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(1)

RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR

Santé et sécurité du travail

1 9 3 9 (2021-01)

Vous devez remplir ce formulaire pour l’une ou l’autre des raisons suivantes :

• Demander des indemnités lorsque l’accident du travail ou la maladie professionnelle cause : – une incapacité à occuper votre emploi pendant plus de 14 jours;

– une incapacité permanente, physique ou psychique;

– un décès;

– une récidive, rechute ou aggravation de la lésion d’origine.

• Demander des indemnités lorsque vous ne recevez pas de salaire d’un employeur (bénévole, travailleur autonome, etc.);

• Demander le remboursement des frais médicaux, de déplacement et de séjour pour la première fois;

• Demander le remboursement des frais engagés pour la réparation ou le remplacement de lunettes ou d’autres orthèses ou prothèses endommagées au travail.

Vous devez compléter l’annexe à la réclamation professionnelle qui correspond à la maladie dont vous êtes atteint, si vous croyez être atteint d’une maladie professionnelle :

• Annexe à la réclamation du travailleur – Maladie professionnelle – Surdité;

• Annexe à la réclamation du travailleur – Maladie professionnelle pulmonaire;

• Annexe à la réclamation du travailleur – Maladie professionnelle – Vibrations.

Pour l’analyse de votre réclamation, d’autres documents peuvent être requis. Pour savoir quels documents sont nécessaires, selon votre situation, vous pouvez consulter notre site Web à l’adresse suivante : www.cnesst.gouv.qc.ca.

La CNESST pourra traiter votre réclamation lorsque vous aurez transmis toutes les informations requises.

Veuillez joindre à votre demande les originaux des reçus et de vos pièces justificatives, s’il y a lieu. Si vous avez en votre possession une attestation médicale, veuillez la joindre également à votre demande pour accélérer le traitement de votre réclamation.

Délais : Pour une réclamation reliée à un accident du travail, vous disposez d’un délai de 6 mois depuis la date de l’accident pour nous transmettre votre Réclamation du travailleur. Dans le cas d’une maladie professionnelle, ce délai de 6 mois commence à courir à compter du jour où il est porté à votre connaissance que vous êtes atteint d’une maladie professionnelle.

Note :Conformément à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travailleur ou son représentant remet à l’employeur une copie du présent formulaire dûment rempli et signé.

Le présent document comporte les trois sections suivantes : Section 1. Comment remplir le formulaire;

Section 2. Le formulaire Réclamation du travailleur;

Section 3. Votre protection en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

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(2)

EXP Nom de la personne

à joindre

N° de dossier d’expérience

Télécopieur

Téléphone Poste

Nom de famille (selon l’acte de naissance)

Prénom

Adresse du domicile N^o Rue App

Province, pays

1 • Renseignements sur le travailleur

Sexe M F Ville

Cochez si vous êtes : bénévole propriétaire, associé, dirigeant, membre du conseil d’administration, travailleur autonome ou domestique Code postal

A A A A M M J J A A A A M M J J A A A A M M J J

N° d’assurance maladie

N° d’assurance sociale

Date de l’événement Date de la récidive, de la rechute ou de l’aggravation Date de naissance

Téléphone Téléphone (autre)

Comment remplir le formulaire

Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec la CNESST au numéro 1 844 838-0808.

Dans ce formulaire, le mot événement désigne autant un accident du travail que la manifestation d’une maladie professionnelle.

Le terme lésion professionnelle fait référence à une blessure ou à une maladie qui survient par le fait ou à l’occasion d’un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, y compris la récidive, la rechute ou l’aggravation.

Si l’événement est survenu au Québec, précisez où en cochant une des trois cases.

Date de la récidive, de la rechute ou de l’aggravation Date de la détérioration de l’état de santé reliée à une lésion professionnelle antérieure.

(Indiquez la date exacte ainsi que la date de l’événement d’origine auquel elle est reliée.)

Veuillez nommer l’employeur pour qui vous travailliez au moment de l’accident ou de l’apparition de la maladie professionnelle.

