lésionnel sur la prise en charge et les résultats

(1)

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

L’urétroplastie par résection—anastomose en un temps : impact du mécanisme

lésionnel sur la prise en charge et les résultats

Urethral strictures treated with excision and primary anastomosis: Impact of etiology on care pathways and management

L. Jarry , V. Ravery , A. Daché , J.-F. Hermieu , C. Egrot , I. Ouzaid

^∗

Serviced’urologie,hôpitalBichatClaudeBernard,AP—HP,universitéParis-Diderot,46,rue Henri-Huchard,75018Paris,France

Rec¸ule8novembre2016 ;acceptéle28d´ecembre2016 DisponiblesurInternetle1ermars2017

MOTSCLÉS Sténosedel’urètre; Traitement; Étiologie; Urétroplastie

Résumé

Objectif.—L’urétroplastieparrésection—anastomose(URA)enunseultempsestunedesdiffé- rentesoptionsderéparationdessténosesdel’urètrepostérieur.Cependant,lesrésultatssont aléatoiresycomprisdansdescentresderéférence.Notreobjectifétaitd’évaluerlesrésul- tatsdecettetechniqueainsiquelesdifférencesdepriseenchargeenfonctiondumécanisme lésionnelinitial.

Patientsetméthodes.—Entrejanvier2004etjanvier2015,97patientsonteuuneURApour unesténosedel’urètre.Les donnéesdespatients recueilliesdansunregistrelocal ontété extraitesetanalyséesrétrospectivement.Lespatientsétaientrépartisenfonctionduméca- nismelésionnel initial en3groupes : fracture dubassin(n=23),traumatisme iatrogénique endo-urétral(n=24) etidiopathique (n=50).Les caractéristiques démographiques,lesdon- néespréopératoiresetlesrésultatspostopératoiresdes3groupesontétécomparés.L’impact dumécanismelésionnelsurlarécidiveaétéanalyséselonunmodèledeCox.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:idir.ouzaid@free.fr(I.Ouzaid).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.12.013

(2)

Résultats.—Lespatients quiavaientdes fracturesdubassinétaientplusjeunes(p<0,001), avaientmoinsd’interventionsantérieures(p<0,001)etétaientplusporteursdecysto-cathéter (p=0,007)quelesdeuxautresgroupes.Iln’yavaitpasdedifférencesigniﬁcativeentermes delongueurlésionnelle,decomplicationspostopératoiresàj90etdedébitmétriemaximale à3mois.Aprèsunsuivimoyende25±24(intervalle:1—102)mois,27(27,8%)patientsont récidivés.Lemécanismelésionneln’avaitpasbeaucoupd’impactsurletauxderécidiveglobal.

Lorsqueseulslespatients quiontrécidivéssontanalysés,lespatients avecunefracturedu bassinrécidivaientplusvitequelesdeuxautresgroupes.

Conclusions.—Cetteétuderétrospectivesuggèrequelemécanismelésionnelimpactelaprise enchargeinitialedespatientsavecunesténosedel’urètre.Lespatientsavecdesfracturesdu bassinsontadressésplusrapidementetsansinterventionspréalables.Enrevanche,lesrésultats entermededébitmétrieetdetauxderécidiveglobalsontidentiques.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Urethralstrictures;

Treatment;

Etiology;

Uretroplasty

Summary

Backgroundandobjectives.—Excisionandprimaryanastomosisisacommontreatmentofthe shorturethralposteriorstrictures.Stricturescanbeassociatedtopelvicbonefractures,endou- rologicalprocedure(iatrogenic)oridiopathic.Whetheroutcomesaredifferentwithrespectto etiologyisstillunderreported.Herein,weaimedtoexploretheimpactofetiologyoncarepath- wayandmanagementofpatientstreatedwithexcisionandprimaryanastomosisforurethral strictures.

