régime frais de santé convention collective nationale de
l’import‑export
Entreprises de commissions, de courtage, de commerce intra-communautaire et d’importation-exportation de France métropolitaine (3100)
notice d’information
régime frais de santé
Convention collective nationale des Entreprises de commissions, de courtage, de commerce intra‑
communautaire et d’importation‑exportation de France
SOMMAIRE
VOtRE RégIME FRAIS dE SAnté OblIgAtOIRE
Objectif page 6
Bénéficiaires de la garantie en fonction de votre situation familiale page 6
Comment bénéficier de ce régime ? Page 7
Vos garanties obligatoires page 7
Régime ESSENTIEL page 8
Mieux comprendre les remboursements de la Sécurité sociale page 10
Lexique page 10
Fonctionnement du régime page 11
FOnCtIOnnEMEnt dE VOS gARAntIES
Prestations page 16
Accords de prise en charge page 17
Exemples de remboursement page 19
généRAlItéS
Exclusions page 22
Limites de la garantie page 22
Plafond des remboursements page 23
Subrogation page 23
Prescription des actions page 23
Informatique et libertés page 23
Service qualité page 24
IMpORtAnt
Attestation de réception de la notice d’information page 25
Votre régime conventionnel obligatoire
Garanties
Cotisations
Votre régime frais de santé obligatoire
Garanties
Cotisations Santé
Santé
Objectif page 6
Bénéficiaires de la garantie en fonction de votre situation familiale page 6
Comment bénéficier de ce régime ? Page 7
Vos garanties obligatoires page 7
Régime ESSENTIEL page 8
Mieux comprendre les remboursements de la Sécurité sociale page 10
Lexique page 10
Fonctionnement du régime page 11
Votre régime
frais de santé obligatoire
Les partenaires sociaux de la Convention collective nationale des Entreprises de commission, de courtage, de commerce intra-communautaire et d’importation-exportation de France métropolitaine dont relève votre entreprise ont recommandé AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE et GNP, comme assureurs de votre régime frais de santé. AG2R Prévoyance est gestionnaire de ce régime.
La NOTICE D’INFORMATION est réalisée pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des garanties souscrites.
Les garanties complémentaires s’inscrivent dans le cadre d’un « contrat responsable ». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes.
ObJECtIF
L’objectif de ce régime est de vous faire bénéficier d’une couverture complémentaire frais de santé prise en charge en partie par votre entreprise.
Ce régime frais de santé complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
bénéFICIAIRES dE lA gARAntIE En FOnCtIOn dE VOtRE SItuAtIOn FAMIlIAlE
Moyennant une cotisation « ISOLé »
Vous-même, assuré social, salarié cadre ou non cadre.
Moyennant une cotisation « FAMILLE »
Vous-même, assuré social, salarié cadre ou non cadre,
votre conjoint, ou concubin au sens de l’article 515-8 du Code civil, lié ou non par un pacte civil de solidarité (salarié ou non),
vos enfants à charge, à savoir :
les enfants de moins de 21 ans à votre charge ou à celle de votre conjoint ou concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension,
les enfants de moins de 26 ans à votre charge au sens de la législation fiscale, c’est-à-dire :
vos enfants, ceux de votre conjoint ou concubin, pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable,
vos enfants auxquels vous servez une pension alimentaire (y compris en application d’un jugement de divorce) retenue sur votre avis d’imposition à titre de charge déductible du revenu global,
quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes à charge au sens de la législation fiscale (c’est-à-dire hors d’état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu impo- sable ou bénéficiaires d’une pension alimentaire que vous êtes autorisé à déduire de votre revenu imposable.
À tout moment, il peut vous être demandé d’adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire des personnes
Dispenses d’affiliation
Le cas échéant, certains salariés pourront bénéficier d’une dispense d’affiliation, dans le respect des conditions pré- vues par l’acte juridique interne à leur entreprise (accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l’employeur).
Chaque salarié dûment affilié, dans les formes prévues ci-après, bénéficiera du régime de remboursement com- plémentaire des frais de santé.
Tant qu’il est en vigueur, aucun salarié bénéficiaire ne peut quitter à titre individuel et de son propre fait le présent régime.
COMMEnt bénéFICIER dE CE RégIME ?
Vous remplissez le bulletin d’affiliation individuel remis par votre employeur et vous y joignez :
la photocopie de votre attestation de droits Sécurité sociale et de celles de vos bénéficiaires assurés à titre personnel,
un relevé d’identité bancaire pour le virement direct des prestations sur votre compte.
