Télémédecine Un levier pour la restructuration de l offre de soins

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Dr PierreSIMON Conseiller général des établissements de santé Direction de l’hospitalisation et des soins,

ministère de la Santé et des Sports

Télémédecine

Un levier pour la restructuration de l’offre de soins

Les systèmes de santé des pays industrialisés changent de paradigmes, avec l’allongement de la durée de vie et ses conséquences sanitaires et médico-sociales sur la santé des populations.

La télémédecine peut aider à restructurer l’offre de soins, et à rendre plus efficientes les ressources financières attribuées à l’accompagnement sanitaire du vieillissement des personnes.

Auteur, avec Dominique Acker, du rapport sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins (novembre 2008), Pierre Simon présente ici les nouvelles pratiques médicales et paramédicales par télémédecine. Il en définit les actes,

analyse les responsabilités engagées, soulignant celles, peu connues, de nouveaux acteurs : le ou les tiers

technologiques qui réalisent les dispositifs techniques de télémédecine. Il décrit les nouvelles organisations des soins bénéficiaires de ces pratiques : la gradation des soins et la télésurveillance médicale à domicile qui, via la télémédecine, se révèlent un atout pour

la radiologie publique, les patients de toutes pathologies (MCO, chroniques, âgés et handicapés pensionnaires de maisons de retraite et d’EHPAD), et la collaboration pluriprofessionnelle.

Ont collaboré à ce dossier : Dr Pierre SIMON

Télémédecine :

un levier pour la restructuration de l’offre de soins . . . .10 Jean-Yves Robin

Télémédecine :

unn rôle clé pour l’ASIP Santé . . .15 Monique Savoldelli

Télémédecine et pratique médicale collaborative : enjeux et préalables .17 Dr Jacques Chanliau

Dr Pierre Simon

Apports de la télémédecine dans la gradation des soins . . . . .23 Dr Agnès Caillette-Beaudoin Jean-Pierre Grangier Dr François Kuentz

Dr Marie-Annick Le Pogham Maladies chroniques

cardiovasculaires et métaboliques : apports de la télémédecine . . . . .27 Thierry Le Guen

Pierre Pauchard Patrice Beauvais Erwann Fontaine

Place et perspectives

de la télémédecine en Guyane . . .30 Pascal Garel

Santé en ligne :

nouvelles étapes européennes . . .33

>> Progression de la durée de vie 2000-2050

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P

ersonne ne conteste la situation difficile dans laquelle se trouve notre système de santé aujourd’hui.

Les facteurs responsables sont connus : explosion de la demande de soins liée à l’allongement de la durée de la vie et à ses conséquences (maladies chroniques), ressource médicale plus rare d’ici 2030 en raison du départ en retraite de la géné- ration du « baby-boom »… mais aussi un numerus claususqui n’a été réajusté que récemment, une pratique médicale libé- rale qui a évolué – les nouvelles généra- tions de médecin voulant maîtriser le caractère chronophage des anciennes pratiques – et des hôpitaux dont les missions ont été revues en 2008 par la commission Larcher, inscrits désormais dans un parcours de soins qui intègre médecine ambulatoire et secteur médico- social. La loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), prenant en compte les diffi- cultés actuelles de notre système de santé, apporte de nouvelles solutions organisa- tionnelles, pratiques médicales et para- médicales.

L’article 78 de la loi HPST¹a rendu légale la pratique de la télémédecine dans un champ beaucoup plus large que celui défini par la loi précédente du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie.

La télémédecine représente aujourd’hui un levier important pour la restructuration de l’offre de soins, qu’elle soit libé- rale ou publique, ambulatoire ou hospi- talière. Elle permet de nouvelles pratiques médicales et paramédicales, et par voie de conséquence, de nouvelles organisations de soins².

Télémédecine : un levier pour la r estructuration de l’of fr e de soins

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1.Art. 78 I - «La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la commu- nication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plu- sieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessai- rement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres profes- sionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un dia- gnostic, d’assurer, pour un pa- tient à risque, un suivi à visée pré- ventive ou un suivi post-thérapeu- tique, de requérir un avis spéciali- sé, de préparer une décision thé-

rapeutique, de prescrire des pro- duits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d’ef- fectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs condi- tions de mise en œuvre et de pri- se en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géo- graphique.» II - Les articles 32 et 33 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie sont abrogés.

2. Le lecteur intéressé par le sujet peut se référer au rapport qui a ins-

piré l’article de loi et le décret d’application : « La place de la télémé- decine dans l’organisation des soins », Pierre Simon et Dominique Acker, ministère de la Santé et des Sports, novembre 2008 : h t t p : / / w w w . s a n t e - sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_fi- nal_Telemedecine.pdf

3. Loi PLFSS 2010.

4. Télémédecine, les préconisations du CNOM, janvier 2009 : http://www.web.ordre.medecin.fr/rap port/telemedecine2009.pdf 5. Sept recommandations priori- taires pour un développement se- rein de la télémédecine, Collectif in-

terassociatif sur la santé, 21 octobre 2009 : http://www.leciss.org/fi- l e a d m i n / M e d i a s / D o c u - ments/091012_Telesante_CISS- Ass_nationale.pdf

6. En situation d’urgences réelles ou ressenties, la télémédecine peut être utilisée sans consentement préa- lable. C’est notamment le cas dans les services d’urgences où la télé- médecine aidera à la mise en place de la gradation des soins entre établissements de santé.

7. On estime à 15 millions le nombre de patients atteints de maladies chroniques en 2009 ; il dou- blera d’ici 2030.

Les nouvelles pratiques

médicales et paramédicales par télémédecine

L

a pratique traditionnelle du médecin repose sur un rapport direct et physique avec son patient. Cette présence physique était nécessaire pour que le médecin puisse être remboursé par l’assurance maladie. Cette obligation a été levée récemment par le Parlement³ afin de permettre la réalisation des actes de télémédecine. Cela ne signifie pas que la pratique traditionnelle doit être abandonnée : le contact physique avec un patient sera toujours nécessaire, notamment lorsque le patient consulte pour la première fois un médecin. C’est un point essentiel rappelé tant par le Conseil national de l’ordre des médecins

(CNOM)⁴que par le Collectif interasso- ciatif sur la santé (CISS)⁵. Le consentement préalable du patient à bénéficier des actes médicaux par télémédecine est une obligation déontologique lorsque le patient a le choix entre la pratique traditionnelle ou les nouvelles pratiques par télémédecine⁶.

C’est la progression importante du nombre de patients atteints de maladies chroniques⁷, liées à l’allongement de la durée de vie, qui bouleverse les pratiques et les organisations médicales traditionnelles. Après le diagnostic d’une maladie chronique, le patient doit être suivi régulièrement à un rythme défini

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par des recommandations, en fonction de la maladie chronique et de son stade d’évolution. Le suivi de ces patients est aujourd’hui assuré par la pratique traditionnelle, sans que ce mode de suivi soit suffisamment fréquent et efficient pour prévenir les complications et les hospitalisations. Les nouvelles pratiques relevant de la télémédecine peuvent amélio- rer la prise en charge des patients et réduire le recours à l’hospitalisation.

