TRAITEMENT DE L’ACCOUCHEMENT
DANS LES BASSINS RÉTRÉCIS
Par
C. C. TH,
LITZMANN, A
KIELSammlunyklinischer Vortrægein Verbindungmitdeutschen Klinike/'ji,
Herausgegeben von Richard Volkman,n° 90,Leipzig, 1875
Traduit par
A. CHARPENTIER
Agrégé àla Faculté
Extrait des
ARCHIVES DE TOCOLOGIE
Février-Mars,
PARIS
V.
ADRIEN DELAHAYE et C
le.LIBRAIRES-ÉDITEURS
PLACE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECINE.
1877
x
icTRAITEMENT DE L’ACCOUCHEMENT
DANS LES BASSINS RÉTRÉCIS.
Messieurs, après avoir signalé le
moyen de
reconnaître les rétré, cissementsdu
bassin chez lafemme
vivante, et leur influence sur lamarche de
l’accouchement, ilnous
reste à poser lesprincipes et les règles qui, suivantlescas, doiventnous
dirigerdans
le traitementde
l’accouchementdans
ces sortesde
bassins.Tout
d’abord,jene
puis assez insister sur lanécessitéde
s’assurerdans chaque
cas, le plustôtpossible,de
laforme
etdu
degréde
ce rétrécissement, car, quoiquedans
laplupartdescasle rétrécissementdu
bassinne
soitpasle seul faitcapitalau
pointde vue
de lamarche de
l’accouchement, il n’en est pasmoins
vraique
la connaissance exactede
ce facteur, estencorel’élément leplus sûrpour
le traite-ment. Sans
luion
agiten
aveugle, et l’ons’exposeau
danger, lorsque surviennent des difficultés, d'en chercherlacause làoù
elle n’est pas, etde
méconnaître levraimoyen de
lessurmonter.
La
connaissance de cefait facilite plustard la solutiondu
second problème, qui n’est pasmoins
important, c’est-à-dire la déterminationde ladisproportion relative
, c’est-à-dire
de
la proportion comparative de latête etdu
bassin, cequiordinairementne
se reconnaissait avecune
exactitude suffisante que'lorsque le travail est déjàcommencé.
Plusle bassin est étroit, plus son influence se fait sentir sur l’ac-
couchement,
et plusle procédéde
traitementpeutàprioriêtreétabli aveccertitude.Dans
les rétrécissements extrêmes, l’espace est si limité,
que même
réduit artificiellementdevolume, un enfant à terme ne peut franchir le
canalpelvien. Ilne reste
donc au terme normal
de la grossesseque
l'opération césarienne, puisque le
moyen
proposéanciennement pour augmenter
lesdimensionsdu
bassin,c’est-à-dire lasymphyséotomie,
ne remplit,comme nous
lesavons,que
très-incomplètement ce but.Parmi
lestroisformes
signalées des bassinsrétrécis, laseule variété qui atteigne cehautdegré de
rétrécissement, ce quiheureusement
estrare,c’estlebassin rachitique, aplatiet
généralement
rétréci.Mais
il estimpossible
de
fixer d'unemanière
absolue les limitesoù com- mence
cette indication précisede
l’opérationcésarienne, et où, par conséquent, ily
aimpossibilité absolue àextraire parlesvoies natu- rellesun
enfant,même
réduitde volume;
eten tout casoù
lesdésor- dres déterminésdans
les voies génitales, parune
extractionopéréedans
cesconditions, sonttels,qu’ilscompromettent
aussigravement
lavie de la
mère que
l’opération césarienne.Tout dépend en
partiedu volume du
fœtus,en
partie des procédésque
l’accoucheur emploiepour
réduire cefœtus.Avec
lecéphalotribeon
peut, après avoir pra- tiquélaperforationdu
crâne par desapplications répétées de cet in-strument dans
les diversdiamètresdu
bassin,broyerassez les osdu
crâne, sansléser les parties mollesdu
bassin,pour que
la basedu
crâneseule constitue l’obstacle définitif.Avec
lapinceà osdeBœrschen, on
peut opérerl’ouverturedu
crâne, séparerchacun
des osde cecrâne, les saisir au-dessousdu tégument
crânien, lesbriser, les détacherlesuns
des autres, et lesextraire parmorceaux. Pour
réduire la tête àun
aussipetitvolume que
possible,il faut, outre les
deux
pariétaux et la partie supérieure de l’écaille occipitale, briser avant tout les frontaux aussi prèsque
possiblede
la racinedu
nez etde
lacavité orbitaire. Si alorson
parvient à saisirce qui restede
la basedu
crânedans une bonne
direction, c’est- à-dire àl’engager par sonbord
tranchant, c’est la hauteurde
la face qui constitue leplusgrand
diamètreque
la tête, réduitede volume,
présentealors àl’anneau pelvien. Déduction faite deslames
frontales,il
comporte
enmoyenne de
4cent. 1/2 à 5 cent. 1/4.Pour
pouvoir,par
conséquent, entraînerlatête danslebassin, il fautque
l’espace entrela paroi antérieureetlaparoi postérieuredu
bassinsoitau moins
de
5 ào cent. 1/2.Seulement,si avantl’engagement
delaface,on
en-4cent. 1/2 pourrait peut-être suffire
pour
l’extraction. Je nevous
conseilleraispourtant pas,
dans
notreAllemagne,
d’attendre des ré- sultatsfavorables de l’extraction d’un enfantàterme dans un
bassin dont leconjugué
vrai auraitmoins
de5 cent 1/2.Même
avecces di- mensions, ilfautune
notable habileté et descirconstancesfavorablespour que
l’opération n’entraînepas dedangers pour
lamère.
