DEMANDE D UN CHIEN GUIDE

(1)

Adresse Siège Social : 85 Avenue Jean Paul Coste – 13100 AIX EN PROVENCE Téléphone 06 50 34 38 50

E-mail : [email protected] www.cecidev.com

Numéro SIRET : 80261963500039 – Code APE : 9499Z

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DEMANDE D’UN CHIEN GUIDE

1) Informations personnelles :

Nom : Prénoms : Adresse :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Tél domicile : Tél portable :

Tél travail : E-mail : Profession :

Nom et adresse de l’employeur :

Carte d’Invalidité N° : Département :

N° de Sécurité Sociale : Centre :

2) Situation de famille

❑

Célibataire

❑

Marié(e)

❑

Vivant maritalement

❑

Veuf (ve)

❑

Séparé(e)

❑

Divorcé(e)

Nombre de personnes vivant sous votre toit :

Adultes : Enfants :

Parmi les personnes vivant avec vous, l’une d’elles a-t-elle un handicap ? Si oui, lequel ?

Fait à le

Signature

(2)

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Questions personnelles – Cadre de vie

DOMICILE

1) Type de Logement :

❑

En milieu urbain

❑

En milieu rural

❑

Maison

❑

Lotissement

❑

Mitoyenne

❑

Isolée

❑

Immeuble

❑

Appartement

❑

_{Etage ……}

❑

Balcon

❑

Ascenseur

❑

Nb de pièces :………

Depuis combien de temps habitez-vous là ?

2) Espace autour du logement :

❑

Jardin

❑

Cour

❑

Parc

❑

Espace vert

Si vous avez un jardin, est-il Clos ?

❑

Oui

❑

Non

Dans le cas où vous n’auriez pas de jardin privé ou de cour, connaissez-vous un endroit à proximité de votre domicile où votre chien guide peut s’ébattre en liberté?

❑ Oui ❑ Non

3) Plan d’eau à proximité :

Existe t ’il un plan d’eau près de chez vous

❑

Oui

❑

Non Si oui : Quel type

❑

Lac

❑

Mare/Etang

❑

Rivière

❑

Mer

Pensez-vous que le chien peut générer des problèmes avec vos voisins ?

❑

Oui

❑

Non

(3)

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LOCALITE

(Remplir ville et campagne si vous fréquentez les deux)

1) 1) Vous habitez la ville

❑

Centre

❑

Périphérie

❑

Banlieue

Quartier ou environnement proche Les trottoirs sont :

❑

Larges

❑

Etroits

❑

Encombrés

❑

Déformés

❑

Discontinus

❑

Sans trottoirs

Les commerces :

❑

Quartier calme

❑

Animé

La circulation est-elle ::

❑

Importante

❑

Moyenne

❑

Faible

2) Vous habitez la campagne

Habitez-vous un :

❑

Bourg

❑

Village

❑

Hameau

❑

Isolé

Est-ce la résidence :

❑

Principale

❑

Secondaire

❑

Familiale

❑

Occasionnelle

Quartier environnant proche : routes et chemins

Bords de route

❑

Goudronnées

❑

En terre

❑

Trottoirs

❑

Fossés

❑

Herbes

Les chemins sont-ils praticables:

❑

oui

❑

non

Les chemins sont-ils :

❑

Réguliers

❑

Accidentés

Circulation des voitures ou des camions sur les routes

❑

Grande circulation

❑

Moyenne circulation

❑

Peu de circulation

(4)

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Connaissance de votre ville

❑

Très bonne

❑

Bonne

❑

Moyenne

❑

Très peu

Connaissance de votre quartier

❑

Très bonne

❑

Bonne

❑

Moyenne

❑

Très peu

Seriez-vous capable de guider un voyant ne connaissant pas votre ville ?

❑

Oui

❑

Non

Pouvez-vous indiquer les trajets que vous effectuez quotidiennement seul(e) ? (Distance à parcourir, traversées de rues, utilisation des transports en commun, Magasins…etc…)

Trajet travail durée ?

Vous arrive-t-il d’emprunter des trajets inconnus ?

❑

Oui

❑

Non

Si oui :

❑

Souvent

❑

Rarement

Moyen de locomotion

❑

Voiture

❑

Train

❑

Bus

❑

Taxi

❑

Metro

❑

Tramway

❑

Avion

❑

A pied

Aimez-vous marcher ?

❑

Oui

❑

Non

Durée par jour

❑

1H

❑

2H

❑

_…….

Votre marche est-elle :

❑

lente

❑

rapide

❑

hésitante

❑

assurée

(5)

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ANIMAUX

Possédez-vous des animaux ?

❑ Chien ❑ Chat ❑ Oiseaux ❑ Autres(à préciser)

Ya-t’ il des animaux dans votre environnement proche ?

❑ Chien ❑ Chat ❑ Oiseaux ❑ Animaux de ferme Sont-ils agressifs ?