Définition des actes de télémédecine

Le décret d’application définit les actes médicaux qui relèvent de la télémédecine.

La pratique de ces actes relève essentiel- lement du droit commun et des règles déontologiques en vigueur. Les pouvoirs publics ont néanmoins souhaité clarifier la nature et les conditions de mise en œuvre des actes de télémédecine. Il faut de plus éviter la confusion avec la télésanté⁸.

>> La téléconsultationa pour objet de

permettre à un patient de consulter un professionnel de santé médical. Il y a téléconsultation lorsque le patient est présent et dialogue avec le médecin.

La nécessité d’identifier le médecin et le patient conduit à ne retenir comme télé- consultation que les actes utilisant la vidéoprésence⁹. Tous les organismes professionnels représentatifs, qu’ils soient nationaux et internationaux, soulignent la nécessité d’une identification réci- proque pour que le consentement impli- cite ou explicite du patient soit fondé.

Le décret précise qu’un professionnel de

santé non-médecin peut assister le patient pendant la téléconsultation. Cette possibilité favorise certaines organisations nouvelles intégrant les professionnels de santé non-médecins. Le professionnel de santé non-médecin est tenu au secret professionnel et doit être iden- tifié dans la traçabilité de l’acte. De même, les conditions d’organisation de la téléconsultation doivent respecter les règles de confidentialité de tout acte médical. Enfin, comme une consultation traditionnelle, l’accès au dossier du patient est incontournable de l’acte de téléconsultation, lequel ne peut être réduit à un simple dialogue en vidéoprésence.

Le médecin consulté doit avoir accès au dossier du patient (informatisé) et y tracer les termes et les conclusions de la télé- consultation, ainsi que l’éventuelle prescription. La téléprescription nécessite pour le médecin d’avoir bien identifié le patient à qui il prescrit examen ou traitement¹⁰.

>> La télé-expertiseest un acte d’ex-

pertise médicale réalisé sur la base des informations médicales nécessaires à la prise en charge d’un patient. La télé- expertise permet à un professionnel médical de solliciter l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières. Le patient n’est pas présent, du moins ne participe pas à l’acte et ne dialogue pas avec les médecins sollicités pour la télé-expertise.

Cet acte représente la nouvelle forme d’exercice collectif de la médecine qui repose sur la mutualisation des savoirs.

Les médecins en télé-expertise travaillent sur le dossier médical du patient. Un exemple de cette évolu- tion des pratiques est représenté par les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie.

Plusieurs compétences médicales se réunissent pour mettre en commun leurs savoirs, de telle sorte que la démarche diagnostique et thérapeutique en faveur d’un patient atteint de cancer soit conforme aux données acquises de la science. Le modèle des RCP en cancé- rologie peut s’appliquer à d’autres situations médicales (surveillance des gros- sesses à risques, néonatalogie) ou autres maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, maladies neurologiques dégénératives, etc.). La télémédecine favorise ces concertations entre méde- cins de disciplines différentes.

La télé-expertise rend nécessaire l’accès au dossier médical du patient de chaque médecin participant à une RCP. C’est donc un acte indissociable d’une infor- matisation du dossier patient et d’un accès sécurisé aux données du patient.

>> La télésurveillance médicaleest

un acte de surveillance ou de suivi continu ou non continu. Elle a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter et le cas échéant de prendre des décisions relatives à la prise en charge du patient, sur la base des données nécessaires au suivi médi- cal qui lui sont transmises.

L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou

8. La télésanté est le vaste champ de l’application des technologies nu- mériques au service du bien-être des personnes, au sens défini par l’OMS qui considère la santé comme le bien-être de la personne et pas uni- quement l’absence de maladies. La télémédecine concerne l’usage du numérique par les professionnels de santé dans leurs pratiques professionnelles. Il peut y avoir interface entre la télésanté et la télémédeci- ne lorsque des actes médicaux sont réalisés au domicile d’un patient qui est déjà équipé de services de télésanté. Le lecteur intéressé par ce sujet pourra consulter le rapport remis par le député Lasbordes à la ministre de la Santé le 12 novembre 2009 : « La télésanté, un nouvel

atout au service de notre bien-être »:

h t t p : / / w w w . s a n t e - sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Te- lesante_-_decembre_2009.pdf 9. L’usage simple du téléphone ne peut relever de la télémédecine, en dehors du champ particulier de la régulation par le centre 15, qui re- lève de la téléassistance à une personne en situation d’urgence res- sentie ou réelle, et non de la télé- consultation.

10. La possibilité de faire une prescription médicamenteuse par té- léphone (téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale (rapport HAS de février 2009) s’appuie sur l’article 34 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dont les articles 32 et 33 ont été

abrogés et remplacés par l’article 78 de la loi HPST. Ces recommandations ne concernent que la prescription médicamenteuse dans le cadre de la régulation mé- dicale et correspondent à trois situations : la rédaction et la transmission à distance d’une ordon- nance écrite, la prescription d’un mé- dicament présent dans la pharma- cie familiale et l’adaptation d’un traitement lorsque le médecin traitant n’est pas joignable. La loi PLFSS 2010 a rendu possible la télépres- cription dans le cadre d’un acte de télémédecine.

11. La téléassistance dans les si- tuations d’urgence est largement uti- lisée dans les pays anglo-saxons dont la gestion de l’urgence pré-

hospitalière repose sur le système

« paramedic », c’est-à-dire des am- bulanciers ayant un diplôme d’études collégiales en soins pré- hospitaliers. Le paramedic télé- transmet pendant le transfert de la victime ou du patient vers l’hôpital des informations médicales au mé- decin régulateur, permettant une orientation adaptée à l’état du patient ou de la victime.

12. La responsabilité contractuel- le a été définie par l’arrêt Mercier de la Cour de cassation civile du 20 mai 1936, lequel définit la nature contractuelle de la responsa- bilité médicale de la manière sui- vante : il se forme entre le méde- cin et son client un véritable contrat pour le praticien, l’enga-

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réalisés par le patient lui-même ou par le professionnel de santé.

L’interprétation par le professionnel médical peut être réalisée, selon la nécessité médicale, en direct ou diffé- rée dans le temps. Là encore, la possi- bilité de tracer l’information reçue et celle donnée en retour au patient néces- sitent que le système de télésurveillance soit en lien avec le dossier informatisé du patient.

>> La téléassistance médicalea pour

objet de permettre à un professionnel de santé d’assister un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte. C’est notamment le cas de la téléchirurgie, ou de l’assistance appor- tée par le médecin régulateur du centre 15 à un personnel de santé médecin, ou non-médecin, qui inter- vient auprès d’une victime, ou d’un patient, en attendant l’arrivée du SMUR ou lors du transfert vers l’hôpital¹¹. Quelles que soient la spécialité médicale ou la maladie concernée, il est possible de trouver dans ces quatre actes les applications de télémédecine propres à chaque spécialité ou chaque maladie.