U
ne conditionindispensablec’estnaturellementune
dilatationoutout aumoins une
dilatabilitésuffisante de l’orificedu
col, enfin il fautque
lesegment
inférieurdu
bassinait, ce qui,il est vrai, est larègle dans les bassins rachitiques,une dimension
suffisantepour
pouvoir permettreà côtédes instrumentsl’introductiondela moitiéde
lamain
qui estdestinée àprotégerles partiesmaternelles.Pour
extrairelatête réduite devolume,
on peutse servirdu
crochet aiguque
l’onimplante dans leforamen magnum, mais
son introduction exigeune grande
habileté etune grande
expérience. L’opération est plus facileet plus inoffensive lorsque, labasedu
crâneétant placée sur sonarêtefacialeon
lasaisitavec le cranioclasteou
le forceps àcraniotomie deBarnes
appliqué sur lamâchoire
inférieure et l’orbite, et lorsqu’on l’extrait ainsi à travers le bassin.La
têteune
foisextraite,on peut facilement réduire levolume du
restedu
corps par la désarticulation succes- sivedu
bras dans l’articulation del’épaule, par la divulsion des côtes et l’éviscération de la poitrine et delacavité abdominale.Comme
pour n’importe quelle opération obstétricale, le choixdu moment
en ce qui concerne l’opérationcésarienne aune grande im-
portance.Malheureusement on
n’est pas toujours libre, lemieux
est lorsquel’on peut opérer verslafindelapériode dedilatation, lapoche des eaux étant encore intacte. Jusqu’àcemoment
en effet, il n’y a à redouter nipour
lamère un traumatisme
notable par le fait del’ac-couchement,
nipour
l’enfantun
trouble sérieuxdelacirculation pla- centaire.En
outreon
doits’attendre àune
forte rétractionde
lama-
trice
une
fois qu’elleauraétévidée, àun
arrêt plus rapide de l’hé-morrhagie
etàune
réductionconsidérabledela plaie utérine : etd’un autre côté le canaldu
colrestant plusou moins complètement
béantfacilite
pendant
lescouchesle libreécoulement
desliquides sécrétés par la plaie.Autant que
jepuisen jugerd’aprèsma
propre expérience jointe à celle des autres, je préféreraisopérertrop tôtque
trop tard.Les dangers
qu’entraîneune
rétraction insuffisante de la matrice:hémorrhagie
violentependant
etaprèsl’opération,hémorrhagie
con-—
6sécutive
ou thrombose
étenduespendant
les couches,difficultésd’écou»lement
des sécrétions ultérines parsuite de l’étroitessedu
canal cervi- cal,me
paraissent plus gravesque
les troubles quipeuvent
résulter d’une contusionmodérée du segment
inférieur delamatrice.En
tout cas,jeconseille, lorsquela rupturedesmembranes, comme
celaalieu souvent dansces rétrécissements
du
bassin, se faitpréma-
turément,même
avant les douleurs sérieuses, dene
pas procéder à l’opération avantque
ces douleurs soient suffisantes, et en atten- dant detamponner
le vaginpour
éviter autantque
possible l’écoule-ment du
liquideamniotique et faciliter la rétraction de la matrice.Quoique
latêteretenue au-dessusdu
rétrécissement nepuissepénétrercomme un
coindans
le canal cervical, celui-cigénéralement
sous l’in- fluence desdouleurs et par suite de la rétraction de l’utérus, s’effacedans une
certainemesure.
Une
autrevariétédu
bassin qui,quoique
rare encore, se rencontrenéanmoins
plus souvent déjàque
ceux dontnous venons
de parler, c’est lavariété des bassins qui dans les circonstances habituelles ne per- mettent pas d'espérer l'expulsion d'un enfant à terme sans une réduction préalable du volumedecetenfant et quimême
avec cette opération ne per- mettentpasd'évitersûrement unenotableetdangereuse contusiondesparties maternelles, mais dans lesquels l’extraction
du
fœtus réduit de volumeest encorepossiblepar
les voiesnaturelles.Cesvariétés de rétrécissements se rencontrent surtout d’une part
dans
le bassin aplati,généralement
rétréci, et d’une autre partdans
le bassin rachitique
simplement
aplatioù
le rétrécissement peutpar
exceptionatteindre ces limites.On
peut en généralsoupçonner un
vicedeconformation aussi con- sidérable, lorsquedans
ces bassinsleconjugué
vrai aplus de o cent.
1/2
mais moins
de 7 1/4 à 7 1/2.Dans
le bassingénéralement
et régulièrementrétrécion
peut redouter cet accidentmême
avecun
conjugué
de 8 1/2 etau-dessous. Jen’ai toutefois,comme
je l’ai déjà dit,aucune
expérience personnelle sur ce point, puisquedans
cette variétédu
bassin jen’aijamais
rencontréde
rétrécissementdu
con-jugué
vrai au-dessousde
9 cent.Mais dans
la pratique, lamensura-
tiondu
bassinne permet
pas de fixer des limites aussi exactes.Le
volume
de l’enfant et en particulierlevolume
et la résistance de la tète fœtale, sa situation plusou moins
favorable, quoiqu’on puissedans
ce derniercasun peu
la corriger, ferontque dans un
casdonné,
on
peut croire àun
bassin tantôtun peu
plus, tantôtun peu moins
grand.
En
outre, lamensuration du
bassin,même
pratiquée avec le plusgrand
soin,n’est pas absolue, etl’homme
le plusexpérimenté
peut setromper dans
samensuration
de 1 cent, etmême
plus. 11estdonc
des plusimportant de
s’assurerle plus tôt possibledesdimen-
sions relativesde
latête fœtale par rapportau
bassin.Ce
qui sert lemieux dans
ce cas, c’est le palper, car latêteau début du
travailest encore tout entièreau-dessusdu
petitbassin.Le
toucherfourniraévi-demment
desrenseignements
plus précis,mais
celan’est possibleque
lorsque la tète est déjà, parsuite des contractions, fortementappli- quée surlerebord
pelvien, etque
l’orifice est assez dilatépour que
l’onpuisse arriver sur
un segment
considérabledu
crâne.Chez
lesmultipares, lescommémoratifs
fournissent naturellementun
critérium d’autantplus absolu,que
lamarche
desaccouchements
antérieurspermet de
se rendrecompte de
toutes les circonstances actuelles.Lorsque
parune
exploration minutieuse,on
s’estassuréque
l’ona affaire àun
rétrécissement aussi considérable, troismoyens
se pré- sentent: 1° laprovocation de Vaccouchement prématuré,—
puis lors-que
lafemme
est àterme —
la réduction du volume de l'enfant et l'opération césarienne. C’esttout au plus pourtantsiV accouchemenipré- maturé artificielconvientdans
les casoù
le rétrécisseméntdu
bassin atteint les derniersdegrés deslimites ci-dessus, c’est-à-dire cellesoù
la possibilité
de
l’accouchement d’un enfant àterme, sans réduction préalable,peut presqueàprioriêtrerejetéeavecune
certitude absolue.A mon
avis, par conséquent,dans
les bassinssimplement
aplatis etgénéralement
rétrécis aplatis, ilne
doit être pratiquéque
lorsque leconjugué mesure au moins
7centimètres.Dans
le bassinrégulièrement etgénéralement
rétréci,il peut être difficileà cetteépoque de
lagros- sesse,même
après l’explorationdu
bassin, deprendre une
décision, lorsquel’on n’apaspour
se guiderlesrenseignements
fournis parun accouchement
antérieur.Mais
sidans un
bassin aplati,une mensura-
tion minutieusepermet de
constaterun conjugué
vraide moins de
7 cent., il faut rejeter l’accouchementprématuré
artificiel, carson but, la conservationde
lamère
etde
l’enfant, échapperaitsûrement.
