Étude critique de l'instrumentation pour le tubage et la trachéotomie · BabordNum

KACUI/Jt I E MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

.A. ISTNÉE 1902-1903 •'J 50

ÉTUDE CRITIQUE DE L'INSTRUMENTATION

II TliBAGE ET M TIIttOllIE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 19 Décembre 1902

Jean-Vincent-Gaston BOYMIER

Né àSainte-Foy-la-Grande (Gironde),le 11 juillet 1873.

MM. DEMONS, professeur... Président.

i,i tiî i LEKOIJH, professeur...

l'-xaiiiinaleiiis île la llie.se '

POUSSON, agrégé ^ .luges.

ANDÉR0D1AS, agrégé

Le Candidatrépondra^aux questions qui luiseront faites surles diven parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 —

IIUK POQUE1.IN-MOUÈRE — 17

1902

FACULTÉ

MÉDECINE

PHARMACIE

R0RIIEA1

M. dk NARIAS Doyen. | M.PITRES.... Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICE I

DUPUY [ Professeurshonoraires.

MOUSSOUS;

MM.

ni. . , l PICOT.

Clinique interne < pppi^pq

„.. . , (DEMONS.

Cliniqueexterne jLANELONGUI Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales VERGEE Y.

Thérapeutique ARNOZAN.

Méde-ineopératoire... MASSE.

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Anatomie CANN1EL'.

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section dk médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

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Pathologieexterne

SECTION LE CHIltUKGlE ET

MM.DENUCÉ.

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Accouchements MM. FIEU.X.

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section des sciences anatom1ques et physiologiques

, . I MM. GEN'l ES. I Physiologie MM> _omrlK

Anatomie

| Histoire naturelle BL1j CAVAL1E.

section des sciences physiques M. BRNECH. | Pharmacie.

Chimie M. BRNECH. | Pharmacie M.DUPOCV

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques.^• MM. DUBREUILH.

Clinique desmaladiesdes voies urinaires POUSSOM.

Maladies dularynx,des oreilles et dunez MOURL.

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Pathologie externe. DENUCE.

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Accouchements ANDÉROD

Physiologie

Embryologie

FRINCETE^

Ophtalmologie LAGRANGi.

Hydrologieetminéralogie CARLEo.

LeSecrétaire de laFaculté: LEMAIIIE.

Tardélibérationdu 5 août1819, la I^acultèaarrêtéqueles opinions émises dansles

sont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle nene

donner ni approbation ni improbation.

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeurde Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Officier de la Légion d'honneur.

Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant de l'Académie de Médecine, Membrecorrespondant de la Sociétédechirurgiede Paris.

AVANT-PROPOS

Au moment, determinernosétudesmédicales, c'est pour nous

un bien doux plaisir de remercier nos maîtres

qui, soit

la

Faculté, soit à l'hôpital au chevet du malade, ^nous ont

instruit

de leur exemple et soutenu de leurs

conseils.

Nous remercierons d'abord MM. lesprotesseurs Pitres, Arno-

zan et Picot de la Faculté de Bordeaux, pour la bienveillance qu'ils ont toujours montrée à notre égard.

C'est à Paris, dans le service de M. le professeur agrégé

Nélaton et dans celui de M. le D'' Guinon, que nous avons passé

la plus grande partie de notre stage hospitalier.

Puissions-nous

nous montrer digne, dans notre carrière médicale, de ce qu'ils

nous ont enseigné avec tant de maîtrise.

Merci à mes excellents camarades de la Charité 1900-1901 et de Bicêtre 1901-1902 pourl'inoubliable sollicitude avec

laquelle

ils m'ont permis de partager leur existence d'interne.

Merci à MM. les Drs E. Faureet A. Tissot pourlesmille témoi¬

gnages d'amitié qu'ils n'ont cessé de ^nous prodiguer durant

notre vie si accidentée d'étudiant.

Mes excellents amis G. Froin et G. Renon, internes des hôpi¬

tauxde Paris,m'ont fourni les éléments de ce travail, et permis

de le mener à bonne fin. Ce qu'il y a de meilleur dans cette

thèse est d'eux. Je les en remercie du fond ducœur.

