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E ssais cliniques dans les pays en développement : qui doit « dire » l’éthique ?
F. Béréterbide (1) & F. Hirsch (2)
(1) Faculté de médecine – Département de recherche éthique, Université Paris-Sud-XI / Institut éthique et soins hospitaliers – Espace éthique/AP – HP, France.
(2) Institut national de la santé et de la recherche médicale / Faculté de médecine – Département de recherche éthique, Université Paris-Sud-XI, France.
Manuscrit n° 3108-e. “Éthique”. Reçu le 3 septembre 2007. Accepté le 11 septembre 2007.
É THIQUE
Summary: Clinical trials in developing countries: who should define ethics?
Many clinical trials have proved much more difficult to implement in developing countries than in the Northern countries if not totally impossible. Should we therefore just observe this situation and approve a “double ethical standard”?
Clinical trials in developing countries are also a means for volunteers to have access to medical care, therefore how could the process of informed consent keep its significance? In this context, should the participation in clinical trials be restricted or even stopped? If so, we would thus justify the superiority of an international duty of charity compared with the right of autonomy of these populations.
This theoretical analysis cannot be precisely justified. On the contrary, it reveals that while informed consent, international organisations and guidelines have the tendency to play a major role in this debate, local ethics committee are too absent although they represent the more relevant and legi- timate discussion partners in this dilemma.
Résumé :
De nombreux essais cliniques au Sud ont démontré que les conditions d’expérimentation y sont bien moins favorables qu’au Nord, quand elles ne sont pas tout simplement inacceptables. Ce constat jus- tifie-t-il de conclure qu’il puisse légitimement y avoir un « double standard éthique » ?
Dans les pays du Sud, les essais cliniques sont aussi pour les volontaires le moyen d’accéder à des soins et, de ce fait, la façon dont le consentement des volontaires est obtenu est sujette à caution. La participation à des essais cliniques dans un tel contexte doit-elle alors être limitée, voire empêchée ? Une telle position reviendrait à justifier une limitation dans l’application du droit à l’autonomie au motif d’un international devoir de bienfaisance.
Une telle limitation de principe n’est pas justifiable et démontre que le débat concernant le double standard éthique est trop centré sur la question du consentement et de la capacité des organisations internationales à trancher celui-ci, au détriment des comités d’éthique locaux qui jouent aujourd’hui un rôle trop peu important dans l’arbitrage de ce dilemme entre universalité et « contextualité » de l’éthique de la recherche.
clinical trials developing countries ethics informed consent access to medical care ethics committee
essais cliniques pays en développement éthique consentement éclairé accès aux soins comités d’éthique
Disparité Nord-Sud des conditions d’expérimentation
L
’article 29 de la Déclaration d’Helsinki (1) conditionne la réalisation d’essais cliniques en double aveugle à l’ad- ministration du meilleur traitement connu aux personnes constituant le groupe ne testant pas la nouvelle méthode thérapeutique. Est-il acceptable que dans les pays du Sud cette exigence puisse se limiter au « meilleur traitement dis- ponible » ?Peut-on justifier que l’essai d’une nouvelle méthode théra- peutique ou préventive, qui a fait ses preuves au Nord, soit conduit au Sud sur la base d’un dosage inférieur et contre placebo, au motif de la recherche d’un moindre coût (8) ? La recherche de ce coût économiquement plus abordable revient à exclure les patients et du meilleur traitement connu et du traitement test reconnu efficient, mais à dosage supérieur, l’essai clinique trouvant alors ici les limites de sa légitimité.
L’urgence sanitaire, telle l’épidémie de méningite qui s’est déclarée en 1996 au Nigeria (9), peut-elle justifier qu’une
molécule soit testée sur des enfants atteints, sans que son utilisation pédiatrique n’ait préalablement fait l’objet d’une autorisation sanitaire explicite ?
Au motif de différences socio-culturelles, peut-on transiger sur l’application du principe du consentement libre et éclairé en recourant à des autorisations de type communautaire ou hiérarchique ou encore en ne mobilisant pas les moyens pro- pres à s’assurer que toutes les dimensions de l’information reçue (finalité, moyens, risques) ont été correctement assi- milées ?