Le
pronosticpour
l’enfantestalors plusque
douteux, etcela d’au- tant plusque
l’accouchementdevra
êtreprovoqué
àune époque
plus éloignéedu terme
normal,que
parconséquent la forcede
résistance vitaledel’enfant seramoindre,
etque malgré
cela les difficultésmé-
caniquesde
l'accouchement seront d’autantplus considérablesetexi-—
8geront plus de
temps pour
être surmontées.Dans
ce dernier casmême, on
peutêtre obligé encore d’avoir recoursà laréductiondu volume
del’enfantpour
faciliterl’accouchement.La mère
elle-même,dans
ces rétrécissementssi prononcés,ne
tirepas des avantagessuffi- sants de l’opération. Si, en effet, la pressionque
les voies génitales subissent n’est jamaisaussi considérabledans
l’accouchement provo-qué que dans
l’accouchementàterme, touteschoses égalesd’ailleurs, ledanger
qu’elle entraîne, lorsqu’elle atteintun
certain degré, n’en estpasmoins
plusgrand dans
l'accouchement provoqué; car,dans
ce cas, la rupture desmembranes
se faitordinairement bien plus pré-maturément,
souventmême
avecune
dilatation très-insuffisantedu
col, et parconséquent le
segment
inférieurdel’utérusreste plus long-temps que
d’habitude exposé à la pression directe, et relativement plus forte et irrégulière de la partiefœtale qui se présente.Dans un
casoù malheureusement,
par suited’une erreurde
diagnostic,j’avaisprovoqué
l’accouchement, le liquide amniotique s’écoula dès les pre- mières douleurs, quifurent énergiques.Le
crâne, qui en outre se pré- sentaiten
position vicieuse, étaitbeaucoup
trop grospour
pouvoir pénétrerdans
lebassin, etjedus
attendre plusieursheures avantque
le dilatation
du
col fût suffisantepour me
permettre d’introduire le perforateur.Après
laperforation, il fallutencore 24heures pour que
larésistance
du
colcédât etpermît
de pratiquerlacéphalotripsieet l’extraction.Pendant
ce temps, le tissudu
col pris entre lepromon-
toire etle
bord
supérieurdu
pubisfutpresquecomplètement
déchiré, et cetraumatisme détermina une
péritonite généralisée qui enlevalamalade
dès lequatrième
jour.La
plupartdu
temps, par conséquent,on
n’adans
cedegré de
ré- trécissement àchoisirqu’entre Y opération césarienneou
lamutilationdu fœtus; plusle bassin estétroit, et plus, par conséquent,dans
l’extrac- tiondu
fœtus par les voies naturelles,même
après la perforation, l’attrition desparties maternelles estprobable. Pluson
doitadmettre que
lesacrificede
l’enfant estinutile àlamère,
et pluson
doit, siles autres circonstances sontfavorables, etsilamère
y consent, avoir re- cours à l’opération césarienne.Par
contre, plus le rétrécissementdu
bassin se
rapproche
deslimitessupérieures, si l’on a l’espoir,même
faible,
que
l’enfantpeut passer sansdanger
à travers ce bassin, plus l’ondoit avoir detendance à rejeter l’opération césarienne.Tant que
l’onconserve des doutes surl’intensitédesobstacles mécaniques,ilest naturellement impossible de
prendre une
décision. Mais quellesque
soientlescirconstances, il fautavanttout tâcher de conserverle plus
longtemps
possible l’intégritécle lapoche des eaux. Car, quelque
soit le procédéopératoirepourlequelon
se décide, il estavantageux de
re- tardercette rupture jusqu’àune
période avancéedeladilatation.Tant que
c'estla pression régulière de lapoche élastiqueformée
par ladis- tension desmembranes
qui dilate le col, il n’y aaucun
danger.Mais
après l’écoulementdu
liquide amniotique,lesegment
inférieur do l’utérus se trouveimmédiatement en
contact aveclasurface inégale et solidedu
crâne, etcomprimé
ainsi sur le rebord pelvien.Cettecom-
pressiondelamatrice,pour peu
qu’elle dure,devientdangereuse pour
la mère, et l'enfantde soncôté se trouvesouffrir parsuite
de
l’inten- sitédes troublesde
lacirculationplacentaire. Sipar conséquenton ne
s’est pas antérieurement
suffisamment rendu compte
del’état des choses, il faut,aussitôt la rupture desmembranes,
procéderàune
ex- ploration précise. Si alors, tenantcompte de
toutesles circonstances,on
estconvaincuque
lebassinnepermettra
pasle passage d’un enfant sans réduction de sonvolume,
il fautprocéder à l’opération aussitôtque
la dilatation du col sera suffisantepour
l’entreprendre. Si c’est l’opération césarienne, la présentation de l’enfant, n’a pas d’impor- tance;—
sic’est l’embryotomie, laprésentationdu sommet
est laplus favorable,—
car si c’est lesommet
qui se présente, on peutfaire la perforation aussitôtque
l’orificepermet
l’introductiondel'instrument.La
perforation faite debonne heure diminue
les chances d’attri- tion des parties maternelles, facilite lacompression du
crâne qui sous l’action des douleurs laisse écoulerde
plus en plus lamasse
cé- rébrale et luipermet
ainsi de pénétrerdans
le canal cervical etle bas- sin.On
peut ainsi,avecun peu
d’attention, attendre lemoment où
le col serasuffisamment
dilaté,pour
essayer l’extraction,lorsque l’on seseraconvaincuque
les douleurs sont insuffisantes àla produire. Si l’expulsiondu
fœtus tarde, et s’il subit la putréfaction, l’accouche-ment
deviendra plus facile par suite deladiminutionde
la résistance mécanique. Il faut alors, par des injectionsdétersives d’eau phéni-quée
dansle vagin, soustraire autantque
possible lamère aux dan-
gersde l’infection, ouvrir les fenêtrespour
renouveler l’air de lachambre
etsoutenirlesforces de la parturiente pardu
bouillon,du
vin, etc. Si,
au
lieudu
crâne, c’estune
autre partiede
l’enfant qui se présente, il estdéjà toutd'abordplusdifficile de reconnaître aveccer- titude les proportions de l’enfantrelativementau
bassin.En
tout casil faut,à
moins
que, le diagnostic étant douteux,on
ne préfère l’opé-—
10-
ration césarienne, attendre jusqu’à ce
que
l’orifice dela matrice per- mette l’introduction delamain pour
pratiquer la version podalique, étantsupposé que
l’extraction soit possible, et alors, suivantles cas, perforerou
broyer la tête, etau
besoin faire suivre cette dernière opérationdu broiement du
tronc, etde
l’éviscérationde
lapoitrine etde
lacavité abdominale. 11faut encoredans
cecas, à bien plusforte raison, s’efforcerde
conserver le pluslongtemps
possiblelesmem-
branes
intactes,quoique
alors la ruptureprématurée de
la poche deseaux
n’expose pas les parties maternelles àune
contusion aussi forteque
lorsque c’estle crâne qui se présente.Dans
la majoritédescas, le rétrécissementdu bassin reste dansdes li-mitestelles,
que
l’ondoitdans
letraitement de l’accouchement supposerque
: un enfantà termepourra
franchirle bassin, sans qu'on soit obligé de réduire son volume,etqu'ilpourrapasservivant.Pourtant
ces limites sont très-variables, car ellescomportent
depuis les casoù
il faut le concoursde
touteslescirconstancesfavorablespour permettre
l’ac-couchement,
jusqu’àceux où
l’influencedu
rétrécissementseborne
à entraînerune
déviationdu mécanisme normal de
cetaccouchement.
