Neoplasie dello stomaco
ADENOCARCINOMA 87-95%
LINFOMA 5%
ALTRE 1-5%
Incidenza dell’adenocarcinoma gastrico nel mondo
100/100.000 28/100.000
<25/100.000
60/100.000
38/100.000
Worldwide, gastric cancer is the second largest cause of cancer-related death
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. data from SEER Cancer statististics review.
Incidence of gastric cancer in USA
from 1973 to 1999
UNA ECCEZIONE…
TUMORE DEL CARDIAS
• L’incidenza dei tumori della parte prossimale dello stomaco si è incrementata durante le ultime due
decadi specialmente nelle donne caucasiche, mentre quella porzione distale è attualmente in calo. Tale
differenza è indice di una diversa eziologia per tali neoplasie.
• Il tumore del cardias condivide con il cancro esofageo i medesimi fattori di rischio.
(es. obesità, MRGE, esofago di Barrett).
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Age dependent Incidence of gastric cancer in the US
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ADENOCARCINOMA:le sedi più frequenti
FONDO
CORPO 21%
ANTRO 51%
PILORO
CARDIAS 7%
GRANDE CURVATURA 3%
PICCOLA CURVATURA 18%
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Adenocarcinoma Gastrico
classificazione microscopica sec.
Lauren (1965)
Attualmente si osserva la diminuzione della incidenza relativa del tipo intestinale TIPO INTESTINALE
•Maggiore frequenza nel sesso maschile
• Diffusione per lo più ematica
• Prevalente nelle sedi distali
• Prognosi migliore TIPO DIFFUSO
•Maggiore frequenza nel sesso femminile
•Diffusione per lo più linfatica
•Più frequente nelle sedi corpo/fondo
•Prognosi sfavorevole
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Fattori di rischio
Condizioni precancerose
•Dieta
•H. Pylori
•Attività lavorativa (carbone, nichel, amianto)
•Fumo
•Fattori genetici
•Ulcera peptica cronica
•Pregressa gastroresezione
•Gastrite atrofica
•Metaplasia intestinale
•Displasia epiteliale
•Polipi adenomatosi
•anemia perniciosa
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HELICOBACTER PYLORI
(rischio > 2.9 - 6 volte )
Fumo
• Rischio relativo aumentato di 1.6 volte nei fumatori
metanalisi di 40 studi circa l’associazione tra il fumo di tabacco e rischio di adenocarcinoma gastrico di Trédaniel et al (1997)
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Suscettibilità genetica
• Gruppo sanguigno A
“Individuals with blood group A have been known for decades to have an
approximately 20% excess of gastric cancer compared with other blood groups” (Langman 1988).
• Mutazioni nel gene per le E-caderine
• A genetic predisposition to precancerous lesions has also been reported (Bonney et al 1986; Zhao et al 1994).
• Familial clustering of gastric cancer
Ulcera peptica cronica
• Rischio di degenerazione 1%
• Problema!
Diagnosi differenziale tra ulcera peptica benigna e carcinoma ulcerato che non è agevole nei tumori in fase iniziale in cui le biopsie
possono anche risultare negative se non eseguite in numero adeguato e
ripetuto.
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Gastroresezione
• Si associa a adenocarcinoma gastrico nel 6-15% dei casi (exp Billroth 2)
• Rischio aumentato
(2-6 volte) a partire dal decimo- quindicesimo anno dalla resezione
• Patogenesi:
– reflusso alcalino ambiente
gastrico ipoacido gastrite cronica atrofica metaplasia intestinale displasia
– assenza della azione trofica della gastrina
Metaplasia intestinale
• rischio > 3-10 volte
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Displasia epiteliale
• È la vera e propria
lesione preneoplastica dello stomaco
• Richiede un attento monitoraggio del
paziente con controlli endoscopici e bioptici
Polipi adenomatosi
• Rischio di
degenerazione 10-50%
• 10 -20% rischio per lesioni > 2 cm.di diametro
• Nessuno per i polipi iperplastici
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Diagnosi precoce
• screening endoscopico nei soggetti a rischio
• Giappone
40% neoplasie in fase precoce
raddoppiamento della sopravvivenza globale
DIAGNOSI
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L’Early Gastric Cancer (EGC) è asintomatico nell’80%
dei casi.
Le forme avanzate sono sintomatiche in più del 90%
dei casi.