Si vous connaissez la personne qui traite les réclamations pour accident du travail et maladie professionnelle chez votre employeur, veuillez inscrire son nom.

Indiquez l’adresse de votre lieu de travail habituel.

2 • Renseignements sur l’employeur

À l’usage de la CNESST Nom de l’employeur (raison sociale)

Province, pays Ville

Code postal

Au Québec

3 • Lieu de l’événement

Poste de travail Ailleurs dans l’établissement (stationnement, cafétéria, etc.) À l’extérieur du lieu de travail (sur la route, chez un client, etc.) Hors du Québec, indiquez la province ou le pays si hors du Canada.

Indiquez d’abord si l’événement est survenu au Québec ou à l’extérieur du Québec en cochant

la case appropriée. Si l’événement est survenu hors du Québec mais au

Canada, inscrivez le nom de la province sur cette ligne.

Si l’événement est survenu à l’extérieur du Canada, inscrivez plutôt le nom du pays.

Si l’événement est survenu en mer (bateau) ou dans les airs (avion), veuillez l’indiquer aussi sur cette ligne et inscrire les précisions à la section « 4 • Description de l’événement ».

Date de l’événement

Date de l’accident du travail ou date à laquelle vous avez eu connaissance d’être atteint d’une maladie professionnelle.

Adresse de l’établissement auquel est rattaché le travailleur N^o Rue Bureau

SECTION 1

(3)

EXEMPLE : ACCIDENT

En dépeçant une pièce de bœuf, je me suis coupé profondément à la main gauche.

EXEMPLE : MALADIE PROFESSIONNELLE

J’ai de la douleur dans le coude gauche depuis six mois. Cette douleur ne m’empêchait pas de travailler, mais depuis une semaine elle a augmenté et j’ai dû arrêter de travailler.

Mon médecin a diagnostiqué une tendinite causée par les mouvements répétitifs à mon travail.

EXEMPLE : RÉCIDIVE, RECHUTE OU AGGRAVATION

Il y a deux mois, j’ai eu un accident du travail qui m’a causé une entorse au genou droit. J’ai été en arrêt de travail pendant deux semaines. Depuis mon retour au travail, la douleur a augmenté. Ce matin, j’ai consulté le médecin, qui m’a signé un arrêt de travail.

Indiquez comment s’est produite la lésion et décrivez les activités exercées au moment de l’événement, par exemple : les opérations effectuées, les équipements utilisés, les mouvements et les gestes exécutés, etc. Précisez les blessures en indiquant les parties du corps touchées.

Si nécessaire, ajoutez une description détaillée des faits et toute autre information pertinente à l’analyse de votre réclamation.

Cochez « Même emploi » seulement si vous êtes retourné dans l’emploi que vous occupiez avant l’accident et aux mêmes conditions, c’est-à-dire que vous effectuez toutes les mêmes tâches et avez le même horaire qu’avant l’accident.

Cochez la case « Autre emploi » si une partie de vos tâches est effectuée par d’autres personnes, si vous travaillez moins d’heures à cause de votre incapacité ou que vous occupez un autre poste.

Date du dernier jour travaillé en tout ou en partie. Elle correspond au jour de l’abandon du travail.

À partir de la 15^e journée d’arrêt de travail, c’est la CNESST qui verse l’indemnité de remplacement du revenu. Si votre employeur continue à vous payer, cochez la case appropriée.

Afin d’établir votre indemnité, nous avons besoin de connaître votre situation familiale déclarée selon les lois sur l’impôt. Cochez l’une des quatre cases correspondant à votre situation familiale au moment de la lésion professionnelle.

Inscrire le nombre de personnes à votre charge. Une personne à charge est une personne pour laquelle vous pouvez réclamer, au moment où survient l’événement, l’un ou l’autre des éléments suivants :

• au moins un crédit d’impôt total ou partiel;

• une déduction de revenu;

• une déduction pour pension alimentaire.

Si votre conjoint est à votre charge, veuillez l’inclure dans le nombre de personnes majeures à charge.