Je
rangedans
cette catégorie tousles bassinssimplement
aplatis, etgénéralement
rétrécis et aplatis,dont
leconjugué
vrai a 7 centi-mètres
-1/2 et plus, et les bassins régulièrement etgénéralement
ré- trécisdontleconjugué
vrai a plus de8 centimètres 1/2. Plus le ré- trécissementest faible,moins
le bassininfluerasurlamarche de
l’ac-couchement;
toutdépend
des complicationsquipourront survenir. Et quoique souvent,même
avecun
rétrécissement notable,on
voit lesdangers que
l’on redoutait disparaîtreparsuite d’un concours favo- rablede
circonstances, ilne
faut pasoublierqu’un
obstaclemécani-
que,même
léger, peut devenir cause d’accidents mortels,s'ilsurvient d’autres complications inattendues.Parmi
les traitementsdont nous avons
parlé, il faut rejeterdans
ces cas l’opération césarienne, car lorsmême que dans un
cas qui.au
début, était douteux,on
acquerrait plus tardla certitudeque
l’ac-couchement
par les voiesnormales
est impossiblesanslamutilationdu
fœtus, les conditionssont toutes différentes.Les
chancesen
effetde
conserver l’enfant sonttrop faiblespour que
l'on expose lamère
àune
opération aussigrave, surtout lorsque letraumatisme
auquelelleaété exposée déjà parle fait
de
sonaccouchement
a prisune
certaine intensité.Dans
ce cas, c’estàlaperforation qu’il fautdonner
la préfé-—
11rence, quoique
au début
iln’en fûtpas plusquestionque de
l’opéra- tion césarienne.Il n’en est pas de
même de
la provocation de l'accouchementpréma-
turé. Elleprésente
de
véritablesavantagesdans
lesdegrésprononcés du
rétrécissement quirentrentdans
ce groupe, c’est-à-diredans
les bassinssimplement
aplatis, etgénéralement
rétrécis et aplatis avecun conjugué
vraide moins
de8 centimètres, etdans
lebassin régu- lièrement etgénéralement
rétréci avecun conjugué de moins de
9centimètres.Les dangers
d’unaccouchement
àterme
sonten
effet,dans
cescas,très-sérieux,même en supposant
touteslesautrescondi- tions favorables. Et d’un autre côté lerétrécissement n’est pasassez considérablepour que
laprovocationde
l’accouchement de 4 à6 se-*maines
avantleterme
normal,n’amène
pasune
diminutionsuffisante des difficultés mécaniques.On
peut sans scrupule reculer l’opération jusqu’àla34ou
36e semaine, c’est-à-direjusqu’aumomentoù
l’enfant présente déjàune grande
vitalité.On
doit espérerque
sil’oncomparé
ce quivaarriver, aveclesconséquences vraisemblables d’un accouche-
ment
àterme
survenantdans
lesmêmes
conditions, il naîtra presque ledouble d’enfantsvivantsou
toutau moins un nombre
égal.Le
pro- nosticest encore plus favorablepour
lamère
puisque ledanger
capi- tal qui la menaçait, c’est-à-dire la contusion desvoies génitales, de- vient insignifiant.Quant aux
influences fâcheuses résultantde
laméthode employée pour provoquer
lesdouleurs, ellesne
sont pas à redouter si laprudence
nécessaire préside à leuremploi. Ordinaire-ment
j’aivu dans
ces cas, les suitesde couchesêtreabsolument
nor- males.Après
la 36esemaine
je rejetteraisl’accouchementprovoqué, caralors, lesavantagesque
l’on pourrait espérer en retirerseraient plusque
balancésparune
série d’autres circonstances défavorables,telles,
que
la présentation et l’attitude vicieusedu
fœtus, la faiblesse des contractions, la ruptureprématurée
desmembranes,
la lenteurde
ladilatationdu
col.Je préfèredans un
faiblerétrécissementatten- dreleterme normal,
àmoins que
descirconstances spéciales,comme
des cicatrices
dues
à deslésionsantérieuresdu
colou du
vagin, ne viennentaugmenter
lesdangers de
l’accouchement à terme.Lorsque
laccouchement se faitspontanémentàlafinnormale de lagros- sesse, soitparceque
l’on n’apas vouluprovoquer
l’accouchement,soit parceque
l’on estseulement
appeléau début du
travail,on
trouveau
début de la dilatation, étant supposéeune
présentationdu sommet,
lorsque le rétrécissement estmodéré, même
chezlesprimipares,on
—
12—
trouve,dis-je, ordinairementlatête encore au-dessus
du
bassin, soit libre, soitdéjà solidement fixéesur le détroitsupérieur.Un
pointim- portantdans
tousles cas, etd’autantplusimportantque l’engagement
de latête est plus difficile, c’est la conservation del'intégritéde la'poche des eaux.Puisque
c’estellequi parune
pressionconiforme doitouvrirle col qui
pend dans
le bassinen
avant dela tête,etquidoit dilater l’orifice externe, laruptureprématurée
desmembranes
entraîne icides conséquences bien plus graves
que
lorsque lebassin estspacieux.La
tête étant élevée, la quantitéde
liquide qui s'écoule esten
effet bien plus considérable.La
rétraction dela matrice entraînependant
la contraction
un
trouble plusprononcé de
lacirculation utérine et placentaire, et lesdangers
sontplusgrands pour
l’enfant.De
plus,comme
jel’ai déjà signalé, après larupture desmembranes,
le seg-ment
inférieur del’utérus estsoumis
àune
compression plusforte et plus irrégulière entre la tête et l’anneau pelvien,compression
qui est d’autant plus graveque
ladilatationdu
col, quisefait alors sous l’in- fluence de laprogressionde
la tête, exigebeaucoup
plusde
temps, etque
parconséquent
lemoment où
l’onpourra
interveniractivementdans
l’intérêt de lamère
etde l’enfant se trouveégalement
reculé.Evidemment dans
ce cas, toutdépend de
larésistance etdel’extensi- bilité desmembranes. La
seule chose à faire, c’estd’empêcher
lesmouvements de
lafemme,
son agitation, ses efforts prématurés,en
lui conseillant le reposetlapatience.Il faut, lorsque l’on Louche la malade,
employer
la plusgrande douceur pour
ne pasrompre
lesmembranes.
