Évaluation du traitement des dysfonctions érectiles et éjaculatoires dans une série de 90 blessés médullaires

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation du traitement des dysfonctions érectiles et éjaculatoires dans une série de 90 blessés médullaires

Evaluation of treatment of erectile and ejaculatory dysfunction in a series of 90 spinal cord injured

N. Hadiji

, R. Benbouzid

, J.G. Previnaire

,

C. Leblond

, R. Mieusset

, M. Enjalbert

, J.M. Soler

aCentreBouffard-vercelli-CapPeyrefite,66290Cerbère,France

bDépartementmédullaire,centreCalvé,fondationHopale,62600Berck-Sur-Mer,France

cCECOS,hôpitalPaule-deViguier,31059Toulouse,France

dCentrehospitalierdePerpignan,66000Perpignan,France

Rec¸ule30mai2013;acceptéle10aoˆut2013

MOTSCLÉS Blessémédullaire; Cônemédullaire; Dysérection; Thérapeutique; Éjaculation; Vibromassage; Midodrine^®

Résumé

But.—Évaluation desdysfonctionsérectilesetéjaculatoiresdesblessés ducônemédullaire (BCM)etévaluationdel’efficacitédelapriseenchargethérapeutique.

Patients.—Notreétudeestrétrospectiveetmonocentriqueportantsurunecohortede90BCM stabilisés.Touslespatients ontunexamencliniqueavecbilanneurologiquedupérinée,une évaluationdesdysfonctionsérectilesetéjaculatoiresparl’InternationalIndexofErectileFunc- tion(IIEF-15)ainsiqu’unemiseensituation.Nousavonsévaluél’érectionparuneéchellede cotationcliniquedeSchrameck.Soixante-dix-septsur90(85,55%)onteudesteststhérapeu- tiquespourrétablirl’érection:prostaglandines(PGE1),inhibiteursdesphosphodiestérasesde type5(IPDE5)etpapavérine.Soixante-quatorzesur90 (82,22%)ontessayélevibromassage pénien(VM)plusoumoinsassociéàlaMidodrine^®(alphamimétique)pourprovoqueruneéja- culationavecunerecherchesystématiquedesspermatozoïdesdanslesurines.Lesdonnéesont étésaisiesetanalysésaumoyendulogicielMicrosoftofficeExcel.

Résultats.—Quatre-vingt-dixpatientsprésentantunelésioncomplètemotricedesmyélomères S2-S3-S4ontétéinclus. Ilsontété répondeursauxPGE1,IPDE5respectivementà81,63%et 30,76%.L’associationVM/Midodrine^®améliorel’éjaculationdans52,63%descas.Lesdifférents

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:naderhadiji@yahoo.fr(N.Hadiji).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.316

traitementsdonnésn’ont paspermisderétablirdessensationsorgasmiques chezaucundes patientsdecettesérie.

Conclusion.—DanscettesériedepatientsBCM,nousavonsobservéunebonneefficacitédes PGE1etdesIPDE5surl’érection.Nousavonségalementobservédesrésultatsfavorablesdu vibromassageetdesalpha-mimétiquespourobtenirl’éjaculation.

Niveaudepreuve.—4.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Spinalcordinjury;

Conusmedullaris;

Erectiledysfunction;

Treatment;

Ejaculation;

Penilevibratory stimulation;

Midodrine^®

Summary

Objective.—Toevaluatetheerectiledysfunctionandejaculatoryonpatientsinjuredinconus medullaris(CMI)andtheefficacyoftreatment.

