmentaire, le plus souvent dans le duodénum, beaucoupplusrarementdansl’estomac,àlafaveurd’unefistule

A B C

D

Figure2. Malpositiondelajonctionœsogastriqueavecdéfautd’évacuationdel’estomacetpancréa- titecaudale(flèches).Lajonctionœsogastriqueestensituationthoraciquebasseavecuneouverturede l’angledeHis(B).Importantedistensiondel’estomac(A),quiexerceuneffetdemassesurlarégioncor- poréocaudaledupancréas(C).Laconséquenceestuneatteintepancréatiqueœdémato-interstitielle, d’originemécanique,delaqueuedupancréas(D).

A B C

D E F

Figure3. Incarcérationdelarégionantropyloriquedansunevolumineusehernieinguinaleobliqueexternegauchetrèsancienne.Lahernieestdevenue douloureuserécemment,dansuncontextedeballonnementabdominalavecvomissementschezunsujetinsuffisantrespiratoire.Dansunestomactrès distendu,larégionantropyloriques’estengagéedansunevolumineusehernieinguinoscrotale(AàC),accompagnéed’uneansegrêleetdusigmoïdeavec leursmésos(E,F).Unepneumatosepariétaleintéressanttoutl’estomacs’accompagned’unaéroportiemassive.Desbullesgazeusesextrapariétalessont présentesauniveauducordon(D)etdelagrande courbure(B).Iln’yapaseud’injectiondeproduitdecontraste.Évolutioncliniquefavorableaprès réductionchirurgicaledelahernie,sansrésectiongastrique.

A B C

Figure4. Fauxsyndromedelapincemésentériqueparextensionpostérieured’unadénocarcinomeductaldubordinférieurdel’uncus.Amaigrissement récentavecdouleursintenseschezunsujetde62ans,tabagique.Dilatationdel’estomacetduduodénumjusqu’aucroisementparlaracinedumésentèreet l’artèremésentériquesupérieure(A).L’artèreestenserréeparuneganguefibreusequienrétrécinettementlediamètre(flèche)(B).Lareformationcoronale àlaphaseportale(C)montrequelafibrosetumorales’étendtrèsbasdanslaracinedumésentèreetlelongdesaxesveineuxjéjuno-iléaux.Ilenrésulteune sténoseserréetronculairebassedelaveinemésentériquesupérieureetdesdilatationsdistalesdesveinesiléalesetjéjunales(têtesdeflèches)(C).Noterla présenced’unpetitanévrismeathéromateuxdel’aorteabdominale.

A B C

D E F G

Figure5. Sténoseduodénaleparcarcinoserétropéritonéaledansl’évolutiond’unadénocarcinomelobulaireinfiltrantdusein(AàG).Dilatationgastrique majeure(A,E),enrelationavecl’atteintedelarégionpyloriqueparl’infiltrationmétastatiquedurétropéritoine,cettedernièreestégalementresponsablede l’urétérohydronéphrosedroite(A,B,F).

cholécystoduodénale ou cholécystogastrique, constituée à bas bruit dans un contexte de cholécystite chronique lithiasique.

Lorsque la taille du calcul empêche sa migration endolumi- nale au-delàdu deuxièmeduodénum(Fig.7), celaconstituele

classiquesyndromedeBouveret^[22]aucoursduquelunenuance sémiologiquepermetlediagnosticcliniquedusiègedelafistule: s’ilexistedesvomissementsbilieux,lecalculestduodénalsous- vatérientandisquesilecalculestdesiègesus-vatérien,oudans

A B

Figure6. Sténosedel’antregastriqueparune métastasehématogèneàformepseudolinitique d’un carcinome lobulaireinfiltrant dusein (A, B).Épaississementréguliercirconférentielsymé- triquedelaparoiantropylorique(A)identiqueà celuiobservédanslescarcinomesgastriquespri- mitifsàformelinitique.Surleplanhistologique, ilexistedanslesdeuxcas,unedisposition«en fileindienne»descellulestumorales,chaquefile étantentouréedegrostrousseauxdefibrescol- lagènes.

A B

Figure 7. Iléus biliaireduodénal (A,B). Syn- drome de Bouveret. Volumineux calcul vési- culaire cholestérolopigmentaire migré dans la lumièreduduodénumproximalàlafaveurd’une fistulecholécystoduodénale(A)développéesur unecholécystitechronique.Latailleducalcullui interditdeprogresserau-delàdugenuinferius, sousl’actiondupéristaltisme.

lecasencoreplusrared’uncalculintragastriqueprépylorique,les vomissementssontalimentaires!Apanagede lafemmeâgée,il peutmaintenantêtretraitéparentérotomielaparoscopique^[23].

Parmilesautrescausesclassiquesd’obstacleendoluminalpou- vantégalementêtreàl’origined’unsyndromeocclusifhaut,on retientlelipomeduodénalàdéveloppementendoluminal^[24],un polypeadénomateuxantralaccouchéparle pylore,unbézoard duodénalchezunetrichotillomaniaque^[25],etc.

Occlusionsgastroduodénalesparinvagination

L’intussusceptionduodénaleesttrèsrare.Ils’agittoujoursd’une invagination chronique liée à la présence d’une lésion poly- poïdeendoluminalepédiculéecorrespondantleplussouventàun polypebrünnérienayantsonoriginedanslesglandesdeBrünner delasous-muqueusedeladeuxièmeportionduduodénum,en amont del’ampoulede Vater^[26,27].D’autres lésionspolypoïdes duodénales peuvent être révélées par une intussusception, en particulierlespolypeshamartomateuxdelapolyposedePeutz- Jeghers^[27](Fig.8).

Aprèsune chirurgie gastrique ou gastroduodénale mutilante (gastrectomiepartielleavecanastomosegastrojéjunale,duodéno- pancréatectomiecéphalique),onpeutobserverdesinvaginations intragastriquesdel’anseafférente.

Occlusionsfonctionnellesgastroduodénales Les gastroparésies aiguës peuvent s’observer après chirurgie gastriqueouduodénopancréatique, aprèsinfectionvirale(virus Epstein-Barr, virus varicelle-zona), au cours de traitements par anticholinergiquesoubarbituriques,etc.,maisrestentsanscause évidentedans30%descas.

Danscesformesaiguës,lescannerestprécieux,encomplément del’endoscopie,pouréliminerunecauseorganiqueextrinsèque oupariétaleàladistensiondel’estomac.

Lesformes chroniques de gastroparésie sont le plussouvent observéesdanslediabète,danscertainesatteintesneurologiques centrales,lorsd’affectionssystémiques (sclérodermie,polymyo- site,amylose)ouencoredanslesyndromedeZollinger-Ellison, l’anorexiementale,etc.Danslesformeschroniques,cesontles étudesscintigraphiquesdelavidangegastriquequiconstituentla référencepourlediagnostic^[28].