Patientsandmethods.—BetweenJanuary2004andDecember2015,97patientswererefer- redandtreatedwithexcisionandprimaryanastomosisforashorturethralstricture.Datawere extractedfromasingleinstitutionalregistryandretrospectivelyanalyzed.Patientsweresorted into3groupswithrespecttotheetiology:pelvicbonefracture(n=23),iatrogenic(n=24)and idiopathic(n=50).Preoperativepatient’sandstricturecharacteristicsaswellaspostoperative outcomesofthethreegroupswerecomparedusingStudentorChi²testsasappropriate.Speciﬁ- cally,recurrencerateandtimetoﬁrstrecurrencewasanalyzedaccordingtoaCoxproportional hazardmodel.

Results.—Patientswithstrictures causedby pelvic bonefracture wereyounger (P<0.001), more likelytohaveasuprapubiccatheter(P=0.007),andnoattemptedprocedures before thereferral(P<0.001).Strictureslengthandmaximumﬂowmetryweresimilarinallgroups.

Postoperatively,90-dcomplicationsandﬂowmetryweresimilarinbothgroups.Afteramean follow-upof25±24(range:1—102)months,27(27.8%)patients recurred.Accordingtoour model,etiologydidnotseemtoimpactoverallrecurrencerate.However,whenthesubgroup ofpatientswithrecurrencewereanalyzed,stricturesassociatedwithpelvicboneseemedto recurfasterthanthe2remaininggroups.

Conclusion.—Withsomelimitationsofduetothepopulationsizeandtheretrospectivedesign oftheanalysis,etiologyimpactedcarepathwayintermsofreferralandinitialmanagementof patientstreatedwithexcisionandprimaryanastomosisforashorturethralposteriorstricture.

However,recurrencerateandmid-termoutcomesseemlessimpacted.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

La sténose de l’urètre (SU) est une problématique urolo- giqueexclusiveetfaitpartiedelapratiquecourante.Ilest cependantbiendifﬁciled’endonnerunedéﬁnitionsimple.

Eneffet,l’urètre normala unelumière virtuelleetil n’y apasdediamètre«chiffré»normal.Onnepeutdoncpas déﬁnirunesténosedel’urètreparunsimplediamètreseuil.

C’estlediamètrehydrauliquequiaplusd’importanceque laformeduconduitdansladéterminationducoefﬁcientde pertedecharge quiestresponsable duretentissementde lasténose : débitmétrie,dysurie etretentissement surla qualitédevie.

Il est difﬁcile d’apprécier l’incidence des sténoses de l’urètredanslapopulationgénérale. Uneétudeacompilé 10 bases de données d’institutions privées et publiques

(3)

américaines (1,5 millions de consultations entre 1992 et 2000)etarapporté uneincidencede0,6%[1].Uneautre étude sur les patients bénéﬁciaires du système Medicare auxÉtats-Unisanotéunebaisseprogressivedel’incidence passantde1,4en1999à0,9%en2001[2].

Lesétiologiesdessténosesdel’urètrepeuventêtredivi- séesen4grandescatégories:iatrogénique,inﬂammatoire, traumatiqueetidiopathique[3]. Lescauses idiopathiques (33%)etiatrogéniques(33%)sontlesétiologieslesplusfré- quemment rapportées dans une méta-analyseportant sur 732patients[4].

Plusieurs options de prise en charge de la SU sont disponibles. Le choix dépend, d’une part, de la sté- nose (site, longueur, étiologie) et d’autre part, du patient (âge, comorbidités, préférences). L’urétroplastie parrésection—anastomosed’unesténosebulbairedemoins de2cmrestelaréférence[5].Cependant,lesrésultatssont variablesycomprisdanslescentresderéférence.

Dansuneétudequis’estintéresséeauxfacteursd’échec del’urétroplastie,RoehrbornetMcConnellontrapportéque lechoixdelatechniqueetlesrésultatsétaientdépendants dusiègedelasténose.Celui-ciétaitàsontour,dépendant del’étiologie.Par conséquent,lesrésultats dépendentde l’étiologie[6].

Notre objectif était d’évaluer l’impact de l’étiologie initiale sur les sténoses de l’urètre traitées par résection—anastomoseenunseultemps.