Forme Precoci
• Asintomatiche o silenti 80%
• Oppressione postprandiale 60%
• Sintomi simil ulcera 10%
• Nausea e vomito 8%
• Anoressia 8%
• Sazietà precoce 5%
• Dolore epigastrico 2%
• Ematemesi/melena <2%
• Calo ponderale <2%
• Disfagia <2%
Forme Avanzate
• Calo ponderale 62%
• Dolore epigastrico 52%
• Nausea e vomito 30%
• Anoressia 30%
• Disfagia 25%
• Anemia 25%
• Ematemesi/melena 20%
• Sazietà precoce 20%
• Sintomi simil ulcera 20%
• Massa palpabile 5%
• a dx della linea mediana(piloro)
Sintomi da diffusione a distanza (10%)
• Epatomegalia, ascite (carcinomatosi peritoneale), ittero ( per
metastasi del parenchima o compressione dell’ilo da metastasi linfonodali)
• Adenopatia:
• Sovraclaveare sinistra (di Virchow-Troisier)
• Imbottimento dello scavo del Douglas (palpabile all’
esplorazione rettale o vaginale)
• Tumefazioni ovariche (tumore di Krukemberg)
CLINICA
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QUALI ESAMI ESEGUIRE??
INDAGINI STRUMENTALI
EGDS + biopsie
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INDAGINI STRUMENTALI
• Indagine di prima scelta nel sospetto di neoplasia gastrica
• È il gold standard per la
visualizzazione della mucosa e delle sue alterazioni
• Consente la valutazione di: sede, aspetto macroscopico,
dimensioni della neoplasia
• Consente diagnosi bioptica di certezza nel 95% dei casi (prelievi bioptici multipli)
EGDS
Diffusione
0 10 20 30 40 50 60 70 80
linfonodi fegato peritoneo omento polmone pancreas surrene
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STADIAZIONE
INDAGINI STRUMENTALI
1. ECOGRAFIA addome
2. TC torace-addome-pelvi mdc 3. EUS
4. Laparoscopia 5. RM
6. Rx torace
7. Scintigrafia ossea
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•TX: Primary tumor cannot be assessed
•T0: No evidence of primary tumor
•Tis: Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria
•T1: Tumor invades lamina propria or submucosa
•T2: Tumor invades the muscularis propria or the subserosa
•T2a: Tumor invades muscularis propria
•T2b: Tumor invades subserosa
•T3: Tumor penetrates the serosa (visceral
peritoneum) without invading adjacent structures
•NX: Regional lymph node(s) cannot be assessed
•N0: No regional lymph node metastasis*
•N1: Metastasis in 1 to 6 regional lymph nodes
•N2: Metastasis in 7 to 15 regional lymph nodes
•N3: Metastasis in more than 15 regional lymph nodes
•MX: Distant metastasis cannot be
Stadiazione TNM
Stage 0
•Tis, N0, M0 Stage IA
•T1, N0, M0 Stage IB
•T1, N1, M0
•T2a, N0, M0
•T2b, N0, M0 Stage II
•T1, N2, M0
•T2a, N1, M0
•T2b, N1, M0
•T3, N0, M0
Stage IIIA
•T2a, N2, M0
•T2b, N2, M0
•T3, N1, M0
•T4, N0, M0 Stage IIIB
•T3, N2, M0 Stage IV
•T4, N1, M0
•T4, N2, M0
•T4, N3, M0
•T1, N3, M0
•T2, N3, M0
•T3, N3, M0
•Any T, any N, M1
Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.:
AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY:
Springer, 2002, pp 99-106.
Stadiazione Clinica
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Sopravvivenza a 5 aa
90
59
44
29
15 10
20 30 40 50 60 70 80 90
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CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
QUALI SONO I PAZIENTI PIU’ A RISCHIO?
• pT3pN0cM0
• ogni T N positivi M0
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CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
QUALI SONO I PAZIENTI CHE POSSONO BENEFICIARNE?
Pazienti con malattia inizialmente INOPERABILE
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RADIO-CHEMIOTERAPIA POST- OPERATORIA
• pT3pN0cM0
• ogni T N positivi M0
QUALI SONO I PAZIENTI PIU’ A RISCHIO?
TERAPIA STANDARD NEGLI US
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CHEMIOTERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA
MERITI
• RR% anche del 50%
• si osservano le prime RC
• ha aumentato la sopravvivenza mediana dei pazienti con ca gastrico metastatico (da 5-6 MESI A 10-12 MESI)
• In alcuni pazienti un netto miglioramento della QOL
• Grazie ai nuovi farmaci: CPT-11, Oxaliplatino, Docetaxel LIMITI E DOMANDE APERTE
• Quale regime più efficace?
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