Responsabilités engagées La définition de ces actes permet de mieux analyser les responsabilités enga- gées. La responsabilité médicale est de nature contractuelle en exercice libéral¹² ou légale en exercice hospitalier. Elle concerne le médecin qui a en charge le patient à son domicile ou à l’hôpital.

Tout médecin a une obligation légale ou

Télémédecine : un levier pour la r estructuration de l’of fr e de soins

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gement, sinon, bien évidemment, de guérir le malade, du moins de lui donner des soins, non pas quel- conques, mais consciencieux, at- tentifs et, réserve faite de circons- tances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science. La violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabi- lité de même nature, également contractuelle.

13. Que l’urgence soit réelle ou res- sentie, les patients qui viennent dans les structures d’urgences hos- pitalières et qui bénéficient des actes de télémédecine ne relèvent géné- ralement pas du devoir d’information et du consentement explicite préalables, dans la mesure où

l’usage de la télémédecine sera fon- dé sur le souci du médecin urgentiste de ne pas faire perdre des chances au patient (exemple : l’AVC). Néanmoins, si le médecin estime que la téléconsultation ou la télé-expertise ne relève pas de l’urgence et que le patient a la pos- sibilité de recourir à une pratique traditionnelle, le devoir d’information et le recueil du consentement pour des actes programmés de té- lémédecine sont nécessaires.

14. La loi du 4 mars 2002 a confir- mé ce devoir d’information.

15. Il s’agit du droit médical ac- tuel rappelé dans l’ouvrage de Jean-Michel Croels : Droit des obligations à l’épreuve de la télé- médecine, 2006, Presses uni-

versitaires d’Aix-Marseille, p. 70, et dans un article de Jean Guigue, président du TGI de Bobigny, in- titulé « Télémédecine : légitimité et responsabilité » paru dans la Re- vue des SAMU, 2001, p. 275- 279.

16. 4^ealinéa de l’article L.1111-8 :

«La détention et le traitement sur des supports informatiques de données de santé à caractère personnel par des professionnels de santé, des éta- blissements de santé ou des héber- geurs de données de santé à ca- ractère personnel sont subordonnés à l’utilisation de systèmes d’infor- mation conformes aux prescriptions adoptées en application de l’article L. 1110-4 et aux référentiels d’in- teropérabilité et de sécurité arrêtés

par le ministre chargé de la santé après avis du groupement mentionné à l’article L. 1111-24.»

17. Article L. 5211-1 : «On entend par dispositif médical tout instru- ment, appareil, équipement, ma- tière, produit, à l’exception des pro- duits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en associa- tion, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fa- bricant à être utilisé chez l’hom- me à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunolo- giques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens.»

Les nouvelles organisations des soins bénéficiant

de la télémédecine

D

eux grandes restructurations de l’offre de soins sont possibles grâce à la télémédecine : la première est la mise en place d’une gradation des soins entre les établissements de santé d’un territoire ; la seconde la télésurveillance

médicale à domicile des patients atteints de maladies chroniques, par les professionnels de santé exerçant au sein des maisons de santé ou centres de santé de premiers recours.

contractuelle d’information sur l’acte qu’il réalise, en dehors des situations d’urgences¹³, et doit être en mesure d’ap- porter la preuve de son exécution en cas de dommage subi par le patient¹⁴. Le médecin sollicité par télémédecine pour un avis d’expert est choisi par le médecin requérant, libéral ou hospitalier, et non par le patient lui-même. Il a une responsabilité de nature délic- tuelle¹⁵, c’est-à-dire qu’il n’est pas tenu à l’obligation légale ou contractuelle du devoir d’information au patient. C’est au médecin requérant de prendre la déci- sion finale, et donc d’informer le patient sur les risques éventuels de cette déci- sion. Compte tenu des nouvelles pratiques médicales par télémédecine, il apparaît néanmoins souhaitable que le droit médical actuel évolue afin de reconnaître l’acte médical collectif qui repose sur la mutualisation des savoirs dans la prise en charge globale d’un patient. Cette évolution, souhaitée par

les professionnels, conduirait à recon- naître une responsabilité contractuelle pour chacun des médecins engagés dans un acte médical collectif de nature pluridisciplinaire par télémédecine.

La télémédecine fait apparaître la respon- sabilité de nouveaux acteurs, notamment celle du ou des tiers technologiques qui réalisent les dispositifs techniques de télé- médecine. Le décret demande que les établissements, les services de santé et les professionnels de santé libéraux utilisateurs de dispositifs techniques de télé- médecine s’assurent que ces derniers sont conformes aux dispositions du code de la santé publique¹⁶. Certains dispositifs utili- sés dans la télésurveillance médicale, notamment ceux dont le fonctionnement repose sur des logiciels spécifiques à la télésurveillance médicale, relèvent de la définition légale des dispositifs médi- caux¹⁷, et peuvent engager en cas de dommage pour le patient la responsabi- lité sans faute du tiers technologique.

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La gradation des soins entre les établissements d’un territoire de santé

Le troisième schéma régional d’organisation des soins (SROS III) préconi- sait de nouvelles organisations fondées sur une gradation des soins entre les établissements, lesquelles devaient être définies dans le projet médical de territoire. La loi HPST a repris cette organisation territoriale en préconisant la communauté hospitalière de territoire (CHT) et le groupement de coopération sanitaire (GCS). À ces deux outils juridiques s’ajoute la télémédecine qui a été associée dans la loi à la mise en place des CHT¹⁸.

L’organisation des soins gradués au sein d’un territoire de santé doit prendre en compte deux contraintes : celle du maintien des structures d’urgences de proxi- mité¹⁹, et celle de la localisation du plateau technique spécialisé au niveau de l’établissement pivot du territoire de santé, ou du CHU régional. La télémédecine aide à résoudre ces deux contraintes.

Un établissement de santé de proximité reçoit par son service d’urgences des personnes atteintes de maladies chroniques qui nécessitent, parfois en urgence, un avis spécialisé qui ne peut être obtenu dans l’établissement. La télémédecine, grâce aux actes de télé- consultation et de télé-expertise, permet d’obtenir ces avis auprès de l’établisse- ment public de santé pivot ou du CHU où sont regroupées les équipes médi- cales spécialisées du territoire. Le méde- cin urgentiste ou le praticien de méde- cine polyvalente peut ainsi recevoir un avis autorisé sur la conduite diagnos-

tique et thérapeutique à suivre. Il peut savoir, notamment dans les cas d’urgences, s’il est nécessaire ou non de transférer le patient vers l’établissement pivot ou vers le CHU²⁰.

Une telle organisation permet d’éviter les transferts inutiles et améliore les chances du patient lorsque le méde- cin qui requiert l’avis spécialisé n’envi- sageait pas le transfert du patient²¹. La radiologie publique est également la grande bénéficiaire de la télémédecine : des plateformes régionales de téléra- diologie permettront à tous les établis- sements publics dont la ressource en radiologues est insuffisante d’obtenir en urgence, non seulement la lecture des images, mais également l’avis clinique d’un radiologue sur la démarche diagnostique sur laquelle repose la demande d’imagerie²².