Enfin,dans
certainscas, on peutrecourirau tamponne- ment du
vaginavecle colpeurvnter, car sa contre-pressionempêche
jusqu’àun
certain point larupturede
lapoche.Mais
chez lesfemmes
irritables c’est
un moyen
qui souventn’estpassupporté etquien
tout casne
doitpasêtrecontinué trop longtemps.Un deuxième
point qui,dans
cesaccouchements,
n’apasmoins
d’importanceque
leprécédent,c’est demaintenir latête, quiseprésente surle détroit supérieur,dans uneposition et une attitudefavorable à son engagement
, ou
, si ellene l’apas
, delesproduire, et
en
tout cas d’écar- ter tout ce qui pourrait s’yopposer. Pluson
connaîtexactement
laforme du
bassin;mieux on
adéterminé
lasituation de latête parrap- portaubassinet lesproportions relatives decesdeux
organes, pluson
sera àmême,
touteschoseségales d’ailleurs, de remplirces indi- cations.Gomme
je l’ai déjà faitremarquer
dansun
autre travail, ce sontsurtoutladirectionetlaforme
vicieusede
l’utérus,la position et— —
l’altitude vicieuse
du
fœtus, quiamènent
unengagement
vicieux de la tête sur lebassin et, enempêchant
leslibresmouvements
de cet enfant, ne permettent pasau
bassinde
faire sentirson influence ré- gulatrice. Ceci mérite toute notre attention. Ainsi il faut, lorsque le ventreest en besace, cequi est larègle chez les multipares, le soutenir etle releveravecune
ceintureouun bandage
approprié. Sila têteest trop inclinéeen
avant au-dessusdu bord
supérieurdu
pubis, il faut,pour
éviterla productiond’une position postérieure, exercer sur elleune
pression avec un coussin placésous lebandage
ventral et cher- cherainsià l’amener au niveau de l’orificesupérieur.Siladéviation del'utérus est la cause dela présentation vicieuse
de
latête, il fautfairecoucherla
femme
sur le côtéopposé.Il faut, enfin, si la forme du bassin exige, pour faciliter lengagementde là, tête, un
abaissementdufrontou de l'occiput,
donner
suivantles cas, àlafemme,
laposition qui correspond au côté
où
se trouve lefrontou
l’occiput.Pourtant, lorsque la tête est encore élevée et mobile, il faut, par le toucher, contrôler de
temps en temps
l’actiondu
clécubituslatéralsur la situation de latête, afin de pouvoir,dans
lecas où on irait contre sonbut,changer
le décubituslatéral en décubitus dorsal.En
troisième lieu, ilfautexaminer
la naturedescontractionsetcher- cher à combattre leurs écarts et leurs déviations. Si les contractions sont plus douloureuses qu’ellesne
le sontordinairement àcette pé- riode etsion
ne peut expliquer cefait, nipar l’excitabiliténerveuse de lafemme,
niparun
étatspasmodique, on
doit, surtoutchezles rachi- tiques, penseràune
irritationmécanique
del’utérus par des crêtesou
desépines saillantesdu
rebordpelvien, et celad’autantplusque
la douleur persistera après la contraction,que
l’utérusdeviendra sen- sible etque
latempérature
s’élèvera.On
devraseborner, toutd’abord, à l’emploi des anesthésiques,comme
lamorphine,
le chloral, etc. Si, au contraire, les contractions pèchent par leurfaiblesse, ladouche chaude
devra être employée,mais
avec prudence. Des cataplasmes tiêdes, secs ou humides, appliqués sur leventreou
les parties géni- tales, peuventêtre utiks.On
attenddonc
ainsilemomen
toù
se faitlarupturedesmembranes,
sauflescas raresoù
il est indiqué de lesrompre,
soit parce qu’elles ont rempli leur but, la dilatationdu
col;
ou
soitàune époque
plus prématurée, parceque
cesmembranes
étantplus fermes, sontmoins
extensiblesetinsuffisantes àamener
cette dilatation.Le
degré de di-—
\4—
latation
du
colaprèslarupture desmembranes
estde
laplusgrande
importancedans
la conduite ultérieure.Le
col, aprèsla rupture desmembranes,
est-ilcomplètement
dilatéou
tout aumoins
assezlargement
ouvert,pour
permettreau
besoin l’introduction delamain dans
lacavitéutérine? suivant la situation plusou moins
élevéeou
plusou moins
basse delatête par rapportau
bassin, et suivantledegré
de rétractiondu segment
inférieurde
l’u- térussurla tête, il vapendre
alors enavantde
la tête, etaffaisserau devant
d’elledans
l’excavationun segment
plus oumoins
large et plusou moins mince
de cecol.Sila tête estdéjàengagée dansledétroit supérieur
par
ungrossegment de sa voûte, dans unesituation favorable, c'est-à-dire dans unepositionetune attitudecorrespondante à la
forme
du bassin, ilva
de soi qu’ilfaut seborner àlaisser les douleurs faire leureffet.Mais
silatêteest encore libre etmobile surle détroitsupérieur, oun'ypénètre que
par un
très-petit segment desavoûte, alors seprésente laquestion desavoir, si, confiantdans
l’aclion decontraction,on
doit attendre lamarche
normaled'un accouchement par lesommet ou
biens'ilfautfairela versionpodalique.Si,
en
effet,on
se décidepour
cette dernière alternative, onestpréci-sément
aumoment
leplus favorablepour
agir.Quel est, dans ces conditions, le procédéauquel
on
doitdonner
la préférence? C’estune
question quia été résoluedifféremment, suivant l’expérience individuelle.Les
statistiques comparatives qui ont été dresséesdes résultatsobtenus par
laversion podalique ou l’accouche-ment
par lesommet, dans
ces cas,ne permettent
pasdéjuger
la question, car les conditions varient trop, suivant les cas,pour que
l’onpuisse sérieusementet valablementétablirdes
termes
decompa-
raison.
