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j o u r n a l h o m e p a g e :w w w . e m - c o n s u l t e . c o m / p r o d u i t / E N C E P
PSYCHIATRIE DE L’ENFANT
Suivi thérapeutique d’un adolescent de 16 ans
souffrant de schizophrénie précoce avec symptômes catatoniques
Follow-up of a 16-year-old adolescent with early-onset schizophrenia and catatonic symptoms
M.-L. Menard
a,∗, F. Yagoubi
b, M. Drici
c, T. Lavrut
c, F. Askenazy
aaServiceuniversitairedepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,hôpitauxpédiatriquesdeNice,CHULenval,57, avenuedelaCalifornie,06200Nice,France
bServiceuniversitairedepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,hôpitauxpédiatriquesdeNice,CHULenval, 06200Nice,France
cServiceuniversitairedetoxico-pharmacologie,hôpitalPasteur,CHUdeNice,06000Nice,France
Rec¸ule6avril2012;acceptéle6aoˆut2012 DisponiblesurInternetle6d´ecembre2012
MOTSCLÉS Suivithérapeutique; Antipsychotique atypique; Symptômes catatoniques; Schizophrénieà débutprécoce
Résumé Cetteétudedecasapourbutd’enrichirlalittératuresurlapriseenchargedela schizophrénie précocecompliquée desymptômescatatoniques etdemontrer l’intérêtd’un suivithérapeutique.Lacatatonieestunsymptômegraveavecunefortemortalité,ilestsous- diagnostiquéenpsychiatriedel’enfantetdel’adolescent.Lapopulationpédiatriqueprésente uneplusgrandevulnérabilitéàdévelopperdesévénementsindésirablessévèressousantipsy- chotiquesatypiquescommelacatatonie.Cecascliniquecomplexesoulignelanécessitédusuivi thérapeutiquesystématiséenpsychiatriedel’enfantetdel’adolescentavecdesparamètres cliniques etbiologiques adaptés. Aprèsl’expositionclinique détailléeducas etdesa prise encharge,nousprésentonslesrésultatsdusuivilespluspertinentsobtenussousrispéridone, olanzapineetclozapine.Puis,nousdiscutonsdel’intérêtdeprotocoliserlesuivithérapeutique dansnotredisciplineavecévaluationsystématiséedessymptômescatatoniquesetsuiviphar- macologiquedesantipsychotiquesatypiques.Lamiseenplaced’unsuivithérapeutiqueavec desparamètresadaptéscommel’échelleBush-FrancisCatatoniaRatingScale(BFCRS)peutper- mettred’optimiserlesoin.ÀcejourenFrance,aucunerecommandationnepermetaupraticien des’appuyersuruncadrefiable.
©L’Encéphale,Paris,2012.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:ml.menard@hotmail.fr(M.-L.Menard).
0013-7006/$—seefrontmatter©L’Encéphale,Paris,2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.08.007
KEYWORDS Clinicaldrug monitoring;
Atypical antipsychotic;
Catatonicsymptoms;
Early-onset schizophrenia
Summary
Introduction.—Theaimofthispaperistounderlinetheneedofasystematicmonitoring(1) ofatypical antipsychoticsand (2)ofcatatonic symptomsinchildpsychiatry. We presentin thispapertheclinicalhistoryofa16-year-oldadolescentinpatientneedingaprescriptionof atypicalantipsychoticdrug.Wepresentthemostrelevantresultsofourclinicalmonitoringover 7months.
Casereport.—A16-year-oldCaucasianmaleadolescent,by thenameofPaul,wasadmitted inAugust2009toanAdolescentUniversityPsychiatryUnitforanacutepsychoticdisorder.On admission,hepresentedparanoiddelusion,auditoryhallucinationsandimpulsivemovements.
ThescoreontheBush-FrancisCatatoniaRatingScale(BFCRS)was17(thethresholdscorefor thediagnosis ofcatatonic symptomsis 2).Laboratorytests showed thelack ofbloodtoxic levels, creatinephosphokinase(CPK) levelwas684IU/L.Paulwas treatedwithclonazepam (0.05mg/kg/d).Thisparticulardaywasconsideredtobeday#1oftheclinicaldrugmonito- ring.Immediatelyafter,regularfollow-upofcatatonicsymptomswasperformed.Onday#15, theCPKlevelreturnedtonormalwithimprovementofclinicalcatatoniabutwithstillascoreof 4ontheBFCRSscale.Auditoryhallucinationsanddelusionpersisted.Risperidonetreatmentwas begun(1mg/dand1.5mg/dafter24hours),associatedwithoralclonazepam(0.05mg/kg/d).