Télésurveillance médicale à domicile

C’est probablement dans ce champ d’application que la télémédecine va le plus bousculer les organisations actuelles de l’offre de soins. La demande de soins de plus en plus importante liée à l’allongement de la durée de vie, alors que la démographie des médecins et d’autres professions de santé va baisser pendant plusieurs années, oblige à revoir les organisations actuelles.

La télémédecine permet d’améliorer les dysfonctionnements dus à une insuffisance de prévention des complications des maladies chroniques, dont l’hôpital est aujourd’hui la première victime. De nombreuses hospitalisations de patients atteints de maladies chroniques pour-

raient être évitées si la surveillance médicale était plus fréquente pour prévenir certaines complications. La réduction des dépenses hospitalières serait importante et permettrait de finan- cer la télésurveillance médicale à domicile de nombreuses maladies chroniques²³.

Toutes les études nationales et inter- nationales de télésurveillance médicale à domicile de maladies chroniques ont montré que ces nouvelles organisations, qui reposent sur la prévention des complications, amélioraient la qualité de vie et la sécurité des patients. Néanmoins, la viabilité économique de ces nouvelles organisations n’a pas été jusqu’à présent suffisamment étudiée. Elles deman- dent que leurs mises en place soient accompagnées d’une méthodologie permettant une évaluation médico- économique rigoureuse²⁴.

La place essentielle du médecin géné- raliste de premier recours dans la surveillance des maladies chroniques, la coordination des soins et l’éducation des patients à leur propre prise en charge a été soulignée dans la loi HPST.

Les autres professionnels de santé exer- çant dans ces centres de premier recours peuvent également participer à l’organisation de la télésurveillance médicale dans le cadre d’une collaboration pluriprofessionnelle également préconisée par la loi HPST. Cette collaboration pluriprofessionnelle par télé- médecine peut également améliorer le suivi des patients âgés et handicapés pensionnaires de maisons de retraite ou

d’EHPAD. ■

18. L’article L. 6132-1 du code de la santé publique donne la possibilité aux établissements publics de santé de constituer une CHT afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gé- rer en commun certaines fonctions et ac- tivités, grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établisse- ments et grâce à la télémédecine.

19. À l’ouverture d’Hôpital Expo en mai 2008, Mme la ministre de la Santé annonçait sa volonté de maintenir une structure d’urgences hospitalière à moins de 20 minutes du domicile des personnes, pour au moins 90%

de la population française.

20. L’accident vasculaire cérébral est un

bon exemple d’urgence neuro-vasculaire : le médecin urgentiste doit entrer en contact avec un neurologue de garde dans l’établissement de santé dis- posant d’une unité neuro-vasculaire avant le transfert, pour réaliser ou non une fibrinolyse après examen des données radiologiques.

21. Dans l’expérience du GIP téléméde- cine de Midi-Pyrénées, la téléconsultation ou la télé-expertise a permis d’éviter un transfert d’un patient vers le CHU de Tou- louse dans 40 % des cas et de réduire la perte de chances dans 14 % des cas.

(NDLR : lire à ce sujet dans ce même nu- méro de la RHF, l’article de Monique Sa-

voldelli, directeur du groupement d’inté- rêt public Réseau Télémédecine et eS@nté Midi-Pyrénées).

22. Les organisations professionnelles de radiologues (G4) avec le CNOM ont dé- fini en 2006 les bonnes pratiques de la téléradiologie qui ont été reprises dans le rapport référencé note 2 : la place de la té- lémédecine dans l’organisation des soins.

23. L’exemple de l’insuffisance cardiaque est éloquent. Plus de 300000 patients se présentent chaque année aux urgences hos- pitalières pour une décompensation de leur insuffisance cardiaque. Les pays, comme le Québec, qui ont mis en place une surveillance à domicile ont vu la durée moyenne de sé-

jour à l’hôpital passer de 11 à 3 jours/an et par patient. Appliqué à la situation françai- se révélée par le PMSI, un tel résultat réduirait la dépense hospitalière dans cette patholo- gie de près d’un milliard d’euros.

24.Voir l’étude canadienne de Guy Paré,

« Revue systématique des effets de la té- lésurveillance à domicile dans le contex- te du diabète, des maladies pulmonaires et des maladies cardiovasculaires », AET- MIS, 2009,5 (3) :1-75. Accessible sur le site http://www.aetmis.gouv.qc.ca

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D

eux événements ont permis en 2009 de donner à la télémé- decine une nouvelle impulsion : le premier est la création de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé), chargée, notamment, de favoriser le développement de la télémédecine. Avec l’Agence, la France dispose aujourd’hui d’une structure référente et coordinatrice du déploiement. Le second est la loi Hôpital patients santé territoires (HPST) qui définit la télémédecine et ébauche les dispositifs qui faciliteront sa mise en œuvre. Désormais, la télémédecine va se conjuguer au présent. Nombreux sont les établissements de santé à s’être engagés dans des expérimentations.

Aujourd’hui, les pouvoirs publics s’im- pliquent : ils confient à l’ASIP Santé le rôle, notamment, de développer cette nouvelle forme de pratique médicale à distance.

Quels bénéfices escompter de ce déploiement ? Au-delà de la réduction des délais de prise en charge, pour les patients éloignés d’une structure de soins, la télémédecine peut permettre, notamment, de répondre au défi démo- graphique que rencontre la profession médicale. Plus largement, elle constitue un moyen important de restructuration de l’organisation des soins, tel que l’a souhaité le législateur dans la loi HPST. Aujourd’hui, la télémédecine

Télémédecine : un r ôle clé pour l’ASIP Santé

Jean-YvesROBIN Directeur de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé)

Télémédecine :

Un rôle clé pour l’ASIP Santé

Qu’il s’agisse du rapport Simon/Acker, du livre blanc de l’Ordre des médecins ou du rapport Gagneux sur les systèmes d’information de santé, le constat est partagé sur les opportunités que la télémédecine peut offrir à l’amélioration de la prise en charge

et, par conséquent, à celle de la qualité des soins. Focus sur cette nouvelle pratique médicale qui connaîtra, en 2010, un véritable essor grâce à un cadre réglementaire abouti,

et sur le rôle de l’ASIP Santé en la matière.

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>>

Les Français convaincus de l’utilisation des outils informatiques en médecine

Selon un sondage TNS Sofres réalisé en juin 2009 pour le Conseil national de l’Ordre des médecins, 91 % des personnes interrogées estiment que c’est

« une bonne chose pour leur suivi médical ». Quant aux professionnels, ils atten- dent du développement des TIC une amélioration de la coopération entre confrères (47 %) et une accélération des échanges entre médecins (37 %).

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représente encore un défi : elle devien- dra un atout dès lors que son déploie- ment sera assuré. La résolution des diffi- cultés freinant son développement dépend de la volonté politique des auto- rités publiques de voir, dans la télé- médecine, une priorité essentielle de l’amélioration de l’offre de soins. Une première réponse réside dans la paru- tion prochaine¹du décret d’application de la loi HPST qui fixera la définition des actes de télémédecine, leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière.