4 • Description de l’événement

Décrivez les circonstances de la lésion professionnelle.

Profession ou métier exercé lors de l’accident

5 • Arrêt de travail

Arrêt de travail Date du dernier jour travaillé Retour au travail Oui

Oui Non Non Date du retour Même emploi

Autre emploi (assignation temporaire, travail léger, retour progressif, etc.)

A A A A M M J J A A A A M M J J

Est-ce que votre employeur continue à vous payer après les 14 premiers jours d’incapacité de travailler ?

6 • Renseignements nécessaires au calcul et au versement de l’indemnité de remplacement du revenu

Situation familiale et nombre de personnes à charge déclarées selon les lois sur l’impôt Célibataire

Avec conjoint ou conjointe à charge Avec conjoint ou conjointe non à charge Famille monoparentale

Nombre de personne(s) majeure(s) à charge (incluant le conjoint)

Revenu annuel brut __________________ $ Expliquez :

____________________________________________________________________________

Autre emploi

Occupez-vous plus d’un emploi ? Oui

Oui

Oui Non

Non

Votre lésion vous empêche-t-elle d’occuper vos autres emplois ? Non Nombre de personne(s)

mineure(s) à charge

(4)

Vous avez droit, sur production de pièces justificatives, à une indemnité pour la réparation ou le remplacement d’une prothèse ou d’une orthèse endommagée involontairement lors d’un événement imprévu et soudain survenu par le fait du travail dans la mesure où vous n’avez pas droit à une telle indemnité en vertu d’un autre régime.

Vous devez faire signer votre employeur afin qu’il atteste qu’aucun régime de l’entreprise ne couvre ces frais.

Au cours du traitement de votre réclamation, des renseignements relatifs à votre état de santé peuvent nous être nécessaires afin d’établir le droit à des prestations. Nous devons avoir votre autorisation afin de permettre à la CNESST de recueillir ces renseignements auprès de tout professionnel de la santé, d’un établissement de santé, d’un intervenant de la santé ou d’une clinique.

De plus, il est possible que vous ayez besoin de services de réadaptation. Nous devons obtenir votre consentement à communiquer certains documents contenus à votre dossier aux fournisseurs en réadaptation, tels que des ergonomes, des conseillers en emploi ou des consultants en aménagement qui pourraient être appelés à intervenir dans votre dossier.

Si vous occupiez plus d’un emploi au moment de l’événement, que votre lésion vous empêche ou non de les occuper, veuillez l’indiquer.

Les règles concernant la détermination du revenu peuvent alors différer.

La CNESST utilise le revenu annuel prévu par votre contrat de travail pour déterminer votre indemnité de remplacement du revenu.

Il s’agit du salaire brut qui serait versé pour une prestation normale de travail durant une année.

Ex. : 15 $/heure x 40 heures x 52,14 semaines = 31 284 $

Si vous êtes une personne inscrite à la CNESST, indiquez le montant de votre protection personnelle.

Si au cours des 12 mois précédant l’événement, vous avez gagné un revenu supérieur à celui prévu par votre contrat de travail, veuillez indiquer le montant gagné dans la case prévue à cet effet.

Vous pouvez inclure les sommes suivantes dans votre revenu annuel :

• Bonis, primes, pourboires, commissions;

• Majoration pour heures supplémentaires;

• Vacances si leur valeur n’est pas incluse dans le salaire;

• Rémunérations participatoires;

• Valeur en espèces si vous utilisez pour des fins personnelles une automobile ou un logement fourni par l’employeur;

• Prestations d’assurance parentale;

• Prestations d’assurance-emploi.

Il est important de signer et de dater le formulaire.

____________________________________________________________________________

Autre emploi

Oui

Oui Non

Non

Votre lésion vous empêche-t-elle d’occuper vos autres emplois ? Non Nombre de personne(s)

mineure(s) à charge

7 • Réclamation pour orthèse ou prothèse endommagée par le fait du travail

Signature de l’employeur J’atteste que ces frais ne sont pas remboursés par un régime

d’assurance de l’entreprise. A A A A M M J J

8 • Déclaration et autorisation

Signature du travailleur ou de son représentant Je déclare que les renseignements fournis sont véridiques. Quiconque fait

une fausse déclaration commet une infraction et est passible d’une amende.

