La Lettre du Cardiologue • N° 501 - janvier 2017 |
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MISE AU POINT
Complications
cardiovasculaires liées à la cocaïne
Cardiovascular complications associated with cocaine use
F. Boccara*
* Service de cardiologie, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Inserm UMRS 938, Paris.
L’
utilisation de drogues illicites, encore appe- lées drogues récréatives, est de plus en plus importante en France. L’addiction à la cocaïne, en particulier, est en augmentation dans toute l’Europe. Les complications cardiovasculaires liées à la prise en aigu ou de façon chronique de la cocaïne sont souvent méconnues, sous-estimées et négligées, car, fréquemment, la relation avec la prise de toxique n’est pas avouée par le patient et n’est pas recherchée par le médecin.Qu’est-ce que la cocaïne ? Données épidémiologiques
La cocaïne se présente sous 2 formes : une forme chlorhydrate (poudre blanche obtenue à partir de la feuille de coca) destinée à être prisée ou sniffée (par voie intranasale) ou à être injectée (par voie intraveineuse) ; une forme base (aussi appelée crack) obtenue après adjonction de bicarbonate de soude ou d’ammoniaque au chlorhydrate de cocaïne (caillou, galette), destinée à être inhalée ou fumée (voie pulmonaire). La consommation de cocaïne est plus souvent une pratique des jeunes adultes de moins de 50 ans. La rencontre avec la cocaïne est la plus fréquente entre 15 et 29 ans et devient rare après 34 ans. En moyenne, les hommes sont 3 fois plus consommateurs que les femmes (1).
Entre 2000 et 2014, la consommation de cocaïne a été multipliée par 3, passant de 0,9 à 3,2 % en métropole chez les jeunes de 17 ans (2). En 2014 en France, son expérimentation concernait 5,6 % des 18-64 ans et 10,2 % des 26-34 ans. Une consom- mation régulière dans l’année était retrouvée chez 1,1 % des 18-64 ans (2). Cette augmentation de la consommation est favorisée par la baisse de son prix et par sa plus grande disponibilité. Le niveau de consommation demeure cependant inférieur à
celui relevé chez nos voisins les plus proches, en particulier l’Espagne, l’Angleterre et l’Italie (1).
En termes de niveau d’usage, si la cocaïne se place derrière l’alcool, le tabac ou le cannabis, elle précède les stimulants de type amphétaminique et devance les opiacés.
Effets physiopathologiques
Les complications cardiovasculaires de la cocaïne sont sous-tendues par un mécanisme adrénergique et couvrent un spectre de complications très variées.
Elles sont liées à l’accumulation de la norépinéphrine et de la dopamine au niveau des terminaisons pré- synaptiques adrénergiques, celle-ci entraînant elle- même une accumulation de catécholamines au niveau du récepteur postsynaptique, agissant ainsi comme un puissant agent sympathicomimétique (figure 1) [3].
Les modifications hémodynamiques comprennent :
➤ une élévation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systémique (donc une aug- mentation des besoins en oxygène du myocarde) ;
➤ une action inotrope négative et une augmenta- tion du stress myocardique télésystolique ;
➤ une vasoconstriction des artères coronaires, qui est accentuée sur des lésions athéromateuses préexistantes ;
➤ une hyperactivation et une augmentation de l’agrégation plaquettaire pouvant induire une thrombose.