Bases physiopathologiques des occlusions gastroduodénales

Les atteintes pathologiques sténosantes pariétales, intrin- sèque ou extrinsèques, du défilé antro-pyloro-bulbo-duodénal entraînent une obstruction progressive qui, lorsqu’elle est complète, s’accompagne de nausées et de vomissements non bilieux.Initialement,latoléranceauxliquidesestmeilleureque pour l’alimentation solide. Ultérieurement, se développe une pertede poidsmajeureavec des signesdedénutrition,enpar- ticulierencasdelésions malignes.Si l’obstructionpersiste,on observeunedilatationprogressiveetsignificativedel’estomacqui perdsacontractilité,avecaccumulationdedébrisalimentaireset risquemajeurdepneumopathiededéglutition(d’aspiration).Le développementd’unbézoardgastriquepeutêtrelamanifestation d’untroubledel’évacuation.Lesvomissementscontinuspeuvent entraîner une déshydratation et un déséquilibre électrolytique majeur.

A B C

Figure8. Intussusceptionchroniqueduodénale,provoquéeparunadénomepolypoïdedesglandesdeBrunneràdéveloppementendoluminal(AàC).Sous l’effetdessollicitationsmécaniquesliéesaupéristaltisme,ladeuxièmeportionduduodénums’estallongéeetdilatéepourlaisserprogresserl’intussusceptum, endécollantprogressivementlefasciadeTreitz.

Sémiologie radiologique des occlusions gastroduodénales

Clichésd’abdomenurgent

Enstationverticale,avecrayondirecteurhorizontal,ladisten- sionmajoritairementliquidedel’estomacsetraduitparuneimage hydroaériquede granddiamètre dansla régionsous-phrénique gauche et une opacité homogène du corps gastrique distendu quipeutdescendrejusqu’aupelvisetquicontrasteavecl’absence d’imagesgazeusesauniveaudugrêle.Cetaspectdoitbienentendu êtredistinguédeceluid’uneascite.Silasténosesiègeauniveau duodénal, onpeut observerune deuxièmeimagehydroaérique depluspetitetailledansl’hypochondredroitquicorrespondau premierduodénum(bulbeetgenusuperius).

Les grosses hernies hiatales, comme les hernies rétro-costo- xiphoïdiennes,sontassezfacilementobjectivéessurlesclichésde thoraxdefaceetdeprofillorsqueleurcontenuestessentiellement gazeux.Sileurtailleestplusmodesteetleurcontenuliquide,elles seprojettentenpartieouentotalitésurlecœuretpeuventêtre méconnuessurlesclichésstandard.

Danstous les cas, etenparticulierchezles personnesâgées, onrecherchelaprésencedegazdanslesparoisdigestives(pneu- matose pariétale), dansles tissusmous (pneumorétropéritoine, pneumomédiastin), dans les branches portalesintrahépatiques (aéroportie) danslesvoies biliairesextra-et/ouintrahépatiques (aérobilie) et, bien sûr, dans la cavité péritonéale et le sac herniaire intrathoracique, le péricarde. Un pneumopéritoine se traduit par un croissant clair gazeux sous-diaphragmatique du côté droit en station verticale avec rayon directeur hori- zontal et des images de pariétographie gazeuse (ou signe du bas-relief deRiegler):visibilité des paroisdigestivesminces sil- houettées par le gaz endoluminal sur leur face interne et par le gaz du pneumopéritoine sur leur face externe, essentielle- ment sur les clichés en décubitus, mais également en station verticale.

Échographie

Ellepeutmettreenévidencelalésionresponsabledel’occlusion danslarégionantraleouauniveauduodénopancréatique,enpar- ticulier dansla zone du sillon;surtoutsi la distension liquide de l’estomac et/ou du cadre duodénal enamont de l’obstacle est importante. Elle peut montrer s’ilexiste unépaississement pariétal, localisé ou non et renseigner sur son environnement (adénopathies,métastaseshépatiques,carcinomatosepéritonéale, etc.).L’échographiedoits’attacheràpréciserl’étatdesstructures biliairesintra-etextrahépatiques:dilatation,présencedecalculs, etc.

Opacificationdigestiveauxhydrosolublesiodés Enradiographiestandard,ellepeutapporterdesargumentsau diagnosticétiologiqueenprécisantlesiègeetlamorphologiede l’obstacle,qu’ilsoitendoluminal,pariétalouextrinsèque.Lesuivi delaprogressionduproduitdecontrasteenradioscopietélévisée apporteunevisiondeladynamiquederéplétionetd’évacuation desdifférentssegmentsdigestifsqu’aucuneimagerieencoupene peutremplacer^[29].

Scanner

Bi-outriphasiqueenfonctiondela pathologiesupposée,en coupessubmillimétriquesavecvisualisationenreformationstri- dimensionnelles,ilconstituelatechniquedebasepourlalecture des imagesenscanographieabdominopelvienne.Danscertains cas,l’analysed’unesténoseantro-pyloro-duodénalepeutêtrefaci- litéeparlebalisagegastroduodénalauxhydrosolublesiodésdilués administrésparvoieorale.Lebalisageopaquedelalumièrediges- tiverendplusdifficilel’appréciationdurehaussementdesparois digestivesaprèsinjectionintraveineusedeproduitdecontraste; ildoitdoncêtrebanniaumoindresoupc¸ondecomposanteisché- miquedansletableauclinique.

Coupesavantinjectiondeproduitdecontraste

Ellessontfondamentales,enfenêtre«tissusmous»pourmettre en évidence l’hyperdensité spontanée d’un hématome sous- séreuxou intramural duduodénum,ou celled’uneinfiltration hématiquedesstructurespéritonéales(ligamentsetépiploons)ou encorecelled’unethrombosedel’axeveineuxsplénoportal.

L’exploration en fenêtre parenchymateuse des coupes avant injectiondeproduitdecontrastepermetl’analysefinedesimages gazeusespathologiquesextragastriques(pneumopéritoine,pneu- morétropéritoine,pneumopéricarde,pneumomédiastin,aéropor- tie)etgastriques(pneumatosepariétale).

Ilfautinsister surlefaitquetoutedistensiongazeuseimpor- tante de la lumière gastrique peut s’accompagner facilement d’une pneumatose pariétale et d’aéroportie sous- et intrahépa- tique,sanscaractèredegravité,quidisparaîtdèslacessationde l’hyperpressionendoluminale^[30].Pour lediagnosticdenécrose ischémiquetransmuraledelaparoigastrique,desimagesgazeuses analogues sont observées, mais dans un contexte clinique bruyant,avecparfoisdessignesdeperforation.Ilesttoujoursdiffi- cile,enpareilcas,depréciserleniveauderehaussementdelaparoi gastriqueamincie parla distension,enraisonde soncontraste élevéaveclegazendoluminal.