❑

Oui

❑

Non

Animaux sur les parcours

❑

Chiens :

❑

Errants

❑

En laisse

❑

Derrière Clôture

Sont-ils agressifs :

❑

Oui

❑

Non

Ya-t’ il d’autres animaux? (Chevaux, Vaches, Moutons,…etc…) :

Avez-vous déjà possédé un chien-guide ?

❑

Oui

❑

Non

Son nom : Origine : Durée d’utilisation :

Pourquoi ne l’avez-vous plus ?

Avez-vous des préférences particulières pour une race ou pour un sexe ? Vos relations avec les chiens en général :

Définissez le rôle du chien guide :

❑

Compagnon

❑

Autre (à préciser)

❑

Gardien

❑

Guide

❑

Coéquipier

Avez-vous déjà eu des problèmes d’allergie aux poils de chien ? D’autres personnes de votre entourage sont-elles allergiques ?

❑ Oui

❑ Non

(6)

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LA CECITE

Nature de la cécité :

❑

Naissance

❑

Accident

❑

Maladie

➢

Si accident ou maladie, à quel âge avez-vous perdu la vue ?

➢

Si maladie, laquelle ?

Quel est votre degré de vision actuelle ?

Distinguez-vous :

❑

La lumière

❑

Les ombres

❑

Certains objets Pouvez-vous nous décrire vos perceptions visuelles :

Etes-vous gêné par les changements de luminosité ?

Possibilités Visuelles

Moins de 1 m 1 m 5m Plus de 15 m Lumière

Couleurs saturées Couleurs non saturées Objet contrastés Objets en relief Obstacles fixes Obstacles mobiles Lecture (panneaux, enseignes, …etc…)

(7)

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Sur un parcours, quels sont vos repères préférentiels ?

❑

Tactiles

❑

Olfactifs

❑

Auditifs

Vous orientez-vous facilement ?

❑

Oui

❑

Non

Entendez-vous très bien ? Si Non, précisez :

❑

Oui

❑

Non

Suite à votre cécité, quels principaux problèmes avez-vous rencontrés pendant vos déplacements ?

❑

Traversée de rues

❑

Voitures sur les trottoirs

❑

Difficultés à suivre un guide

❑

Autre(s) précisez :

Dans vos déplacements seuls, vous faites-vous aider ?

❑

Oui

❑

Non Si oui, dans quel cas ?

En dehors de votre cécité, avez-vous un autre handicap ?

❑

Oui

❑

Non Si oui, lequel

REEDUCATION

Avez-vous été dans une école de rééducation fonctionnelle ?

❑

Oui

❑

Non Si oui laquelle (joindre le bilan de rééducation)

Dates :

Utilisez-vous la canne blanche ?

❑

Oui

❑

Non

Si non pourquoi :

Lisez-vous le Braille ?

❑

Oui

❑

Non

(8)

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VOTRE PERSONNALITE

A quel tempérament vous identifiez-vous ?

❑

Nerveux

❑

Vif

❑

Autoritaire

❑

Triste

❑

Patient

❑

Anxieux

❑

Doux

❑

Persévérant

❑

Prompt à la décision

❑

Calme

❑

Timide

❑

_Autre……

❑

Gai

❑

Affirmé

Quel est d’après vous le trait dominant de votre caractère ? Quel est d’après vous le trait le plus éloigné de votre caractère ? Quelle est votre taille ?

DIVERS

Etes-vous régulièrement en contact avec des enfants ou avec le public



Oui

❑

Non Pensez-vous que votre chien guide sera bien accueilli chez vous ou au travail ?



Oui

❑

Non Si non, pourquoi :

Avez-vous une activité professionnelle ?

❑

Oui

❑

Non

Si oui, laquelle

Si non, aviez-vous une activité professionnelle avant votre cécité ?

❑

Oui

❑

Non Si oui, laquelle ?

Avez-vous des activités de loisirs ?

❑

Oui

❑

Non

Si oui, lesquelles ?

Souhaitez-vous pratiquer une activité particulière avec votre chien-guide ?

❑

Oui

❑

Veuillez nous indiquer d’une manière précise et détaillée les raisons pour lesquelles vous souhaitez un chien- guide, ainsi que vos attentes :

Un de vos amis non-voyant possède-t-il déjà un chien-guide ?



Oui



Non Si oui, quelle est sa provenance ?

Pour la retraite de votre chien, souhaitez-vous :

❑

Le garder

❑

Le placer dans votre entourage

❑

autre

(9)

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Avez-vous des renseignements complémentaires à nous fournir ?

Avez-vous fait une demande dans une autre école ?



Oui



Etes-vous prêt(e) à assurer tous les frais impliqués par l’entretien d’un chien guide ? (Assurance responsabilité civile, frais vétérinaires, alimentation etc …….)



Oui



Non

Nous vous remercions, Madame, Monsieur, d’avoir pris le temps de remplir ce questionnaire et espérons avoir le plaisir de vous rencontrer prochainement