Une réponse au défi organisationnel de l’offre de soins

La deuxième réponse à son déploiement est organisationnelle. La télémédecine est une voie d’avenir. Pour autant, il est nécessaire aujourd’hui d’évaluer les outils et de mettre en place une organisation spécifique, notamment au niveau des agences régionales de santé (ARS). L’organisation sanitaire prévue par la loi HPST offre une réelle oppor- tunité d’assurer une montée en charge progressive, et cohérente, de l’offre en télémédecine. Les futurs schémas régio- naux de l’organisation sanitaire (SROS) formeront le moyen le plus adéquat pour recenser les besoins et définir les réponses les plus adaptées aux réalités des territoires de santé. Chaque ARS

devra inclure, dans les contrats plurian- nuels d’objectifs et de moyens avec les établissements, un volet spécifique

« télémédecine ».

Une coordination essentielle au service des acteurs de santé

Dans ce scénario, l’ASIP Santé accom- pagnera les maîtrises d’ouvrage régio- nales chargées de coordonner les initiatives relatives au développement e- santé. L’Agence a également vocation à intervenir financièrement afin d’accé- lérer le développement de services à valeur ajoutée favorisant, notamment, une communication plus fluide et réac- tive entre le secteur ambulatoire et les établissements. Car la télémédecine ouvre de nouvelles perspectives au monde hospitalier : elle crée un pont entre des pratiques médicales parfois isolées et le réseau des établissements.

Elle valorise les compétences et les techniques médicales des centres hospitaliers, en coordination avec d’autres professionnels de santé. ■

1.À l’heure où nous mettons sous presse, le décret n’est pas encore paru. (à confirmer au moment du BAT entre le 21 et le 30 janvier)

>>

Cadre juridique de la télémédecine

La loi HPST définit pour la première fois le cadre réglementaire de la télémédecine. Quatre actes principaux ont été retenus :

• la téléconsultation :un dialogue à distance entre le médecin et son patient ;

• La télé-expertise :un échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrê- tent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques figurant dans le dossier médical d’un patient ;

• la télésurveillance: un acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ;

• la téléassistance :elle peut être un acte médical lorsqu’un médecin assiste à distance un autre médecin en train de réaliser un acte médical ou chirur- gical.

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À propos de l’ASIP Santé

L’Agence des systèmes d’information partagés de santé est une agence d’État placée sous la tutelle du ministère de la Santé et des Sports, qui a pour objectif de favoriser le déve- loppement des systèmes d’information dans le domaine de la santé et le secteur médico-social.

L’ASIP Santé a vocation à contribuer à l’amélioration de la coordination et de la qualité des soins.

Acteur référent et fédérateur en matière de e-santé, ses missions s’étendent de la conception et du déploiement de systèmes d’information de santé, tels le dossier médical personnel (DMP) ou des projets de télémédecine, à la maîtrise d’ouvrage et à la gestion de la carte professionnel de santé (CPS) et du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). L’ASIP Santé est également chargée de la définition, la promotion et l’homologation de réfé- rentiels, produits ou services contribuant à l’interopérabi- lité, à la sécurité et à l’usage des systèmes d’information de santé et de la télésanté.

Enfin, l’ASIP Santé est aussi habilitée à organiser la mise en œuvre de services d’accompagnement aux utilisateurs des systèmes d’information de santé.

>> La densité des populations en Europe occidentale

En France, 20 % de la population dans 80 % du territoire.

20 % de la population dans 2 % du territoire (Île-de-France)

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R

éflexion collective et concertation pluridisciplinaire ont pris une place croissante dans l’exercice médical, et la mise en œuvre de stra- tégies diagnostiques et thérapeutiques.

La spécialisation croissante et l’émer- gence de sous-spécialités au sein des spécialités ont fait évoluer les pratiques

« du singulier au pluriel ». Ajoutons la problématique aiguë de la démographie médicale, particulièrement prégnante pour les petites structures ainsi que dans les zones rurales, le vieillissement de la population, l’évolution sociétale

(isolement croissant des individus/déli- tement des solidarités traditionnelles), l’exigence accrue des usagers (culture internet, nomadisme…) et leur demande à devenir «acteurs de leur santé». Sans oublier les nouvelles contraintes environnementales (effet carbone) et économiques (limiter les déplacements de patients et de professionnels) : les conditions au dévelop- pement de la télémédecine sont réunies pour faire de sa pratique un des modes de réponse à l’adaptation de l’organisation de soins.

Une pratique médicale collaborative

La télémédecine a été confirmée par les dispositions de la loi HPST comme «une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication» qui «met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient.» Il convient de souli- gner ici les importants travaux réalisés par le Dr Pierre Simon et Dominique Acker¹ ainsi que le rapport de Pierre Lasbordes². Cette pratique médicale collaborative se traduit, selon le cas, par des échanges entre deux ou plusieurs sites hospitaliers ou libéraux. Son objet est d’obtenir, du ou des médecins sollicités en référence à distance, un avis consultatif à visée diagnostique et/ou thérapeutique, ainsi qu’une aide à la décision/indication ou non de transfert des patients.

>> Une démarche transversale pluri-

disciplinaire :fondée sur les principes de mise en complémentarité des compé- tences, la télémédecine intéresse toutes les spécialités médicales et chirurgi- cales susceptibles d’être représentées

Télémédecine et pratique médicale collaborative : enjeux et pr éalables

MoniqueSAVOLDELLI Chef de service de télémédecine, CHU de Toulouse Directeur du groupement d’intérêt public Réseau télémédecine et eS@nté Midi-Pyrénées

Télémédecine et pratique médicale

collaborative

Enjeux et préalables

L’exercice médical a évolué : enjeux démographiques, spécialisations, relations patients/médecins sont les causes les plus fréquemment avancées. À celles-ci s’ajoute désormais la télémédecine. En quoi ce nouveau mode impacte-t-il les pratiques et cultures médicales, mais aussi paramédicales ? l’organisation de l’offre de soins ? la relation

au patient ? Quelles sont ses modalités opérationnelles ? les missions et activités de support ? sa place dans les futurs espaces numériques régionaux de santé ?

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1.Pierre Simon et Dominique Acker: « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins » 2.Pierre Lasbordes : « La télésanté, un nouvel atout au service de notre bien-être »

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simultanément, selon les besoins, au cours des échanges. À titre d’exemple, en Midi- Pyrénées, plus de 20000 dossiers patients, relevant de 35 disciplines différentes, ont été traités au sein du Réseau télémé decine et eS@nté depuis avril 1996. Le quota des échanges pluridisciplinaires correspond à 63 % de l’ensemble de ces dossiers.