Injectiondeproduitcontraste Ellepermetdepréciser:

• àlaphaseartérielledifférée(45secondesaprèsintraveineuse),la présenced’uneextravasationlocaliséeauseind’uneinfiltration

hématiquecorrespondantàunfauxanévrismeinfectieux,ou danslaparoigastriquetraduisantla présenced’uneulceratio simplex deDieulafoy oud’un ulcèrehémorragique.Elle pré- ciseégalementledegrédevascularisationdelésionsnodulaires pariétalesgastriques,enparticulierdestumeursconjonctivesde typegastrointestinalstromaltumors(GIST)oudestumeursendo- crinesdifférenciéesdupancréas.Cepremierpassageestleplus efficacepourexplorerlepancréaspuisquelaglandeestàson niveauderehaussementmaximal,ce quipermetlameilleure discrimination d’un défaut derehaussement focal en faveur d’unadénocarcinomeductal;

• l’acquisition à la phase portale (70secondes après intra- veineuse) correspond au rehaussement maximal des parois digestivesetdufoie.C’estdonclaphaseàprivilégierentoutes circonstances,enparticulierlorsqu’on veutlimiterles acqui- sitions dans un but de radioprotection. C’est à cette phase quel’analyse desanomalies dela paroiintestinaleetde son environnement est la plusprécise etc’estpréférentiellement à cette phase qu’ilfaut impérativementréaliser les reforma- tions multiplanaires qui, outre l’exploration de la cinétique du rehaussementdesstructures intestinomésentériques,four- nissent la représentation la plus complète des parenchymes pleinsdel’étagesus-mésocoliqueainsiquedesaxesvasculaires artérielsetveineux.

La réalisation d’une acquisition retardée est importante lorsqu’onveutconfirmerlaprésenced’uncontingentfibreuxcol- lagènedansunépaississementpariétal^[31].Cettedonnéeestutile dans la caractérisationdes formes linitiques d’adénocarcinome gastrique(adénocarcinomesmucineuxàcellules dissociées «en bague à chaton»), quel’on peut ainsi différencier d’uneinfil- trationlymphomateusesurtoutlorsqu’ilssontobservéschezune jeunefemme.

Principaux problèmes rencontrés dans l’exploration scanographique des occlusions gastroduodénales

Laprincipaledifficultéestreprésentéeparlagastroparésiedont il est toujours difficile d’affirmer le diagnostic, sauf lorsque le contexte clinique de survenue est caractéristique. La confron- tation des données endoscopiques et de l’imagerie en coupes avecreformationsmultiplanairesmaiségalementlerecoursaux techniquesmalheureusementoubliéesd’opacificationauxhydro- solublesiodéspeuventéclairerleproblème.

L’autredifficultéestreprésentéeparlacompréhensiondesrema- niements anatomiques observésdans les volumineuses hernies diaphragmatiques, qu’ils’agissedehernie hiatale oude hernie thoracique antérieure de type Morgagni (par la fente de Mar- fan, médiane) ou de la fente de Larrey (de siègeparamédian), ce sont surtoutles complicationsde ceshernies survenant sur dessegmentsdigestifsectopiquesetdéformésquipeuventposer problème:ischémie,perforation,ulcèreducollet,etc.Làencore, lesconfrontationsinterdisciplinairesetlesopacificationspeuvent éclairerleproblème^[32].

Imagerie des occlusions du grêle

Les occlusions aiguës du grêle sont fréquentes puisqu’elles représentent,àellesseules,65à75%del’ensembledesocclusions intestinales.Leurscausespossiblessontnombreuses,leurgravité potentielleestmaximalelorsqu’unestrangulationvasculairearté- rielleleurestassociéequimenaceàbrèveéchéancelavitalitédu segmentintestinalischémié.

Bases étiopathogéniques des occlusions du grêle

Commeàl’étagegastroduodénaletdanslemêmebutd’adopter uneméthodederaisonnementlogiqueetfacileàmémoriser,on envisageles différentescausespossiblesd’obstaclesurdesbases anatomiques,facilementaccessiblessurl’imagerieencoupes.

“ ^{Point fort}

• Devantunestomacdestase,trèsdilaté,avecdesrésidus alimentaires,voireunphytobézoard,l’imagerieencoupes est un complément souventnécessaire de l’endoscopie pourpréciserlaprésenceetlanatured’unépaississement pariétal. Lescannerpermetégalement depréciserl’état des organesvoisins: parenchymespleins del’étagesus- mésocolique,voiesbiliaires,adénopathies.

• L’imagerie en coupes, par les reformations multipla- naires, permet de mieux comprendre les anomalies positionnellesdel’estomacensituationthoraciqueetd’y objectiverlescomplicationsischémiques.

• La gastroparésie reste une difficulté diagnostique, en particulier pour la différencier des sténoses organiques courtes, ulcéreuses, tumorales ou malformatives de la régionpylorique.

• Ilfautnepasnégligerl’apportdesopacificationspour leslésionssténosantes,parbalisageopaqueaucoursdes examensscanographiquesetpartransitauxhydrosolubles tri-iodésenradiologieconventionnelle.

Occlusionsdugrêled’origineextrinsèque Occlusionssurbrideuniqueetsuradhérences intestinomésentériques

Danslespaysindustrialisés,lesbridesetadhérencesintestino- mésentériquespostchirurgicalessontaupremierrangdescauses desyndromeocclusifdugrêle(60%descas),aveccommeprin- cipalesoriginesl’appendicectomieetlachirurgiegynécologique.

Ellessontàl’originedetableauxcliniquestrèsdifférents,dedegré de gravitévariable, dont ilfaut essayer de biencomprendre le mécanismepourleurproposerunepriseenchargelogique.

Lesocclusionssurbridesetadhérencesintestinomésentériques peuvent être partielles (occlusions de bas grade) ou complètes (occlusionsdehautgrade)et,danscesecondcas,ilfautindivi- dualiserdeuxprésentationsradicalementdifférentes:

• les occlusionsmécaniques simples (open loopobstruction) qui comportent un seul niveau d’obstacle pariétal par compres- sion extrinsèque, généralement due à une bride unique.

L’aplatissementdel’intestinformealorsleclassique«signedu bec»;ils’yassocieunedistensiondugrêled’amont.Lesrisques desouffranceischémiquepariétaleselimitentàlazonedestric- tion(Fig.9);

• dansles «occlusionsà anse fermée» ou«àanse enC ouen U» (closedloopobstruction ouocclusionparincarcération) au contraire,ilexistedeux niveauxd’obstaclepariétal contigus, situés à chaque extrémité d’un segment intestinal de lon- gueurvariable.Cesdeuxzonesdecompressionsontaucontact l’unedel’autre,juxtaposées,carellescorrespondentaucollet d’étranglement dela(oudes)anse(s)intestinale(s) fermée(s), incarcérée(s),dansunorificefibreuxinextensibleanormal,créé parlabrideetlesorganesentrelesquelselles’estdéveloppée (péritoinepariétal,grandomentum,mésentère,viscèresavoi- sinants)(Fig.10). L’incarcérationdu segmentintestinalpeut égalementsefairedansunorificefibreuxinextensiblenormal delaparoiabdominale(anneaucrural,trouobturateur)oudans unorificeanormal,d’originemalformativeouacquise,dansdif- férentesstructurespéritonéales(herniestransmésentériqueset transomentales,hernies duligamentlarge,hernies duhiatus omental, hernies paraduodénales, hernies latéro- et prévési- cales).Ilpeutenfins’agird’unorificeacquis:herniespariétales abdominalesetinguinales,maisaussiéventrationsethernies incisionnelles(enparticulier,àl’heureactuelle,incarcérations surorificesd’introductiondestrocartsdecœliochirurgie)^[33]. Dans ces«anses fermées», le risque de strangulation vascu- laireestmaximalcaràlastrictiondueaucalibreréduitducollet

