Dépressions
Mathieu Boulin 2015
“ Le Cri” (1893)
Peinture d'Edvard Munch, après une
hospitalisation pour dépression nerveuse...
Cas clinique Madame A
• Madame A, 57 ans présente depuis un 1er
épisode dépressif caractérisé (=majeur) sévère Son traitement instauré est le suivant :
Paroxétine Deroxat® 1-0-0 QSP 3 mois
Commentez.
Réponse
• Le traitement recommandé en cas d’épisode dépressif caractérisé est soit :
– 1 IRSS
– Soit 1 IRSNA (Effexor® mieux toléré qu’Ixel®)
– Soit 1 « autre » qui n’est pas un tricyclique, ni un IMAO A = tianeptine (nouvelle reglementation
stupéfiants depuis sept 2012) ou miansérine Athymil®
ou mirtazapine Norset®
Question 2
• Commentez la posologie
Réponse 2
• Il s’agit d’une posologie « optimale
d’emblée » ce qui est très rarement le cas des prescriptions de psychotropes (sauf IRSS); posologie max = environ 2-3/j
qqsoit l’IRSS
Question 3
• L’absence d’une BZD sur l’ordonnance ne vous etonne t elle pas ?
Réponse 3
• Non, si les BZD peuvent limiter le risque suicidaire liée à la levée de l’inhibition
psychomotrice, le meilleur moyen de
« sauver » le patient est pour le psychiatre de l’hospitaliser en milieu fermé
Question 4
• Si la patiente avait eu 75 ans, les
recommandations chez l’adulte pour un épisode dépressif sévère sont elles les mêmes ?
Réponse 4
• Oui, mais débuté à demi dose (en général prise 1 j/2)
• 3 remarques : les tricycliques à doses antidépressives sont CI chez le sujet âgé (hypotension, allongement QT…)
Réponse 4
• S’il faut débuter à faible posologie, les
patients âgés peuvent recevoir par la suite (bonne efficacité, pas de toxicité)
notamment un IRSS, IRSNA à dose
« adulte »
Réponse 4
• Mirtazapine Norset® ou Moclobémide
Moclamine® est un traitement indiqué chez le sujet âgé car en pratique même si IMAO A (le 2d) 1. est peu toxique 2. est
« psychostimulant », intéressant chez ce type de patients
Question 5
• Que dire à la patiente sur les modalités pratiques de prise d’un IRSS ?
Réponse 5
• Pas de recommandations particulières
contrairement aux antidépresseurs sédatifs à prendre le soir (tricycliques, miansérine pour une des prises)
Question 6
• Quels sont les EI principaux des IRSS, dont vous devez parler à la patiente ?
Réponse 6
• Les IRSS sont peu toxiques (d’où leur
« succès »)
– Nausées, vomissements, diarrhées
– anorexie, amaigrissement notamment pour fluoxétine ++
– réactions cutanées
Réponse 6
• Attention attention au risque de syndrome serotoninergique (tout médicament
serotoninergique type triptan, ergoté, antidépresseur, IMAO A et B)
Toute confusion, hyperthermie, tout autre symptôme neurologique inhabituel doit nécessiter un avis médical urgent
Association d’antidépresseurs
Considérées comme CI sauf cas exceptionnels Majoration HTA, vasospasme, syndrome
serotoninergique…
Question 7
• Le traitement antidépresseur va-t-il
rapidement marcher vous demande la patiente ?
Réponse 6
• Minimum 15 jours, le traitement n’est pas réévalué avant 3 semaines (augmentation ou changement de classe), sauf si toxicité !
Question 7
• Le traitement antidépresseur est il à vie ?
Réponse 7
• Absolument pas ! Arrêté très
progressivement (y compris IRSS,
symptômes de sevrage type vertiges, insomnies, anxiété) en général 6 mois après résolution de l’EDC.
Réponse 7
• Peut en revanche durer des années (si peu d’amélioration) voire « poursuivi » par
thymorégulateur si phases maniaques….
Question 8
• Au final, pour l’amélioration clinique du
patient, quel message clé lui faire passer ?
Réponse 9
• C’est l’alliance du traitement
pharmacologique au traitement
psychothérapique qui est le meilleur garant de l’amélioration clinique du patient!