Conformément à l’article 270 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travail- leur ou son représentant remet à l’employeur une copie du présent document dûment rempli et signé.

Personne à contacter (conjoint, liquidateur, etc.) Date du décès

Si l’événement a causé le décès, identifiez

la personne à contacter et la date du décès. A A A A M M J J

A A A A M M J J

Téléphone

9 • Autorisations de communiquer et de recueillir des renseignements

Signature du travailleur

Certains renseignements concernant le travailleur pourraient être transmis à d’autres organismes gouvernementaux qui ont signé avec la CNESST des ententes sur l’échange d’information, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.

A A A A M M J J

J’autorise tout professionnel de la santé, tout intervenant de la santé, tout établissement de la santé et des services sociaux ou toute clinique à communiquer à la CNESST les renseignements relatifs à mon état de santé concernant le traitement de ma réclamation. J’autorise également la CNESST à communiquer les renseignements contenus à mon dossier qui sont nécessaires à l’obtention de services de réadaptation, dans le cadre du traitement de ma réclamation, à tout fournisseur en réadaptation avec qui la CNESST fait affaire. À moins d’une révocation écrite de ma part, ces présentes autorisations demeurent valides jusqu’à la fin du traitement de ma réclamation.

(5)

1 9 3 9 (2021-01)

SECTION 2 (3 COPIES)

EXP Nom de la personne

à joindre

N° de dossier d’expérience

Télécopieur

Téléphone Poste

Nom de famille (selon l’acte de naissance)

Prénom

Adresse du domicile N^o Rue App

Province, pays

1 • Renseignements sur le travailleur

Sexe M F Ville

Cochez si vous êtes : bénévole propriétaire, associé, dirigeant, membre du conseil d’administration, travailleur autonome ou domestique

2 • Renseignements sur l’employeur

Au Québec

3 • Lieu de l’événement

Poste de travail Ailleurs dans l’établissement (stationnement, cafétéria, etc.) À l’extérieur du lieu de travail (sur la route, chez un client, etc.) Hors du Québec, indiquez la province ou le pays si hors du Canada.

4 • Description de l’événement

Décrivez les circonstances de la lésion professionnelle.

Profession ou métier exercé lors de l’accident

5 • Arrêt de travail

Arrêt de travail Date du dernier jour travaillé Retour au travail Oui

Oui Non Non Date du retour Même emploi

Autre emploi (assignation temporaire, travail léger, retour progressif, etc.)

____________________________________________________________________________

Autre emploi

Oui

Oui Non

Non

Votre lésion vous empêche-t-elle d’occuper vos autres emplois ? Non

7 • Réclamation pour orthèse ou prothèse endommagée par le fait du travail

Signature de l’employeur J’atteste que ces frais ne sont pas remboursés par un régime

d’assurance de l’entreprise.

8 • Déclaration et autorisation

Signature du travailleur ou de son représentant Je déclare que les renseignements fournis sont véridiques. Quiconque fait

une fausse déclaration commet une infraction et est passible d’une amende.

Conformément à l’article 270 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travail- leur ou son représentant remet à l’employeur une copie du présent document dûment rempli et signé.

Personne à contacter (conjoint, liquidateur, etc.) Date du décès

Si l’événement a causé le décès, nommez la personne à contacter et la date du décès.

9 • Autorisations de communiquer et de recueillir des renseignements

Signature du travailleur J’autorise tout professionnel de la santé, tout intervenant de la santé,

tout établissement de la santé et des services sociaux ou toute clinique à communiquer à la CNESST les renseignements relatifs à mon état de santé concernant le traitement de ma réclamation. J’autorise également la CNESST à communiquer les renseignements contenus à mon dossier qui sont nécessaires à l’obtention de services de réadaptation, dans le cadre du traitement de ma réclamation, à tout fournisseur en réadaptation avec qui la CNESST fait affaire. À moins d’une révocation écrite de ma part, ces présentes autorisations demeurent valides jusqu’à la fin du traitement de ma réclamation.