Enfin _que M. le professeur Démons, qui nous a fait le

grand

honneur de présider cette thèse et qui, ^{au cours} de nos

études,

na cessé de nous donner des preuves de son indulgente bonté,

reçoive icil'hommage respectueux denotreprofonde

reconnais¬

sance et de notreinaltérable dévouement,

ÉTUDE CIUTIQUE DE L'INSTRUMENTATION

POUR

li; TUIIA&B ET IÀTRACHÉOTOMIE

INTRODUCTION

La découverte du sérum antidiphtérique, par MM. Roux et Behring (1), en nous donnantun mode de traitement curatif de ladiphtérie, a, par répercussion, modifié le traitement palliatif

des accidents laryngés de cette affection.

Pour éviter la trachéotomie, vulgarisée par Bretonneau au commencementdu siècle dernier, Bouchut avait _eu, dès 1858,

lidée de pratiquer le tubage du larynx; ^cest à 0 Dwyer

que revient le mérite d'avoir introduit cette méthode dans la

pratique

(1885-1887),

de la marcheenvahissante des fausses membranes par ce sérum, quiontvulgariséle tubagedularynxau détrimentde la trachéo-

(1)Behring, Bulletin médical, 1894.—Roux,Commun, auVIIIe Congrès intern.

dHygiène^etdeDémographie.Budi-Peslh, septembre 1894.

— 12 —

tomie. Nous ne voulons _pas discuter l'emploi cle ces deux

méthodes qui, loin d'être antagonistes, se complètent l'une l'autre; cela a été fait avecautorité pardes maîtres compétents,

Sevestre (1), Josias (2), mais si de la théorie nous passons à l'application pratique de ces méthodes, on est

véritablement

cet effet.

Beaucoup de ces instrumentations, et nous avons surtout le tubage ^{en vue,} sont prônées pardes auteursqui semblent

avoir

voulu plutôtinnoverque perfectionner C'esten suivant

pendant

spéciale¬

ment à la diphtérie, à l'hôpital Trousseau, ^que nous avons été appelé ci nous faire une opinion sur la valeur des instruments

de tubage, et c'estce que nous avons vu qui ^{nous a}engagéà

traiter cette question dans notre thèse inaugurale.

Notre étude comprendra deux parties : la première sera con¬

sacrée au tubage et, comme telle, sera la plus importante;

la

seconde àla trachéotomie.

(1) Seveslre, In Traité des maladies de l'enfance de Grancher, Comby-Merfan,

t.I, p.702.

(2) Josias, Bulletin dethérapeutique, 1897.

PREMIÈRE

CHAPITRE PREMIER

du tubage

Pour apprécier la valeur des instruments proposés pour l'intubation du larynx, nous devons exposer, tout d'abord, quelles sont lés conditions _que doit remplir le tube que l'on va laisser à demeure dans le larynx et l'instrument destiné à l'y porter.

A. Ce que doitêtre une bonne instrumentation.

Toute instrumentation de tubage ^se compose d'un tube et

d'un introducteur. Voyons donc à quelles règles doivent obéir,

et le tube organe essentiel et l'introducteur _organe secondaire.

1°Le tube.—Le tube doit être largement perméable à 1 air et

ne doit _{pas, par}

conséquent, se laisser obstruer facilement. 11

doit être stable. Telles sont les deux conditions primordiales à exiger de cetinstrument.

a) Forme du tube. ^— C'est à O'Dwyer que revient incontesta¬

blement _{le mérite d'avoir}

imaginé la forme nécessaire à un tube

pour séjourner dans le larynx. Après cinq années de patientes recherches, il a donné aux tubes la formetypeque l'on retrouve dans _{tous les}

instruments, si modifiés soient-ils. Le tube se

— 14 -

compose d'un corps légèrement renflé en olive, surmonté d'une tête, le tout creusé d'une lumière.

L'auteura établi ce type en se basantsurl'étude de moulages laryngés, ce qui donne ^une grande valeur à la forme adoptée:

la tête, empêchant absolumentle tube de descendre dans la tra¬

chée; le renflementolivaire,se trouvantau niveau du vestibule

sous-glottique et ne pouvant repasser à travers la glotte que

sous une pression, légère, il est vrai, mais suffisante _pour qu'il

ne soit pas expulsé dans les accès de toux. O'Dwycr (1) ne fit

d'ailleurs connaître cette instrumentation qu'après l'avoir expé¬

rimentée dans 806cas.

b) Le calibre et la lumière. — Le calibre du tubedoit, néces¬

sairement, être proportionné à la capacité du larynx qui doitle

recevoir. C'est encore O'Dwyer qui a établi les dimensionsque devaient avoir les tubes selon l'âge des sujets.