Onday#17,after48hoursofimprovementofdelusion,thecatatonicsymptomsrapidlyworse- ned.Risperidonewasstopped;Paulwastransferredtointensivecarewherehewastreatedwith clonazepamIV(0.1mg/kg/d).ThescoreonBFCRSscalewas20,Paulpresentednofeverand theCPKlevelwasbelow170IU/L.Thediagnosiswasarelapseofthecatatonicepisode,which wascausedbytheadministrationofrisperidone.Onday#24,noimprovementinthestateof catatoniawasobtained.Thetreatmentwaschangedwiththefollowingcombinationofmedi- cine:clonazepam(0.1mg/kg/d)—lorazepam(5mg/d)—carbamazepine(10mg/kg/d).Withthis combination,thestateofcatatoniaimprovedquicklyandonday#31,hewastransferredtothe adolescentpsychiatryunit.However,delusionandhallucinationspersisted;atreatmentwith olanzapinewasstartedat5mg/dandthenprogressivelyincreasedto20mg/dfor10days.On day#115,after3monthswitholanzapine,noimprovementofthehallucinatoryanddelusional symptomswasobserved;thediagnosisofearly-onsetrefractoryschizophreniawasestablished.
TheTherapeuticDrugMonitoring(TDM)confirmedthegoodcompliance;clozapinewasintrodu- cedandprogressivelyincreasedupto250mg/d.Onday#199,after3monthsunderclozapine (250mg/d),thespeechwascoherentanddelusionwasrare.Duringthisperiod,norelapseof thecatatonicstatewasobserved.
Discussion.—Inthiscase,theBFCRSscalewassensitivetocatatonicsymptomdiagnosis.CPK levelsvarydifferentlyforeachatypicalantipsychoticandarenotaspecificcomplicationindi- cator.Incomplexcases,theTDMseemsusefulwhenchoosingatypicalantipsychotics.
Conclusion.—Theassociationoftwobenzodiazepines(clonazepam—lorazepam)withcarbama- zepinallowedtheimprovementofcatatonicsymptoms.Plasmalevelsofatypicalantipsychotics helpedthe practitionerindeciding thetype ofcarerequired: plasmalevels confirmedthe patient’streatmentadherenceandthusreinforcedthechoiceofclozapine.
©L’Encéphale,Paris,2012.
Introduction
Cetarticledécritdefac¸ondétailléelacliniqueetlapriseen charge,surseptmois,d’unadolescentde16anssouffrant deschizophrénieprécocecompliquéedesymptômescata- toniques.L’intérêtdeprotocoliserlesuivithérapeutiqueen psychiatriedel’enfant etdel’adolescentavecévaluation systématiséedessymptômescatatoniquesetsuivipharma- cologique des antipsychotiques est discuté. La catatonie est un syndrome neuropsychiatrique sévère caractérisé parlacoexistencedesymptômesmoteurs,émotionnelset comportementaux[1]. Iln’existe pas decritères standar- disés établis chez l’enfant et l’adolescent. La catatonie est définie selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) par la présence d’au moins deux des critères suivants: immobilité motrice, activité
motriceexcessive,négativisme/mutisme,particularitésdes mouvementsvolontaires,écholalie/échopraxie.D’aprèsles donnéesdela littérature,dans lapopulation pédiatrique, lacatatonieauneprévalencequivariede0,6à17,7%chez lespatientshospitalisés[2—5].Contrairementauxdonnées retrouvées chez l’adulte, la catatonie est plus fréquente chez les garc¸ons et le diagnostic de schizophrénie est le plus souvent associé [2,3]. De plus, la littérature montre clairement qu’en population pédiatrique,le diagnosticde schizophrénie couplé à celui de catatonie est associé à un risque de mortalité et de morbidité. Cornic et al. [6]
ont effectué un suivi prospectif de 35adolescents (dont 13femmeset22hommes,âgésenmoyennede15,4±1,41) inclus pour catatonie, quelle que soit la pathologie psy- chiatrique (schizophrénie, épisode psychotique aigu, épisode dépressif majeur ou trouble bipolaire de typeI).