A

B

C D

Figure9. Occlusionmécaniquesimple.Schémaetcoupesscanographiques(A)montrantlesélémentssémiologiquessurlesquelsreposelediagnosticd’une occlusionmécaniquesimpleouocclusionàanseouverte(openloopobstruction).Auniveaudelazonetransitionnelle:signedubectraduisantl’aplatissement del’intestinparlastructureextrinsèquecompressiveetsignedel’encochegraisseuse(fatnotchsign)correspondantàlagraissepéritonéaleinterposéeentre labrideetlaparoiintestinale.Enamontdelazonetransitionnelle,lesyndromesus-lésionnel:distensionàprédominanceliquidedel’intestinquipeut, commedanscetexemple(B,C),tournersurlui-mêmesousl’actiondel’alourdissementdesansesdistendues,cequileurconfèreunedispositionradiaire, accompagnée d’unsignedutourbillon(whirlsignouswirlsign)constituéparlesvaisseauxdeleurmésentère.Enavaldelazone transitionnelle(D),le syndromesous-lésionnelestconstituéparlessegmentsintestinauxsous-jacentsàl’obstacle,nondistendus.

s’ajoutevolontiersunvolvulusdelaoudesansesenCouenU.Le volvulusestfavoriséparladistensionliquidedecette(ces)anse(s) fermée(s)qui,enélevantlapressionendoluminale,comprometla circulationlymphoveineuse(Fig.11)puisartérielle,conduisantà la nécroseischémiquepariétaleenquelquesheures.Toutretard de prise encharge chirurgicale dansce contexte, y compris le tempsconsacréauxéventuelsexamensd’imagerie,setraduitpar unaccroissementdelamorbiditéetdelamortalité.

Lorsqueles problèmes mécaniques intestinaux sontliés non plus à desbrides (cordes fibreusescollagènes plutôt longueset relativementépaisses,d’unetailledel’ordrede1cm),maisàdes adhérencespariétaleset/ou,surtoutinteranses,multifocales,dis- séminées, courtes; lorsqu’ilsne s’accompagnent pas de signes clinicobiologiques et/ou radiologiquesde gravité, ce qui est le cas le plus fréquent, mais se manifestent par des crises dou- loureuses trèsinvalidantes etune qualitéde vietrès altérée,se poseleproblèmedeleurpriseenchargethérapeutique(Fig.12).

Il faut en particulier choisir l’orientation vers un traitement conservateur,ou vers uneadhésiolysechirurgicale, notamment encasd’épisodesrépétésd’occlusiondebasgrade.Danscescir- constances, le testaux hydrosolublestri-iodés hyperosmolaires (souvent dénommé «testà la Gastrografine^®») estmaintenant proposé et codifié dansles recommandations dela conférence deconsensusdelaWordSocietyofEmergencySurgery(Bologne, 2013)^[2].

Lesradiologuesdoiventsefamiliariseraveccesnotionsactuelles pourpouvoir coopéreretdialoguerefficacementaveclesautres acteursdelapriseenchargedespatients(chirurgiens,réanima- teurs,urgentistes,etc.).

Occlusionsdugrêlecompliquantlesherniespariétales Lesherniessontausecondrangdansl’étiologiedesocclusions intestinaleset,dans95%descas,cesontdesherniespariétalesqui sontencause.L’analysesystématiquedesprincipauxsiègespoten- tielsdeherniefaitpartieintégrantedelalectureduscannerd’un syndromeocclusif,commelapalpationdesorificesherniairesest untempsessentieldel’examenclinique.

Les hernies inguinales sont les plus fréquentes (80% de l’ensemble des hernies) et très nettement prédominantes chez

l’homme (sex ratio [SR] 7/1). Ellessont liées au vieillissement tissulaireconjonctif(herniosis)plusqu’àdeseffortsmusculaires inconsidérés^[34,35].Lesherniesinguinalesindirectesouobliques externes sont localiséesendehors del’artère épigastriqueinfé- rieure,etpassentenavantetendedansdel’épinedupubispour gagner le cordon spermatique et le scrotum. Leur contenu est variable,ilpeuts’agiruniquementd’unepartiedugrandomen- tum,sansstructureintestinale.Lesherniesinguinalesdirectesou internes sont plusrares, et exposent moins auxcomplications mécaniques en raison de la taille de leur collet qui se situe endedansdel’artère épigastriqueinférieure.Lesignedu crois- santlatéralpermetleurdiagnosticprécocecarilcorrespondàla compressionlatéraleetàl’étirementdelagraisseducanalinguinal etdesoncontenuparlesacherniaire^[36].

Lesherniesfémoralesoucruralessontbeaucoupplusrares(5%) avecuneprédominanceféminine(SR:1,8/1)etpourlecôtédroit.

Àl’inversedesprécédentesquisecompliquentrarement,40%des herniesfémoralesse compliquentd’incarcérationd’unsegment intestinalcourtenraisondelapetitetailledel’anneaucrural.Le diagnosticcliniquedesherniescruralesestsouventdifficile,chez desfemmesâgées,généralementensurpoids.Wechsleretal.^[37]

puisDelabrousseetal.^[38]ontinsistésurl’intérêtduscanneren coupesaxialesdanslediagnosticdesherniesdel’aine,enutili- sant,commelescliniciens,l’épinedupubiscommerepère,dans un plan antéropostérieur (hernies inguinalesenavant, hernies fémoralesenarrière)etdansunplanparasagittal(hernieingui- naleinterneendehors,hernieinguinaleobliqueexternecroisant leplanparasagittaldedehorsendedans).Lecontenudelahernie fémoralesesitueenavantdumusclepectinéetvientmarquerson empreintesurlafacemédialedelaveinefémorale^[39](Fig.13).

Lesherniesobturatricessontobservéeschezdesfemmesâgées, maigres (little old lady’s hernia), multipares, constipées chro- niques.Surleplanclinique,l’occlusiondugrêleprovoquéepar l’étranglementherniairepeutêtreaccompagnéededouleursirra- diéesàlafaceinternedugenouhomolatéralcorrespondantàdes névralgies obturatrices (signe de Howship-Romberg). S’ilexiste uneabolitionduréflexedesadducteursassociéeautableaupré- cédent,c’estlesyndromedeHannington-Kiff,plusraremaisplus spécifique^[40,41].

A B C

D E F

Figure10. Occlusionàansefermée(ouàanseenCouenUouclosedloopobstructionouocclusionparincarcération).L’anseferméeestconstituéepar unsegmentd’intestingrêleplusoumoinslongentredeuxniveauxd’obstaclepariétalextrinsèquecontigus.Lesdeuxzonesdecompressionsontaucontact l’unedel’autre(A,B);ilyadoncdeuxbecsopposésparleursommet,correspondantaucolletd’étranglement(orificefibreuxinextensibleanormalcrééparla bride)etauxorganesentrelesquelselles’estdéveloppée,constituésd’unorificeherniairepariétal,diaphragmatiqueoupelvienouencored’unorificeanormal danslesstructurespéritonéales(mésentère,grandépiploon).Selonledegrédeconstrictionauniveaudupieddel’ansefermée,lastrangulationvasculaireest plusoumoinsimportante,prédominantsurlesaxesveineuxlorsqu’elleestmodérée(etentraînantalorsunecongestionvasculaire:œdèmesous-muqueuxet duchoriondelamuqueuseépaississantlesparoisdefac¸oncirconférentielle,infiltrationmodéréeàprédominanceœdémateusedumésentère,épanchement liquidepéritonéallocal).Lorsquelaconstrictionestplusimportante,lastrangulationintéresselesaxesartérielsdelaoudesansesherniéesentraînantune ischémiededegrévariable(retardouabsencederehaussement,paroiamincie«virtuelle»desansesherniées,infiltrationdensehématiquedeleurmésentère, etc.).Lorsquelastrangulationartérielleestmaximale,lesmanifestationsischémiquessontmajeures,maispeuventêtrelimitéesauxansesincarcérées,sans laisserletempsàunedilatationdel’intestind’amontdesedévelopper;onaalorsletableauclassiqued’occlusionintestinaleaiguëàventreplat(CàF).