MM. V ariotet Glover (2)ont faitremarquer quelacapacité du larynx était proportionnelle plus à la taille du sujet qu'à son âge. Dans la pratique, on tient compte de cette remarque juste entubantunenfantaveclenuméro qui correspondnonpasà

son âge réel mais à celui qu'il parait avoir. Quant à la lumière,

elle doit être le plus large possible, le tube doit constituer un obstacle minimum et il faut, d'autre part, quecet instrumentne s'obstrue_pas facilement.

c) La matière des tubes. — Le tube doitêtre léger, cependant

suffisamment résistant et il ne doit pas s'oxyder facilement. Ce

sont les tubes en métal doré qui réalisent le mieux ^ces condi¬

tions. Nous verrons plus loin que l'on a proposé des tubes en

métauxplus légersou des tubesençbonite. Nous les discuterons

au chapitre de la critique des instrumentations.

2°L'introducteur.^—Cetinstrumentapourbutde porter le

tube

àl'orifice supérieur du larynx où l'attend l'index gauche

qui

doit seul l'y propulser. L'introducteur doit donc remplirdeux conditions, exercer une prise solide sur le tube cpi'il

conduit et

(I) O'Dwyer,communicationà la StateMédicalSociety, 1887.

(2} \ aiiotetGlover, Bulletin de l'AcadémiedeMédecine, 1893.

— 15 —

pouvoir l'abandonner ^{avec une} grande facilité. Ce doit être un

instrument bienenmain, à maniementaiséet ànettoyage facile.

C'est dire _que l'on devra absolument prohiber les instruments délicats, à pièces multiples, comportant des pas de vis, des articulations, des ressorts, etc.

Nous montrerons tout à l'heure _que les instruments qui n'ont

pas tenu compte de ces principes essentiels, toutoriginales que

paraissent être les modifications qu'ils présentent, n'ensont_pas moins à rejeter.

B. Des instruments _actuels.

Nous n'avons _pas la prétention de passer en revue tous les tubes ou introducteurs qui ont été successivementproposés. La majeure _partie en est tombée dans l'oubli et cela à juste titre.

Pourdonner une idée de la fertilité d'invention dont ont fait preuve médecins et constructeurs, nous nous bornerons à en

faire une énumération rapide.

lu Instrumentation de Bouchut, 1858, imparfaite et rudimen- taire.

2° Instrumentation de O'Dwyer, 1885.

5° Instrumentation de

Mount-Bleyer,

pose des tubes en caoutchouc.

4" Instrumentation de Stoerk, 1887. Tubes triangulaires.

o" Instrumentation deWaschal, 1887. Tubes à épiglotte arti¬

ficielle.

fi' Instrumentation de Escherich, 1890. Simplifie les instru¬

ments de

O'Dwyer.

7' Instrumentation de Egidi, 1891. Fait _passer le tubage

ouvert_avec mandrin.

8 Instrumentation de Baer, 1892.

fi Instrumentation de Dillon-Brown, 1892. Extraction digi¬

tale.

10 Instrumentation de

Colliri-Bayeiix

11°₁₂ Instrumentation de Ferroud, 1894. Supprime le mandrin.

Instrumentation

— 4G ^-

13° Nouvelle instrumentation de Egidi, 1895.

14° Instrumentation de Tsakiris, 1895.

15° Instrumentation de Bauer, 1897. Tubes courbes.

16° Instrumentation de Ferez Avendano, 1897. Pas de ^man-

d rin.

17° Instrumentation de Rabot, 1897.

18° Instrumentation de Bayle,1899.

19° Instrumentation de Collet, 1901.

20° Troisième instrumentation de Egidi, 1901. Pas de ^man¬

drin.

21° Instrumentation de G. Froin, 1901.

22° Instrumentation de Trumpp, 1901. Tubes en durite élas¬

tique.

23° Instrumentation de Deguy et Benjamin Weill, 1901.

24° Instrumentation de Dionisio, 1901 (1).

De cette longue liste d'instrumentation, nous ne retiendrons

que ceux qui constituent véritablement des types, les autres

n'en étant que des imitations ^avec desmodifications ne portant

pas surles organes essentiels. Pour pouvoir discuter avec

fruit

ces divers instruments, il est nécessaire de les envisager dans

leur disposition générale. Une première division s'impose.

C'est

celle en :

1° Instruments avec mandrin.

2° Instruments ^sans mandrin.

1° Instruments avec mandrin.