La
décision, étantdonné chaque
cas, ne peutêtreprisequ’aprèsque
l’onaminutieusement
pesé toutes lesconditions individuelles, et quelque
soitleprocédé employé,le pronosticprésente d’autantmoins de
certitude qu’ildépend en grande
partiede
facteurs quiéchappent
à notre calcul.Une
condition préliminaire indispensablepour
lamarche favorable del’accouchement
par
lesommet
c’estque
laposition etl’attitude du crâne lorsqu’ilse présente, correspondent à laforme du bassin.—
Plusla dis- proportionmécanique
est considérable, plus cette conditionest indis- pensable. Il faut toutau
moins,étantdonnées une
position etune
atti-tude
défavorablesde
la tête,que
celle-ci soitencoreassezmobilepour
que
l’on puissecompter
aveccertitude modifier favorablement cette—
positionpar
une
situationappropriéeclela parturiente.Les
difficultésque
lebassin oppose àl’engagement de
latête qui estlapartielaplusvolumineuse de
l’enfant, sonten
partiecompensées
par lagrande
facilité qu’elle possède
de
s’adapter à ce bassin.Par
suitede
la flexibilité etdu chevauchement
possibledesosdu
crâne, lecrânepeut
progressivement subirun allongement
considérable sansque
sacom-
pressioncompromette
directement la viede
l’enfant.Et même
la pertede temps
qu’entraîne cetteaccommodation,
perdde son impor-
tance par ce fait,que
le crâne peut remplirlesegment
inférieurde
l’utéruspluscomplètement que
toute autre partie fœtale, retenirdans
la cavité utérine
une
plusgrande
quantitéde
liquide amniotique, ettouteslesautresconditions étantfavorables (c’est-à-dire insertionnormale du
placenta et situation favorabledu
cordon)protégerla cir- culationfœtale contre destroubles notables. Sipar conséquent,l’obs- taclemécanique
n’estpas trop considérable, lescontractionspeuvent
réussiràengager
la têtedans
le bassin et àl’enexpulser,sansque
la viedu
fœtus se trouvecompromise
par lacompression du
crâneou
lagêne de
la respiration.De même
lacompression
inévitable desvoies génitales, lorsque lastructuredu
tissu est normale,lorsqu’iln’y apas d’arêtes aiguësou
d’épinesdans
le détroitsupérieur, peutresterdans
deslimitestelles qu’ellen’entraîneaucun danger
essentiel.Mais
cette terminaison favorable estintimement
liée à l’accomplissementde
ladeuxième
condition, c’est-à-dire à ce faitque
les contractionsutérines sont enproportion de l'intensitéde la résistance. Cela est indispensablepour que
latête puisses’accommoder
àlaforme de
l’anneau pelvienou du moins pour
qu’ellepuisse s’engager suffisamment,pour
que, si lescirconstances l’exigeaient,on
puisseterminer
artificiellementl’ac-couchement
parune
applicationde
forceps. Ilfaut deplusque
lescon- tractions soient suffisantespour
produire cetengagement de
la têtedans une
limitede temps
quine
soitpas trop prolongée. Plusen
effet cetemps
sera long, plus les conditions seront défavorablespour
lamère
et l’enfant. Si les douleurs sont faibles, la têtene bouche
pas assezcomplètement
lesegment
inférieurde
l’utérus; leliquideamnio-
tique s’écouledonc peu
àpeu
engrande
quantité horsde
la matrice, etquoique
la pressionque
les parties maternelles subissent entrela tête etlerebordpelviensoitplus limitéeetrelativementmoindre,
ellecompromet
les tissuspar salongue durée, etcelad’autantplusque
la pression porte d’une façon continue surlesmêmes
points.L’impossi-bilité
où
l’on estde compter
surlapuissanced’actiondescontractions,—
16—
et l’insuffisance des
moyens que nous
avons en notre puissance pourremédier
à leur faiblesse, et les renforcer assezpour que
l’onpuisse produirelesconditions quipermettent
de terminer l’accouchement parune
application de forceps, constituentun
fait important, qui,dans
lescas
de
rétrécissement dubassin,aggrave lepronosticdes accouche-ments
parlesommet comparativement
àlaversion podalique.La
version podaliqueen
effetprésente l’avantage incontestable, aus- sitôtque
l'orifice estcomplètement ou presque complètement
dilaté,de
permettre de terminer l'accouchement parl’extractiondu
fœtus à toutmoment,
quelque
soitl’état descontractions utérines.Il est évident
que
le résultatpour
l’enfant, àmesure que
le rétré- cissement seraplusconsidérable,dépend
surtoutde
l’aidequ’apportent lescontractions, car abstractionfaitede
ceque
l’ongagne
parlaforce d’expulsion, lemécanisme de
l’accouchement secomporte
d’autantmieux que
l’action destractions estplus aidée par lapression exercée de haut en bas parlescontractions.Le
faitnotamment,
qui, d’après l’opinionde Simpson,
aétésignalé par touslespartisansde
laversion podaliquedans
les rétrécissementsdu
bassin,en
faveurde
l’accou-chement
par l’extrémité pelvienne, c’est-à-direque
latêtevenant
la dernière franchit plus facilement le bassin,que
lorsqu’elle vient la première,suppose que
latête pénètredans
le bassin parlapointedu
cônequ’elle représente, c’est-à-direlementon,
ce quiparmet
d’exer- cersimultanément une
puissantetractionsurlementon
et lesépaules,manœuvre
qui adéjà étéconseilléeparLevret
etqui, à tort, est con-nue
aujourd’hui souslenom de
procédé deVeit.Mais
cetavantage se trouve contrebalancé lorsquelesdouleurssont insuffisantes, etque
la traction agissant surtout sur le tronc,lementon
s’écarteabsolument de
lapoitrine, etque
latêtene
se place pasdans
l’axedu
bassin parson
pluslong diamètre, le diamètre occipital,mais
se loge au-dessusdu
plandu
détroitsupérieur.Ilfaut alorsdu temps pour
qu’ellereviennedans une
directionconvenable à des tractions efficaces.Le
salutde
l’enfant
dépend
alors surtout de la facilité avec laquelleon pourra rapidement amener dans
le bassin cettetêtevenant
ladernière, tandisque dans
les présentationsdu sommet,
les difficultés et lalenteurque
la tête
éprouve
à pénélrerdans
le bassinne
sont pas, àbeaucoup
près, aussi dangereuses.On
voit parconséquent
que,même
avecla version podalique,on ne peut dans
ces cascompter
surle succès. Il n’en estpasmoins
vraique
lamère y
trouveun
avantage, carlaprès-sionque lesvoies génitales ont à subirdure moinslongtemps et par consé-
quent
letraumatisme
estmoindre.