Lesherniesombilicalesetdelaligneblanche,leséventrationset lesherniesparastomialessontfréquentesetfacilementobjectivées auscanner.

Les hernies incisionnelles, en particulier sur les voies d’introductiondestrocartsdecœliochirurgie,enraisondufaible diamètredel’anneaufibreuxcorrespondantàleurcollet,sontà l’origined’occlusionsparincarcérationd’uneanse,voireparfois d’unepartieseulementd’uneanse.

Ilseconstitueainsiunehernieparpincementlatéralouhernie deRichter,depetitetaille,maisquiexposeàunenécroseisché- miquerapidedusillondestrictionalorsqueletransitintestinal estenpartieconservé^[33].Lemêmephénomènepeutêtreobservé danstouteslesherniesdepetitetaille,fémoralesetobturatrices enparticulier.

Occlusionsdugrêlecompliquantlesherniesinternes

Lesherniesinternessontraresmaismaintenantmieuxconnues surle plan radiologique. Onpeut considérerdeux groupesqui différentfondamentalementparleurmodederévélationclinique.

Les hernies internes développées dans des orifices normaux ou paranormaux du péritoine (hernies du hiatus omental, herniesparaduodénales, herniespéricæcalesetherniesintersig- moïdiennes). Elles peuvent être diagnostiquées en dehors de complicationsocclusivesaiguëscarlesansesherniéessontconte- nuesdansunsacpéritonéalquilesgroupeenuneformeovoïde ousphériquesac-like,avecdesrepèresvasculairesprécismaisqui nesontpastousfacilesàretrouver.

Leshernies internesdéveloppéesdansdesorificesnéoformés de diversesstructures péritonéales(hernies transmésentériques,

A B C

D

Figure11. Occlusiondugrêleparanseferméeincarcéréesousunebridedelafosseiliaquedroite (antécédentsdechirurgieappendiculaire)(AàD).Évaluationduretentissementvasculaire.Lesimages de«becs»avec«encochesgraisseuses»sontparfaitementvisiblesauniveaudelazonedestriction.La graissemésentériquedel’anseincarcéréeaperdusaradiotransparencemaislesstructuresvasculaires restentnettementvisibles,cequiestenfaveurd’unprocessusœdémateuxcongestif,consécutifàune strictionessentiellementveineuse.Lerehaussementdesparoisdel’anseincarcéréen’estpratiquement pasmodifiéparrapportauxautresstructuresintestinales.Ilyadoncpeuoupasdecomposante artérielledansceretentissementvasculaire.

A B C

D

Figure12. Adhérencesintestinomésentériquesmultifocales.Lesadhérencesintestinomésentériques, leplus souvent mais pastoujourspostchirurgicales, entraînent desplicaturefixées quiont essen- tiellementdes conséquences mécaniques sous forme de dilatations segmentaires multifocales de l’intestin,àl’originedemanifestationsdouloureusesetdeperturbationsfonctionnelles(A).Lesrisques decomplicationsischémiquessontenrevanchemoinsimportantsenraisondelapertedemobilité desanses.Cesontsurtoutlesadhérencesinteransesquisontpathogènes,plusquelesadhérencesàla faceprofondedelaparoiabdominaleantérieurequisontlesplusfacilesàdiagnostiquersurlescoupes scanographiques(verticalisationdesplismésentériques,adhérence,voireincrustationdesparoisdes ansesdistenduesàlaparoiabdominale)(BàD).

A B C

D

Figure13. Herniefémoraledroiteethernieobturatricegauchechezlamêmepatiente.Ducôtédroit (B,D),uneanseintestinaleectopique(têtedeflèche)vientaucontactdupédiculevasculairefémoral, enarrièredumusclepectinéetenavantdumuscleobturateurexterne.Iln’yapasderetentissement mécanique.Ducôtégauche(A,C),l’anseintestinaleectopique(flèche)estdistendueetsesitueen arrièredumusclepectinéetavantdumuscleobturateurexterne.Lesrapportsanatomiquesfontque cetteansenepeutêtresortiedupelvisqueparletrouobturateur,cequeconfirmelacoupepassantà ceniveau(D).Noterqueducôtédroit,ilexisteunexcèsdegraisseauniveaudutrouobturateur(D) ainsiquesurlesniveauxsous-jacents(A,C),cequilaissesupposerunehernieobturatriceàcontenu purementépiploïquedececôté.

transomentales,herniesduligamentlarge,herniestransmésosig- moïdiennes, hernies transmésocoliques,hernies supravésicales, etc.).

Ellesne se révèlent que par leur complication aiguë qui est l’incarcération d’uneou deplusieursanses danslabrèche péri- tonéaledonnantuntableau derévélationbrutal,hyperalgique, superposableàceluid’uneocclusionàanseferméeavecstrangu- lationvasculaire,dontellesreprésententleprincipaldiagnostic différentiel. Seules quelques nuances cliniques (sujets jeunes, sansantécédentschirurgicaux)etradiologiques(situationhaute des anses distendues au contact de la paroiabdominale anté- rieure, aspect global «en champignon» traduisant l’attraction desansesdistenduesverslaparoiabdominaleantérieure,refou- lement médial et postérieur des segments mobiles du côlon, signesd’ischémiesévères,etc.)fournissentdesargumentspourun diagnosticdifférentielpurementspéculatifpuisquel’intervention s’imposesansdélaienraisondurisqueischémiquemajeur.

Complicationsocclusivesdescourts-circuits(by-pass) gastriquesenchirurgiebariatrique

Lesmécanismesencausesontmultiples,etlescannermultipla- naire,depréférenceavecunbalisageopaquedutractusdigestif, apportedesélémentsfondamentauxpourleurdiagnostic.

En période postopératoire précoce, on observe surtout des œdèmes de l’anastomose gastrojéjunale, rapidement résolutifs, des fuites anastomotiquesou dessténoses del’anastomose par malfac¸on.

Plustard, après undélai de deuxans au moins,ce sont des herniesinternesdont ondécritquatretypes:transmésocolique (le long de l’anse alimentaire), transmésentérique (le long de l’ansepancréatobiliaire),danslafentedePetersen(enarrièrede l’ansealimentairemontée,souslemésocôlon),transmésentérique àproximitédel’anastomosejéjunojéjunale,aupieddel’anseàla Roux^[42,43].

Les hernies internes iatrogéniques peuvent également s’observer après des interventions abdominales ou rétropéri- tonéales.

