Nutrition Clinique Neurologie SN-1 CHU Sart-Tilman

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Nutrition Clinique

Neurologie SN-1

CHU Sart-Tilman

Plan

• Evaluation des besoins nutritionnels

• Poids, taille, BMI

• Objectifs énergétiques et protéiques

• Les conséquences de nourrir « trop » ou « trop peu »

• La biologie, le bilan azoté

• Comment nourrir le patient ? Arbre décisionnel

• L’alimentation par la bouche Les repas

• Les solutions pour enrichir l’alimentation

• L’alimentation entérale par sonde

• L’alimentation parentérale

• En pratique en neurologie SN-1

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Sources

Nourrir efficacement un patient est un challenge journalier pour les équipes de soins

► Approche (pluri) (multi) interdisciplinaire indispensable (Méd., inf., diét., logo, kiné, …)

► Approche ciblée  Mise au point de : procédures,

protocoles,

arbres décisionnels, formations …

Guide de nutrition clinique  (Intranet, Internet)

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POIDS TAILLE AGE

 BMI

 Déterminer

un poids de calcul

 Besoins

énergétiques protéiques

Comment évaluer les

besoins nutritionnels ?

Le poids « réel » est essentiel

Pesée du patient dès son entrée et régulièrement durant son hospitalisation

Poids habituel, poids idéal, poids de calcul ??????????????

DEPISTAGE DE LA DENUTRITION – La TAILLE du patient

La taille aussi …

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DEPISTAGE DE LA DENUTRITION La TAILLE du patient

D’autres outils existent pour estimer la taille du

patient

Femme

Taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) Homme

DEPISTAGE DE LA DENUTRITION – L’IMC

Le BMI ou Body Mass Index

ou IMC Indice de Masse corporelle ou index de Quételet

Poids en kg

(Taille en m)

En kg.m

Le POIDS et la TAILLE sont

indispensables pour calculer l’IMC

Lambert Adolphe Jacques Quételet

né à Gand le 7 février 1796 et mort à Bruxelles

le 17 février 1874, est un mathématicien, astronome, naturaliste et statisticien belge, précurseur de l'étude démographique et fondateur de l'observatoire royal de Belgique. Poète à ses heures, il fut membre de la

Société de littérature de Bruxelles.

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Estimation des dépenses énergétiques

Pour évaluer le plus précisément possible la dépense énergétique d’un patient,

la calorimétrie indirecte

Méthode basée sur la mesure et l’enregistrement des échanges gazeux respiratoires, production de CO₂ et consommation d’O₂  Calculs  estimer les dépenses énergétiques.

Mais, cette méthode est peu applicable et généralisable en routine (sur

respirateur ou avec casque). Par contre, elle pourrait être réservée aux patients obèses ou cachectiques, ou qui ont une alimentation artificielle de longue durée …

En l’absence de calorimétrie indirecte, l’emploi d’équations prédictives permet d’estimer de façon approximative les dépenses énergétiques réelles.

Une des formules la plus connue est celle de

Harris et Benedict

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DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE = DEB

• HOMMES : DEB (kcal) = 66,5 + (13,8 x Poids idéal en Kg) + ( 5 x Taille en cm) – (6,8 x âge)

• FEMMES : DEB (kcal) = 655,1 + ( 9,6 x Poids idéal en Kg) + (1,8 x Taille en cm) – (4,7 x âge)

Formule de Harris et Benedict

BESOIN ENERGETIQUE TOTAL = BET

DEB multiplié par 3 facteurs de correction (Kinney et Wilmore)

1. ACTIVITES : 2. STRESS : 3. TEMPERATURE :

Allité - 1,2 Non allité - 1,3

Sans complication - 1,0 Opération bénigne - 1,1 Cancer - 1,1 Fracture - 1,2 Etat septique - 1,3 Péritonite - 1,4 Polytraumatisme - 1,5 Polytraumatisme +état septique - 1,6 Brûlés 30% -50% - 1,7 50%-70% - 1,8 70%-90% - 1,9

38°C - 1,1 39°C - 1,2 40°C - 1,3 41°C - 1,4

OBJECTIFS ENERGETIQUES (CIBLES)

En pratique clinique

Phase aigüe de l’agression (USI)

obésité, patients à risque SRI

Phase de récupération de l’agression

(USI)

Patients hors USI

25 à 30



Si nécessaire :