Certains renseignements concernant le travailleur pourraient être transmis à d’autres organismes gouvernementaux qui ont signé avec la CNESST des ententes sur l’échange d’information, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.

Copie 1 : CNESST Copie 2 : Employeur Copie 3 : Travailleur

RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR

Santé et sécurité du travail

Nombre de personne(s) mineure(s) à charge

Code postal

A A A A M M J J A A A A M M J J A A A A M M J J A A A A M M J J A A A A M M J J

A A A A M M J J

A A A A M M J J A A A A M M J J A A A A M M J J

Téléphone N° de dossier du travailleur Poste de travail

À l’usage de la CNESST

À l’usage de la CNESST N° d’assurance maladie

N° d’assurance sociale

Date de l’événement Date de la récidive, de la rechute ou de l’aggravation Date de naissance

Nom de l’employeur (raison sociale)

Adresse de l’établissement auquel est rattaché le travailleur N^o Rue Bureau

Province, pays Ville

Code postal

Téléphone Téléphone (autre)

(6)

Directions régionales de la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail

Abitibi-Témiscamingue 33, rue Gamble Ouest Rouyn-Noranda (Québec) J9X 2R3 Téléc. : 819 762-9325 2^e étage

1185, rue Germain Val-d’Or

(Québec) J9P 6B1 Téléc. : 819 874-2522 Bas-Saint-Laurent 180, rue des Gouverneurs Case postale 2180 Rimouski

(Québec) G5L 7P3 Téléc. : 418 725-6237 Capitale-Nationale 425, rue du Pont Case postale 4900 Succursale Terminus Québec

(Québec) G1K 7S6 Téléc. : 418 266-4015 Chaudière-Appalaches 835, rue de la Concorde Lévis

(Québec) G6W 7P7 Téléc. : 418 839-2498 Côte-Nord

Bureau 236

700, boulevard Laure Sept-Îles

(Québec) G4R 1Y1 Téléc. : 418 964-3959 235, boulevard La Salle Baie-Comeau (Québec) G4Z 2Z4 Téléc. : 418 294-7325

Laval

1700, boulevard Laval Laval

(Québec) H7S 2G6 Téléc. : 450 668-1174 Longueuil

25, boulevard La Fayette Longueuil

(Québec) J4K 5B7 Téléc. : 450 442-6373

Mauricie et Centre-du-Québec Bureau 200

1055, boulevard des Forges Trois-Rivières

(Québec) G8Z 4J9 Téléc. : 819 372-3286 Outaouais

15, rue Gamelin Case postale 1454 Gatineau

(Québec) J8X 3Y3 Téléc. : 819 778-8699 Saguenay–Lac-Saint-Jean Place-du-Fjord

901, boulevard Talbot Case postale 5400 Saguenay

(Québec) G7H 6P8 Téléc. : 418 545-3543 Complexe du Parc 6^e étage

1209, boulevard du Sacré-Cœur Case postale 47

Saint-Félicien (Québec) G8K 2P8 Téléc. : 418 679-5931

Saint-Jean-sur-Richelieu 3^e étage

145, boulevard Saint-Joseph Saint-Jean-sur-Richelieu (Québec) J3B 1W5 Téléc. : 450 359-1307 Valleyfield

9, rue Nicholson

Salaberry-de-Valleyfield (Québec) J6T 4M4 Téléc. : 450 377-8228 Yamaska

2710, rue Bachand Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 8B6 Téléc. : 450 773-8126 Estrie

Place-Jacques-Cartier Bureau 204

1650, rue King Ouest Sherbrooke (Québec) J1J 2C3 Téléc. : 819 821-6116

Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine 163, boulevard de Gaspé Gaspé