Methods.—Ninetypatientswithinjuredconusmedullarisunderwentaretrospectiveandmono- centric study.They have all an assessment oferectile dysfunction andejaculatory by the InternationalIndexofErectileFunction(IIEF-15)andaclinicscenario.Weevaluatedtheerec- tionbyaclinicalscoringscale(Shrameck).Seventy-sevenoutof90(85.55%)hadtherapeutic teststorestoreerection:prostaglandin(PGE1),phosphodiesterasetype5inhibitors(PDE5)and Papaverine.Seventy-fouroutof90(82.22%)underwentapenilestimulationtests(VM)moreor lessassociatedwithMidodrine^®(alphamimetic)tocauseejaculationwithasystematicsearch ofspermatozoainurine.DatawereenteredandanalyzedusingMicrosoftOfficeExcel.

Results.—Ninetypatientswithacompletelesionofthesacralmetameres(S2S3S4)wereinclu- ded.TheywererespondingtoPGE1,PDE5,respectively81.63%and30.76%.Theassociation VM/Midodrine^®improvesejaculationin52.63%ofcases.OrgasmisabsentinallourCMI.

Conclusion.—InthisseriesofBCMpatients,weobservedagoodefficacyofPGE1andPDE5on erection.Wealsoobservedpositiveresultsofvibromassageandalpha-agonistsonejaculation.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lestroublesdel’érection,del’éjaculationetdelafertilité sont quasi constants après une lésion médullaire trauma- tique[1—3].

Quand lalésion médullaireestsupra-sacrée,l’érection et l’éjaculation réflexe persistent. Les traitements phar- macologiques permettentde rétablir uneérection réflexe autorisantunrapportcoital[4].Levibromassage(VM)per- met,avecousans traitementpharmacologique, d’obtenir l’éjaculation[5,6].

Il existe peu de données de littérature concernant l’efficacitédecesdifférentstraitementspharmacologiques etduVMsurl’érectionetl’éjaculationdesblessésducône médullaires(BCM).

Les objectifs de notre étude étaient d’évaluer les dysfonctions érectiles et éjaculatoires et d’apprécier l’efficacitédesmoyensthérapeutiquesusuelschezlesBCM.

Patients et méthode

Notreétudeétaitrétrospective etmonocentriqueintéres- sant 90BCM stabilisés. Ils ont tous été hospitalisés dans notrecentrederééducation.Ilsprésentaientunedysérec- tionet/ouunealtérationdel’éjaculation.Touslespatients ontaccepténotreprotocoledepriseencharge.

Chaquepatient a bénéficié d’un examen cliniqueneu- rologique permettant de déterminer le niveau lésionnel.

L’examen neurologique du périnée a confirmé l’absence des réflexes du cône médullaire, de motricité volontaire ainsiqu’unealtérationdelasensibilitépérinéale.Tousles patientsontétéclassésselonlescoreASIA[7].

Ont été exclus tous les patients qui n’avaient pas d’expérience sexuelle depuis le traumatisme vertébro- médullaire.

Au bilan initial

Pour tous les patients, les dysfonctions érectiles ont été évaluées à l’aide del’échelle de Schrameck(0à 5). Pour 38patientsquiavaientuneviesexuelleàdomicileourevus en consultation, l’évaluation a été réalisée à l’aide des questionnaires(Q) 1,2,3,4,5et15deIntenationalIndex of Erectile Function(IIEF-15) ainsiqu’unemise ensituation.

Les troubles de l’éjaculation et de l’orgasme ont été évaluéspour64patients,respectivement,àl’aidedesQ9et 10del’IIEF-15.

Lestestsde l’érection ontété réalisés avecdes doses progressivesd’inhibiteursdelaphosphodiestérasedetype5 (IPDE5):Sildénafil^®de50à100mg,Todalafil^®etVardénafil^® à 20mg et/ou desinjections intra-caverneuses deprosta- glandines(PGE1)àdosesprogressivesde10␮gà40␮get/ou associésencasd’échecà10ou20mgdepapavérine.

Lestestsd’éjaculationontétéréalisésavecdesstimula- tionspéniennesparVMassociéspourlesnonrépondeursà desdosesprogressivesdeMidodrine^®de15à30mg.

La recherche de spermatozoïdes dans les urines a été systématique.

Tousnospatientsontétéréévaluésselonlesmêmescri- tèressus-cités.