Brulés, polytraumatisés, traumatisés crâniens, onco, personnes âgées…

jusqu’à max. 35 kcal/kg/j

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OBJECTIFS PROTEIQUES (CIBLES) En pratique clinique

g de protéines/kg poids calcul/j

1,0 à 1,5

Hémodialyse, dialyse péritonéale 1,2 à 1,5

Hémofiltration continue 1,5 à 1,8

Agression , stress intenses

(Pertes azotées anormalement élevées par ex. traumas crâniens, brulés …) Obésité

 Jusqu’à 2 si nécessaire

OBJECTIFS (CIBLES)

IMC Patient < 75 ans

< 18,5

Poids recalculé pour un IMC de 18,5

De 18,5 à < 30

POIDS REEL (habituel)

30

Poids ajusté = Poids idéal + [0,25 x (Poids réel - Poids idéal)]

IMC Patient > 75 ans

< 23

Poids recalculé pour un IMC de 23

de 23 à < 33

POIDS REEL (habituel)

 33

Poids ajusté = Poids idéal + [0,25 x (Poids réel - Poids idéal)]

A quel poids se référer ?



15 IMC 31 = 1,8m 100 kg

= 1,6m 80 kg

Nourrir trop peu

« Underfeeding »

 Les saisies des cibles et des apports énergétiques et protéiques sont importantes

Trop nourrir

« Overfeeding »

Un juste milieu :

De nombreuses études ont montré que la dénutrition constitue un facteur de risque indépendant qui augmente :

1. le risque de complications ;

2. le taux de morbidité et de mortalité ;

3. ainsi que la durée moyenne d'hospitalisation ; 4. et le coût global des soins.

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LA DENUTRITION

Diagnostic de la dénutrition sévère

Perte de poids Importance et rapidité

d’installation

IMC

Taille et poids mesurés

Biologie Albumine (Transthyrétine)

≥ 5 % en 1 mois

≥ 10 % en 6 mois

< 18,5 si âge < 75 ans

< 21 si âge ≥ 75 ans

Albumine < 30 g/l ou (TTR < 0,15 g/l)

ESPEN Guidelines, Clin. Nutr. 2006;25

 Une perte de 5 kg doit attirer l’attention

 Aucun de ces critères n’est infaillible

 Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition

 Un sujet obèse peut être dénutri

! Interférences avec état d’hydratation et d’inflammation!

Adverse effect of overfeeding

Klein et al JADA 1998;98:795

> 7 g/kg/jour

> 2 g/kg/jour > 2 g/kg/jour

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2 – 7 g/kg/jour

0.7 - 2 g/kg/jour 1.2 - 1.5 g/kg/jour

Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) Refeeding Syndrome ou SRI ou

Ce syndrome est caractérisé par la survenue brutale d’une HYPOPHOSPHATEMIE, hypomagnésémie, hypokaliémie,( hypocalcémie) qui sont responsables de troubles neurologiques, rénaux, gastro-intestinaux, musculaires et cardiaques pouvant mener au décès du patient. Patients à risque : Dénutris

DEPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE :

 Au-moins 1 des critères suivants : - IMC < 16

- Perte de poids (non intentionnelle) > 15% dans les 3 à 6 derniers mois - Apport nutritionnel nul ou insuffisant dans les 10 derniers jours

- Hypophosphatémie, hypokaliémie ou hypomagnésémie avant reprise de la nutrition

 Ou au-moins 2 des critères suivants : - IMC < 18,5

- Perte de poids (non intentionnelle) > 10% dans les 3 à 6 derniers mois - Apport nutritionnel nul ou insuffisant dans les 5 derniers jours

- Antécédents d’abus d’alcool ou de médicaments incluant l’insuline, la chimiothérapie, la prise d’’antiacides ou de diurétiques

Ref. Hisham M Mehanna, Jamil Moledina, Jane Travis. BMJ 2008 ;336 :1495-8

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Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) Refeeding Syndrome ou SRI ou

Chez ces patients, la renutrition doit être progressive.