Ils soulignent à un an, le décès de deux patients schizo- phrènesparsuicide,lafortemorbiditémalgrél’usagedes benzodiazépines avec pour 14sujets la nécessité desoins psychiatriques continus, un retard universitaire moyen de 3,1ans et un impact modéré sur le fonctionnement social (évalué par la Social Adjustment Scale). À quatre ans de suivi, ils comparent le groupe avec schizophrénie (avec deux femmes et 18hommes) à celui englobant les autresdiagnostics(avechuitfemmesettroishommes).Le premiergroupe a unscore de catatonie significativement supérieur(p=0,001)associéàunesévéritécliniqueglobale plus importante (évaluée par la Brief Psychiatric Rating scale [BPRS],p=0,004). Ànoter queparmiles20patients schizophrènes, huit présentent à quatre ans une schizo- phrénieavec catatoniechronique. Lalittérature rapporte unnombreimportantd’événementsindésirablessousanti- psychotiqueatypiquechezl’enfantetl’adolescent[7—11]
dontlacatatonieinduiteparlesneuroleptiques,quiestpeu décritedans lalittératurepédiatrique[12].Ilestsouligné unmanquedeconnaissancedecesévénementsindésirables àlongterme[13]ainsiqu’unmanquedesurveillancesysté- matiséedanscettepopulationparticulièrementvulnérable [14].Aussi,cecascliniqueexposel’intérêtetlanécessité de la miseen placed’un suivi thérapeutiquesystématisé (clinique,biologiqueetpharmacologique)enpsychiatriede l’enfantetdel’adolescent.Aucoursdelapriseencharge, lasurveillanceaétésystématiséeetspécifiqueavecrelevés dessymptômescatatoniques parlaBush-FrancisCatatonia RatingScale(BFCRS)[15],desconstantescliniques(pouls, tension, température) et des paramètres biologiques (taux de CPK etbilan standard). Ce cas de schizophrénie précoce,apparaissantentre12et18ans[16],s’estmontré résistant et intolérant aux molécules antipsychotiques prescrites comme décrit dans la littérature [17,18]. Nous présentons les données sources du dossier, étudiées de fac¸on rétrospective, à la lumière des résultats du suivi thérapeutique.
Observation clinique
Élémentsbiographiquesetantécédents
Paulgranditavecsesparentsetsasœuraînéedesixans.
L’anamnèse ne retrouve pas au cours du développement précoce de consultation pédopsychiatrique, d’évaluation psychologique,nineuropsychologique.Iln’estpasnotéde troubledesapprentissages,dedifficultéscolaireauxclasses charnières, d’indices neuro-développementaux en faveur d’untroubleautistique.Cependant,Paulestdécritcomme
«associable».À13ans,ilnesesentpasaffectéparledécès de sa grand-mère maternelle. Les antécédents familiaux fontétatdedépressionnonspécifiée chezle pèreà l’âge de40ansavecprescriptiondepsychotrope.
Histoiredelamaladie
Enseptembre2007,Paula14ans,ilest enclassedetroi- sième. La puberté est acquise (Tanner>4). Les parents observent deschangementsde comportementqu’ilsattri- buentàl’adolescence.Paulrepeintlesmursdesachambre enmarron,leplafondenviolet,seconsacreauxactualités
régionalesetapprendàseservirdesappareilsélectromé- nagers.Ilmaintientunbonniveauscolaire,maisa rompu toutes relations avec ses pairs. À 15ans, en classe de seconde,apparaît undécrochage scolaire. Paul refusede quittersondomicile.Ildécritdessymptômesd’automatisme mentalavecvoletdevinementdelapensée.Desangoisses massives émergent, avec désorganisation psychique, tics moteurs faciaux isolés (clignements des yeux, grimaces) sansticsverbaux(coprolalie,écholalie,grognement,racle- mentde gorge).La localisationdes tics limitésà laface, ladisparitionrapidedessymptômesobservésetl’âgetardif desurvenuenesont pasenfaveurd’une association avec undiagnostic de syndrome de Gilles de la Tourette. Paul resteprostréavecinversiondurythmenycthéméral,incurie, perted’appétit.