Nos donnéesont étésaisies et analyséesau moyendu logicielEXCEL.Nousavonscalculé:

• desmoyennes,desmédianespourlesvariablesquantita- tives;

14.44

81.63 30.76

69.23

0 20 40 60 80 100

Sans traitement PGE1 IPDE5 PGE1+/-IPDE5+/-Papavérine

(%) Erection > ou = 4

Figure1. Miseaupointsurletraitementdeladyérectiondans notresériedeBCM.PGE1:prostaglandines;IPDE5:inhibiteursde phosphodiestérasetype5;BCM:blessésducônemédullaire.

• desfréquencessimplesetdesfréquencesrelatives(pour- centage)pourlesvariablesqualitatives.

Résultats

Notre étude a concerné 90BCM ayant unpérinée à fonc- tionnement périphérique: abolition des réflexes, déficit moteur volontaire complet du périnée. Quatre-vingt-cinq ontuneanesthésiepérinéaleet5ontunehypoesthésietac- tile. La moyenne d’âge est de 37ans [17—66]. La durée d’évolutionpost-traumatiqueestenmoyennede76,6mois [10—355].

L’érection

Bilaninitial

L’érection était inférieure ou égale à 2/5pour 77/90 (85,55%). treize sur 90 (14,44%) ont une érection supé- rieureà3/5maisdeduréelimitée(<5minutes).Pourtous les patients,la pénétration était impossible. Lamoyenne de l’IIEF-15 (Q1,2,3,4,5et 15) qui a été réalisé chez 38patientsétaitde6,65/35.Cesderniersonteuuneexpé- riencesexuelle etontpurépondreauxQ1,2,3,4,5et15de l’IIEF-15.

Quarante-neufBCMonteuuntestauxPGE1.

Trente-neuf BCM ont eu des tests aux IPDE5jusqu’aux dosesmaximales.

Treize BCM ont eu une association IPDE5/

PGE1+papavérine.

Bilanfinal

Uneérectionsupérieureouégaleà4aétéobtenuerespec- tivementavec(Fig.1):

• lesPGE1chez40/49(81,63%);

• lesIPDE5chez12/39(30,76%);

• l’association IPDE5/PGE1+papavérine chez 9/13 (69,23%).

La moyenne de l’IIEF-15 (Q1,2,3,4,5et 15) chez les 38BCMsuivisetourevusétaità19,05/35.

6.66 16.21

52.63

0 10 20 30 40 50 60

Sans traitement VM VM + Midodrine

% Ejaculation

Figure 2. Résultats des traitements destinés à obtenir l’éjaculation dans notre série de BCM. VM: vibromassage; BCM:blessésducônemédullaire.

L’éjaculation

Bilaninitial

Quatre-vingt-quatresur90(93,33%)onteuuneanéjacula- tionàlamasturbationetauxrapports.Sixsur90(6,66%)ont ditavoirparfoisuneémissiondespermeàlamasturbation.

Soixante-quatre patients ont étésuivis par le Q9et 10de l’IIEF-15. La moyenne du Q9de l’IIEF-15était de 1,12/6.

L’éjaculationatoujoursétéuneémissionbaveusesanssen- sationd’orgasme.LamoyenneduQ10del’IIEF-15étaitde 0,01/6.

Bilanfinal

Soixantequatorzesur90(82,22%)onteu1à3essaideVM.

Douzesur74(16,21%)onteuuneémissiondespermesans orgasme(Fig.2et3).Sixsur12(50%)onteuuneéjaculation antérograde, 4/12 (33,33%) rétrograde et 2/12 (16,66%) mixte.

Trente-huitsur90(42,22%)onteudestestsdeVMassocié àlaMidodrine^® de15à30mg.Vingtsur38(52,63%)onteu uneéjaculation(émissionnonclonique).Unsur20(5%)ont euuneéjaculationantérograde,15/20(75%)rétrogradeet 4/20(20%)mixte.