Risque d’infarctus du myocarde
Le symptôme cardiovasculaire le plus fréquemment rencontré chez les usagers de cocaïne est la douleur thoracique, qui souvent les amène à consulter et
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| La Lettre du Cardiologue • N° 501 - janvier 2017Système nerveux sympathique Cardiomyocytes Vaisseaux
• Effets sympathomimétiques
• Augmentation de la sensibilité à la norépinéphrine
• Inhibition du recaptage des catécholamines
• Augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la contractilité
• Augmentation de la consommation en O2 du myocarde
• Blocage des canaux sodiques et diminution du transport dans les canaux potassiques
• Anomalies du stockage calcique et dérégulation du couple excitation- contraction
• Augmentation du stress oxydant ➞ dégâts mitochondriaux et mort cellulaire
• Vasoconstriction et état prothrombotique
• Augmentation de l’agrégation plaquettaire
• Dysfonction endothéliale
• Diminution des apports en O2 au niveau myocardique
Effets cardiovasculaires à court terme Effets cardiovasculaires à long terme
✓ Douleurs thoraciques
✓ Ischémie myocardique/infarctus du myocarde
✓ AVC hémorragique ou ischémique
✓ Arythmies
✓ Athérosclérose
✓ Cardiomyopathies et insuffisance cardiaque
✓ Dissection aortique
✓ Endocardite O2 : oxygène ; AVC : accident vasculaire cérébral.
Figure 1. Conséquences cardiovasculaires de la prise de cocaïne.
»
Les complications cardiovasculaires liées à la prise de cocaïne sont multiples, allant de la douleur thoracique à l’infarctus du myocarde. Les autres complications sont les cardiomyopathies, les arythmies, la dissection aortique, l’endocardite et l’accident vasculaire cérébral hémorragique ou ischémique.
»
La prise en charge de ces complications cardiovasculaires est identique à celle de la population générale. La prudence est recommandée quant à la mise sous bêtabloquant, qui devra se faire après un sevrage complet.
Thrombose Hypertension artérielle
Highlights
»Cocaine induced cardiovas
cular complications are fre
quently under evaluated and misdiagnosed. A systematic questionnaire and a urine or blood test to test for a recent use of cocaine should be per
formed in young patients (less than 50s) presenting with an acute coronary syndrome.
»Cocaine stimulates the sym
patethic nervous system by the inhibition of cathecolamines recapture.
»Cocaine related cardio
vascular complications may vary from atypical benign chest pain to myocardial infarction.
Other complications are cardio
myopathies, aortic dissection, endocarditis and strokes.
»Treatment of cocaine related CV complications are similar to those of the general population.
Betablocker should be used cautiously after complete drug cessation.
Keywords
Cocaine
Myocardial infarction Vasospasm
Thrombosis High Blood Pressure
conduit à une hospitalisation (4). Elle peut être accompagnée de palpitations, d’une dyspnée, d’anxiété, de vertiges et de nausées pouvant faire évoquer d’autres complications (dissection aortique, hypertension artérielle pulmonaire). Plusieurs études ont évalué la prévalence de survenue de l’infarctus du myocarde (IDM) parmi des sujets ayant présenté une douleur thoracique après une consommation de cocaïne. Cette prévalence varie entre 0 et 31 % dans différentes études rétrospectives. Ces variations peuvent être expliquées par des différences métho- dologiques (concernant la mesure de la variable IDM), et par des biais de sélection de l’échantillon.
Actuellement, on estime que la prévalence de sur- venue d’un IDM est d’environ 6 % à la suite d’un usage de cocaïne (5, 6).
Une étude prospective multicentrique (5) a examiné la fréquence et les caractéristiques de l’IDM auprès de sujets admis dans les services d’urgence pour douleur thoracique faisant suite à un usage de cocaïne. Parmi les 246 sujets inclus, 14 (5,7 %) répondaient aux critères de l’IDM. Il n’existait pas
de différences en termes de facteurs de risque avec les sujets ne présentant pas d’IDM. Une étude rétro- spective (6) a porté sur 3 946 patients recrutés dans 64 centres médicaux en moyenne 4 jours après un IDM. Parmi ces patients, 1 % rapportait un usage de cocaïne dans l’année précédant l’IDM. Cette étude évaluait le risque relatif de survenue d’un IDM après exposition à la cocaïne ; ce risque était multiplié par 25 environ pendant les 60 minutes qui suivaient la prise de cocaïne et diminuait rapidement par la suite.