Patients et méthodes Patients

Entrejanvier2004etjanvier2015,97patientsonteuune URApourunesténosedel’urètredansnotreinstitution.Pour explorerl’impactdumécanismelésionnelinitialsurlaprise en charge, les patients étaientregroupés en 3 groupes : fracturedubassin(n=23),traumatismeiatrogéniqueendo- urétral(n=24)etidiopathique(n=50).

Les données cliniques ont été recueillies rétrospec- tivement. En préopératoire, celles-ci comprenaient les caractéristiquesdémographiques,lalongueurestiméedela sténose (mesurée sur lacystographie ou mesurée enper- opératoirepardéfaut),lenombreetletyped’interventions antérieuresainsiqueladébitmétrie.Lesdonnéespostopé- ratoires comprenaient les complications gradées selon la classiﬁcationdeDindoetal.[7],ladébitmétrie,letauxde réintervention,letauxetledélaidelarécidive.L’ensemble decesdonnéesontétécomparéesenfonctiondel’étiologie initiale.

Technique chirurgicale

L’urétroplastie par résection—anastomose associe une résection de plaque spongioﬁbreuse et une anastomose termino-terminalesanstensionentreslesextrémitésproxi- male et distale d’urètre sain. Nous avions déjà rapporté lesgrandsprincipesdecettetechnique[8]quipeuventse résumercommeexpliquéparlasuite.

Lespatients sontinstallés enpositiondela taille avec lesjambesbienﬂéchiespourunabordpérinéalrétro-scrotal confortable.L’incisionarciformepermetunesuturecutanée

dansunplandéportéparrapportauxsuturessous-jacentes etdecréerplusfacilementuneurétrostomietemporaireou déﬁnitiveaucasoùlarésection—anastomoseneseraitpas possible.

Pourlessténosesdel’urètrebulbaire,l’urètreestdissé- quéetséparédesstructuresadjacentesaveclesoind’une dissectionplusimportantesurlapartieproximalepourévi- terlescourburespéniennesliéesàunetensionimportante surlapartiedistale.Unefoislaplaquespongioﬁbreuserésé- quée, lesdeuxextrémités urétralessont spatuléesetune anastomose est réalisée à l’aide de points séparés au ﬁl résorbable Monocryl^TM (polyglécaprone) 4.0 (Ethicon SAS, IssyLesMoulineaux,France).Pourlessténosesdel’urètre membraneux, l’urètre est disséqué de la même manière.

Une bougie de Beniqué peut être introduite par voie de cystotomiepour aideraurepéragedelimite proximalede la plaque. Après résection de cette dernière, une anastomose bulbo-urétrale ou bulbo-prostatique est réalisée comme précédemment décrite. Les interventions ont été réaliséesousuperviséespardeschirurgiensseniorsavecune expérience>10ansdanslachirurgieurétrale.

Analyse statistique

Les données sont présentées sous forme de moyenne±déviation standard (DS) ou de proportions.

Les variables continues et discrètes sont respectivement comparées à l’aide du test de Student et de Chi-deux (ou test exact de Fisher). Pour explorer les délais et les facteurs cliniques prédictifsde la récidive dela sténose, uneanalyseunivariéepuismultivariée selonlemodèlede Cox avec unesélection «pas à pas » des variables a été réalisée.L’ensembledesanalysesontétéréaliséesàl’aide du logiciel SPSS^TM version 23.0 (IBM^TM Corp, Armonk, NY, États-Unis).

Résultats

Touslespatientsavaientunesténosedelongueurinférieure à2cm.Cettelongueurétaitsimilairedanslestroisgroupes.

Demême,leretentissementdessténosessurladébitmétrie étaitsimilaire(Tableau1).

Lespatientsquiavaientdesfracturesdubassinétaient plusporteursdecysto-cathéter(p=0,007)quelespatients avecunesténoseiatrogéniqueouidiopathique.Cespatients étaient aussi plus jeunes (p<0,001) et avaient eu moins d’interventions antérieures. En effet, 50 % n’avaient eu aucune intervention contre 5,4 % des patients des deux autres groupes (p<0,001). Dans plus de 90 % des cas, l’intervention qui a précédé l’URA était une urétrotomie interneendoscopique.