Suivithérapeutiqueenservicedepédopsychiatrie etderéanimation
Surveillancedessymptômescatatoniquestraitéspar clonazépam
Enaoût2009,Paula16ans,lorsqu’ilestamenéauxurgences pédopsychiatriques.Àl’entretien,ilestméfiant,aunregard transfixiant,uneperplexitéanxieuse,uneprésentationfigée avecdesattitudesd’écoute,desmouvementsbrusques.Le discoursestdiscordantavecuntempsdelatence.Ilrapporte deshallucinationsauditives, «desvoixquil’insultent» et parle «d’une mission qu’il aurait à accomplir». Le dia- gnosticd’automatisme mental avec syndromed’influence est posé. Les trois sous-échelles de l’échelle Positive AndNegativeSyndrome Scale (PANSS) [19] traduisentune intensité élevéedes symptômes psychotiques(PANSS+32, PANSS−38,PANSSG65),lescoredel’échelleScaleAssess- ment of Negative Ssymptoms (SANS) [20] est supérieur à 60. Aucun élément thymique n’est relevé. Le score de la BFCRS est de 17avec six symptômes moteurs catato- niques (stupeur, fixité du regard, posture, stéréotypies, rigidité,flexibilitécireuse, ambivalence) etunsymptôme ducomportementcatatonique(mutisme),lescoreseuilper- mettantlediagnosticdesymptômescatatoniquesestde2.
L’examen clinique révèle une roue dentée aux membres supérieurs. La biologie montre l’absence de toxique san- guineturinaire,untauxdeCPKaugmentéà684UI/L(taux normaux≤171UI/L),unefonctionrénaleethépatiquenor- males.L’électroencéphalogramme et l’IRM sont normaux.
Devant l’ensemble de ces éléments et la cotation par la Kiddie-SADS[21],lediagnosticdesyndromecatatoniquesur schizophrénieà début précoceest posé selon les critères DSM-IV-TR. Le jour de son entrée dans l’unité de pédo- psychiatrie, du clonazépam est instauré par voie orale à 0,05mg/kgparjour(j0).Lechoixdelamolécules’estfait surlapossibilité dechanger devoied’admission enfonc- tiondel’évolutiondessymptômescatatoniques.Lecontrôle tous lesdeux jours du taux deCPK montreune hausse à 1800UI/L à quatre jours de clonazépam (0,05mg/kg par jour)avecuneBFCRSà17.Àj4,le clonazépamestadmi- nistréparvoieintraveineuselenteàmêmeposologie.Àj7, letauxdeCPKchuteà216UI/LetlaBFCRSchuteà7avec quatresymptômesmoteurs(stupeur, fixitéduregard,pos- ture,ambivalence)etunsymptômenonmoteur(mutisme).
Les tics moteurs faciaux ont disparu. Le clonazépam est passéenvoieorale(10gouttes×3/j).
Suivithérapeutiquesousrispéridoneetclonazépam (j15àj17)
À15joursdel’admission(j15),Paulresteméfiantavecpré- sencedephénomènes délirantsethallucinatoires.Letaux deCPKs’estnormaliséà118UI/LavecuneBFCRSà4(stu- peur,fixitéduregard,posture,ambivalence).Larispéridone estintroduite à 1mgpar voieorale engouttes. À j17,la cliniques’aggrave brutalementavecunimmobilisme, une flexibilitécireuse,unebradypsychieetunrefusalimentaire.
Le score à la BFCRS est à 20. Les fonctions vitales sont conservéesavecapyrexie,l’examen neurologiqueest nor- mal.Letaux deCPKrestedans leslimitesdelanormale.
Letableaucliniquesuggèreunerechutedel’épisodecata- toniquesecondaireàlaprisederispéridone.Larispéridone estinterrompue.L’état général sedégradeavecpertede poidsde1,5kgencinqjours,secondaireàuneanorexiedéli- ranteparcrainted’empoisonnement. Lescore àlaBFCRS resteà20.