LesmoyennesdesQ9et10del’IIEF-15étaientrespecti- vementà1,12/6età0,01/6.

Nous n’avons pas rapporté d’effets secondaires dans notreétude.

50 30 16.66

5

75 30

0 20 40 60 80

Antérograde (%) Rétrograde (%) Mixte (%)

VM + Midodrine VM

Figure3. Lesdifférentstypesd’éjaculationdansnotresériede BCM.VM:vibromassage;BCM:blessésducônemédullaire.

Tableau1 Récapitulatif del’efficacitédes inhibiteurs desphosphodiestérasesde type5(IPDE5)chezlesblessés du cônemédullaire(BCM)danslalittérature.

Études—Année EffectifBM EffectifdeBCM Typed’études Efficacitédes IPDE5chezlesBCM Biering-Sorensenet

Sonksen[4]—2001

Oui Oui Revuedelalittérature Inefficace

Soleretal.[13]—2007 Oui(120) Oui(27) Rétrospective(suivide casclinique)

25% Khorramietal.[14]—

2010

Oui(105) Oui(33) Doubleinsu/placebo 28%

BM:blessésmédullaires.

Discussion

L’érectionetl’éjaculationsontsous contrôleneurologique [1,2]. Le système sympathique dorso-lombaire (T11-L2) assurelatumescenceetl’allongementdelavergeainsique le premiertemps del’éjaculation (émission). Les centres somatiquessacrésparticipentàlarigiditédel’érectionen contractantlesmusclesbulbo-etischio-caverneux.Lesys- tème parasympathique sacré(S2-S3-S4) permet l’érection réflexe(rigiditédelaverge)etassurele deuxièmetemps del’éjaculation:expulsionclonique.

Lacoordinationdeces différentscentresest contrôlée par de multiples connections médullaires et supra- médullaires. Il a été démontré chez l’animal un centre médullairedestimulationdel’éjaculation[1,8—10].

Les lésions médullaires supra-sacrées qui épargnent les centres dorso-lombaires, ne sont pas sous contrôle supra-médullaireetconserventla possibilitéd’érectionet d’éjaculation réflexe. Les données de la littérature sur l’efficacité des traitements pharmacologiques et du VM, respectivementsurla dysérectionetsur l’éjaculationdes blessésmédullairessupra-sacrés,sontriches[5,6,11].

QuandlalésionmédullaireintéresselesmyélomèresS2- S3-S4,l’érection réflexe est abolieainsi que le deuxième tempsdel’éjaculation.Lesdonnéesdelalittérature sont rares et peu précises concernant l’efficacité des trai- tements pharmacologiques en présence d’une lésion du cône médullaire. Dans sa série, Taylor et Coolican [12]

rapportent 61,11% des dysfonctions érectiles. Dans notre étude,85%ontuneérectioninférieureà2/5etunIIEF-15à 6,65/35.

Les IPDE5même utilisés en dose maximale sont moins efficaceschezlespatients avecunelésionsacrée quesur ceux ayant une lésion supra-sacrée[4,13]. Seule, l’étude randomiséeendoubleinsudeKhorramietal.[14],asignalé l’efficacité du Sildénafil^® à 100mg avec amélioration du scoreIIEFà28,5%(Tableau1).

Dansnotreétude,30%despatientsonteuuneérection supérieureà4/5aveclesIPDE5.Lemécanismed’actionest difficileàexpliquer.Laseulel’hypothèsequ’onpourraitévo- querrestele renforcement del’érection sympathique qui potentialiselarigiditédelaverge.

Pourles PGE1,la littérature a confirmé leurefficacité des chez les BM de tous les niveaux et de fac¸on non spécifique[15].Quatre-vingt-unpourcentdenospatients ont eu une érection supérieure à 4/5pour les injections

intra-caverneusesdePGE1utiliséesàdesposologiessouvent supérieuresà20␮g.Desdosesde7,5à10␮gontétésouvent suffisantespourlesblessésmédullairessupra-sacrés.