Autant de questions qui ressortissent à l’actuel débat engendré par la disparité récurrente des conditions dans lesquelles la recherche biomédicale est menée au Nord et au Sud. Ce débat dit du « double standard éthique », en remettant en cause la caractéristique d’universalité de l’éthique, revient à interroger le fondement même du consentement en induisant la question suivante : qui a la légitimité pour estimer si s’autoriser à penser une éthique « différenciée » ou « contextuelle » au Sud relève encore d’une façon de juger éthique ?
Essais cliniques dans les pays en développement : qui doit « dire » lʼéthique ?
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L’obtention d’un consentement libre et éclairé en question
D
ans les pays du Sud, le contexte dans lequel l’inclusion dans des protocoles de recherche trouve à se produire est bien souvent le suivant : des personnes se déclarent volon- taires pour participer à une recherche parce que celle-ci est d’abord et avant tout un vecteur privilégié d’accès aux soins.Cette confusion dans les motifs qui président à ce volontariat renforce encore l’enjeu du consentement donné pour parti- ciper à un essai clinique car celui-ci place patient et médecin dans une situation où la santé du volontaire n’est pas la fin ultime de l’action d’investigation médicale.
Néanmoins, dans un contexte tout à la fois différent au plan social et culturel et défavorisé au plan économique et sani- taire, la valeur absolue et primordiale du consentement libre et éclairé s’avère de toute façon altérée par les conditions dans lesquelles celui-ci s’exprime.
Plusieurs types de contraintes pèsent sur l’acte de consentir et représentent autant d’altérations de son sens qui conduisent à douter de son adaptabilité à toutes circonstances.
Des contraintes communicationnelles d’ordre pratique consti- tuent d’emblée des freins au déroulement du processus d’ob- tention du consentement. La barrière de l’analphabétisme, mais aussi de la langue, rend complexe la possibilité de recou- rir à un consentement écrit ainsi que, plus fondamentalement encore, la capacité à traduire des concepts parfois inexistants dans la langue du pays, puis à faire comprendre les principes mêmes de l’investigation menée, telles les notions d’essai, de statistique, de placebo (10).
Des contraintes économiques biaisent également ce processus, puisque les motivations à l’origine de la participation à des essais cliniques sont aussi, voire d’abord, d’ordre médical et matériel. La participation à un essai clinique garantit un suivi médical, une prise en charge des patients, au moins durant la période de l’essai, car sa fiabilité nécessite l’élimination de tout facteur extérieur pouvant nuire à la comparabilité des données cliniques obtenues. L’état de santé des volontaires est donc pour les investigateurs de recherche une variable dont le contrôle est requis.
La ligne n° 7 des « Lignes directrices internationales d’éthi- que pour la recherche biomédicale » édictées par le CIOMS (5) indique que l’indemnisation ou compensation versée aux volontaires pour les dédommager des efforts consentis au titre d’un essai, ne doit pas constituer une « récompense inacceptable », c’est-à-dire un intérêt à agir ; or, celle-ci ainsi que les avantages en nature indirectement générés par l’essai deviennent de fait, dans un contexte de pauvreté, des mobiles à part entière.
Enfin, la structure socioculturelle même, propre à certaines populations entrant dans ce type d’essais, rend à tout le moins malaisée la réalisation du processus de consentement libre et éclairé dans ses dimensions essentielles. Dans certaines sociétés, l’individu n’est pas pensé comme préexistant à la société à laquelle il appartient, ne fût-ce même que sur le mode d’une fiction philosophique (11). L’autorité patriarcale ou coutumière d’un chef y incarne alors une pensée collec- tive prépondérante. C’est le cas lorsque l’organisation d’une société est assise sur la croyance téléologique en la possible existence d’un « bien commun ».
La notion d’individualité, sans que soit nié le caractère unique de chaque homme en tant qu’instance sentante et pensante propre, perd alors en pertinence et certains critères
du consentement libre et éclairé avec elle, tel le principe de l’autodétermination. S’adresser à un individu, isolément de sa communauté de vie, pour lui demander s’il juge bon pour lui- même une chose qu’il pense devoir être bonne ou mauvaise pour tout un chacun, ne va en effet pas autant de soi que la prééminence prise dans les débats, par le processus du con- sentement libre et éclairé, voudrait le laisser penser.
À quoi sont alors susceptibles de consentir des volontaires, lorsque la précarité de leur situation influence leurs choix, que ceux-ci ne sont pas assis sur une compréhension suffisante des buts et risques de l’essai auxquels ils se soumettent et que les présupposés mêmes du consentement ainsi que ses conditions de recueil sont remis en question ?