(Québec) G4X 2V1 Téléc. : 418 368-7855 200, boulevard Perron Ouest New Richmond

(Québec) G0C 2B0 Téléc. : 418 392-5406 Île-de-Montréal 1, complexe Desjardins Tour Sud, 31^e étage Case postale 3

Succursale Place-Desjardins Montréal

(Québec) H5B 1H1 Téléc. : 514 906-3200 Lanaudière

432, rue De Lanaudière Case postale 550 Joliette

(Québec) J6E 7N2 Téléc. : 450 756-6832 Laurentides

3^e étage 275, rue Latour Saint-Jérôme (Québec) J7Z 0J7 Téléc. : 450 432-1765

Pour joindre la CNESST, un seul numéro : 1 844 838-0808

Télécopieur : 1 855 722-8081

www.cnesst.gouv.qc.ca

(7)

Votre protection en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle

Lorsque vous êtes victime d’un accident du travail ou que vous êtes atteint d’une maladie professionnelle, une loi vous protège : la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. Elle vous garantit le droit à l’assistance médicale et, si votre état le requiert, le droit à l’indemnisation, à la réadaptation et au retour au travail. C’est la CNESST qui est chargée d’administrer les services prévus par cette loi et de s’assurer que vous pouvez exercer les droits qu’elle vous donne.

Lorsque vous effectuez un travail pour un employeur, vous êtes ainsi assuré en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Vous n’avez rien à débourser pour cette assurance : c’est votre employeur et les autres employeurs québécois qui en assument tous les coûts par les cotisations qu’ils versent chaque année à la CNESST.

Le droit à l’assistance médicale

Si vous êtes blessé lors d’un accident du travail ou que se manifeste une maladie professionnelle, vous pourriez avoir droit aux soins, traitements et services médicaux que requiert votre lésion professionnelle et qui sont prévus par la Loi sur les accidents du travail et des maladies professionnelles. C’est la CNESST qui assume ces frais.

C’est vous qui choisissez votre professionnel de la santé et l’établissement de santé où vous recevez vos soins.

La CNESST assume le coût des soins, traitements et services médicaux suivants lorsqu’ils sont prescrits par votre professionnel de la santé et en lien avec votre lésion professionnelle :

• Les services des médecins, dentistes, pharmaciens et optométristes;

• Les services dispensés dans les établissements du réseau public de la santé;

• Les médicaments et les produits pharmaceutiques;

• Les orthèses, prothèses et aides techniques;

• Les soins et traitements suivants dispensés dans le réseau privé : acupuncture, audiologie, chiropractie, ergothérapie, orthophonie, physiothérapie, podiatrie, psychologie et certains soins à domicile.

Diverses modalités s’appliquent lorsque la lésion professionnelle survient en région frontalière ou hors Québec. Pour obtenir plus d’information, composez le 1 844 838-0808. Cependant, la CNESST ne rembourse aucun montant au travailleur dont la lésion s’est produite au Québec et qui décide, par choix personnel, de se faire soigner à l’extérieur du Québec.

Pour obtenir un remboursement de frais d’assistance médicale, vous devez présenter une demande de remboursement. Vous pouvez utiliser le formulaire Demande de remboursement de frais, en y joignant vos pièces justificatives. Ce formulaire est disponible dans chacun des points de service de la CNESST, ainsi que dans le site Web de la CNESST (www.cnesst.gouv.qc.ca).

Conservez bien tous les originaux de vos factures pour obtenir un remboursement.

Le droit à l’indemnisation

La perte de votre revenu

Si vous devenez incapable d’exercer votre emploi en raison d’une lésion professionnelle, vous avez droit à une indemnité de remplacement du revenu. S’il y a lieu, cette indemnité vous sera versée pendant toute la durée nécessaire à la consolidation de votre lésion ou tant que vous avez besoin de réadaptation pour redevenir capable d’exercer votre emploi ou, si cet objectif ne peut être atteint, pour redevenir capable d’exercer à plein temps un emploi convenable.

Votre employeur doit vous verser 100 % de votre salaire net pour la partie de journée de travail au cours de laquelle vous devenez incapable d’exercer votre emploi en raison de votre lésion.