Une étude rétrospective (7) portant sur un échan- tillon représentatif de la population américaine âgée de 18 à 45 ans (n = 10 085) avait pour objectif d’évaluer l’association entre usage de cocaïne et IDM. L’usage de cocaïne était recueilli par données autorapportées, avec une information sur la fré- quence d’utilisation ; il en était de même pour l’anté- cédent d’IDM. Les usagers réguliers présentaient un risque plus élevé d’IDM que les non-usagers (odds- ratio : 6,9), alors que les usagers non réguliers (moins de 10 fois sur toute une vie) avaient un risque plus faible (odds-ratio : 0,1). Le pourcentage de risque
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MISE AU POINT
attribué à l’usage fréquent de cocaïne était de 25 % chez les sujets âgés de 18 à 45 ans. Les usagers régu- liers étaient le plus souvent des hommes, de couleur noire, de faible niveau d’éducation, fumeurs actifs et hypertendus.
Le risque de survenue d’un événement isché- mique n’est fonction ni de la quantité de cocaïne consommée, ni du mode d’administration, ni de la fréquence (8, 9). Des événements ischémiques ont été rapportés pour des doses variables, quel que soit le mode d’administration. Cette association a été décrite aussi bien chez des usagers réguliers que chez des usagers occasionnels. L’étude de A.I.
Qureshi et al. (7) a mis en évidence que l’IDM était plus souvent associé à l’usage régulier qu’à l’usage occasionnel. Dans l’étude de J.E. Hollander et al. (5), les deux tiers des IDM survenaient dans les 3 heures suivant l’usage de cocaïne (variations allant de 1 mn à 4 jours).
Les caractéristiques des sujets présentant un IDM induit par la cocaïne sont concordantes dans les différentes études. La majorité étaient des hommes jeunes, fumeurs de tabac, sans autre facteur de risque d’athérosclérose, avaient des antécédents d’usage répété de cocaïne, et étaient membres d’une minorité ethnique (4, 5). Les différentes voies d’administration étaient représentées. À la coronaro graphie, plusieurs études observent que la moitié des sujets ne présentaient pas de signes d’athérosclérose des artères coronaires (5). Un thrombus intra coronaire était fréquemment ren- contré, et, plus rarement, un vasospasme isolé.
Risque de cardiomyopathie
Des cas d’hypertrophie ventriculaire gauche et de dysfonction systolique ont été décrits chez des sujets usagers au long cours de cocaïne (cardiomyopathie dilatée). Plusieurs cas de dysfonction ventricu- laire gauche sévère après un usage aigu et massif de cocaïne ont été rapportés. Si une dysfonction ventriculaire gauche sans cause ischémique est retrouvée, il est nécessaire de réaliser une imagerie par résonance magnétique cardiaque afin d’éliminer le diagnostic de myocardite (10).
Risque de trouble du rythme
L’usage de cocaïne peut entraîner de multiples troubles du rythme ou de la conduction. Des cas de tachycardie sinusale, bradycardie sinusale,
tachycardie supraventriculaire, blocs de branche, rythme idioventriculaire accéléré, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, asystolie et torsade de pointe ont été rapportés (3). Cependant, le potentiel arythmogène propre de la cocaïne est insuffisamment défini et exploré dans la littérature (blocage des canaux sodiques, ralentissement du flux des canaux potassiques). Une étude expérimen- tale (11), réalisée auprès de 29 usagers de cocaïne, a montré que la consommation de cocaïne induisait un allongement de l’intervalle QT dose-dépendant et significativement supérieur à celui du placebo. Des cas d’allongement du QT à l’origine de torsades de pointe ont également été rapportés. Enfin, K.H. Levin et al. ont montré que le QTc revient à la normale durant la première semaine suivant l’arrêt de l’usage de cocaïne (12). Les cas rapportés chez l’homme d’arythmie grave ou de mort subite occasionnée par une arythmie survenaient le plus souvent chez des sujets présentant un IDM.
Risque de dissection aortique
Des cas cliniques de dissection aortique secon- daires à l’usage de cocaïne ont été décrits (13, 14).