Suivithérapeutiquesous
clonazépam—lorazépam—carbamazépine(j22àj31) Àj22,suiteàdesmalaiseshypoglycémiques,Paulesttrans- féré en unité de réanimation pédiatrique. À son arrivée, la glycémie est de 0,5g/L, la tension artérielle à 9/4, lesextrémités sont froideset marbrées. Une sondenaso- gastriqueestmiseenplaceetleclonazépamestpasséen voie intraveineuse lente (0,1mg/kg par jour). À j24, pas d’améliorationclinique,auclonazépamestassociélorazé- pam(5mg/j envoie intraveineuse lente)—carbamazépine (10mg/kgparjourperos)conduisantàj31àuneaméliora- tiondessymptômescatatoniques.Paulestmoinsperplexe, boitetmange.Lesyndromecatatoniques’est réduitavec une BFCRS à 9 (stupeur, fixité du regard, posture, rigi- dité,ambivalence).Le tauxdeCPK està87UI/L.Lesuivi pédopsychiatriquesepoursuit bi-quotidiennement avecle pédopsychiatre et l’infirmier engagés depuis le début du soin.Lapriseenchargenécessiteunecollaborationétroite entrelepédopsychiatreetlespédiatresréanimateurs.Paul réintègreleservicedepédopsychiatrie.
Suivithérapeutiquesousolanzapine,
clonazépam—carbamazépine—lorazépam(j31àj115) Devant les processus hallucinatoires et délirants, l’olanzapine est introduite à 5mg/j, augmentée par palier de 5mg/j pour atteindre 20mg/j à dix jours.
L’associationclonazépam(0,05mg/kgparjour)—lorazépam (5mg/j)—carbamazépine (10mg/kg par jour) est main- tenue. Une hausse rapide du taux de CPK est constatée passant à j33à 289UI/L, pour se normaliser ensuite. Il est discuté un arrêt de l’olanzapine mais devant cette augmentation isolée, l’olanzapine est poursuivie. À j45, soit 14jours sous olanzapine, des éléments dépressifs apparaissent avec idée d’incurabilité, pessimisme, senti- mentde culpabilité etd’auto-dévalorisation:«Jesuisun poidspourtoutlemonde»,«Seullamortvamelibérer».
La carbamazépine est arrêtée, du carbonate de lithium (250mg/j)estintroduitassociéauclonazépam(0,05mg/kg par jour)—lorazépam (5mg/j). Malgré l’amélioration des
Tableau1 Scoresauxdifférenteséchellessousolanzapine etclozapineautempsdusuivithérapeutique.
Patient naïf
Olanzapine Olanzapine Clozapine
Suivienjours j0 j31 j115 j199
BPRS 77 87 62 28
PANSSG 65 30 41 32
PANSS+ 32 18 10 12
PANSS− 38 19 27 18
SANS 94 60 61 32
BPRS:BriefPsychiatricRatingScale;PANSS:PositiveAndNega- tiveSyndromeScale;PANSSG:échelleglobale;PANSS+:échelle positive;PANSS−:échellenégative;SANS:ScalefortheAssess- mentofNegativeSymptoms.
symptômescatatoniques àsixsemainesd’olanzapine(j73) aveclaBFCRScotéeà4(stupeur,fixitéduregard,posture, rigidité) etun taux deCPK dans la norme (136UI/L), les phénomènesdélirantsethallucinatoiressontprésentsavec majorationdessymptômesnégatifs(amimie,athymhormie, aboulie, apragmatisme). Les symptômes dépressifs ont disparu. À trois mois (j115) d’exposition à olanzapine, l’amélioration de la symptomatologieschizophrénique est médiocre(BriefPsychiatryRatingScale[BPRS][22],PANSS, SANS) (Tableau 1),le diagnostic deschizophrénieà début précoce résistante est posé motivant le changement de thérapeutique. Le poids a augmenté significativement de 10kgavecunIMCpassantde17,83à20,52kg/m2attribuéà uneffet indésirable majeur des antipsychotiques cumulés prescrits depuis 100jours. Les autres événements indé- sirables sont la sédation, la fatigabilité et le syndrome parkinsonien. Pas de perturbation du bilan lipidique (tri- glycérides, cholestérol), ni glycémique (glycémie). Le taux de CPK reste dans les normes (97UI/L). Sur le plan pharmacologique, la concentrationplasmatique résiduelle augmente proportionnellement à la dose (Tableau 2) en faveurd’unebonnecompliance.
