Comblement mastoïdien et attical par des granules de verre bioactif : indications et technique chirurgicale

FICHE À DÉTACHER

La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 351 - octobre-novembre-décembre 2017 | 27

f i c h e t e c h n i q u e

Sous la responsabilité de ses auteurs

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es dernières années, le comblement mastoïdien et attical a pris toute sa place parmi les chirurgies otologiques dans la prise en charge du cholestéatome et dans la réhabilitation des cavités d’évidement (1). Le comblement a permis de réduire considérablement le taux de cholestéatome résiduel et de récidive en cas de chirurgie primaire ou de reprise.

Dans la réhabilitation des cavités d’évidement, il permet une amélioration majeure de la qualité de vie des patients (2). La reconstruction d’un nouveau conduit auditif externe (CAE) fait en effet disparaître les épisodes d’otorrhée souvent associés aux cavités d’évidement, facilite l’appareillage auditif (dans le cas où il est indiqué) et donne la possibilité au patient de se baigner sans se protéger l’oreille.

Le verre bioactif S53P4 est un substitut osseux dont la formulation en granules est utilisée en chirurgie otologique depuis 2010.

Un avantage majeur de ce matériel, par rapport aux matériaux autologues et synthétiques, est sa propriété anti bactérienne contre les bactéries présentes dans l’otite chronique, par l’élévation locale du pH et de la pression osmotique (3).

Dans la chirurgie du cholestéatome, le comblement mastoïdien et attical est effectué en cas de mastoïdectomie en technique ouverte ou fermée dans le même temps opératoire. En cas de technique ouverte, le comblement permet une modification de la technique chirurgicale d’abaissement du mur du facial (figure 1).

Il est important de bien élargir la cavité en arrière, vers le sinus latéral et l’angle de Citelli, et vers la pointe de la mastoïde pour éliminer toute muqueuse inflammatoire et atteindre du tissu osseux sain.

La reconstruction commence par l’oreille moyenne (tympan et ossiculoplastie). On procède ensuite au comblement de la totalité de l’attique (en prenant soin de bien combler l’attique antérieure) avec comme limite inférieure la deuxième portion du nerf facial (figure 2, p. 28), puis de la mastoïde. Pour la

Comblement mastoïdien et attical par des granules de verre bioactif : indications et technique chirurgicale

D. Bernardeschi*, I. Mosnier*, O. Sterkers*

* Unité d’otologie, implants auditifs et chirurgie de la base du crâne, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière - Charles-Foix, Paris.

Figure 1. Exemple de mastoïdectomie en technique ouverte avec comble- ment. A) Après ablation du cholestéatome : mur du nerf facial laissé haut et tympanotomie postérieure associée pour contrôler une éventuelle extension mésotympanique du cholestéatome. B) Le comblement intéresse l’attique et arrive jusqu’à la corticale mastoïdienne, les granules seront recouverts par du cartilage et de l’aponévrose.

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fiche technique n° 32 FICHE À DÉTACHER

Une fistule du canal semi-circulaire latéral ou un nerf facial dénudé ne contre-indique pas l’utilisation des granules, à condition de les recouvrir avec du tissu fibreux ou du cartilage.

En cas de réhabilitation d’une ancienne cavité d’évidement, la technique est similaire à celle de la technique ouverte primaire.

Il est important de pratiquer l’ablation de la peau de la cavité et de ne pas l’utiliser pour le recouvrement des granules, car elle est souvent inflammatoire, et risque de laisser des foyers infec- tieux. Un prélèvement pour un examen bactériologique doit être systématique. Il faut également fraiser la cavité mastoïdienne, pour nettoyer l’os situé sous l’épiderme, souvent inflammatoire.

Du fait de la nécessité d’élargir les cavités et de pratiquer un comblement attical et mastoïdien jusqu’à la corticale, un volume de 5 cm³ est généralement suffisant.

D’autres indications pour le comblement avec granules de verre bioactif sont les brèches du tegmen avec ou sans méningo- encéphalocèle. Le comblement avec granules, grâce à sa stabilité dans le temps, a réduit considérablement le recours à la voie sus-pétreuse pour réparer ces brèches ; il faut réparer la brèche osseuse avec du cartilage et procéder ensuite au comblement par granules pour soutenir le cartilage.

Il est important de noter que l’utilisation des granules de verre bioactif a modifié aussi notre suivi postopératoire des cholestéa- tomes et diminué son coût : nous demandons un scanner avec consultation ORL à 1 an et à 5 ans ; l’IRM n’est pas systématique chez les adultes quand on utilise un comblement par substitut

osseux. ■

1. Bernardeschi D, Nguyen Y, Mosnier I et al. Use of granules of biphasic ceramic in rehabilitation of canal wall down mastoidectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:59- 64.

2. Bernardeschi D, Pyatigorskaya N, Russo FY et al. Anato- mical, functional and quality-of-life results for mastoid and epitympanic obliteration with bioactive glass s53p4: a pros- pective clinical study. Clin Otolaryngol 2017;42:387-96.

3. Bernardeschi D, Nguyen Y, Russo FY, Mosnier I, Ferrary E, Sterkers O. Cutaneous and labyrinthine tolerance of bioac- tive Glass S53P4 in mastoid and epitympanic oblitera- tion surgery: prospective clinical study. Biomed Res Int 2015;2015:242319.

Références bibliographiques

D. Bernadeschi déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les coauteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

réussite de cette technique, il faut bien recouvrir les granules en contact avec la peau du conduit par un cartilage affiné et du tissu fibreux (aponévrose du temporal, périchondre, péricrâne), afin d’éviter l’extrusion des granules dans le CAE en postopératoire (figure 3). Si cela se produit, il faut intervenir de nouveau après anesthésie locale pour recouvrir les granules.

En cas de mastoïdectomie en technique fermée (figure 2), le comblement avec les granules élimine aussi le doute sur le tissu fibreux au scanner postopératoire (figure 4).

Figure 2. Le comblement attical intéresse tous les espaces de l’attique antérieure et postérieure en ayant comme limite le nerf facial. Cela permet une stabilisation de la reconstruction atticale par cartilage.

Figure 3. Le comblement mastoïdien doit arriver jusqu’à la corticale mastoï- dienne et les granules en contact avec la peau du conduit doivent être recouverts par du cartilage et du tissu fibreux.

Figure 4. Tomodensitométrie postopératoire à 1 an, montrant un comble- ment attical par granules de verre bioactif de densité différente par rapport au cholestéatome, et une oreille moyenne bien aérée.

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