Par ailleurs, il peut vous être demandé d’adresser, s’il y a lieu :
en cas de concubinage et si votre concubin n’est pas votre ayant droit au sens de la législation sociale, un jus- tificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l’honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, quittance d’électricité ou de téléphone au nom de chacun, …),
pour les partenaires liés par un PACS, une attestation de moins de 3 mois établissant leur engagement dans les liens d’un PACS, délivrée par le Greffe du tribunal d’instance.
Attention :
Tous les bénéficiaires affiliés à la présente garantie doivent figurer sur le bulletin d’affiliation individuel.
N’omettez pas, ultérieurement, de signaler à votre centre de gestion AG2R Prévoyance tout changement de situation familiale.
VOS gARAntIES OblIgAtOIRES
Quel est le niveau de vos garanties ?
Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l’Assurance Maladie en vigueur au moment de prise d’effet.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l’objet d’un remboursement et d’un décompte individualisé du régime de base obligatoire de la Sécurité sociale au titre des législations « maladie »,
« accidents du travail / maladies professionnelles » et « maternité » ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés dans le tableau ci-après.
RégIME ESSEntIEl
nIVEAux d’IndEMnISAtIOn(1) En COMpléMEnt dES pREStAtIOnS
VERSéES pAR lA SéCuRIté SOCIAlE pOStES COnVEntIOnné nOn COnVEntIOnné
HOSpItAlISAtIOn MédICAlE, CHIRuRgICAlE Et MAtERnIté
Frais de séjour Ticket modérateur
Actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie (ADA),
autres honoraires Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement
Chambre particulière (2) * 40 € / jour
Forfait hospitalier engagé* Frais réels dans la limite du forfait réglementaire en vigueur Frais d’accompagnement d’un enfant à charge de
moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif) * 30 € / jour tRAnSpORt ACCEpté pAR lA SéCuRIté
SOCIAlE Ticket modérateur
ACtES MédICAux
Généralistes (consultations et visites) Ticket modérateur
Spécialistes (consultations et visites) Ticket modérateur
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux
(ATM), actes d’obstétriques (ACO) Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement Actes d’imagerie médicale (ADI), actes
d’échographie (ADE) Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement
Auxiliaires médicaux Ticket modérateur
Analyses Ticket modérateur
ACtES MédICAux nOn REMbOuRSéS pAR lA SéCuRIté SOCIAlE
Densitométrie osseuse Néant
Chirurgie de la myopie Néant
pHARMACIE REMbOuRSéE pAR lA
SéCuRIté SOCIAlE Ticket modérateur
pHARMACIE nOn REMbOuRSéE pAR lA SéCuRIté SOCIAlE
Vaccins anti-grippe et autres Néant
dEntAIRE
Soins dentaires (à l’exception des inlays simples,
onlays) Ticket modérateur
Inlay simple, onlay Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité
sociale Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement
Inlay core et inlay clavettes Néant
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité
sociale Néant
nIVEAux d’IndEMnISAtIOn(1) En COMpléMEnt dES pREStAtIOnS
VERSéES pAR lA SéCuRIté SOCIAlE pOStES COnVEntIOnné nOn COnVEntIOnné Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement
Orthodontie refusée par la Sécurité sociale * 50 % de la base de remboursement
ACtES dEntAIRES HORS nOMEnClAtuRE
Parodontologie Néant
Implant dentaires * Néant
pROtHèSES nOn dEntAIRES ACCEptéES pAR lA SéCuRIté SOCIAlE Prothèses auditives
Ticket modérateur Orthopédie et autres prothèses
OptIquE (lIMIté à 1 équIpEMEnt/An/bénéFICIAIRE)
Monture 1,5 % du PMSS
Verres 1,5 % du PMSS / verre
Lentilles acceptées par la Sécurité sociale Crédit de 4 % du PMSS / année civile Lentilles refusées par la Sécurité sociale, y compris
lentilles jetables Crédit de 4 % du PMSS / année civile
CuRES tHERMAlES ACCEptéES pAR lA SéCuRIté SOCIAlE
Frais de traitement et honoraires Ticket modérateur
Frais de voyage et hébergement 50 € limité à une intervention / année civile
MédECInE HORS nOMEnClAtuRE Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d’une
association agréée) Néant
ACtES dE pRéVEntIOn : conformément aux dispositions du décret n°2005‑1226 du 26 septembre 2005, prise en charge de 2 actes de prévention suivants
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival
effectué en 2 séances maximum Ticket modérateur
Vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du
tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l’âge Ticket modérateur
PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 3031 € au 1er janvier 2012. € = euro.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail, maladie professionnelle et maternité et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d’accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique.