Pour les 14 jours suivants, dans le cas où vous seriez toujours incapable d’exercer votre emploi, votre employeur devrait vous verser 90 % de votre salaire net jusqu’à concurrence du maximum annuel assurable fixé par la loi pour chaque jour ou partie de jour où vous auriez normalement travaillé, n’eût été votre lésion. Votre employeur vous versera cette indemnité à condition que vous lui ayez remis une attestation médicale confirmant votre incapacité à occuper votre emploi. Si, pour cette même période, vous perdez un autre revenu d’emploi et que vous en faites la preuve, votre indemnité pourrait être revue à la hausse.

Si aucun employeur n’est tenu de vous verser un salaire au moment de la manifestation de votre lésion professionnelle, vous avez droit à une indemnité de remplacement du revenu à certaines conditions.

À compter du 15^e jour complet suivant le début de l’incapacité, vous pourriez avoir droit à une indemnité de remplacement du revenu. S’il y a lieu, la CNESST vous verse cette indemnité une fois toutes les deux semaines. Cette indemnité correspond à 90 % du revenu net retenu que vous tirez annuellement de votre emploi, jusqu’à concurrence du maximum assurable fixé par la loi, et qui tient compte de votre situation familiale déclarée selon les dispositions des lois sur l’impôt.

Les préjudices corporels

Il se peut qu’à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle vous conserviez une atteinte permanente à votre intégrité physique ou psychique. Dans ce cas, la CNESST vous versera une indemnité forfaitaire. Le montant de cette indemnité est fixé d’après un barème qui tient compte de votre perte d’intégrité physique ou psychique et du préjudice esthétique, des douleurs et pertes de jouissance de la vie qui en résulte et de votre âge.

Le décès d’un travailleur

En cas de décès d’un travailleur à la suite d’une lésion professionnelle, la CNESST peut verser différentes indemnités sous forme de montant forfaitaire ou de rente. Les personnes pouvant bénéficier de ces indemnités sont notamment le conjoint et les enfants du travailleur décédé.

D’autres indemnités

Sur production de pièces justificatives, la CNESST vous rembourse – ainsi qu’à la personne qui doit vous accompagner si votre état physique le requiert – les frais de déplacement et de séjour engagés pour recevoir des soins, subir des examens médicaux ou accomplir une activité dans le cadre de votre plan individualisé de réadaptation, selon les normes et montants déterminés par le Règlement sur les frais de déplacement et de séjour. Vous devez présenter votre demande de remboursement au plus tard dans les six mois qui suivent la date à laquelle vous avez engagé ces frais.

Vous pourriez également avoir droit, sur production des pièces justificatives, jusqu’à concurrence du montant maximum prévu par la loi, et sous réserve de la franchise applicable, à une indemnité pour :

• le nettoyage, la réparation ou le remplacement des vêtements endommagés à la suite d’un accident du travail;

• les vêtements endommagés par une prothèse ou une orthèse dont le port est devenu nécessaire en raison d’une lésion professionnelle;

• la réparation ou le remplacement d’une prothèse ou d’une orthèse endommagée involontairement lors d’un événement imprévu et soudain survenu par le fait du travail, dans la mesure où vous n’avez pas droit à une telle indemnité en vertu d’un autre régime.

SECTION 3

(8)

Le droit au retour au travail

Dès que vous redevenez capable d’exercer votre emploi à la suite d’une lésion professionnelle, vous avez le droit de réintégrer prioritairement votre emploi dans l’établissement où vous travailliez lorsque s’est manifestée la lésion ou, s’il n’existe plus, un emploi équivalent dans l’établissement où vous travaillez ou dans un autre établissement de votre employeur.

Vous avez le droit de conserver votre ancienneté et de recevoir le salaire et les avantages sociaux dont vous auriez bénéficié si vous aviez continué à occuper votre emploi.

Vous pouvez exercer votre droit de retour au travail jusqu’à une année après le début de votre incapacité à exercer votre emploi si l’établissement dans lequel vous occupiez un emploi comptait 20 travailleurs ou moins à ce moment. Ce délai est de deux ans si l’établissement comptait 21 travailleurs ou plus.

