INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny BP 77908
21079 DIJON Cedex
SELECTION D’ENTREE 2017
CONFIRMATION D’INSCRIPTION EN LISTE COMPLEMENTAIRE Pour les AS - AP
En référence à l’article 21 de l’arrêté du 31 juillet 2009 modifié, relatif au diplôme d’état infirmier : « … Si dans les dix jours suivant l’affichage, le candidat n’a pas donné une réponse écrite, il est présumé avoir renoncé à son
admission et sa place est proposée au candidat inscrit en rang utile sur la liste complémentaire ».
Je soussigné(e), Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de Candidat :
L
___________________________Conserve mon inscription à l’IFSI de DIJON,
sur liste complémentaire pour la rentrée de Septembre 2017 :
OUI NON
Adresse : |__|__|__|__| _____________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : ________________________________________________________________
Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse E-mail : __________________________________@_______________
Fait le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Signature :