Autonomie, bienfaisance et double standard éthique
L
orsque l’on sait les enjeux que représente la recherche biomédicale dans les pays les plus pauvres : la possibilité d’accéder à des soins de santé adaptés, de prouver l’effica- cité de méthodes thérapeutiques contre des maladies dont la prévalence est particulièrement forte et en fait des problè- mes majeurs de santé publique, il ne fait pas de doute que la recherche ne peut pas y être considérée comme une activité accessoire.C’est ce qui rend problématique l’argument selon lequel il ne serait pas éthique de mener des essais cliniques parmi certaines populations, tant qu’elles n’auraient pas atteint un niveau de développement à même de les prémunir contre les risques évoqués. Or, priver des populations démunies de l’accès à des recherches, gages de progrès thérapeutiques majeurs, ne constitue pas une résolution éthique satisfaisante de ce pro- blème.
À la lumière de ces enjeux, se trouve posée la question de savoir si l’inclusion dans un essai clinique doit donc dépen- dre sans concession possible de la totale compréhension de ses principes et finalités, d’une pleine adhésion au processus du consentement libre et éclairé, d’une absence radicale de motivations directes à agir, que celles-ci soient matérielles ou médicales.
En même temps, renoncer en partie à cet objectif ne revient-il pas à minorer l’importance du respect dû à la dignité humaine au nom du principe d’équité ? Autrement dit, cette question soulève un conflit de valeurs, puisque poser ce problème revient à se confronter à l’alternative entre autonomie et bienfaisance. Cette alternative traverse fondamentalement l’éthique de la recherche biomédicale dans la mesure où toute situation de recherche pose la question de la vulnérabilité.
Cette question s’est déjà présentée dans l’histoire de la recher- che biomédicale pour les détenus, les mineurs, les handicapés mentaux… Elle a in fine donné lieu à des recommandations internationales allant dans le sens d’une non-exclusion de principe de ces populations des recherches cliniques, au motif de l’équité d’accès aux bénéfices attendus de la recherche.
Si la liberté individuelle est en effet le droit au fondement de la dignité humaine (7) et du principe d’autonomie, cepen- dant, lorsqu’un contexte de pénurie fait que des populations deviennent susceptibles de « consentir à tout » en matière de soins de santé, il s’avère que l’application du principe du consentement individuel, libre, éclairé, peut aussi constituer une forme d’auto-négation de cette égale dignité.
Outre les cas où la négation de cette dignité est induite par l’extorsion d’un simulacre de consentement qui fait de l’in- dividu inclus dans un essai clinique le simple moyen de sa
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réalisation1, les situations où l’intérêt scientifique de l’essai est irréfutable sont aussi susceptibles de faire l’objet d’un tel constat. Les essais cliniques, dont les conditions de réalisa- tion au Sud s’avèrent moins favorables qu’au Nord (recours beaucoup plus important à des bras placebo, recours à des dosages de molécule inférieurs…), qui reviennent à légitimer par des choix individuels le principe d’un double standard éthique, posent aussi la question suivante : est-il éthiquement acceptable de laisser un individu entériner cette inégalité en consentant librement ?
S’il est exclu de poser cette question dès lors que l’intérêt scientifique d’un essai n’est pas prouvé ou qu’il est volontaire- ment dissimulé des informations aux volontaires ou que ceux- ci ne sont pas libres de formuler un refus hors de ces deux cas de figure, il est par contre important de ne pas l’éluder en fixant les normes de l’acceptable à la place des populations concernées.
En effet, il est imaginable de penser qu’une personne consente librement à participer à un essai tout en assumant le fait de ne pas en comprendre toutes les dimensions, mais suite à un arbitrage collectif et partagé de sa communauté sur les intérêts à agir, présents et à venir, des individus qui la composent.
Autrement dit, doit être envisagée la possibilité qu’un consen- tement puisse être dit éclairé dès lors que la personne a assez d’informations pour arbitrer sur les enjeux que représente pour elle le fait de participer ou de ne pas participer à un essai.
De même, si la liberté individuelle se trouve être beaucoup plus collectivement investie que ce que des schémas de pensée occidentaux peuvent approuver.