Le droit de retour au travail s’applique au travailleur qui, à la date où il est victime d’un accident du travail ou il est atteint d’une maladie professionnelle, est lié par un contrat de travail à durée indéterminée, ou à durée déterminée s’il redevient capable d’exercer son emploi avant la date d’expiration de son contrat.

Si vous demeurez incapable d’exercer votre emploi en raison de votre lésion professionnelle, vous avez le droit d’occuper le premier emploi convenable qui devient disponible dans un établissement de votre employeur, sous réserve des règles relatives à l’ancienneté prévues par votre convention collective.

En attendant que vous redeveniez capable d’exercer votre emploi ou un emploi convenable, votre employeur peut vous assigner temporairement un travail si votre professionnel de la santé juge que vous êtes en mesure d’accomplir ce travail, que celui-ci ne nuit pas à votre santé et qu’il est favorable à votre réadaptation.

Les recours

Vous pouvez demander, par écrit, la révision des décisions rendues par la CNESST dans les délais prescrits à la suite de leur notification. Les décisions rendues à la suite d’une demande de révision peuvent être contestées devant le Tribunal administratif du travail.

Si vous croyez avoir été l’objet d’un congédiement, de mesures discriminatoires, de représailles ou de toute autre sanction de la part de votre employeur à cause de votre lésion professionnelle ou de l’exercice d’un droit reconnu par la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ou par la Loi sur la santé et la sécurité du travail, vous pouvez avoir recours à la procédure de grief prévue par votre convention collective ou soumettre une plainte à la CNESST.

Si vous estimez subir un préjudice dans l’exercice de votre droit de retour au travail, vous pouvez avoir recours à la procédure de grief prévue par votre convention collective ou à défaut, au comité de santé et de sécurité de l’établissement où est disponible l’emploi que vous avez le droit de réintégrer ou d’occuper.

En supposant qu’il n’y aurait pas de comité de santé et de sécurité, ou dans le cas où il y aurait un désaccord au sein de ce comité, ou bien que votre employeur ou vous-même seriez insatisfaits des recommandations du comité, votre employeur ou vous-même pouvez demander l’intervention de la CNESST.

Pour bénéficier de la protection de la loi, vous devez remplir certaines obligations.

• Aviser votre employeur ou son représentant de votre accident du travail ou de votre maladie professionnelle, le plus tôt possible, de préférence avant de quitter le lieu de travail.

• Si, après la journée de l’accident, vous êtes incapable de reprendre votre travail, fournir à votre employeur une attestation médicale.

• Si votre incapacité de travailler se prolonge au-delà de 14 jours, remplir le formulaire ci-joint et le transmettre à la CNESST.

• Fournir tous les renseignements qui vous seront demandés par la CNESST.

• Vous soumettre aux examens médicaux exigés par votre employeur ou la CNESST, dans les limites prévues par la loi.

• Suivre les traitements médicaux que votre professionnel de la santé estime nécessaires.

• Informer sans délai la CNESST de tout changement à votre situation qui peut affecter le montant de vos indemnités.

• Informer votre employeur et la CNESST de la date de votre retour au travail et du fait que vous conserverez ou non une incapacité permanente.

• Retourner au travail dès que vous êtes en mesure de le faire.

Pour tout renseignement supplémentaire, communiquez avec la CNESST au numéro 1 844 838-0808.

Le droit à la réadaptation

Si, à la suite d’une lésion professionnelle, vous conservez une atteinte permanente à votre intégrité physique ou psychique, vous avez droit à la réadaptation que requiert votre état en vue de votre réinsertion sociale et professionnelle.

Pour se prévaloir du droit à la réadaptation, le travailleur doit répondre aux critères d’admissibilité à la réadaptation.

La CNESST prépare et met en œuvre, avec la collaboration du travailleur, un plan individualisé de réadaptation qui peut comprendre un programme de réadaptation physique, sociale et professionnelle.