Occlusionsdugrêled’originepariétale Occlusionsdugrêleparobstaclepariétaltumoral

Tousles processustumorauxdu grêleetdu mésentère,qu’ils soient primitifs ou secondaires, qu’ils soient la conséquence d’une propagationde proche enproche d’unelésion maligne, desadisséminationparvoiesanguineoulymphatiqueouqu’ils correspondent à des implants tumoraux liés à une dissémina- tion péritonéale de surface, sont susceptibles d’entraîner des complications mécaniques devantlesquelles les moyens théra- peutiquesrestentsouventlimitésàl’heureactuelle.

Lesatteintestumorales à fortestroma-réaction collagène, au premierrangdesquellessetrouventlesadénocarcinomeslieber- kuhniensdugrêlemaiségalementlescarcinomatosespéritonéales d’originedigestive(cancerscolorectaux,gastriques,pancréatique) ougynécologique(carcinomesovariens)sontceuxquiexposentle plusàdescomplicationsmécaniquesocclusives.Aucontraire,les volumineuses lésions lymphomateuses,les GIST, lesmétastases demélanome nes’accompagnentpas desyndrome occlusifen règlegénérale. Enrevanche,lesmêmeslésions donnentvolon- tiersnaissanceàdesinvaginationschroniquesdouloureusesouà uneinvaginationaiguëavecstrangulationvasculaire.

Lestumeurscarcinoïdespeuvententraînerunsyndromeocclu- sif de degré variable, soit par la masse pariétale nodulaire sous-muqueuse qui peut être à l’origine d’une invagination, soit parla fibrose rétractile du mésentère,soit parles atteintes ischémiquessecondaires auxlésionsvasculaires propres à cette affection.

Les tumeurs pédiculées à développement endoluminal (lipomes, polypes hamartomateux du syndrome de Peutz- Jeghers,polypefibreuxinflammatoire,métastasedemélanome, GISTsous-muqueuses)sontlesprincipalescausesd’invagination chroniqueet/ouaiguëdugrêle.

Occlusionsdugrêleparobstaclepariétalnontumoral Les épaississements circonférentiels aigus ou subaigus plus ou moins étendus de la sous-muqueuse et/ou du chorion de la muqueuse, qu’ilssoientd’origineinflammatoire, infectieuse, ischémique(ouhématique)ouqu’ilscorrespondentàuneinfil- tration(œdème,lymphangiectasies,amylose),peuvententraîner uneréductiondudiamètredelalumièreavecdistensiond’amont àl’origined’uneocclusion,généralementdebasgrade.

Lesépaississementsfibreuxcollagènesouinflammatoireschro- niques, en particulier les formes sténosantes de la maladie de Crohn sont à l’origine d’occlusions de degré de sévérité variable dont l’imagerie précise l’extension et les éventuelles complications locales mais peine à évaluer avec précision l’évolutivité.Toutesténosepersistantedanscecontextedoitfaire craindreunedégénérescenceadénocarcinomateuse.Eneffet,les sténoses malignes sur maladies inflammatoires chroniques de l’intestin(MICI)sontsouventd’«allurebénigne»,biencentrées, avec des épaississements pariétaux réguliers modérés et symé- triques,seraccordantdefac¸onprogressive,infundibuliformeavec leszonesnontumoralessus-etsous-jacentes.

Occlusionsdugrêleparobstacleendoluminal Occlusionsdugrêleparcorpsétrangers

Cesontgénéralementdessubocclusionsavecdesépisodesité- ratifsd’acutisation.

D

plusintelligible.

A B C

D

Figure15. Bézoardjéjunalproximalocclusif(AàD).Uneimagedebézoardgastriquedansunestomacendistension liquide(A)doitfairerechercherunautrebézoarddansl’intestingrêle,pourexpliquerlesyndromeocclusif(B).Dansle casprésent,lebézoarddujéjunumproximalesttrès«compacté»parrapportaubézoardgastrique.L’épaississementet l’hypervascularisationdelaparoiintestinalesontlaconséquencedutraumatismechroniquecrééparcetteimpaction, commeentémoignelavuelaparoscopiqueduversantséreux(D).Letransitopaqueauxhydrosolublesiodéspeut avoirunrôlediagnostiqueetthérapeutique.

Laplus fréquentedes occlusionsintestinales aiguës du grêle parobstructionendoluminaleestreprésentéeparl’iléusbiliaire, premièrecaused’occlusiondugrêlechezlafemmeâgée.

Parmilesautrescausesd’obstacleendoluminalcalcifié,onpeut citerlescoprolithes(ouplusimpropremententérolithesouster- colithes)ayant leuroriginedansles diverticulesintestinauxde grande taille(diverticuledeMeckelsurtout,diverticulesduodé- nauxplusrarement,diverticulosejéjunaledusujetâgé).

Ilfautégalementpenserauxcorpsétrangersdéglutisd’origine alimentaire,généralementvolumineuxetàcomposantehydro- phile, qui ontpu être ingérésvolontairement ou accidentelle- ment. Ce sont en particulier les fruits secs (abricots et figues séchés)qui,avalés sansêtremâchés,peuventaugmenterconsi- dérablementdevolumedanslalumièreintestinale(Fig.14).Les grosnoyauxdefruitsingérés(abricot,pèche),lesfruitsetlégumes riches encelluloseabsorbés massivement (kaki ou persimmon, grenade,brocolis,etc.),lesmassoth(painsauxcinqcéréalesnon levédelatraditionhébraïque)^[44]ontétéàl’origined’occlusions intestinalesayantfaitl’objetdepublications.

Ilnefautpasomettred’analyserlecontenugastrique,surtout chezles sujets jeunes,à la recherche d’imagesévocatricesd’un trichophytobézoard.Eneffetenpareilcas,ilexistesouventune deuxièmelocalisation (Fig. 15) ou une propagationà l’intestin grêledecetrichophytobézoardquipeuts’étendrejusqu’àl’iléon terminal, constituantleclassiquesyndromedeRaiponce oude Rapunzel(paranalogieaveclescheveuxblondsdeRaiponcedans lecontedesfrèresGrimm).L’originedutrichophytobézoardest généralementunetrichotillomanie,maisellepeutêtremoinsévi- dentelorsqu’unenfantanxieuxnemangepassescheveuxmais lespoilsdesespeluches!

Les corps étrangers ingérés pointus (épingles, aiguilles, cure-dents,etc.)oucoupants(lamesdecouteau,blisterdemédica- ments,etc.)peuvent,parlesblessuresqu’ilsoccasionnentdansla paroiintestinale,entraînerunepéritonitelocaliséedontlatraduc- tioncliniquepeutêtreunsyndromeocclusifavecunedistension modéréedesansesd’amont.

Lorsquecescorpsétrangerspiquantsnesontpasradio-opaques (cure-dents en particulier, éléments cellulosiques d’origine

A B C

D E F

G

Figure16. InvaginationchroniqueacutiséesurpolyposehamartomateusedePeutz-Jeghers.Volumi- neusesformationspolypeusespolylobéesduodénalesetjéjunales.Intussusceptionjéjunalehaute(Aà E).Formationspolypeusesdéveloppéessurleversantendoluminaletsurleversantséreux(F,G).

végétale),l’échographiepeutse révélerplusperformantequele scannerpourleurmiseenévidence.