EN PRATIQUE :

 Dépister le patient à risque

 Contrôler quotidiennement les ions dans les biologies

 Hydrater en iv par G5% (Pour éviter l’hypoglycémie post-stimulation insulinique)

 Administrer 1 Addamel + 250 mg de Thiamine iv + 1 Cernevit jusqu’à stabilisation (min. 10 jours)

 Administrer phosphates (voir tableaux dans le guide de nutrition)

 Si nécessaire, supplémenter en Magnésium, Potassium (selon la kaliémie et les pertes urinaires) et contrôler les apports en Sodium et en eau selon la présence d’œdème

 NUTRITION :  Commencer prudemment : 8 à max. 10 kcal/kg/J  Si phosphatémie < 0,6 mmol/L  STOP nutrition, et la reprendre dès que la phosphatémie > 0,6 mmol/L

LA BIOLOGIE

Sodium, Phosphates (SRI) Glucose

Fonction rénale [Urée, Créatinine, GFR] (Encéph.  ammoniaque) ALBUMINE Protéines totales

Marqueur dénutrition chronique (ancienne et prolongée) (1/2 vie de 21 jours)

PREALBUMINE Marqueur dénutrition débutante (récente) (1/2 vie de 2 jours)

Protéines d’inflammation CRP = C REACTIVE PROTEIN, Orosomucoïdes (PINI) Cuivre, Zinc, Sélénium

Triglycérides

Dénutrition : si malnutrition + inflammation (! Valeurs des protéines de la nutrition) Infection >  des protéines d’inflammation et  des protéines de la nutrition.

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LA BIOLOGIE

Pour tous les patients 1 x sem.

 Bilan normal (urée, créatinine, GFR, Prot.Totales, albumine, CRP …) En plus  Pour les patients à risque (dénutris, EN, PN)

 1 x par semaine LUNDI , prévoir dans la biologie : + préalbumine si PN (prévoir TG)

 Si patient à risque et porteur d’une sonde vésicale : 1 x par semaine LUNDI, prévoir un bilan urinaire

avec urée de 24h pour calculer le bilan azoté.

EN PRATIQUE

Bilan azoté

Formule de Lee et Hartley :

(Urée urinaire en g/24h) x 1,2

Estimation des pertes d’azote/24h = --- + 2 2,14

Pertes de protéines/24h = pertes d’azote/24h x 6,25

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Comment nourrir le patient ?

IL FAUT UTILISER PREFERENCE DE

LE TUBE DIGESTIF

S’IL EST FONCTIONNEL

Arbre décisionnel

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8-10m (grêle 6-7m)

Les repas

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Les repas

ORDINAIRE

2150 kcal

70g de protéines ORDINAIRE ENRICHI

3000 kcal

95g de protéines SENIOR (> 75 ans)

2400 kcal

75-80g de protéines LIQUIDE

2500 kcal

90-95g de protéines PATEUX

2100 kcal

90-95g de protéines

Un potage + une crème = +/- 300 kcal

Pour autant que le patient

mange

TOUT ????

IMPORTANT  Maintenir si possible un support d’alimentation entérale tant que

le patient ne mange pas 1000 kcal per os pendant 7 jours

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En pratique

Des préparations maison enrichies avec

des poudres de protéines et de dextrine-maltose (seniors, enrichis, liquide …)

 Des produits du commerce

 Le choix de la texture se fait en collaboration

avec le service de logopédie.

Compléments « maison »

1 potage enrichi 250 ml = 135 kcal 10 g P 1 laitage enrichi 120 g = 260 kcal 8 g P 1 laitage liquide 300 ml = 375 kcal 20 g P

1 milk shake 300 ml = 740 kcal 8 g P

1 yogourt enrichi 150 g = 145 kcal 10 g P 1 crème » pudding (n/enrichie) 160 kcal 5 g P

Poudre hyperprotéinée : ex. Resource instant protein

1 c à s = 5g = 20 kcal et 4,5 g de prot.

Dextrine maltose : ex. Caloreen

1 c à s = 5g = 20 kcal

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Les compléments ou suppléments nutritionnels oraux industriels (CNO ou SNO) (Dénomination officielle SPF Santé publique : Aliments diététiques destinés à des fins

médicales spéciales)

FRESUBIN 2 Kcal

200ml  400 kcal 20g P

RESOURCE 2 + fibres

200ml  400 kcal 18g P

RESOURCE FRUIT

200ml  250 kcal 8g P (Gout fruit !)

Un complément alimentaire est intéressant si le

patient mange peu ou pas.

Mais attention 2 ou 3 compléments par jour peuvent rassasier trop le patient et lui couper l’appétit pour les repas principaux.