Lesrésultats de la versionpodalique, toutes circonstances étant égales d’ailleurs, seront
donc
d'autant plus favorables que l’on aura pratiqué l'opérationplus tôtaprès la rupturedes membranes.— Ajoutons que
la version est plus facile, ets’accompagne
d’une contusion etd’uneirri- tationmoindre
des parois utérines, lorsque la tête est encore mobile au-dessusdu
bassin, etque
la matricerenferme
encoreune
notable quantité de liquide amniotique,que
lesegment
inférieurde
l’utérus n’a pasencore souffert de la pression; et qu’ilsupporteramieux une
plus forte contusion
au moment de
l’extraction, sicomme
c’est la règle celle-ci se fait rapidement. Enfin la circulation placentaire est alorslaplupartdu temps
intacte, l’enfantencore parfaitementvivant, etplusen étatde surmonter
lesdangers
liés àune
extraction lente et difficile. Néanmoins lesuccèsde l’opération,étantsupposéesdes conditions favorables, reste du moins pour l'enfant si dubitatif, que nous devons donner leconseil dereculerl'intervention tant que l’on n'aurapas
perdu l’espoirque Vaccouchement ne pourrapas
se terminer heureusementpar
lesommet.
Nous
devons,au
contraire, conclure d’autant plus viteen
faveurde
laversion,que nous devrons moins
espérerla terminaison de l’accouchement par lesommet;
toutes les fois parconséquent que
laposition et l’attitude
de
latête serontabsolument ou
relativement vicieuses, c’est-à-dire qu’ellesne
correspondront pas à laforme du
bassin, et qu’elles
ne
se modifieront pasrapidement
par lesma- nœuvres,
lorsqu’il y aura procidencedu cordon ou
d’unmembre,
enfinlorsqueles
commémoratifs
fournisparlesaccouchements
anté- rieursne permettront
pasde compter
surune
action suffisantedes
contractions utérines, insuffisance qui,dans
lesaccouchements
parlesommet
etdans
les cas actuels, sera plusdangereuse pour
lamère que
danslaversion podalique.En
ce quiconcerne les conditionsdu
bassin, je crois, d’aprèsmon
expérience,
que
: aucune des trois formes capitales des rétrécissementsdu bassin,par
elles-mêmeset lorsqu'elles ne dépassent pas certaines limites, ne peut fournir decontre-indicationà la version podalique. Je ne puis, ilest vrai, dissimuler
comme
jel’aidéjà faitremarquer que
le bassin régulièrement etgénéralement
rétréci, avec sesdimensions
habi- tuelles, c’est-à-direun conjugué
qui agénéralement
au-dessousde
9centimètres, présente des difficultésparticulièrespour
l’extractionde latête
venant
ladernière.Dans un
rétrécissement très-prononcé,que
j’auraisreconnu
avecC. 2
—
18—
certitude, je choisirais
néanmoins
laversion podalique, etsuivantles circonstances, j’auraisrecours àlaperforationou même
àl’opération césarienne.Dans
le bassinaplati jene
descendrais pas au-dessous d’undia-mètre
d’environ 8 cent., sansallertout àfaitjusque-làdans
le bassingénéralement
rétréci, aplati. Si, d’une façon générale, l’obstaclemé-
canique est telque
l’on doive considérer la mutilationdu
fœtuscomme
possible etcomme
probable, ilne
faut, àmon
avis, avoir recours à la version podaliqueque
si, àun
étatabsolument
intact desvoies génitales, se jointl’intégrité absolue des battementsfœtaux,comme
force etcomme
fréquence.— Car pour peu que
l’enfant soit déjà en état d’asphyxie, l’extraction si elle estdifficileletuera sûre- ment.Ilvautmieux, dans
l’intérêtde
lamère,
avoirrecours àla per- forationdu
crâne, lesommet
se présentant.On
peut il est vrai,au
besoin, faire la perforation aprèsla version podalique,mais
l’opéra- tion est alorsbeaucoup
plusdifficile, etdetoutes façons, les parties maternelles ontétéexposées àune
attritionplus considérable jusqu’à l’intervention.Je n’ai riendeparticulier à signaler à
propos du manuel
opératoire.Je me borne donc
à quelquesremarques
générales.—
Si le liquide amniotiques’est écoulé depuislongtemps
etcomplètement,
et si par conséquenton
doits’attendre à degrandes
difficultés, ilest bon, si l’on alesaides nécessaires,de chloroformiserlamalade. —
Silescon- tractionssont faibles et si l’onsuppose que
la situation de l’enfant aprèsla version entraînera encore des retardspour
l’extraction, je conseilleau
début decelle-ci, d’administrer leseigle ergoté, àune ou
plusieurs doses,ou
d’injectersousla peau de l’ergotinepour
permettreaux
contractions d’aider àcette extraction. Simalgré
celalescontrac- tions restent faibles, si les frictions faites sur le fond de la matricene donnent
pas de résultat, il fautpour
renforceren
quelque sorte l’impulsion des contractionsengager
lamalade
à faire des efforts d’expulsionpendant lestractions, fairecomprimer
l’utérus parun
aide (sage-femme), et surtoutàla lin de l’opérationfaireexercerune
pression sur latêtede l’enfant,afinque
lementon
reste appliqué surlapoitrine.Dans
les tractionsque
l’on exerce, il faut avoir soin naturellement de suivre ladirection qui est la plus favorable à l’en-gagement
de la tête, étantdonnée
laforme du
bassin. Si lementon
resteaccrochésur le détroitsupérieur, etsi l’onne parvient pasrapi-
dement
à le saisiravecles doigtsetàl’abaisserdans
le bassin, larègle estque
l’enfantsuccombe.
Ilfaut alors attendreque
les contractions,aidées par
une
expressionexercée extérieurement surla matrice, aient placélatête plusfavorablement, et l’aientengagée
dans lebassin,soit parlementon
soitpar l’occiput.On
ne doitpas avoir recoursau
tor- ceps avantque
cela se soitproduit. Si l’onréussissaità l’appliquer, la têteseraitmal
saisie et toute tentativepour
extraire latête resteraitprobablement
infructueuse, et, sans sauver l’enfant,on compromet-
trait la mère.