Si, en effet, la question de la vulnérabilité des populations précédemment évoquées a été tranchée au terme de débats également complexes, il faut bien voir que la situation des personnes vivant au Sud est bien différente de celle où c’est l’autonomie des personnes (« inachevée »2, « insuffisante »3,
« défaillante »4…) qui nécessite la mise en œuvre d’une sup- pléance: le CIOMS entérine cette distinction entre différents types de vulnérabilité. Dans le cas présent, la vulnérabilité n’est pas attachée aux personnes mais au contexte. À ce titre, un rapprochement avec l’inclusion dans des protocoles de populations de détenus peut être fait : d’où la situation de malaise créée par le constat de l’institutionnalisation d’une suppléance du principe d’autonomie par le principe de bien- faisance.
Double standard éthique et comités d’éthique locaux
L
a révision des standards éthiques internationaux, révision de la Déclaration d’Helsinki en 2002 (1) et révision des Lignes directrices en 2003 (5), témoigne en effet des tentatives successives de « gestion » de ce malaise. Quelles que soient les bonnes intentions qui ont présidé à la révision de ces recom- mandations internationales, la constatation que l’on omet trop souvent de faire est la suivante : le débat du double stan- dard éthique s’avère grandement « confisqué » par le Nord dont les recommandations éthiques à vocation internationale ignorent de fait que les individus qu’elles visent « peuventavoir une opinion différente de celles que se sont formées ceux qui se présentent comme leurs puissants défenseurs » (4). Cette « confiscation » est double puisque son pendant est, qui plus est, la conduite d’une recherche à deux vitesses. Cette recherche ignore la question plus globale de l’intérêt au Sud, non pas seulement des volontaires, mais des populations qui sont en proie à des problèmes de santé publique endémiques qui constituent leur motivation première pour participer à la recherche biomédicale.
À la question de savoir qui peut penser la légitimité ou l’il- légitimité d’un double standard éthique, la réponse ne peut pas se trouver uniquement au niveau des individus directe- ment concernés et voués à des délibérations particulières, comme la nature du débat pourrait le laisser penser en se concentrant massivement sur les conditions d’obtention du consentement.
La réponse doit d’abord se trouver au niveau des commu- nautés que forment ces populations. Rien ne peut ni ne doit se substituer au consentement libre et éclairé. Cependant, la juxtaposition de choix individuels faits en un moment donné ne peut pas non plus se substituer à une nécessaire appropria- tion collective de ce débat par les communautés du Sud, dont la situation (sanitaire, économique, politique) par rapport au Nord a généré ce dilemme. Cette appropriation proprement politique des enjeux, qui peut mieux l’initier que des comités d’éthique locaux ? Leur vocation première n’est-elle pas de s’assurer que les populations ne sont pas indûment sollicitées, en mesurant l’intérêt scientifique, les risques et bénéfices d’un essai, pour une communauté et ses individus ?
En somme, les comités d’éthique des pays hôtes sont des médiateurs, des représentants, dont l’implication devrait aller au-delà de ce pour quoi cette implication est requise. Quels autres médiateurs seraient plus à même d’initier la réflexion sur les normes de l’acceptable dans le double souci d’univer- salité et de « contextualité » requis ?
La façon dont le débat du double standard éthique est aujourd’hui conduit laisse les individus et instances interna- tionales en butte à leurs dilemmes propres : les uns, dans l’iso- lement de leur réflexion, face à leurs arbitrages individuels, les autres face à une alternative circulaire entre autonomie et bienfaisance. Dans un cas, les enjeux sont trop pressants et dans l’autre, trop théoriques pour que puisse naître de ces perspectives une discussion non tronquée qui soit à même de permettre à une authentique éthique de la recherche de voir le jour, dans le respect de l’autonomie des populations qu’elle concerne.
Conclusion
A
insi, permettre aux populations de pays du Sud de cons- truire, grâce à des comités d’éthique locaux existants ou à créer, le « cadre à partir duquel les subjectivités pourront s’affronter sur la définition du vrai, du légitime, du permis, du défendu » (2), sur le modèle de l’éthique de la discussion habermassienne ou encore de la palabre africaine (3, 6), n’est-il pas l’une des recommandations que les instances internatio- nales devraient porter de façon beaucoup plus résolue que ce n’est le cas aujourd’hui ?1 KANT E. (op. cit.) : l’autonomie de l’homme en tant que sujet moral lui confère une dignité qui commande de ne jamais le traiter uniquement comme moyen d’une action mais toujours également comme fin de cette action.
2 cas des personnes mineures.
3 cas des personnes atteintes d’un handicap mental.
4 cas des personnes atteintes de démence ou de troubles du vieillissement (…).
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Références bibliographiques
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