Généralement : Maximum 1 (2) par jour Idée de prix : 1 Resource 2.0 fibre

ou 1 Fresubin 2 kcal = de 2,2 à 2,5 €

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Les repas « DYSPHAGIE » ont été élaborés par les logopèdes et la diététique Le logopède évalue la déglutition et commande les repas adéquats

L’ ALIMENTATION ENTERALE

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ALIMENTATION ENTERALE

C’est :

- Une technique simple

et peu risquée si elle est bien

surveillée

- Le coût est faible - Le transit

intestinal

reste fonctionnel PLUS

PHYSIOLOGIQUE

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LES TYPES DE SONDES

LA SONDE NASO-GASTRIQUE

- Placement microsonde  acte médical - Choisir un calibre fin (charrière 10) - Contrôle de placement par RX - Rinçages réguliers : min. 20-30cc d’eau

- Avant et après - le changement de poche,

- l’administraction de médicaments - 1x8h si patient à jeun

- Si En > 1 mois  Envisager gastrostomie

Position de la sonde nasogastrique dans l’estomac :

La SNG doit se trouver dans le corps gastrique (réservoir)

LES TYPES DE SONDES

Pour info : LES SONDES DE GASTROSTOMIE

- A envisager :

- Quand la nutrition est prévue à long terme (> 1 mois) - Quand la voie naso-gastrique est difficile ou impossible Différents types :

 1. ► voie endoscopique (gastroentérologues)

Anesthésie générale.

sonde de gastrostomie percutanée endoscopique GPE.

Durée +/- 1 an

Elle est retirée par voie endoscopique et peut éventuellement être remplacée par une sonde à ballonnet ou par un bouton.

LES TYPES DE SONDES

Pour info : LES SONDES DE GASTROSTOMIE

- A envisager :

- Quand la nutrition est prévue à long terme (> 1 mois) - Quand la voie naso-gastrique est difficile ou impossible Différents types :

 1. voie endoscopique sonde GPE.

 2. Sonde de gastrostomie radiologique GPR ou GRI. (radiologue interventioniste)

Anesthésie locale, contrôles radiologiques et échographiques,

- gastropexie (solidariser la paroi antérieure de l’estomac à la paroi abdominale), - trocardisation et placement d’une sonde à ballonnet ou d’un bouton.

- remplacement facile +/- 4 mois

 3. Sinon par voie chirurgicale

- Quand la voie endoscopique n’est pas possible

- ou quand on profite d’une intervention chirurgicale (souvent une jéjunostomie)

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Pour info : LES SONDES A BALLONNET

A l’extérieur : 2 ou 3 entrées :

1  Pour introduire l’alimentation entérale,

2  Pour un éventuel apport d’eau ou de médicaments sous forme liquide,

3  Pour introduire de l’eau dans le ballonnet gonflable situé à l’extrémité interne de la sonde.

A l’intérieur (dans l’estomac) :

Un ballonnet gonflable rempli d’eau maintient la sonde en place.

Toutes les semaines, il faut contrôler la quantité d’eau ( 5 ml ) et en ajouter si nécessaire.

3 voies

2 voies

LES TYPES DE SONDES

Pour info : Le bouton de gastrostomie ou bouton à ballonnet (Mickey)

- Comme remplacement d’une sonde de gastrostomie existante (sonde à ballonnet ) via une gastrostomie existante et cicatrisée.

- Un prolongateur de bouton permet de connecter le bouton au système d’administration.

- Le bouton doit être approprié (profondeur de la stomie).

LES TYPES DE SONDES

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Recommandations formalisées d’experts : Nutrition en réanimation

Initié par SFAR/SRLF/SFNEP

Groupe de pilotage : D Hurel, JY Lefrant, N Cano et F Tamion, C Ichai, JC Preiser

Contre-indications d’une NE

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Voir guide pour composition détaillée ou contacter la diététique

Poids du patient kcal Produit entérale g Protéines

--- 33 !!! 1000 1 litre Nutrison MF 40

--- 50 1500 1 litre Nutrison Energy MF 60

65 1920 1.5 litres de Nutrison Protein Plus 95 75 2250 1.5 litres de Nutrison Energy MF 90

EN PRATIQUE

30 kcal/kg

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EN PRATIQUE

► En l’absence de contre-indications, on utilise d’emblée une solution enrichie 1L Nutrison Energy MF 1500 kcal

1.5 L Nutrison Protein Plus 1920 kcal 1.5 L Nutrison Energy MF 2250 kcal

 On augmente progressivement le débit d’administration :

20  40  60  80 ml/h 

EVALUATION

 Quand c’est possible : mesure du résidu gastrique, il doit être < 250 ml/6 heures

 Tolérance digestive est positive ?

( Pas de diarrhée, nausée, vomissement ou régurgitation ?)

 La sonde est bien positionnée ?