>> Un vecteur de fidélisation et d’op-

timisation de la pratique médicale :la valeur ajoutée pour la pratique professionnelle en réseau est indiscutable. La télémédecine suscite la fidélisation d’équipes territoriales et régionales de partenaires autour du patient, un rapport de confiance renforcé et des décisions concertées collégiales, le plus souvent pluridisciplinaires. Ces configurations sont des facteurs d’optimisation de la pratique médicale et de la qualité des soins déli- vrés aux patients : la mise en complé- mentarité des compétences permet d’adapter les indications d’investigations et les traitements, d’éviter des transferts non justifiés de patients et de prépa-

rer, lorsque le transfert est nécessaire, l’hospitalisation au niveau des structures spécialisées les plus adaptées. Ceci en assurant une prise en charge de relais précoce dans la structure la plus proche du lieu de vie du patient.

>> Un vecteur de formation permanente

et interactive :le retour d’expérience en Midi-Pyrénées met en évidence l’intérêt des téléstaffs³et des séances de télé- formation continue pour les praticiens de proximité et l’ensemble des professionnels de santé appelés à se réunir simul- tanément (viavisioconférence multisite) autour d’une équipe référentielle qui peut être pluridisciplinaire.

Sur les cinq dernières années, Midi- Pyrénées a enregistré plus de 16 000 participants issus de 38 disciplines à des téléstaffs et téléformations⁴, au bénéfice notamment des réseaux de santé thématiques (Matermip, Oncomip, Diamip…). 88 % de ces participations relèvent de sessions de formation assu- rées par des praticiens du CHU de Toulouse. Ces sessions conduites à l’échelon régional permettent aussi des échanges interrégionaux, en termes de formation de spécialité et de soins (réunions de concertations pluridisciplinaires onco-pédiatriques, maladies rares…). Les échanges internationaux sont également facilités. La téléméde- cine concourt, de la sorte, à l’harmo- nisation des pratiques et au maintien d’un niveau de compétence de grande qualité. La plus-value pour les patients est évidente : ils bénéficient d’une prise en charge optimisée par un réseau de compétences assurant précocité et perti- nence du diagnostic, mise en œuvre du traitement le plus adapté et accès aux innovations thérapeutiques, avec, comme interlocuteur privilégié, le professionnel de proximité.

Convergence

télémédecine/eS@nté

La télémédecine permet décisions médi- cales et expertises à distance dans une démarche diagnostique et/ou thérapeu- tique. L’eS@nté recouvre les échanges et le partage d’information de santé entre professionnels aux fins de continuité et

coordination des soins. Un grand chan- tier de la décennie sera d’appréhender les besoins, outils et conditions néces- saires à leur essor au regard de leurs étroites intrications et des impératifs de sécurité qui leur sont associés. La création par l’État, en 2009, de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) confirme l’impor- tance de ces évolutions.

Qualité, interopérabilité, sécurité des échanges

Ce nouveau mode de pratique médicale s’est développé sur la base d’expéri- mentations utilisant le plus souvent les solutions synchrones de visioconférence et/ou des solutions de transmission asynchrone d’images médicales (radiologiques, anatomo-cyto-pathologiques…) et données associées. Après une phase d’innovation, des solutions techniques matures sont aujourd’hui disponibles.

Qualité et fiabilité des équipements utili- sés sont les conditions premières de la sécurité des pratiques. Suivent la péren- nité des budgets d’exploitation des systèmes, ainsi que des travaux de recherche à poursuivre et à inciter, notamment dans le secteur du domicile.

Un défi majeur de la télémédecine réside dans l’interopérabilité et l’inté- gration des solutions et systèmes : elles sont les préalables à son développement dans l’exercice médical quotidien de manière à traiter, échanger et partager les informations de santé, non seulement au sein d’un établissement, mais à l’échelle territoriale, sur un mode coopératif construit sur les partenariats interétablissements et l’essor des échanges ville/hôpital.

Un deuxième prérequis consiste à assurer la sécurité des échanges : intégrité, confidentialité, traçabilité et disponibi- lité des données de santé échangées et/ou partagées. L’identification fiable des patients, l’identitovigilance, l’au- thentification des professionnels et la gestion des habilitations sont des conditions essentielles à la circulation fiabi- lisée et au partage de l’information eS@nté. Les missions de l’ASIP, qui comprennent la définition de référentiels

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Services développés

dans le cadre des programmes télémédecine et eS@nté

• Visioconférence multisite et webconférence

• Téléradiologie/télé-imagerie

• Système d’information télémédecine : dossier patient télé- médecine associé aux solutions de visioconférence et de téléradiologie

• Service de rapprochement d’identités patients

• Annuaire régional des professionnels de santé

• Gestion des habilitations

• Single Sign On (SSO): ce service permet au professionnel de santé d’accéder aux différentes applications sans avoir à se réauthentifier à chaque application

• Messagerie médicale sécurisée

• Portail d’information à destination des professionnels de santé et du public

• Streaming: restitution à la demande des échanges de téléformation

• Outils coopératifs: agendas, bases documentaires, forum…

• Hébergement et fédération de SI partagés

• Hébergement d’applications mutualisées : veille sanitaire, EPP…

• Stockage, sauvegarde et archivage multimédia des échanges télémédecine et eS@nté

Source : GIP Réseau télémédecine et eS@nté Midi-Pyrénées

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dans ce domaine ainsi que la maîtrise d’ouvrage relative à la gestion de la carte professionnel de santé (CPS) et du réper- toire partagé des professionnels de santé (RPPS), y contribueront.

Évolution culturelle

Un projet de télémédecine structurant implique l’adhésion des communautés médicales d’établissement et une qualité de collaboration entre professionnels de santé partenaires. Ceci suppose une volonté partagée et une contribution active à la définition et à la formalisation des méthodes et protocoles d’échanges. Il en va de même pour l’identification des patients, l’authenti- fication des utilisateurs et la traçabilité des échanges et décisions concertées (informations renseignées par le méde- cin demandeur d’avis et avis donné par le médecin sollicité en référence) qui doivent être portées au dossier du patient. L’acquisition du savoir-faire progresse au fil des échanges.

Formation et accompagnement des professionnels relevant des missions supports sont essentiels.

Éthique et droits du patient Les titres de la presse spécialisée (« Hôpital tout numérique », « Région sans film et PACS régional »…) soulignent le progrès des technologies numé- riques, l’enjeu des SI partagés et du DMP pour l’hôpital et son environne- ment. Si l’acceptabilité des outils et services est conditionnée par l’optimisation de leur intégration aux logiciels métiers, cette « transparence » technologique ne doit pas occulter les aspects de responsabilité associés à la pratique de la télémédecine et, au sens plus général, aux échanges et au partage d’informations de santé. L’apprentissage du travail collaboratif concerne simul- tanément institutionnels et professionnels : au-delà de la sécurité des techniques et systèmes, il s’agit de prendre en compte la sécurité des processus et des organisations.

Les fondements d’une coopération réus- sie reposent sur le respect des identi- tés et des responsabilités de chacun.