Mais
si lescontractions ont abaissé lementon ou
l’oc- ciputdans
lebassin,on
peut la plupartdu temps
entraîner avec lamain
la tête aussi rapidement et aussisûrement
qu’avec le forceps.Si
donc
les contractionstardent à produirele résultat désiré, jecon-seille, si des circonstances particulières,
comme
le décollementdu
placenta, n’exigentpasune
terminaison rapide, de laisserun peu
de répitàlamalade
et de la reporter dans son lit.Au
bout d’unedemi-
heureàune
heureou
trouve généralement, sous l’influence d’uneac- tion sensible des contractions, la tête assez engagéedans
le bassinpour que
l’onpuisse la dégager facilementet doucement. Siau
con- traire lasituation vicieuse dela tête s’est maintenue, soitparceque
le vice de conformation était trop prononcé, soit parce
que
les con- tractions sont tropfaibles,ou
n’a plus qu’à réduire levolume
de la têtepour
faciliter sonengagement dans
lebassin.La
céphalotripsie simple ou précédée de la perforation, conduit le plussûrement
et leplus
rapidement
à ce but.Si les
membranes
étantrompues,
la têteétant encore élevéeet les conditions paraissantfavorables,on
s’est résolu à laisser l'accouche-ment
se faire par lesommet
, l’açcouchement peutse terminer de diffé- rentesfaçons.Dans
lescas lesplusdéfavorables, la tête reste plus oumoins mobile surledétroit supérieur, ouellene s'engage dansce détroitquepar un
tout petit segmentdesa voûte. Alors,ou
bienc’est l’obstaclemécanique
qui estplus considérable qu’on ne l’avait supposé,ou
bien la force des contractions s’estépuisée contrel’obstacle.On
doit alors,dans lecasoù
le diagnostic est incertain, se réassurer de laforme du
bassin,pour
voir si en modifiant l’attitude de lafemme, on
ne parviendra pasà modifier la position et la situation dela tête et àfaciliter sonengagement,
ou bien si c’est l’inertie utérinequi est la cause princi- paledu
retard qu’éprouve l’accouchement,lacombattre parl’emploi de douchestièdes,ou
l’introduction dans l’utérus d’une sonde élas- tiquepour
exciterdenouveau
l’organeetrenforcerles douleurs.Mais
dans toutes ces tentativeson
nedoit pas perdre trop de temps, car20 —
touteheure qui s’écoulesansprofit,
compromet
de plus en plusle pro- nostic pour lamère
et l’enfant et le résultat del’opération à laquelle on aura recours deviendra de plusen
plusincertain.Del’opérationcésarienne ilne peutêtre question
que
si,dans
lecours de l’accouchement, on s’estabsolument
convaincuque
l’obstaclemé-
canique estabsolument
tropgrand
etque
l’accouchement parlesvoiesnormales
estabsolument
impossible sans mutilationdu
fœtus, etsi l’intégrité des battementsdu cœur du
fœtuspermet
de garantirson
salut,et si les parties maternelles n’ont pas encoretrop souffertde la compression
pour que
ledanger
de cette opération soit aggravé. Si on se décide alorspour
l’opération césarienne, il faut naturellement agirsansaucun
retard.Ijemploidu forceps lorsque la tête est encore aussi élevée,
même
dans
lescasoù
l’obstaclemécanique
n’estpas parlui-même insurmon-
table, estcontre-indiqué.Je donnerai plus tardendétails lesraisons de cetteopinion.
La
plupartdu temps
par conséquenton
n’aura à choisir qu’entre la versionpodaliqueet laperforation du crâne.Mais on
ne doit entre- prendre la versionque
dans desconditions qui ne soientpas tropdan- gereusespour
lamère
et qui laissentenmême temps
l’espoirque
l’on pourra sauver l’enfant. Si lamatricecommence
à devenirsensible à lapression, sila température delafemme
s’élève, si la rétraction del’orifice externe
ou
l’enclavement entre la tête et le bassindel’orifice interne faitredouterune
déchirure de la voûtedu
vagin,ou
enfin sil’écoulement
du méconium,
la faiblesse, le ralentissementou l’irrégu- larité des bruitsdu cœur
fœtalmontrent que
l’enfant estgravement compromis,
il est alors trop tardpour
taire la version;et il faut lui préférerla perforationdu
crâne,et cela d’autantplus,que
l’obstaclemécanique
est plus considérable; et enfin d’unemanière
absolue,quand
on n’estpas sûr de pouvoir extraire l’enfantsans le mutiler.La
perforation offre à la
mère
cet avantage qu’elle diminue'immédiate-
ment
la compression et la distensiondu
canalgénital. Aussitôt, par conséquent,que
la têteétant élevée,lessymptômes
de compressionse manifestentsérieusement,il fautdans
l’intérêtde lamère ne
pas re- culer l’opération, car, sans cela,on ne
peutplus,saufpar
l’opération césarienne,compter
surla conservation del’enfant. Si l’obstaclemé-
canique n’est pas trop considérable, les contractions peuvent, étant supposéque
l’on puisse attendre, suffireà laterminaison de l’accou-chement
oudu moins
lefaire progresser assezpour que
l’extraction avecle forcepsou
lecranioclasle ne présente plus dedifficultés.Les
chances seprésentent plusfavorableslorsque la rupture desmem-
branesse faisantau moment
d'élection, la têtedescendpeuàpeu
dansledé- troitsupérieurparun grand
segmentde sa voûte, et dansune situationetuneattitudefavorable, ou
même
lorsqu'elle étaitdéjà engagée antérieure- ment.On
peut alors espérerque
la puissancedes contractions, siellese soutientsuffisamment
longtemps, pourrasurmonter
la résistancedu
bassin.Lorsque
danslebassinaplati la têtea franchiledétroit supérieur, lebassin,comme on
sait,n’opposeplus d’obstacle sérieux à saprogres- sion.Mais
souvent alors la force utérine s’épuise,ou du moins
est insuffisante àexpulser l’enfantdansl’espace detemps
désirable.Dans
le bassin
généralement
et régulièrementrétréci, l’engagement de la tête se fait ordinairement sans grandes difficultés,mais
les obstacles persistentjusqu’au détroit inférieuraveclamême
intensitéou même
vont en croissant, et doivent ainsi faire redouter l’arrêt des con- tractions.
Tant que
latêteprogresse, si lentementquece
soit,on
doit,àmoins
de complications qui réclamentune
terminaison rapide, se bornerà l’expectation.Mais
si laprogression de la tête subitun
retard, soitparceque
les résistancesaugmentent,
soit parceque
les contractions utérines per- dent de leur puissance,on
ne doit se borner à l’expectationque
tant qu’il n’y a pas de signes qui doivent faire redouterune
irritationou une
déchirure des voies génitales, ouque
les bruitsfœtaux
sont intacts.Du
reste letemps pendant
lequel il estpermis
d'attendre,dépend
essentiellement de l’intensité des difficultés, et il en est demême pour
lemode
opératoire qui doitménager
à lafois et lamère
et l’enfant. Autant, en effet, on doit s’abstenird’unemanœuvre
opéra- toire qui deviendrait difficile si elle était pratiquéeavantlemoment
d’élection, autantondoit sehâter, sil’onpeut terminer l’accouchement