 Le patient est bien redressé (30 -40°)

En cas d’évaluation négative  diminution du débit Améliorer la tolérance digestive  Evt + Prokinétiques

▼ Remarques sur l’utilisation des prokinétiques LES PROKINETIQUES

Métoclopramide

PRIMPERAN^® iv 10 mg / Ampoule de 2 ml

Posologie : 10 mg 3x par jour si nécessaire pendant 5 jours

Administration IVD en 2 minutes ou perfusion dans 50 ml de G5% ou NaCl 0,9%.

Erythromycine ERYTHROCINE^® iv 1 g / poudre pour solution pour perfusion Reconstitution avec 20 ml d’eau prévue pour injection.

Cette solution initiale contient 50 mg d'érythromycine par ml et est stable 24 heures à t° ambiante (20-25° C).

Posologie : 250 mg 2x par jour si nécessaire (= 2 x 5 ml de solution reconstituée) Administration en perfusion dans minimum 100 ml de NaCl 0,9% en 20-60 minutes

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LES COMPLICATIONS DE LA NE

• Broncho-inhalation

Passage dans les voies respiratoires

* Par vomissement (position couchée) Vérifier la position de la sonde

 Risque de dyspnée, asphyxie, pneumonie clinique Attention :

 Au débit

 A la position du patient > 30°

 Aux résidus

 Aux vomissements

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LES COMPLICATIONS DE LA NE

Diarrhées

* HYGIENE ?

* Migration de la sonde

* Augmentation des risques : Fécalome

Infections (recherche de Clostridium difficile) Médicaments (laxatifs, antibiotiques, …)

Radio-chimiothérapie, dénutrition, … - Anti-diarrhéique

- Ajout de fibres de type gomme Guar => Novasource GI control

- Intolérance (passagère) aux protéines de lait de vache ? ► Envisager Soja ?  Ne pas oublier d’hydrater suffisamment le patient

 Si nécessaire : interrompre temporairement la NE

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UTILISATION DU NOVASOURCE GI CONTROL Ce produit contient des fibres particulières :

La gomme de guar, partiellement hydrolysée, a montré son efficacité dans le traitement de la diarrhée.

Attention : Le volume administré doit être augmenté progressivement pour éviter des ballonnements et des problèmes intestinaux

(d’abord ½ litre par jour, puis 1 litre, 1.5 litres …)

LES COMPLICATIONS

Constipations

* Pertes hydriques :

(brûlures, plaies, hémorragies, fièvre, vomissements, fistules, …)

* Apport hydrique insuffisant ? ► VN = 2 à 2,5 litres de liquide/J * Mobilité du patient ?

* Médicaments qui provoquent la constipation ? (ex: Morphine…) * + Gomme de guar hydrolysée

* Movicol ?

Pour info : Les retours à domicile avec une alimentation entérale

Bien préparer le retour du patient à domicile ou dans une institution avec une alimentation entérale :

- «

Prévenir le plus tôt possible »

- Coordination et collaboration indispensable avec :

- le patient et sa famille - l’infirmière et le médecin - le service social

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Pour info : Les retours à domicile avec une alimentation entérale

• Impact financier important : Avance de 400 à 500 €/mois

- Achat des produits (6 à 12 €) , des trousses - Caution, location de la pompe, de la potence, …

• Remboursements :

Solutions polymériques

4,1 €/J

Trousse + pompe

1,15 €/J (sur

4€/J)

Pompe

40€/mois)

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Ne pas oublier > + Addamel et + Cernevit (voir guide pour administration)

ALIMENTATION PARENTERALE

EN PRATIQUE : Alimentation parentérale

Voie périphérique / centrale Volume Kcal g Protéines

--- SMOFKABIVEN PERI 6g N 1,2 L 833 38

---

Voie centrale Volume Kcal g Protéines

---

SMOFKABIVEN 8g N 1 L 1000 50

---

SMOFKABIVEN 12g N 1,5 L 1500 75

---

SMOFKABIVEN 16g N 2 L 2000 100

---

+ Addamel + Cernevit

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Spécificités NEUROLOGIE SN-1

- Appels ponctuels

- Tous les patients sont pesés le mardi - En principe, tous les mercredis matins

 Tour de salle nutritionnel : - chef d’unité - diététique

- team nutritionnel  Rapport aux médecins pour éventuellement modifier les prescriptions

- Diététique : 7117

– Team Nutritionnel : 7125 – bip 055

MERCI DE VOTRE

ATTENTION