Lamoyenneduscoredelafonctionérectiledel’IIEF-15 (Q1,2,3,4,5et15)aétéamélioréechezlespatientsquiont uneexpériencesexuelleàdomicile(19,05/35).

Nous n’avons pas rapporté aucun effet secondaire grave dans notre étude. La littérature a confirmé la bonne tolérance des IPDE5, à posologie progressive recommandée, et en respectant les contre-indications [16].

Concernant l’éjaculation, la littérature [5] a rapporté untaux faibled’éjaculationdéclenchée parmasturbation et/ouparrapportssexuelschezlesBM(10à15%).Leseuil dedéclenchementduréflexeéjaculatoireestbeaucoupplus élevéchezlesBMenraisondelapertedelasensibilité,de lamotricitésous-lésionnelle etlaperteducontrôlesupra- médullaire.Unestimulationplus intenseestnécessaireet leVMestindiquéeenpremièreintention[4,17].Danslalit- térature,chezlesBCM,letauxd’éjaculationparVMavarié entre11,5%et35%[5].

Dans notre étude, seul 16% des patients ont pu obte- nir une éjaculation par VM. Il s’agissait d’une émission de sperme (non clonique) «baveuse» non accompagnée d’activitécloniquedesmusclesdupérinée.Cinquantepour centantérograde,33%rétrogradeet16%mixte.

PourlespatientsnonrépondeursàplusieursessaisdeVM, le traitement pharmacologique par Midodrine^® à dose de 15à30mgafacilitél’éjaculationquiétaitàprédominance rétrograde(75%descas).

La littérature a corroboré [18—20] nos résultats et a souligné la difficultéde déclencherune éjaculation anté- rograde, sous Midodrine^®, chez les blessés médullaires à périnée flasque. Le type d’éjaculation avec Midodrine^® seraitdoncdépendantduniveaulésionnelmédullaire.Ceci soulignel’intérêtd’unerecherchesystématiquedesperma- tozoïdesdanslesurinesencasd’anéjaculation(VMseulet VM+Midodrine^®).

Dansnotresérie,lamoyennedesQ9et10del’IIEF-15a étéfaibleetsensiblementlamême(1,12/6et0,01/6)après VMassociéounonàlaMidodrine^®.Leplaisiraététouché cheztousnosBCM.

Notreétudeapermitdesoulignerlaspécificitédesdys- fonctionnements éjaculatoires et érectiles des lésions du cône médullaire.Nouspourrons ainsidire que dans cette population:

• l’insuffisance érectileestquasiconstante,lesPGE1sont efficaces.LesIPDE5sontefficacesàdosemaximale;

• l’éjaculationestdifficileàdéclencheretn’estjamaisclo- nique.Seul,leVMnesuffitpasàsondéclenchement.Sa typologieestvariable:antérograde,rétrogradeoumixte;

• laMidodrine^® (utiliséeleplussouventàdosemaximale) associé au VM, déclenche l’éjaculation,le plus souvent rétrograde;

• l’orgasmeestconstammentabsent.

Les limites de notre étude ont été: la sélection uniquementcliniquedenosBCM(pasd’évaluationéléctro- myographiqueoudePESsacrés).

Conclusion

ChezlesBM,lestroublesdel’érectionetd’éjaculationont unesémiologievariableselonleniveauetl’étenduelésion- nels.L’évaluationneurologiqueetl’examenneuro-périnéal permettent de sélectionner les BCM (Lésions des centres sacrées).

Danscettepopulation,nosrésultatsontconfirmélacons- tancedesdysfonctionsérectiles etéjaculatoires.Mêmesi certains patients sont répondeurs aux IPDE5, la véritable solutiondemeuredanslesPGE1.Concernantl’éjaculation, les techniques actuelles ne permettent que l’obtention d’uneémissiondespermesansorgasme.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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