Suivithérapeutiquesousclozapine(àpartirdej115)et clonazépam—lorazépam—carbonatedelithium
À j115, la clozapine est introduite à 25mg/j (après information des parents et obtention du consentement) en association avec olanzapine (20mg/j)—clonazépam (0,05mg/kg par jour)—lorazépam (5mg/j)—carbonate de lithium(250mg/j)peros.Laclozapineestaugmentéepar palierde25mgparsemainejusqu’à250mg/j.L’olanzapine estréduiteparpalierde5mgpourêtrearrêtéeen15jours.
Sous six semaines de clozapine (j157) alors à 175mg/j, la clinique de l’état schizophréniques’améliore. Paul est détendu,acceptelecontactaveclesautrespatients,parti- cipe aux ateliersthérapeutiques. Le score àla BFCRS est à 4 (stupeur, fixité du regard, posture, rigidité), le taux de CPK à 95dans la norme. À j199, soit trois mois de traitement par clozapine à 250mg/j en association avec carbonate de lithium(250mg/j)—clonazépam (0,05mg/kg par jour)—lorazépam (5mg/j), l’amélioration se poursuit avecundiscourscohérentsansinvasiondélirante.Lescore à la BFCRS est à 2 (rigidité, posture). Le Tableau 1 rap- porte les scores des différentes échelles cliniques (BPRS,
Tableau2 Dosesetconcentrationsplasmatiquesrésiduellesd’olanzapineetdeclozapineaucoursdusuivi.
Olanzapine Clozapine
Suivienjours j31 j45 j115 j129 j157 j199
Dose(mg) 5 20 20 75 175 250
Concentrationplasmatique(g/L) 6,7 8,9 12,8 46 239 271
PANSS etSANS). Sporadiquement, des hallucinationsaudi- tives persistent. Lesmêmes événements indésirablesque sousolanzapinesontobservésdansledomaineneuromuscu- laire: sédation,fatigabilité, syndrome parkinsonien, mais sansprisedepoidssupplémentaire.LetauxdeCPKapro- gressivementaugmentéde97à862UI/Lenfindutroisième mois pour baisser spontanément au cours du quatrième moissansobservationd’aggravationcliniqueparallèle.Les concentrations plasmatiquesontaugmentéenfonctionde ladose prescrite(Tableau 2).Après septmoisdeprise en charge,Paulréintègresondomicileetpoursuitlessoinsen hôpitaldejourpouradolescents.Àcejour,l’étatpsychia- triquedePauleststabilisé.
Intérêt du suivi thérapeutique
Letravailquenousapportonspermet,d’unepart,d’enrichir la littérature d’une prise en charge complexe d’un cas deschizophrénieprécocecompliquéedesymptômes cata- toniques. D’autre part, il montre une bonne qualité de surveillanced’unesymptomatologieàfortemortalitéetune réactivitérapide, adaptée du praticien. Lapharmacovigi- lancea étédocumentéeà chaqueévénementindésirable, étapenécessaireetindispensableàunemeilleureconnais- sancedel’incidencedesévènementsindésirablesobservés sous antipsychotiques dans les populations pédiatriques franc¸aises. Actuellement, ce recueil ne se fait pas de manière systématisée dans les unités d’hospitalisation de pédopsychiatrieoudanslespratiquesdesecteur.
Suividel’évolutiondelasymptomatologie psychiatrique
La réalisation régulière de l’échelle BPRS a permis d’objectiverlarésistancedessymptômesschizophréniques aux différentes molécules antipsychotiques prescrites.