Desocclusionsaiguësiatrogéniquesdugrêleparblocaged’une capsule devidéo-entéroscopieontétérapportées,enparticulier dansdes maladiesde Crohn;mêmela patencycapsule (capsule testbiodégradablepourvérifierl’absencedesténoseintestinale) apuprovoqueruneocclusionaiguë^[45],toutcommelamigration d’uncathéterdegastrostomiepercutanéeendoscopique^[46]oude corpusalienumtextileschirurgicaux.

Occlusionsdugrêleparinvagination

Lesinvaginationsintestinalesaiguëssontunecausenonexcep- tionnelled’occlusionaiguëdugrêleavecstrangulationdedegré variable; leurs principales causes sont fonction de l’âge des patients:

• chez un sujet jeune, on évoque essentiellement la polypose hamartomateuse de Peutz-Jeghers (Fig. 16), le diverticule de Meckelinversé,lelymphome;

• chezunadultejeune,ilfautpenserd’abordaupolypefibreux inflammatoire du grêle et aux métastases de mélanome. Le lipomedugrêleestégalementunecauseclassiqued’occlusion par invagination pouvant s’accompagner dans certains cas d’unestrangulationaiguë.Iln’estpasl’apanagedusujetâgé;

• chezlessujetsplusâgés,onobserveessentiellementdesinva- ginations iléocoliques sur adénocarcinome de la valvule de Bauhinousurmucocèleappendiculaire.

DiverticuledeMeckel etocclusionsdugrêle L’occlusiondugrêleestladeuxièmecausedecomplicationdu diverticuledeMeckel(aprèsles perforations),cequi représente 40%desformessymptomatiques.Lesmécanismesdecesocclu- sionssonttrèsvariés:

• lerésiduducanalomphalomésentériqueoubridemésodiverti- culaire(mesodiverticularband)peutconstituerl’axederotation d’un grouped’ansessolidarisées pardesadhérencesquivont se volvuler entraînantune strangulation vasculaire de degré variable(Fig.17);

• labridemésodiverticulairepeutpiégeruneouplusieursanses, entreelleetlaparoiabdominale;

• l’invagination d’un diverticule de Meckel inversé est un tableau classique avec des images en cible enrichies en couches puisqu’il y a une structure digestive en plus, au centredel’intussusceptum.Lafrangepéritonéalegraisseusede l’extrémitédudiverticuleseretrouveaucentredela«cible»de l’intussusception,sonaspecttubuliforme,aideàladifférencier d’unlipomepédiculé,piriforme;

• enfin,lediverticuledeMeckel,lorsqu’ilestdetailleimportante peut, comme tous les diverticules de grande taille (duodé- naux,jéjunaux),entraînerlaformationdecoprolithesquivont migrer secondairement dans l’iléon distal où ils entraînent des épisodes occlusifs itératifs identiques à ceux d’un iléus biliaire.

A

B

C D

E F

Figure17. Occlusionparvolvulussurbriderésiduelleducanalomphalomésentérique.Enfantde11ans.

Occlusionaiguëavecvolvulusetstrangulationartérielle(défautderehaussementdesparoisdesansesdis- tendues)(flèches)(AàD).Àlafacepostérieuredel’ombilic,onobjectiveunestructuretubuléecontournée (D,E)quicorrespondàlapersistanced’unrésiduducanalomphalomésentérique(bridemésodiverticu- laireoumesodiverticularband)(F).Cetéquivalentdebridesertd’axederotationquifavoriselasurvenue d’unvolvulusdesansesiléales.

Occlusionsfonctionnellesdugrêle Occlusionsfonctionnellesaiguësdugrêle

Désignéespar uneterminologievariée:iléus fonctionnel(du grecileus:fairetournerenrouler),iléusadynamique,iléusparaly- tique,obstructionfonctionnelle,ellessontduesàunesidération dutonusetdelacontractilitéintestinale,dontl’originepeutêtre locale(ischémiemésentériqueparexemple)oudistante(colique néphrétique). Ellessontcaractérisées parla présencede gazen quantitéanormaledansl’ensembledutubedigestifoudansun ouplusieursdesessegments.Ilfauttoutefoisinsistersurlefait que,enparticulierenpériodepostopératoireprécoce,l’iléusfonc- tionnelcorrespondsouventàunedistensionmassivementliquide dutubedigestif.

Lesprincipalescausesd’iléusréflexesont:

• leslaparotomies, lespancréatitesaiguës, lescoliques néphré- tiques,lesdouleursbiliaires,lestraumatismesabdominaux,les épanchements liquides péritonéaux ou rétropéritonéaux, les infarctusmyocardiques,etc.;

• lescausesinflammatoiresetinfectieuses, appendicites,diver- ticulitessigmoïdiennes, cholécystites aiguës, pyélonéphrites, salpingites,péritonites;

• lesischémiesaiguësintestinomésentériquesartériellesouvei- neuses;

• les iléus d’originemédicamenteuse:opiacés, neuroleptiques, anticonvulsivants.

Pseudo-obstructionintestinalechroniquedel’adulte

Elle réalise un tableau clinique d’occlusion intestinale chro- nique prédominant sur le grêle, sans obstacle mécanique.

C’est une situation clinique rare mais probablement sous- diagnostiquée.Lepronosticestsévère,40%despatientsdevant êtremissousnutritionparentéraledéfinitive.Ilexistedesformes d’origine myogène, d’autres d’origine neurogène, mais chez l’adulte,la pseudo-obstructionintestinalechronique(POIC) est leplussouventsecondaireàdesmaladiessystémiques.Lespatho- logiesles plusfréquemmentincriminées sontune connectivite (sclérodermie viscérale en particulier), certains toxiques, une

endocrinopathie,uneamylose,uneentériteradiqueouunsyn- dromeparanéoplasique.Laprésenced’anticorpscirculantanti-Hu estenfaveurd’unsyndromeparanéoplasique;uncancerbron- chopulmonaireàpetitescellulesétantencausedans75%descas.

Bases physiopathologiques des occlusions aiguës du grêle

L’occlusionaiguëdugrêle,qu’ils’agissed’uneocclusionméca- niquesimpleoud’uneocclusionàanse(s)fermée(s),entraîneune dilatationproximaledel’intestind’amontliéeàl’accumulation desécrétionsgastro-intestinales(conséquencedudéficitderésorp- tion) et à l’air dégluti. Cette dilatation intestinale stimule le péristaltisme en amont et en aval de l’obstruction, pouvant entraîneruneémissiondesellesaudébutdel’épisodeaigu.Les vomissementssontobservés surtoutdansles occlusionshautes dugrêle.

La strangulation est essentiellement le fait des occlusions à anse(s)fermée(s).Eneffet,àlastrictionvasculaireprovoquéepar l’incarcérationpeuts’ajouterunvolvulusdelaoudesansesfer- méesqui,enfonctiondesondegrédetorsionaggraveledéficit deperfusion,notammentenajoutantlacomposanteartérielleà lacompressionessentiellementveineuseinitiale.