Letauxglobaldecomplicationsàj90étaitde1,6%sans différenceentrelesgroupes(Tableau2).Lescomplications étaient essentiellement de bas grade selon la classiﬁca- tiondeClavien.Ilaétérapporté3complicationsmajeures (n=1 dans le groupe iatrogénie et n=2 dans le groupe idiopathique). Ces complications consistaient en une dés- uniondelacicatrice(n=2)etunhématomepérinéal(n=1).

L’évolutionétaitfavorableaprèsunereprisechirurgicale.

Ilyavait uneaméliorationsigniﬁcative dela débitmé- trie à 3 mois par rapport à la débitmétrie préopératoire

(4)

Tableau1 Caractéristiquespréopératoiresdespatients.

Mécanismelésionnel p

Fracturedu bassin(n=23)

Iatrogénie (n=24)

Idiopathique (n=50)

Âge,ans,moyenne±DS 33,8±11,6 55±17,9 39,7±16,1 <0,001

Longueur,cm,moyenne±DS 1,4±1,1 1±0,6 1±0,8 0,240

Interventionsantérieures,n(%) <0,001

0 12(50%) 2(8%) 2(4%)

1 6(26%) 13(5,4%) 41(82%)

2 3(13%) 8(33%) 7(14%)

≥3 2(9%) 1(4%) 0(0%)

Typesd’interventionsantérieures,n(%) <0,001

Urétrotomieinterne 9(39%) 21(87%) 47(94%)

Urétrotomielaser 0(0%) 0(0%) 1(2%)

Stentendo-urétral 3(13%) 4(17%) 0(0%)

Cathétersus-pubienpréopératoire 14(60%) 4(17%) 4(8%) 0,007

Qmaxpréopératoire,moyenne±DS 4±2 4±2 6±3 0,43

Tableau2 Résultatspostopératoiresdel’urétroplastieparrésection—anastomoseenfonctiondumécanismelésionnel.

Mécanismelésionnel p

Fracturedu bassin(n=23)

Iatrogénie (n=24)

Idiopathique (n=50)

Complicationspostopératoires,n(%) 0,43

Clavien1—2 3(13%) 5(21%) 5(10%)

Clavien3—5 0(0%) 1(4%) 2(4%)

Qmaxà3mois,moyenne±DS 21±13 16±13 18±14 0,37

Suivi,mois,moyenne±DS 17±15 30±18 24±28 0,35

Récidive,n(%) 4(17%) 10(42%) 13(26%) 0,4

Réintervention,n(%) 4(17%) 8(33,3%) 12(24%) 0,44

(deltamoyenduQmax:+14±8mL/s)sansquecelle-cisoit signiﬁcativementdifférenteentreles3groupes.

Aprèsunsuivimoyende25±24(intervalle:1—102)mois, 27 (27,8 %) patients ont récidivés conférant un taux de succèsde 72,2%. Parmiles 27patients, 24(85 %) onteu une réintervention. Le type d’intervention après la réci- dive était : une urétrotomie endoscopique (n=18), une urétroplastieen2temps(n=2),uneurétrostomiepérinéale déﬁnitive(n=3)etunpatientaeuunedérivationcontinente detypeMitrofanoff.

L’analysedelarécidiveenfonctiondumécanismelésion- nelaprèsajustementsurl’âge,le nombred’interventions antérieuresetlescomplicationspostopératoiresn’ont pas misenévidencededifférencesigniﬁcativeentrelesgroupes (Fig.1).Enrevanche,l’analysedusous-groupedespatients quiontrécidivé,amisenévidenceunerécidiveplusrapide chezlespatientsquionteuunesténoseurétraleassociéeà unefracturedubassin(Fig.2).

Discussion

Dans cette étude, nous voulions étudier l’impact spé- ciﬁque de l’étiologie sur les résultats et d’une manière globale sur la prise en charge des patients. Pour limiter l’hétérogénéité,nousavonsvolontairementrestreintcette

Figure1. Probabilité derécidivedes sténosesenfonction des mécanismeslésionnels.