Bien entendu,l’évaluation pédopsychiatriqueneselimite pas à la cotation d’échelles. Cependant, cet outil est intéressantpourunregardglobaldel’évolution.L’échelle de sévérité a été accompagnée d’échelles psychomé- triques (PANSS, SANS) permettant d’objectiver, sur du moyen terme, l’évolution déficitaire du patient. Enfin, comme souligné par la littérature [23], dans le cas de Paul, la clozapine a montré une meilleure efficacité que larispéridone etl’olanzapinedans cette formerésistante de schizophrénie. L’échelle BFCRS permet de faire le diagnosticde symptômes catatoniques etd’enpréciser la sévérité.Ils’agit dupremierinstrumentconstruitpourun examen systématique, standardisé de la catatonie. Cette échelle a été traduite et validée en franc¸ais par David Cohen et son équipe. Sa validation n’a pas encore fait
l’objet d’une publication. La version utilisée dans notre étude a déjà été utilisée dans plusieurs autres études publiées[2,6]. Dans notre cas clinique,elle s’est révélée très sensible. Facile de réalisation elle pourrait devenir uninstrument de pratique courantedans notre discipline quipermettraitaupraticienlerepéragedesignauxfaibles d’événementindésirablecommelacatatonie.L’association dedeuxbenzodiazépines(clonazépam—lorazépam)avecla carbamazépineapermislaréductiondessymptômescata- toniques sans avoir recours à l’électroconvulsivothérapie.
Un cas clinique d’une adolescente de 14ans montre l’efficacité de l’association clonazépam—carbamazépine sur un tableau catatonique [24]. Nous rappelons que l’électroconvulsivothérapie est une alternative efficacepourtraiterdessymptômescatatoniquesrésistants àdefortesdosesdebenzodiazépine[25,26].
LarispéridoneaétéintroduiteavecuntauxdeCPKnor- malisé,maisavec uneBFCRS enfaveur dudiagnostic des symptômescatatoniques (score≥2).Rapidement, il aété constatéunerechutedel’épisodecatatoniquesecondaireà laprisederispéridone.D’unemanièregénérale,cessymp- tômes sont sous-diagnostiqués et sous-traités [27]. Il est nécessairedelesrechercher,d’autantqu’ilssontfacteursde mauvaispronostic[6].Nosobservationssurlacinétiquedu tauxdeCPKsontconformesauxdonnéesdelalittérature.Ce paramètreapparaîtcommeunindicateur peusensible.Le phénomèneinduisantunehaussedutauxlorsd’unépisode psychotiqueaiguavanttouteintroductiond’antipsychotique atypiqueestmalconnu,ilpeutêtreattribuéàladécompen- sationpsychotiqueaiguë[28]ouauphénomènecatatonique [29].Deplus,nousconstatonsquesousantipsychotiqueaty- pique,letaux deCPKvariedemanière trèsdifférenteen fonctiondelamoléculeantipsychotique.Enfin,letauxde CPKne semblepas toujours corréléà des symptômes cli- niquesenparticuliermoteurs,ilnepeutdoncpasêtreutilisé commeunindicateur fiabled’une complication sous anti- psychotique atypique. Cependant,notre observation nous donnedeuxindications quinécessitentd’êtreconfirmées.
UntauxdeCPKsupérieurauseuilassociéàunscoreBFCRS élevésembleêtreunfacteurindiquantuneévolutionpéjo- rative de l’état clinique. En revanche, une élévation des tauxdeCPKsansaugmentationduscoredelaBFCRS(<10) nesemblepas indiquerun risqued’évolutioncatatonique plussévère.Danslecasdécrit,l’antipsychotiqueatypiquea puêtrecontinuémalgrél’augmentationdutauxdeCPKqui s’estensuitenormalisé.
Suividelatolérance
La littérature montre clairement que la population pédiatrique est plus vulnérable que la population adulte, à l’apparition d’événements indésirables sous
antipsychotiquesatypiques.Woodsetal.ontétudiéplusde 4millionsdeprescriptionsd’olanzapinechez24000enfants et 23400adolescents comparativement à des adultes. Ils observent chez l’enfant un risque relatif quatre à cinq fois plus important de sédation, de prise de poids, de dystoniesetdedyskinésiestardivesquechezl’adulte.Chez l’adolescent, est observé un risque relatif deux fois plus importantpourla sédationettroisfois plus élevépourla prisedepoidsparrapportàl’adulte[30].Dansnotretravail, lasurveillancecliniqueamisenévidence,dèsladeuxième semainesousolanzapine,uneprisedepoidsde4kgpassant l’IMCde17,35à18,60kg/m2.Lepatientaétéprisencharge parune diététicienne avec éducationhygiéno-diététique.