Dans cette classe se rangent :

a) Les instruments d'O'Dwyèr, dont dérivent les autres mo¬

dèles.

b) Instruments de Collin dont le tube a été

successivement

modifié par Bayeux et par Sevestre.

(I) Pour cet historique,consulter Perez Avendano, Intubation du larynx,Pari»,

19u2, chez Naud.—Bonain, Traitéde l'intubation du larynx, Paris,1902,Alcan.

<?) Instruments de Deguy et de Benjamin Weill dont les mo¬

difications portent surtoutsur l'introducteur.

a) Instrumentation d'O'Dwyer. — Le tube, dans ^ses lignes générales, est conforme au type que nous avons déjà décrit d'après O'Dwyer lui-même. Ajoutons que c'est un tube long

àparois épaisses, à section elliptique. C'est donc ^un défilé long

etétroit que l'air, les mucosité et les débris membraneux ont à franchir.

L'introducteur est à mandrin et possède unpropulseur qui agit sur le tube au moyen d'un ressort à boudin qui se trouve

surle manche de l'instrument.

Ce tube est trop long et plonge trop bas dans latrachée. Il

est aussi trop lourd. Son poids était d'ailleurs voulu par

O'Dwyer, cpii pensait qu'il tiendrait mieux ainsi dans le larynx.

L'introducteur est beaucoup trop compliqué et son ressort à boudin est vraiment un organe imparfait, ne fonctionnant pas

toujours bien, fragile et surtout très difficile à nettoyer.

h) Instruments de Collin. — M. Collin, frappé deces derniers inconvénients, ^a construit un introducteur dont les caractéristi¬

ques sont les suivantes : suppression du ressort à boudin, substitution, pour le fixage du mandrin, d'un ^verrou à la vis

d'O'Dwyer. 11 possède un levier propulseur mobile actionné

parle pouce :mécanismetrèsingénieuxmaisqui constitue « un levier de force qui supplée trop souvent à l'index pour faire descendre le tube et il en résulte des décollements des cordes vocales etdes fausses routesque signalent tous lesauteurs^» (1).

Ajoutons _{enfin que cet} introducteur ^se _compose de quatre piè¬

ces eny comprenant le mandrin, _{que son} démontage est com¬

pliqué et _par conséquent son nettoyage et sa stérilisation diffi¬

ciles : ce n'est _{pas un} instrumentsimple.

c) Instrumentsde BayeuxetSevestre.^—Cesinstruments ^com¬

prennent 1introducteur de Collin et des tubes modifiés par ces deux_{auteurs et} dont les caractéristiques sont :

(1) Froin, Tubagedularynxettrachéotomie.Pressemédicale, 1901,n.30.

Boymier ₂

— 18 —

Brièveté du tube (Bayeux) (1).

Baccourcissement du mandrin qui d'articulé devient rigide;

effilement de l'extrémité inférieure du tube (Sevestre).

Ce raccourcissement du tube a été une bonne réaction contre la longueur de ceux d'O'Dwyer; mais ce qu'ils ont perdu ^eti poids, ils l'ont aussi perdu en stabilité et nous croyons qu'ilne faut employer des tubes ni trop longs, ni trop courts. Lamodi¬

fication de Sevestre, qui consiste à avoir effilé l'extrémité infé¬

rieure desontube pour que la continuitéavecl'extrémité débor¬

dante du mandrin soit plus complète, ne noussemble pas abso¬

lument justifiée : caril est à _remarquer, étant donnée la briè¬

veté de ce mandrin, que le propulseur commence à agirsurle

tube dès que celui-ci ^a atteint l'orifice supérieur du larynx: c'est donc un tube vide, à bords tranchants, qui parcourt la glotte, d'où des dégâts possibles.

Pour remédier à la perte destabilité que ses tubes doivent à

leur diminution de longueur, Bayeux a été obligé d'en aug¬

menter le volume, de sorte que son tube, au lieu de reposer

sur l'extrémité supérieure du larynx,y est engagé àfrottement; d'où la compression de tissus par leur texture môme délicats et qui, dans le cas particulier, sontencore plus sensibles.

d) Instruments de DeguyetBenjamin Weill (2). ^—En voici

la

« Ils diffèrent desautres sur quatre points :

» 1° Suppression du déclancheur;

» 2° Substitution d'un verrou court à pivot au verrou à

glis-

» sière pour la fixation du mandrin;

» 3° Choix d'un mandrin de calibre sensiblement uniforme

» sur toute sa hauteur.

