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Echelle Simplifiée d’évaluation de la Douleur chez les personnes Dyscommunicantes

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Academic year: 2022

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Nom : Prénom :

Date de naissance :

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE EVALUEE

Date de l’évaluation …../…../….. …../…../….. …../…../….. …../…../….. …../…../….. …../…../….. …../…../…..

Heure …..h….. …..h….. …..h….. …..h….. …..h….. …..h….. …..h…..

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

1. Comportement

modifié par rapport à l’habitude?

2. Mimiques et expressions du visage modifié par rapport à l’habitude?

3. Plaintes (cris, gémissements…) modifié par rapport à l’habitude?

4. Sommeil

modifié par rapport à l’habitude?

5. Opposition lors de soins

6. Zone douloureuse identifiée à l’examen

TOTAL DE OUI /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6

Complétée par

Echelle Simplifiée d’évaluation de la Douleur chez les personnes Dyscommunicantes

avec troubles du spectre de l’Autisme

Mode d’emploi: Répondre à chaque item par OUI ou NON, un TOTAL > 2 OUI fait suspecter une douleur.

Centre régional douleur et soins somatiques en santé mentale et autisme - Document réalisé par le Dr Isabelle MYTYCH et le Dr Julie RENAUD-MIERZEJEWSKI - version du 31/01/2017

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