INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny BP 77908
21079 DIJON Cedex
SELECTION D’ENTREE 2017 CONFIRMATION D’INSCRIPTION
(AS-AP)
En référence à l’article 21 de l’arrêté du 31 juillet 2009 modifié, relatif au diplôme d’état infirmier : « … Si dans les dix jours suivant l’affichage, le candidat n’a pas donné une réponse écrite, il est présumé avoir renoncé à son
admission et sa place est proposée au candidat inscrit en rang utile sur la liste complémentaire ».
Je soussigné(e), Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de Candidat :
L
___________________________Confirme mon inscription à l’IFSI de DIJON, pour la rentrée de Septembre 2017 ou
Sollicite une demande de report pour la rentrée de Septembre 2017 et joins le courrier de demande de report accompagné du justificatif.
ou
Renonce à mon inscription.
Adresse : |__|__|__|__| _____________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville :
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Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse E-mail : __________________________________@_______________
Fait le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Signature :
Document à retourner à l’IFSI quelque soit votre décision
avant le Vendredi 12 mai 2017
par mail à secretariat.ifsi@chu-dijon.fr ou par courrier (cachet de la poste faisant foi)