» 4° Possibilité de transformation del'introducteur en extrac-

» teur etparsuite suppression de l'extracteur, appareil indépen-

» dant...

(1)Bayeux,Ladiphtérie. Thèsede Paris, 1899.

(2)Deguyet Benjamin Weill, Manuelpratiquedu traitement de ladiphtérie.Paris, 1902, chez Masson.

— 19 ^—

» L'introducteur estconstitué_parunetige rectiligne ou'mieux

■:curviligne vissée sur unepoignée etdont la tranche est denii-

» cylindrique. Cette tige ^se termine par une extrémité élargie

» et mousse percée d'une fenêtre quadrangulaire où viendra

» s'adapter le mandrin.

» Un peu en arrière de cettefenêtre, la tige est perforée d un

» pas de vis.destiné à recevoir la vis de fixation du verrou. Le

» verrou lui-même forme une courte lame parallèle à la tige

» dans laposition de repos etcapable de rotation surl'axe formé;

» par lavis. Quand onl'écarté de sa position, on découvre com-

» plètement la fenêtre destinée au mandrin qui peut alors s'y

»introduire et la déborder_{; en} ramenant leverroudans sa posi-

» tion primitive, son extrémité antérieure ^se loge dans l'échan-

» mire du mandrin et le fixe.

» Laplus longue branche du verrou, c'est-à-dire son extré-

» mité postérieure, forme ressort et se fixe par un cran d'arrêt

» qui ^se loge dans ^une petite dépressionde la tige ».

Avant d'aborder la discussion détaillée des- particularités décrites, d'une façon un peu confuse, par MM. Deguy et Benja¬

min Weill, nous ferons une critique générale de l'instrument.

Si nous prenons en main un introducteur muni de ^son tube,

ou sinousconsidérons, à sondéfaut, lafigure n°20de la page83

de leur manuel, on estétonné de voir un instrument laryngien présenter une telle courbure. _{Alors que} tous les auteurs qui se sont occupés de l'explorationet surtoutdu cathétérisme laryngé

se sont ingéniésà modeler leurs instrumentssurles dispositions anatomiques de l'organe et leur ont donné _pour cela une cour- hure adoucie, MM. Deguy et Benjamin Weill ont imprimé, au

contraire, à leurinstrument une courbure dont on se demande

envain laraison. Ce tube monté fait, avec le manche de l'intro¬

ducteur, un angle aigu ouvert en bas et enavant, de sorte que

sonsommet vient continuellement buter surla face antéro-infé- rieure du voile du palais, et que la direction du tube et du larynx^{ne se} correspondentnullement.

Dans une figure à allures anatomiques (fig. 35, page 102), on

se demande _comment on peut vraiment arriver à extraire le

— 20 —

mandrin de son tube, alors qu'il y est encore presque entière¬

mentinclus, etque cependant ^son extrémité supérieure ^menace déjà de heurter l'apophyse basilaire.

Quant auxtubes, ils en ont, à la suite d'auteurs ^comme Fer- roud, Froin, Avendano, agrandi la lumière et excavé la tête.

Si maintenant^nous passons à la critique détaillée de l'intro¬

ducteur, nous n'y voyons que fenêtres, pas de vis, verrous, échancrures, dépressions et crans d'arrêt, toutes choses qui

n'ont que faire avecla simplicité de fonctionnement et de net¬

toyage absolument nécessaire à un instrument moderne.

Collin avait fixé son verrou d'une façon simple et solide :la

substitution à ce verrou d'un ^verrou court à pivot nous

semble

mauvaise, car il forme une lame fragile et peu solide. C'est

donc une complication inutile.

Nous avons à dessein négligé de parler du mandrin;

c'était

pour y revenir et en faire une critique complète.

Voici d'abord les raisons des auteurs qui persistent à

vouloir

conserver le mandrin.

il assure la fixité du tube pendant l'introduction.

11 déborde le tube à son extrémité inférieure afin d'éviterla

blessure de la muqueuse.

Ce sont les seuls arguments que font valoir les partisans

du

mandrin, ^en ajoutant toutefois que ce dernier, ^en

obturant la

lumière du tube, fait faire un tubage fermé, et par

conséquent

facilite la dilatation de la glotte. Nous verrons plus loinquun

mandrin n'est nullement nécessaire pourfaire un tubage

ferme,

dont nous sommes d'ailleurs partisan, ^sans toutefois en exa¬

gérer l'importance.

Bien plus sérieuses sont les critiques que l'on peut

formuler

contre les appareils à mandrin.