(5)

Figure2. Délaid’apparitiondesrécidiveschezlespatientsen fonctiondesmécanismeslésionnels.

évaluation aux patients pris en charge pour une sténose courte et ayant été opérés par résection—anastomose.

Ceciavaitpourbutdecontrôler,dansl’analysestatistique, lesvariables«techniqueopératoire »et«longueurdela sténose». Eneffet, ces dernièresétantdes déterminants importantsdesrésultats[6].

L’URAa signiﬁcativement amélioréla débitmétriequel que soit le mécanisme lésionnel initial. Nos résultats ont montréque l’âgedes patientsavecdes SUassociéesà un traumatismedubassinétaitplusjeune.Ilestplusintéres- santdenoterquecesderniersavaientmoinsd’interventions antérieures à l’URA comparés aux patients des autres groupes.Nousavonsconcluquelespatientsquiavaientdes traumatismesétaientadressésplusrapidementàuncentre deréférence.

Bienqu’iln’existepasdepreuvesdanslalittératuresurle bien-fondédel’escaladethérapeutiquepourletraitement des SU, la majorité des urologues pensent que l’URA est réservéeauxpatientsquinerépondentpasauxtraitements endoscopiques[9,10].Laconsultationinternationalesurles sténosesde l’urètre recommandel’URA commele traite- mentderéférencedespetitessténosescarelleoffreuntaux desuccèssupérieursà90%lorsquecelle-ciestréaliséeen premièreintentiondansdescentresexperts[11].Cesrésul- tatssontlégèrementsupérieursauxrésultatsdenotresérie.

Cependant,82,5%despatientsavaientdéjàeuuneinter- ventionantérieure.Dansnotreexpériencedéjàrapportée, lesmeilleursrésultats étaientobtenuslorsquel’URAétait pratiquéeavanttoutemanipulationendo-urétrale(95%de résultatssatisfaisantsà5ans)[12].

Les récidives semblaient plus précoces dans le groupe fracture du bassin. Dans les traumatismes de l’urètre, il existeunepertesubstanceetunedilacérationimportantes engendrant une spongioﬁbrose étendue [3]. Celle-ci est difﬁcileàréséquerin extensodurantl’urétroplastie.Ceci

pourrait doncexpliquer la récidive précoce. Bien que les récidives semblaient plusprécoces chezlespatients avec unefracturedubassin,lemodèlestatistiquen’apaspermis de conﬁrmer une différence signiﬁcative en termes de récidive globale en fonction du mécanisme lésionnel. Ce résultat peut être expliqué par la différence notable de suivientrelespatientsavecuntraumatismedubassinetles deuxautresgroupes.Eneffet,larécidiveestunévènement temps-dépendant et les risques de récidive augmentent avecl’augmentationdusuivi.

La tendance à l’augmentation des récidives dans le groupe iatrogène peut être liée à un phénomène d’hypercicatrisationintrinsèquechezcespatients.Deplus, ces patientsavaientsouventplusieurs interventionsendo- scopiques préalables à l’urétroplastie. Nous avons déjà rapporté dans une étude précédente que la multiplica- tion des gestes endoscopiques avant l’urétroplastie avait unimpactnégatifsurlesrésultats [8].Enﬁn,pour des SU traitéesparuneURAselonunetechniquestandardisée, le mécanisme lésionnel n’a peut-être aucun impact sur les résultats.

Deux arguments supplémentaires plaident en faveur d’URA comme traitement de première intention : le bénéﬁce en termes de coûts et l’impact négligeable sur la fonction érectile. En effet, grâce à de meilleurs résultats (moins de réinterventions) que les traitements endoscopiques,l’URAoffreunavantageàtermemalgréun coût initial supérieur [13,14]. Par ailleurs, la dysfonction érectileredoutéeaprèsURA peutconstituer unfreinchez les personnes jeunes mais reste infondée car la plupart dessériesdécriventuntauxmarginal(<2%)etsouventde duréetransitoire(2—3mois)[15].