Malgrécela,laprisedepoidssousolanzapineaétéimpor- tante(prise de10kgen troismoisfaisantpasser l’IMCde 17,35à20,50kg/m2).L’augmentation dutourdetaille n’a pasconduitàunexcèsdegraisseabdominale,c’est-à-dire à unrapport tour de taille/taille inférieur à 0,5 [31]. La prise depoids sous clozapine a été modéréeavec unIMC passantde 20,50à 21kg/m2aprèstrois moisd’exposition, mais il est difficile de juger de cet effet, car la prise de poids avait déjà eu lieu sous olanzapine. Malgré la priseenchargenutritionnelle,aucuneaméliorationdecet événementindésirable,àsixmoisdudébutdusuivi,n’aété possible.L’utilisationdel’ExtrapyramidalSymptom Rating Scale(ESRS)amisenévidencedesévénementsindésirables commelasédation,lafatigabilitéetlesyndromeparkinso- nien.Ainsi,ces symptômesontétéprisencompte,ilsont étéexpliquésaupatientdanslecadredelamiseenplace d’une éducation thérapeutique conduisant au maintien d’unebonneobservanceetd’unealliancethérapeutiquede qualité. Ces événements indésirables n’ont pas nécessité de mesures thérapeutiques spécifiques. La surveillance cardio-métabolique(bilansanguinetECG)n’apas montré de perturbations. En psychiatrie adulte, le monitoring thérapeutiquedesantipsychotiquesatypiquesestbienéta- bli. Les recommandations du groupe Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie, Association de neuropsychopharmacologie et de pharma- copsychiatrie (AGNP-TDM) apportent des indications sur lesintervalles thérapeutiques(margesdelaconcentration plasmatique) pour chaque antipsychotique, ainsi que sur laconcentrationplasmatiqueenfonction deladose [32].
Pourlecasquenousprésentons,lasurveillancepharmaco- logiquedes antipsychotiques atypiques s’est révéléeutile pour confirmer la résistance à deux des antipsychotiques prescrits suffisamment longtemps, à bonne dose (bonne observancedupatientassuréeparlescontrôlesdesdosages plasmatiques) et justifier la prescription de la clozapine enconfirmantl’observancethérapeutiquesouventdifficile à mettre en place et à évaluer dans ces populations adolescentes.Les concentrations plasmatiques ont toutes été comprises en dec¸à des intervalles thérapeutiques de référence. Ce constat est peu étonnant du fait des métabolismesdifférents entre adulteet adolescent. Àce jour,ilexistepeu dedonnéesdepharmacocinétiquedans cettepopulationsousantipsychotiqueatypique[33].
Conclusion
L’étude de ce cas, d’un adolescent de 16ans souf- frant de schizophrénie précoce compliquée de catatonie
montre la gravité du tableau clinique engageant grave- mentle pronosticvital.Ilsoulèvelanécessitéd’uneprise en charge rapide, efficace associée à une surveillance étroite. Nous montrons ici, l’efficacité de l’association clonazépam—lorazépam—carbamazépine sur lasymptoma- tologie catatonique et celle de la clozapinémie sur la symptomatologie schizophrénique résistante. Nous avons discutédans cetarticlel’intérêtd’utiliserl’échelleBFCRS dans la surveillance des symptômes catatoniques chez l’adolescent.Elleparaîtsuffisammentsensiblesurcessymp- tômesquireprésententunecomplicationgravetrèssouvent sous-diagnostiquée. Le taux de CPK ne paraît pas être unparamètre suffisamment sensible pour qu’ilsoit effec- tué systématiquement. Dans ce cas clinique complexe, la surveillance pharmacologique a permis de confirmer la bonnecomplianceautraitement, larésistancecliniqueet de conforter le choix du thérapeutique du passage à la clozapine. Nous avons rappelé que l’usage des molécules antipsychotiquesatypiquesn’estpassansconséquencesur la population pédiatrique par définition plus vulnérable etmauvais répondeuràl’action desantipsychotiques aty- piques[34].Lebutd’unsuivithérapeutiquesystématiséen populationpédiatriqueseraitd’améliorerlaqualitédusoin parunmeilleuréquilibredelabalancebénéfice/risque.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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