Au sujet de la communication de Froin, à la Société

de

Paediatrie de Paris, M. Guinon prit la parole et dit :

« Le mandrin de l'introducteur est évidemment une source

» de difficultés; il est fréquent qu'on retire le tube du

larynx

» en voulant retirer le mandrin seulement; c'est un accident

» particulier auxcommençants,

mais qu'il vaudrait mieux

» dre impossible ».

Voici l'opinion de Tsakiris (1) : « Le mandrin, qui a déjà été

» supprimé ^par Ferroud, ne répond qu'à des vues absolument

» théoriquesque lapratique n'apas, pensons-nous,suffisamment

«justifiées. Son rôle principal était, de l'avis même d'O'Dwyer,

» de garder l'intérieur du tube absolument libre, au moment

» où,le mandrin rapidement extrait, se produit la première ins-

» piration ».

Perez Avendano (2) est pour « la suppression du mandrin,

» pièce métallique dangereuse qui rend extrêmement difficile le

» déclanchement du tube engagédans le larynx ».

Froin (3) dit : « Pour l'introduction des tubes, le maniement

» des appareils à mandrin est assez difficile, et certainement,

» quant on sait tuber, l'opération est plus rapide et plus sûre

» avecles introducteurs qui n'ont pas de mandrin ».

De l'avis des partisans du mandrin, ^cette pièce servirait tout d'abord à assurer la fixité du tube. Si l'on _songe que dans les

introducteurs sans mandrince tube est fortementmaintenu par l'écartement des branches de l'instrument, cette fixité est tout

aussi bien réalisée avec ces derniers appareils, et cela ^sans

1adjonction d'une pièce inutile.

Quant à prétendre que le tube introduit sans mandrin peut

tourner pendant l'intervention, cela est dénué de tout fonde¬

ment : parsaforme, letube s'accommodeà la cavitélaryngienne

etontrouve toujours la tête du tube en position régulière. Les

nombreux détubages _pratiqués en témoignent surabondam¬

ment. Dans les rares cas où on a trouvé le tube en position inversée, cela s'explique par uneerreurde technique, ainsi que

nousle verrons plus loin.

(1)Isakiris,Instruments anciens etnouveaux pour l'intubation du larynxdans le croup.ThèsedeParis, 1895.

(2)Avendano,lococitato.

(3) Froin,id.

Oïl croyait, en outre, que le tube descendait dans le larynx

avec son mandrin et c'était dans le but d'empêcher le tube

d'être obturé pendant sa descente parles fausses membraneset les mucosités qu'O'Dwyer avait créé le mandrin. Mais ^en réalité

ce dernier abandonne toujours le tube bien avant qu'il ^ne soit ï

en place, et si avec le tube long- d'O'Dwyer le passageinter- glottique pouvait à la rigueurêtre parcouru parle mandrin, cela i

n'arrivejamais avec les tubes courts, qui toujours descendent

seuls dans la glotte, ce qui prouve bien l'inutilité du mandrin

dans ce but.

Le tube descend donc à vide et il aborde les cordes vocales par son extrémité inférieure qui a déjà abandonné le mandrin.

Pour que cela ne se produise pas, il faudrait un mandrin ayant

le« double ^» de lalongueur dutube, ce quien rendrait l'extrac¬

tion extrêmement difficile.

2<> Instruments sans mandrin.

a) Instruments de Ferroud(I ). — C'est à Ferroud que revient

le mérite d'avoir le premier présenté unintroducteursansman¬

drin. Il futguidé dans cette idée par une double raison :

faire

un tubage ouvert; avoir un seul et même instrument servant à

la fois d'introducteur et d'extracteur.

Les tubes de Ferroud rappellent la forme générale deceux d'O'Dwyer, mais ilssonttaillés enbiseauaux dépens de leur

face

droite; « la forme donnée au bec de ces tubes ne nous parait

» pas heureuse » (Sevestre),elle est ^en elfet beaucoup trop

effi¬

lée et menace les parties molles.

Quantà l'introducteurquiestaussi ^unextracteur,son

principe

n'est pas mauvais, niais l'exécution en a été défectueuse,

caria

fixité du tube est assurée par l'écartement des deux

branches

terminales de l'introducteur, écartement qui se produit à

angle

aigu et non parallèlement et sur lequel ^on agit avec trop

de

force.

(1) Ferroud, L'intubation du larynx chez l'enfant etl'adulte, thèse de Lyon,189t.