Une étude rétrospective (14) des cas de dissection aortique recensés à l’hôpital de San Francisco, aux États-Unis, sur une période de 20 ans (1981-2001) en a identifié 38, dont 14 (37 %) survenus après usage récent de cocaïne. Parmi ces 14 cas, 13 concernaient un usage de crack, et 4 avaient entraîné un décès.
L’intervalle moyen entre l’usage de cocaïne et le début des symptômes était de 12 heures. La majorité des patients avait des antécédents d’hypertension artérielle mal équilibrée. Comparativement à des sujets ayant présenté une dissection aortique sans usage de cocaïne durant la même période, ces sujets étaient plus jeunes (41 versus 59 ans), plus souvent fumeurs (100 versus 53 %), plus souvent d’origine afro-américaine (79 versus 41 %). Des cas de dis- section des artères coronaires, de rupture aortique, d’anévrismes cérébraux ou mycotiques ont égale- ment été rapportés après un usage de cocaïne.
Risque d’endocardite
La cocaïne utilisée par voie intraveineuse est asso- ciée à une augmentation du risque de développer une endocardite bactérienne (3). Le mécanisme demeure encore inconnu. Des lésions valvulaires à médiation hémodynamique pourraient favoriser
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| La Lettre du Cardiologue • N° 501 - janvier 2017 Douleur thoracique chez un usager de cocaïne confirmépar un test urinaire de dépistage
ECG anormal et/ou troponine et/ou arythmie SV ou V
ECG normal Troponines répétées négatives
Pas d’arythmie SV ou V
Hospitalisation USIC
ASA, BZD, NTG Surveillance 12 à 24 heures
Nouveau dosage troponine, ECG
STEMI NSTEMI Si normaux, retour au domicile
Traitement : ASA, BZD Aide au sevrage Angioplastie
primaire Coronarographie
dans les 24 à 48 h
Test d’ischémie
Si positif Traitement antithrombotique
Traitement antiagrégant plaquettaire Discuter bêtabloquants si arythmie ou dysfonction systolique, sauf en cas d’intoxication aiguë à la cocaïne Aide au sevrage
ECG : électrocardiogramme ; SV : supraventriculaire ; V : ventriculaire ; STEMI : ST-elevation myocardial infarction ; NSTEMI : non-ST-elevation myocardial infarction ; ASA : aspirine ; BZD : benzodiazépines ; NTG : trinitrine.
Figure 2. Arbre décisionnel de prise en charge diagnostique et thérapeutique des douleurs thoraciques chez les usagers de cocaïne.
l’invasion bactérienne en association avec des effets immunosuppresseurs de la cocaïne.
Risque de thrombose veineuse et artérielle
Des cas de thrombose veineuse ont été rapportés chez des usagers de cocaïne par voie intraveineuse.
Quelques cas de thrombose artérielle périphérique ont été décrits. J.C. Chen et al. (15) ont rapporté de multiples thromboses artérielles (poplitée, hépatique, cœliaque, splénique) chez un sujet 8 heures après un usage intranasal de cocaïne.
Deux cas de thrombose aortique ont également été observés après usage de crack. Chez ces 2 sujets, aucun facteur de risque de thrombose n’avait été retrouvé.
Risque d’accident vasculaire cérébral
Des accidents vasculaires ischémiques et hémor- ragiques ont été décrits chez les usagers de cocaïne (16). Tout AVC chez un sujet jeune (moins de 50 ans) doit faire évoquer une consommation de cocaïne. Il est à noter que la cocaïne abaisse le seuil épileptogène.