L’adoption d’un code de bonne conduite éthique et professionnelle préside donc à l’engagement des partenaires. À l’ins- tar du colloque singulier patient/méde- cin, comme en matière de pratiques collaboratives, le devoir d’information, le recueil du consentement, la traçabi- lité des échanges et la protection de la confidentialité des données de santé sont constitutifs de la relation de confiance patient/médecin/professionnel de santé.

La gestion des mandats et la traçabi- lité de l’accès aux données sont déter- minants. Il s’agit d’appréhender l’impact de l’évolution des pratiques dans une perspective médecin/patient. Comme le souligne le Pr Louis Lareng⁵, «à la rela- tion autorité/confiance se substitue la rela- tion qualité/confiance» : les pratiques collaboratives ne signifient ni dilution ni exonération, mais une mise en commun des responsabilités individuelles, des entités et professionnels concernés dans l’intérêt des patients.

Modalités opérationnelles Les initiatives régionales conduites dans le cadre de programmes Télémédecine et eS@nté convergent sur une coordination de mise en œuvre, et sur la mutualisation des moyens et infrastructures dans

une perspective de transversalité des usages. Au sein de ces programmes, plusieurs services sont susceptibles d’être développés (encadré). Les services sont accessibles viaune infrastructure réseau IP très haut débit sécurisée. En Midi- Pyrénées, plusieurs initiatives ont été développées :

>> Visioconférence au service d’équipes

géographiquement distantes (échanges en mode synchrone/« temps réel »)pour les sessions de téléconsultation/télé- expertise, téléstaffs et téléformation.

Intérêt de la visioconférence multisite pour la concertation pluridisciplinaire (cancérologie, diagnostic anténatal…), les téléstaffs et la téléformation.

>> Solution de téléradiologie/télé-image-

rie innovante (mode asynchrone)utili- sée dans les principales indications suivantes : téléradiologie, urgences neurochirurgicales, neurologiques et traumatologiques, médecine péniten- tiaire (dépistage de la tuberculose…).

>> Système d’information télémédecine

associé à la solution de téléradiologie et aux échanges en mode visioconférence:

tout échange télémédecine comporte le renseignement d’un dossier médical infor- matisé portant, d’une part, les informations renseignées par le médecin requé-

Télémédecine et pratique médicale collaborative : enjeux et pr éalables

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Pilotage et conduite de projets télémédecine

• Analyse des besoins, définition des moyens et hiérarchisation des étapes

• Constitution des dossiers projets(demande de financement)

• Élaboration des cahiers des charges, gestion des procédures de marché

• Gestion des prestataires

• Suivi de la mise en œuvreet des déploiements

• Accompagnement au changement, organisation des processus organisationnels

• Formation et assistance des utilisateurs

• Coordination des échangeset accompagnement au développement des usages

• Gestion et exploitation des équipements mutualisés, astreinte technique

• Gestion et animation du portail régional eS@nté

• Suivi d’activité et évaluation, mission observatoire (analyse et suivi des échanges et flux télémédecine au sein du réseau)

• Éthique et sécurité des échanges: veille technique, réglementaire, processus (identitovigilance…)

• Stratégie de développement

3. Réunions interactives de concertation entre équipes distantes.

4.Téléstaffs et téléformations sont organisés au sein du Ré- seau télémédecine et eS@nté.

5.Pr Louis Lareng, président du GIP Réseau télémédecine et eS@nté Midi-Pyrénées.

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rant et, d’autre part, l’avis donné par le médecin sollicité en référence (traçabilité des décisions médicales concertées).

>> Solution de télé-imagerie associée

au mode visioconférence :production

d’images médicales de haute définition (télé-expertises, réunions de concertation pluridisciplinaire oncopédia- triques…).

>> Infrastructures centrales mutuali-

sées de stockage et archivage multi- média mises en service par le GIP RTeS@ Midi-Pyrénées au bénéfice de ses membres : traçabilité et disponibi- lité des échanges télémédecine et eS@nté (sessions de visioconférence, images médicales, dossier médical informatisé télémédecine…) permettant une restitution à la demande.

>> Plateforme régionale eS@nté et

projet i-convergence DMP Midi- Pyrénées :service de rapprochement d’identités patients, annuaire des professionnels de santé, service de gestion des habilitations, messagerie médi- cale sécurisée, portail… Afin d’assurer l’évolution et la convergence de la télémédecine et de l’eS@nté, le GIP RTeS@ Midi-Pyrénées s’est impliqué dans la constitution du consortium

« Groupement de coopération momen- tané (GCM) iConvergence DMP Midi- Pyrénées ». Il en est le chef de file et assure à ce titre la maîtrise d’ouvrage (MOA) opérationnelle de la plateforme régionale eS@nté (www.telesante-midi- pyrenees.fr) et le rôle de porteur de projet pour la phase de prégénéralisa- tion du DMP en région, sous l’égide de la maîtrise d’ouvrage stratégique du comité de pilotage du GCM.

Le financement des moyens du réseau est assuré :

• en termes d’investissementspar le conseil régional Midi-Pyrénées et l’État (contrat de plan État/région), l’Agence régionale de l’hospitalisation Midi- Pyrénées (qui a notamment financé la plateforme régionale eS@nté), l’Union régionale des caisses d’assurance maladie, le GIP DMP devenu ASIP Santé et les membres du GIP RTeS@ ;

• en termes de fonctionnementpar l’ARH Midi-Pyrénées, le FIQCS (ARH- URCAM), l’ASIP Santé, le GRSP Midi- Pyrénées, le CHU de Toulouse par mise à disposition de moyens en personnels et les différents établissements de santé et structures membres du réseau.

Le développement de ces moyens coopé- ratifs et infrastructures a vocation à s’ins- crire au sein des espaces numériques régionaux de santé (ENRS) prônés par l’ASIP. Leur objectif ? Assurer la cohérence des initiatives et la convergence des systèmes selon le concept suivant : l’ENRS constituera l’espace de services dématérialisés dans lequel se déploieront le DMP et l’ensemble des services métiers télémédecine et eS@nté requis pour répondre aux besoins des professionnels au niveau régional, en assurant le respect du cadre d’interopérabilité et les réfé- rentiels promus notamment par l’ASIP.

Missions et activités de support

>> Maîtrise d’ouvrage opérationnelle

régionale

Une MOA régionale est la condition de succès et de pérennité de la télé- médecine. Sa mission est d’assurer les missions et activités de support transversales de coordination médicale, technique et administrative requises en termes de pilotage et conduite des projets (encadré) : bonnes pratiques, identitovigilance régionale, création et actualisation de l’annuaire, etc. En orga- nisant la concertation et la collaboration de l’ensemble des acteurs, la MOA concourt à la cohérence des projets de télémédecine et eS@nté.

>> Correspondants locaux

Le fonctionnement optimal d’un réseau de télémédecine suppose une totale synergie et des échanges fréquents entre la MOA opérationnelle et les correspondants médicaux et techniques locaux :

• le correspondant médicalexerce une mission de coordination, d’animation et d’information. Il assure la liaison entre les équipes médicales locales et la MOA opérationnelle régionale ;

• le correspondant techniqueest l’interlocuteur local dédié au suivi des installations : il travaille en étroite liaison avec l’équipe technique de coordination régionale et les prestataires.