— 23 ^-

En résumé, tubes mauvais, tout le monde est d'accord à ce

sujet,inlroducteur sans

mandrin,

qui

mal exécuté.

b) Instruments de Tsakiris. ^— Le tube présente trois parti¬

cularités originales. Il est en aluminium, sa pointe possède une

anse analogue à celle de la canule trachéale de Krishaber ^et

enfin il possède une tête triangulaire munie à sa partie posté¬

rieured'un crochet destiné à l'extraction.

Nousavons vuessayer ces tubes dans le service de M. Guinon

etnous avons été frappé de leurs inconvénients : ils sont trop

gros, leur tête est trop petite. Enfin Sevestre a déjà fait le pro¬

cès des tubes en aluminium. Nous n'en retiendrons qu'une chose, c'est leur anse terminale.

L'introducteur est une simple pince à crémaillère et à mors s'ouvrant transversalement:soninconvénient réside dans lamau¬

vaisepriseque l'on a de l'instrument qui ne possède point de

manche bien en main, mais des ^anneauxdans lesquels seuls les doigts sont engagés.

c) Instruments de Froin. ^— Froin a fait construire des tubes

en maillechortdoré, creusés d'une « large ^»lumière qui s'évase

en entonnoir sur la tête de ces tubes.

fig. 1.

Le pourtour de cette tête est creusé à la partie postérieure

dun orifice _{servant à}l'extraction et présente àsa partie gauche

un second orifice beaucoup plus petit pour le passage du fil de

sécurité si on veut l'employer. Enfin cette tête porte gravé

1ége de 1enfant auquel convient le tube.

24

Il présente la même tête, la même bague dilatatrice que ceux d'O'Dwver et se termine par un renflement trachéalassez court que prolonge une anse. C'est l'anse imaginée parTsakiris.mais

droite et non inclinée latéralement comme l'a faite cet auteur, L'extrémité de l'anse n'est pas arrondie, mais aplatie.

L'introducteur (fîg. 2) ^ne comprend que « deux » pièces ^ou tiges glissant l'une^sur l'autre ^en queue d'aronde.

Fig. 2.

La pièce inférieure fixe comprend le manche de l'instrument

lisse mais taillé à facettes longitudinales et se continue par une branche se recourbant à angle droit et se terminant par une tige de prise avec stries horizontales.

La pièce supérieure mobile glisse en queue d'aronde sur la précédente au moyen d'une poussette légèrement excavéc et

lisse. Le reste de la pièce reproduit exactement la sous-jacente,

si bien que lorsqu'on agit sur la poussette, les deux tiges de prise s'écartent parallèlement l'une à l'autre dans le sens

antéro-postérieur et viennent ainsi prendre ^un point d'appui large et solide par toute leur hauteur sur la face interne du

tube.

Ajoutons que les tiges de prise ne se continuent pas

directe-

ment avec la portion verticale de I instrument, mais en sont

isolées par un point d'arrêt pour

le tube qui lui

dernière disposition

le tubage fermé, mais il existe un modèle d'introducteur avec

undemi couvercle permettant le tubage ouvert.

MANUEL OPÉRATOIRE

Au point de vue théorique, ces instruments nous paraissent,

par leur simplicité et par les dispositions particulières du tube, répondre parfaitement à nos desiderata. Aussi allons-nous

exposer d'une façon assez complète ce que nous avons entendu

etvu préconiser à l'hôpital Trousseau au sujet du manuel opé¬

ratoire du tubage. Par là, nous mettrons ^en relief d'une façon plus frappante, en nous appuyant sur les faits, lesavantages de

l'instrumentation de Froin et nous exposerons aussi certaines

idées originales sur le tubage, telles que nous les ^{avons vues}

mettre en pratiquepar cet auteur et ^son maître, M. Guinon.

Les préparatifs sont simples : l'introducteur démonté et les

tubes doivent toujours, dans un service de diphtérie, être sté¬

rilisés et prêts à servir.

Le montage est très rapide; il suffit de faire glisser les deux

branches l'une sur l'autre; on saisit le tube approprié à l'âge

de 1enfant et la pulpe du pouce vient s'appliquer naturelle¬

mentsur lapoussette, l'entraîne en avant,fait glisser la portion horizontale de latige mobile sur celle qui estfixe, et, en écar¬

tantdu même coup leurs portions verticales exerce une prise

solide surle tube. Celui-ci est donc bien plus solidement fixé

que dans les appareils à mandrin : il est recommandé, pour

ces appareils, delubréfierle mandrin pour en faciliter l'extrac¬

tion etle tube n'estmaintenu _{que par}le fil que l'ondoit toujours

tenirtendu, source de gêne et de difficultés.