Conduite à tenir
devant une douleur thoracique chez un usager de cocaïne
La Haute Autorité de santé a proposé en 2009, dans les recommandations de prise en charge des consommateurs de cocaïne, un arbre déci- sionnel de prise en charge diagnostique et théra- peutique spécifique aux usagers de cocaïne présentant une douleur thoracique adapté des recommandations nord-américaines publiées en 2008 (figure 2) [1, 17]. Les sujets sont divisés en 2 groupes en fonction du niveau de risque d’événe- ment ischémique : ceux à haut risque (élévation de la troponine, modifications ECG évoquant un IDM, arythmie ventriculaire, instabilité hémodynamique) et ceux à risque intermédiaire ou faible (aucun des critères cités). Après avoir interrogé le patient sur son usage de cocaïne (date de la dernière prise, voie d’administration [en intraveineux, inhalation, sniff], type : poudre ou crack, association ou non à d’autres produits, en particulier l’alcool), on confir- mera l’usage de cocaïne par un test urinaire de dépistage. Puis, si l’électrocardiogramme per- et/
ou post critique ainsi que le dosage de 2 troponines prélevées à 6 heures d’intervalle sont normaux, et s’il n’existe pas d’arythmie supraventriculaire ou ventriculaire (groupe à faible risque d’IDM), le patient doit être surveillé pendant 12 à 24 heures, avec un nouveau dosage de la troponine et un ECG le lendemain, puis retour au domicile avec une aide au sevrage de la cocaïne et la réalisation option- nelle d’un test d’ischémie myocardique. Les auteurs nord-américains soulignent que cette stratification est utile pour évaluer le risque de ces patients car, dans le groupe des sujets à risque faible ou inter- médiaire, le risque de présenter un IDM à 1 an était inférieur à 1 %. Dans le groupe des patients à haut risque présentant un ECG anormal et/ou une éléva- tion de la troponine ou une arythmie ventriculaire, il est nécessaire de mettre en route un traitement par aspirine à faible dose associé à des dérivés nitrés par
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voie intraveineuse et à des benzodiazépines. Pour le reste du traitement, il faut utiliser les recom- mandations concernant la population générale, associant traitement anticoagulant, antiagrégant plaquettaire, statine et inhibiteur de l’enzyme de conversion. La place des bêtabloquants est discutée.
Il existe un débat quant à leur utilisation à la phase aiguë de l’IDM chez les usagers de cocaïne. En effet, les bêtabloquants exacerbent la vasoconstriction coronaire. Il est actuellement recommandé de les utiliser à distance de la phase aiguë du syndrome coronaire aigu chez un usager de cocaïne.
Le principal objectif de la prévention secondaire dans cette population reste l’arrêt de l’usage de cocaïne. Plusieurs études (18, 19) observent que les récurrences de douleur thoracique, d’IDM ou les décès sont moins fréquents chez les sujets qui ont arrêté l’usage de la cocaïne. L’utilisation de bêtabloquants en prévention secondaire doit être réservée aux sujets présentant un IDM documenté, une dysfonction ventriculaire gauche systolique ou une arythmie ventriculaire, en particulier chez ceux ayant arrêté l’usage de la cocaïne. Le choix d’utiliser des bêtabloquants chez l’usager de cocaïne doit être
individualisé, en évaluant la balance bénéfice/risque et les interactions potentiellement négatives entre l’utilisation de cocaïne et les bêtabloquants (exa- cerbation du spasme coronaire).
Conclusion
Il ne faut pas sous-estimer la consommation de cocaïne, car celle-ci est en nette augmentation en Europe et en France. Les complications cardio- vasculaires ne sont pas à négliger car ce sont les plus fréquentes après les complications psychiatriques, et elles sont potentiellement fatales. Le cardiologue doit connaître les symptômes cardiovasculaires associés à la prise de cocaïne, et surtout y penser devant tout événement ischémique chez un sujet de moins de 50 ans avec peu de facteurs de risque vasculaire. En effet, la prévention de la récidive et l’aide au sevrage sont la pierre angulaire du trai- tement de cette addiction, qui nécessite une prise en charge psychiatrique par un praticien formé à l’addictologie, et également cardiologique en cas
d’événement cardiovasculaire. ■
F. Boccara déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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La Lettre du Cardiologue • N° 501 - janvier 2017 |
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