Cetteétudesouffredeplusieurslimitesintrinsèquesliées à son caractère rétrospectif tel que l’absence de scores fonctionnelsurinaires,l’évaluationdelafonctionsexuelle etdeséchellesdequalitédevie.Ledélaientrelediagnostic etle mécanisme lésionneln’a pas puêtre estimé dans la majoritédescasiatrogéniquesetcheztouslespatientsclas- sésidiopathiques.Ceciauraitpuaideràmieuxapprécierles délaisdesprisesenchargeinitialesetl’urétroplastiedans notrecentre.

Conclusion

Cette étude a permis de mettre en évidence quelques différences dans la prise en charge initiale des courtes sténosesde l’urètrepostérieurenfonctiondumécanisme lésionnel. Les patients qui avaient une sténose associée à une fracture du bassin étaient plus rapidement adres- sésàuncentrederéférenceavecmoinsdemanipulations endo-urétralescontrairementaux lésionsiatrogéniquesou idiopathiques. La récidive de ces sténoses traumatiques semblaitplusrapidequelessténosesiatrogéniquesouidio- pathiques.Enﬁn,surl’ensembledespatients,bienqu’elle soitlemeilleurtraitementdessténosescourtesdel’urètre, l’urétroplastieétaittardivementoffertauxpatients.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

(6)

Références

[1]SantucciRA,JoyceGF,WiseM.Maleurethralstricturedisease.

JUrol2007;177:1667—74.

[2]AngerJT,SantucciR,GrossbergAL,SaigalCS.Themorbidityof urethralstricturediseaseamongmaleMedicarebeneﬁciaries.

BMCUrol2010;10:3.

[3]Latini JM, McAninch JW, Brandes SB, Chung JY, Rosenstein D.SIU/ICUDconsultationonurethralstrictures:epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures,andpelvicfractureurethraldisruptioninjuries.Uro- logy2014;83:S1—7.

[4]Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Urology 2005;65:1055—8.

[5]RouanetA,GagnatA,PuichaudA,BriffauxR,PiresC,DoréB, etal.Efﬁcacitéettolérancedesdilatationsparautosondages aprèsurétrotomieinternepoursténosesurétrales.ProgUrol 2011;21:955—60.

[6]RoehrbornCG,McConnellJD.Analysisoffactorscontributingto successorfailureof1-stageurethroplastyforurethralstricture disease.JUrol1994;151:869—74.

[7]DindoD,DemartinesN,ClavienP-A.Classiﬁcationofsurgical complications.AnnSurg2004;240:205—13.

[8]CultyT,Boccon-GibodL.Anastomoticurethroplastyforpost- traumatic urethral stricture: previousurethral manipulation

has a negative impact on the ﬁnal outcome. J Urol 2007;177:1374—7.

[9]BullockTL, BrandesSB.Adultanteriorurethral strictures:a nationalpracticepatternssurveyofboardcertiﬁedurologists intheUnitedStates.JUrol2007;177:685—90.

[10]Andrich DE, Greenwell TJ, Mundy AR. Treatment of pelvic fracture-relatedurethraltrauma:asurveyofcurrentpractice intheUK.BJUInt2005;96:127—30.

[11]Morey AF, Watkin N, Shenfeld O, Eltahawy E, Giudice C.

SIU/ICUDconsultationonurethralstrictures:anteriorurethra

—primaryanastomosis.Urology2014;83:S23—6.

[12]Culty T, Ravery V, Boccon-Gibod L. Les sténoses post- traumatiques de l’urètre: à proposde 105 cas. Prog Urol 2007;17:83—91.

[13]WrightJL,WessellsH,NathensAB,HollingworthW.Whatisthe mostcost-effectivetreatmentfor1-to2-cmbulbarurethral strictures:societalapproachusingdecisionanalysis.Urology 2006;67:889—93.

[14]RourkeKF,JordanGH.Primaryurethralreconstruction:thecost minimizedapproachtothebulbousurethralstricture.JUrol 2005;173:1206—10.

[15]AndrichDE,DunglisonN,GreenwellTJ,MundyAR.Thelong- termresultsofurethroplasty.JUrol2003;170:90—2.