Onpourraitobjecter _quela prise peutlâcherletube et tomber

dans 1œsophage. Cet inconvénient^ne peut pas se produire tant

que le _pouceagit; cela n'arrive _que sil'opérateurfait descendre

le tube _{avec son} index gauche avant d'être certain qu'il est

— 26 ^—

clans le larynx; c'est clone un accident quinepeutarriver qu'aux

débutants ^ou à ceux qui ne savent pas tuber, et, clans ces cas

là, le tube porte un petit orifice destiné à user du fil : fil de

sûreté non tendu et non fil de prise.

Une seconde objection est la nécessité où l'on peut être de

retirer le tube aussitôtqu'il estplacé (obstruction pardes^muco- cités, etc.), de là l'avantage du fil.

Mais, outre que cet accident est rare, nous avons à notredis¬

position l'extraction digitale (on doit, ^eneffet, lorsque l'on tube,

avoir son index droit armé); mais encore l'introducteur peut

tout aussi bien servir d'extracteur.

Voici une première et importante simplification ^: facilité de

maniement de l'appareil, rapidité d'exécution deux fois plus grande.

Nous ^{ne sommes} pas partisan, comme Ferroud, de tuber

sans ouvre-bouche. Nous ne comprenons pas nonplus

pourquoi

MM. Deguy et Benjamin Weill ont modifié l'ouvre-bouche de

Denhard (fig. 3) qui est excellent à tous les points de vue.

Fig. 3.

On vadonc introduire le tube. C'est àcemoment

qu'intervient

le temps le plus important du tubage : le toucher

intra-pharyn-

avec

l'index gauche. Combiende fois avons-nous entendu répéter a

M. Guinon : Exercez-vous d'abord à reconnaître le larynx,

met¬

tez-en la « sensation dans votre doigt » (Sevestre), et ce n

est

que lorsque votre indexse reconnaîtra parfaitement

dans cette

région que vous pourrez tuber et vous serez alors

étonné de la

simplicité de l'intervention.

-27 ^-

Voici donc un principe que l'on ne devra jamais perdre de

vue, et ^ce n'est que lorsque, avec son index, on aura senti et

pour ainsi dire ^vu l'orifice supérieur du larynx, que l'on devra

y amener le tube. Celui-ci y arrivera naturellement, et, dès qu'il seraintroduit, l'index gauche qui 1 attend vient appuyer

sur satête en même temps qu'il refoule la branche mobile de l'introducteur. Le tube est libéré et propulsé ^en même temps.

De ce fait queles tubes de Froin sont des tubes demi longs, longueur qu'ils doivent surtout à leur anse en biseau, il suit

que c'est le tube encore armé qui se présenteaudéfilé glottique

et cela parunesurface étroite mais plane : la partie inférieure

de son anse; il le force donc aisément et si on saperçoit, dans l'introduction, de l'obstacle produit par le spasme, en laissant

le tube en place sans effort, l'asphyxie menaçante fait faire à l'enfant une largeinspiration etle tubedescend. Voilà

pourquoi

nous sommes partisan du tubage fermé.

Dans les appareils à mandrin, rien de pareil. Le tube court franchit la glotte sous la pression du propulseur ou du doigt,

par conséquentlorsqu'il a déjà en partie abandonné son man¬

drin et il présente aux cordes vocales une surface ovalaire et

coupante.

Jamais nous n'avons vu le tube prendre une mauvaise direc¬

tion, cequel'absence dumandrin fait craindreà sesdétracteurs.

Du _moment

que le tube est introduit dans le larynx, où pour¬

rait-il descendre_sinon dans la trachée?Quant àsaposition, nous

avons vu qu'elle était commandée par saforme. Il^ne peutdonc

tourner sur lui-même.

iNous _{sommes ainsi en}

possession d'une méthode de tubage

« rapide, facilitée

beaucoup

craintede retirer le tube soit avec le mandrin, soit avec le fil.

Le tube une fois en place, celui ci est parfaitement toléré, sa

large lumière livre un passage facile à l'air, sa cavité ^{évasée en} haut en permet l'extraction aisée, enfin son anse inférieure en

diminue1obstruction dans une proportion considérable.

d) De quelques autres instruments. ^— O'Dwyer a fait cons-