Son rôle consiste également à assister les professionnels pour toutes les procédures techniques afférentes au

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Bénéfices par catégories d’acteurs

■ Établissements de santé de proximité:

• sécurisation dans la démarche diagnostique et la déci- sion thérapeutique,

• optimisation des compétences grâce au compagnonnage interactif,

• optimisation des ressources humaines et des capacités en équipement (téléradiologie en support de la mise en place d’un scanner…),

• meilleure attractivité pour les personnels soignants/dimi- nution de l’isolement,

• crédit de confiance renforcé auprès des patients et des professionnels de santé,

• performance améliorée dans une vision prospective des processus d’accréditation.

■ Pôles de référence :

• retour d’information permanent sur la région sanitaire : besoins des correspondants, pathologies traitées, cas diffi- ciles,

• fidélisation du réseau de correspondants avec le transfert des patients justifiant d’une prise en charge au sein de plateaux techniques :

- au niveau des ressources régionales : chirurgie spécia- lisée (neurochirurgie, chirurgie thoracique, chirurgie cardiovasculaire, chirurgie infantile…), radiologie inter- ventionnelle, pôles médicaux spécialisés (maladies

« rares »…), soins de cancérologie spécialisés (onco- pédiatrie, radiothérapie stéréotaxique…)

- au niveau territorial : chirurgie, radiothérapie…

■ Professionnels de santé libéraux :

• meilleure interactivité avec les acteurs du système de santé régional.

Réduction du coût de la non-qualité dans le cadre du parcours de soin des patients

■ Établissements requérants :

• diagnostics et thérapeutiques adaptés

• rapidité de mise en œuvre

• investigations, traitements et transferts non justifiés évités

■ Établissements sollicités en référence :

• optimisation de la gestion des ressources et lits des services hautement spécialisés (en amont pour les indications de transfert, en aval dans la prise en charge de relais des patients).

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fonctionnement des équipements, notamment à la phase d’initiation et de formalisation des échanges entre les équipes distantes. Correspondants médicaux et techniques assurent un rôle d’accompagnement local en relais de la formation initiale assurée par l’équipe de coordination régionale.

Maîtrise d’ouvrage régionale des programmes télémédecine et eS@nté

Mutualiser les compétences et les moyens permet de capitaliser les démarches et d’assurer cohérence et convergence des stratégies de déve- loppement à l’échelon régional. ARH, DRASS et URCAM ont impulsé cette mutualisation. La maîtrise d’ouvrage s’est organisée le plus souvent sous forme de GCS et GIP. Leurs comités de pilotage associent autorités sanitaires et représentants des établissements publics et privés, médecins libéraux, réseaux de santé et patients. Ce schéma devra s’ins- crire désormais dans une approche prospective intégrant les futurs ENRS.

Les orientations stratégiques de l’ASIP prévoient que l’espace numérique régio- nal de santé, porté par l’ARS, soit piloté par une maîtrise d’ouvrage régionale – stratégique et opérationnelle– renfor- cée. Celle-ci permet le développement concerté des programmes et intègre les travaux relatifs à la généralisation du dossier médical personnel et au déve- loppement des systèmes d’information partagés. La maîtrise d’ouvrage rassemble les ressources médicales et techniques assurant les expertises métiers et SI requises pour le pilotage et la conduite des projets.

Des compétences juridiques peuvent être requises au niveau des maîtrises d’ouvrage régionales afin d’assister les établissements dans le cadre de la formalisation des modalités de mise en œuvre des coopérations territoriales via télémédecine (aspects conventionnels et/ou dispositions contractuelles) selon les directives des décrets d’application de la loi HPST. Les orientations de cadrage des MOA régionales viennent d’être annoncées par l’ASIP Santé.

Complémentarité de l’offre de soins/maillage

et graduation des échanges Télémédecine et eS@nté contribueront au développement des coopérations territoriales et à la mise en synergie du potentiel de santé régional en réunis- sant, sur des missions complémen- taires, les compétences et les ressources des établissements de santé, en parte- nariat avec les professionnels de santé libéraux.

Un bénéfice important est attendu pour les structures de proximité en zones rurales et isolées. Les centres hospitaliers et établissements de santé des chefs lieux départementaux voient leur rôle conforté, en complémentarité, liaison et coordination avec les structures de proximité et les plateaux techniques spécialisés des établissements de réfé- rence. Les pôles de référence mettent à disposition leurs compétences au profit des professionnels de proximité. La valeur médicale ajoutée est partagée au profit des parties concernées, et ce quel que soit le niveau appréhendé. Il convient d’ajouter à ces bénéfices attendus (encadré) une réduction du coût de la non-qualité, et une optimisation de la gestion des ressources dans le cadre du parcours de soin des patients.

Évolutions et perspectives

>> Impacts de la loi HPST

La télémédecine correspond à un nouveau mode de pratique médicale reconnu par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Son développement est encou- ragé par la loi HPST du 21 juillet 2009.

Si les aspects réglementaires et finan- ciers constituaient jusqu’à présent un frein au développement des usages, les dernières dispositions apportent des évolutions considérables et des perspectives nouvelles :

• un cadre juridique confirme la recon- naissance de ce nouveau mode de pratique médicale à distance: «La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge finan- cière sont fixées par décret, en tenant

compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’en- clavement géographique.» ;

• la télémédecine est valorisée dans le développement des coopérations entre établissements (communautés hospitalières de territoire) ;

• un programme relatif au développe- ment de la télémédecine dans le cadre du projet régional de santévient soute- nir la planification régionale de la politique de santé, et son organisation territoriale. Il constitue un levier stra- tégique pour les ARS.

Sont attendus les décrets d’application relatifs aux modalités de mise en œuvre et de prise en charge financière.

La loi de financement de la sécurité sociale 2010 prévoit la rémunération des actes de télémédecine (article 37).

>> Organisation de la référence

Le développement des usages de la télémédecine implique l’organisation de la référence : adaptation à l’évolu- tion de la demande, disponibilité et qualité de la réponse. Ces perspectives sont à considérer dans le cadre du programme régional de santé, sous l’autorité de l’ARS. Il s’agit de struc- turer le cadre organisationnel général : graduation et coordination de la réponse (aux niveaux départemental, territorial et régional) organisation des échanges public/privé, de la perma- nence des soins et de l’activité programmée, mise en œuvre d’un financement adapté. L’organisation de la référence téléradiologie, notamment, sera déterminante, la pénurie dans cette discipline mettant en péril l’ac- tivité de nombreux établissements de proximité.

>> Financement

Le financement des réseaux télémé- decine et eS@nté est un préalable à la pérennité des programmes. La dispo- nibilité des praticiens sollicités par télé- médecine suppose la rémunération du temps passé : cette condition est nécessaire au maintien de l’engagement des établissements et professionnels à l’ère de la T2A. Les dispositions de la loi HPST apportent des évolutions sur ce point.