Lapullulation bactérienne dansles anses fermées endisten- sionliquideentraînedesmodificationsdelamicrocirculationde laparoiintestinalequisontàl’origined’unetranslocationbacté- rienneparlescanauxpuislesganglionslymphatiques,entraînant ensuiteunebactériémie(Escherichiacoli,entérobactéries).Lasigni- fication clinique de cette translocation bactérienne intestinale restediscutée,enparticulierpourcequiconcernesaresponsabilité danslasurvenued’unsepsisoudedéfaillancesmultiviscérales.

L’ischémieartériellemajeureaboutit,danslesmodèlesexpéri- mentaux,àunepertedesvillositésenuneheureetàuninfarctus transmuralenhuitheures.

Ilestpossibled’observerdesvolvulussegmentairesdugrêleen amontdetoutobstaclebrutalaupéristaltisme,enparticulieren amontd’uneocclusionmécaniquesimpleparbrideoud’unpin- cementlatérallocaliséd’uneansemaislerisqued’ischémiesévère estmoinsélevé.

Danscertains tableaux suraigus,seule la (oules) anse(s) fer- mée(s) sont en distension liquide majeure avec une ischémie pariétalesévèremenac¸ante.Iln’yapasdesyndromesus-lésionnel, lejéjunumestplat,iln’yapasdevomissements,c’estl’occlusion

«à ventreplat» hyperalgiquedans laquelle lestrois autres élé- mentsdu«carrédetradition»del’occlusionn’apparaissentpas.

L’interventiond’urgences’imposemaisl’expériencemontreque lescannerestsouventréalisépourconforterlediagnostic,malgré leretardqu’imposeparfoissondélaideréalisation.

Bases sémiologiques de l’imagerie des occlusions du grêle

Clichésd’abdomenurgent

Ilsnesontpasrecommandésdanslessyndromesocclusifs,ni parlaHauteAutoritédesanté(HAS)niparleguidedubonusage desexamensradiologiques.Cetteattitudeestlogiquelorsqu’onse trouvedansunétablissementdisposantduscannerdansdesdélais rapides.Ilenvatoutautrementpourlespatientsinstitutionnalisés dansdesétablissementsoùl’imagerieparprojectionestréalisable etpeutaiderdansl’optimisationdesindicationsduscanner.De lamêmefac¸on,lesuivid’unsyndromeocclusiftraitémédicale- ment peutêtrepluspragmatiquementassuréparl’imageriepar projectionqueparlescanner. Lasémiologie etlatechniquede cetexamennedoiventprobablementpasencoreêtrejetéesaux oubliettes.

Unexamencorrectdel’abdomenurgentdoitcomporterlestrois clichésclassiques:

• station verticale, rayon directeur horizontal, centré sur l’ombilic pour la recherche et l’analyse desimages hydroga- zeuses;

• station verticale, rayon directeur horizontal, centré sur les hémicoupoles diaphragmatiques pour la mise en évidence

desimagesdecroissantclairgazeuxsous-diaphragmatiquedu pneumopéritoine.L’expirationfavorisel’accumulationdugaz intrapéritonéalsousleshémicoupoles;

• décubitus, rayon directeur vertical centrésur l’ombilic pour l’exploration du contenu abdominal, en particulier pour l’analyse des anses intestinales distenduespar le gaz, ce qui permetd’étudierleurparoietd’identifierainsilesanses jéju- nales(paroifine,présencedevalvulesconniventestraversant toutelalumière etdonnantlesimagesd’héliceouderessort à boudin).Ce clichéest leplusutilepour étudierla réparti- tiondesgazintestinauxdansl’abdomenmaiségalementpour rechercheruneaérobilieetunvolumineuxcalculbiliairecal- cifiéectopique,témoinsd’unl’iléusbiliaire,uncalculurinaire associéàuniléusréflexeconfirmantlediagnosticdecoliques néphrétiques,etc.

En cas d’impossibilité de réalisation des clichés en station verticale avec rayon directeur horizontal il faut leur substi- tuerlelatérocubitusgaucheavecrayondirecteurhorizontalqui a l’avantage de bien montrer le croissant clair gazeux sous- pariétal droit silhouettantle foie, sans superpositiondigestive.

En revanche, le cliché en décubitus rayon directeur hori- zontal est à proscrire car les superpositions digestives sont maximales.

Dansl’occlusiondugrêle,lesniveauxhydrogazeuxsontclas- siquement nombreux, plus larges que hauts, et situés dans la région centrale de l’abdomen. Cela est vrai si la quantité de liquide est plusabondante quela quantitéde gaz.À l’inverse, lorsquela quantitédegazprédomine,les niveauxhydrogazeux du grêle sontplus hauts que larges. Il avait été considéré que des hauteurs asymétriques des niveaux hydrogazeux dansune anseenJétaienttrèsenfaveurd’uneocclusionmécanique,mais ce signeest peusensibleet onretrouve cesimageslorsd’iléus adynamiques.

Laprésencedepetitesimagesgazeusesétagéesdonnantl’aspect

«en collier de perles» (string of pearls sign) sur le cliché de l’abdomenenstationverticaleestduplushautintérêt.Cesimages correspondent à des bulles gazeuses piégées dans les valvules conniventes d’ansesjéjunales engrande distension liquide.Ce sont doncdes équivalentsdes niveaux hydrogazeux classiques maisdansdesansesprochesdel’obstaclepuisquelaquantitéde liquideenrétentions’accroîtaufuretàmesurequel’onapproche dusiègedel’obstacle.

Cesimagessonttrèsévocatricesd’unobstacleorganiquemais peuventégalementêtreobservésdanslesiléusparalytiques^[49].

Évidemment, la constatation de niveaux hydrogazeux sur l’intestingrêleimposedevérifiers’ilexisteégalementdesimages hydrogazeusesdenaturecolique,périphériques,plushautesque larges, avec des parois épaisses et des bosselures haustrales; auquel cas ils’agit du retentissement d’une occlusioncolorec- tale sur le grêle, liée à une incompétence de la valvule de Bauhin.

Larecherched’uneaérobilieetd’uncalculbiliaireectopiqueau niveaudes ansesgrêles doitêtreunréflexe,enparticulierchez la femmeâgée présentantdes signesradiologiqueset cliniques d’occlusiondugrêle.

Lesniveauxhydrogazeuxnesontpasspécifiquesdesocclusions mécaniques, onles rencontre aussidansles iléus paralytiques.

Lesgrandesdistensionsgazeusessontplutôtobservées dansles iléusparalytiquesmaisceux-cipeuventégalementcorrespondreà unedilatationliquidemassivedugrêle,enparticulierenpériode postopératoireprécocedechirurgieabdominale.

Échographiedanslesocclusions dugrêle

Seuleslesansesendistensionliquidepeuventêtreexploréespar échographie.Danscesconditions,celle-cimontretrèsnettement lesvalvulesconniventesdesansesjéjunales,permetd’apprécierla présenced’unpéristaltismenormalouaucontrairesonabolition etmetassezfacilementenévidenceunépanchementpéritonéal.

Lecaractère hypoéchogèned’uneparoiépaissie immobile sans stratificationvisibleestenfaveurd’unesouffranceischémique.

L’explorationDopplerpeutapporterlesargumentsenfaveurde l’ischémie.