* Remboursé selon les conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale.
MIEux COMpREndRE lES REMbOuRSEMEntS dE lA SéCuRIté SOCIAlE
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste en secteur 2 dans le cadre du parcours de soins pour définir quelques termes techniques.
Selon la législation en vigueur au 01/01/2012.
FRAIS RéElS (FR) = 35 €
bASE dE REMbOuRSEMEnt (bR) = 23 € dépASSEMEntS HOnORAIRES REMbOuRSEMEnt SéCuRIté SOCIAlE (RSS)
23 € x 70 % = 16,10 € - 1 € (COntRIbutIOn FORFAItAIRE)
= 15,10 €
tICkEt MOdéRAtEuR
(tM)
= 23 € - 16,10 € = 6,90 €
REStE à CHARgE
= 19,90 €
lExIquE
Frais réels (FR) : total des dépenses réellement engagées par le bénéficiaire.
Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), Classification commune des actes médicaux (CCAM) : liste codifiée des produits et des actes donnant lieu à un remboursement par la Sécurité sociale. Pour certains actes techniques médicaux, la NGAP est remplacée depuis 2004 par la CCAM.
Prix unitaire (PU) : tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements en secteur non conventionné.
Tarif de convention (TC) / Base de remboursement (BR) : tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements en secteur conventionné.
Ticket modérateur (TM) : différence entre la base de remboursement ou le tarif de convention et le rembourse- ment Sécurité sociale.
FOnCtIOnnEMEnt du RégIME
Début de vos garanties
Lorsque vous avez atteint l’ancienneté de 3 mois, vous pouvez bénéficier du régime.
Cotisations
Régime collectif obligatoire
Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées.
Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à l’organisme assureur dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé.
L’entreprise est seule responsable du paiement des cotisations y compris la part salariale précomptée sur votre salaire.
Trente jours après l’envoi d’une mise en demeure restée sans effet, les garanties sont suspendues, la résiliation intervenant quarante jours après l’envoi de la mise en demeure.
Maintien de garantie à titre individuel
Dans le cas du maintien facultatif de la couverture Frais de santé en cas de suspension de votre contrat de travail sans maintien de rémunération, la cotisation est alors prélevée, dans son intégralité, sur votre compte bancaire.
Vous êtes seul responsable du paiement de la totalité de vos cotisations. Le prélèvement s’effectue mensuellement à terme échu.
Il en est de même dans le cas où, en tant qu’ancien salarié, vous avez souhaité bénéficier du maintien de votre couverture dans le cadre de la Loi évin.
En cas de non paiement de la cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date de son échéance, l’organisme assureur vous adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception vous informant des conséquences du non paiement. Si quarante jours plus tard, la cotisation n’est toujours pas payée, l’organisme assureur vous informe de la cessation automatique de votre garantie et de votre exclusion du régime facultatif. L’exclu- sion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des cotisations. Les éventuels frais d’impayés pourront vous être imputés.
Suspension du contrat de travail
Le régime et les cotisations patronale et salariale seront maintenus dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié :
en cas d’arrêt de travail pour maladie, accident, congé maternité, adoption ou paternité ; en cas d’arrêt de travail pour accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle ;
en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur.
Dans les autres cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, la couverture pourra être maintenue à votre demande sous réserve du paiement de la totalité de la cotisation.
Rupture ou fin de contrat de travail – La portabilité des droits
La garantie peut être maintenue, aux anciens salariés, lorsque les droits à couverture complémentaire ont été ouverts pendant l’exécution de leur contrat de travail et lorsque la rupture ou la fin de leur contrat de travail n’est pas consécutive à une faute lourde, qu’elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d’assurance chômage.
réserve d’avoir été déclaré par l’employeur. Il s’applique pour une durée maximale égale à la durée de votre dernier contrat de travail dans l’entreprise, appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois.
En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.
Cessation des garanties
La garantie cesse d’être accordée à l’expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui vous lie à l’entreprise.
En cas de maintien des droits au titre de la portabilité, le maintien des garanties cesse : lorsque vous reprenez un autre emploi,
dès que vous ne pouvez plus justifier auprès de votre employeur de votre statut de demandeur d’emploi indem- nisé par le régime obligatoire d’assurance chômage,
à la date de la liquidation de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale, en cas de décès.
Dans le respect de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite « Loi évin ») et de son décret d’appli- cation n° 90-769 du 30 août 1990, l’organisme assureur maintient, à titre individuel, la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d’examens ou questionnaires médicaux au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu’ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail.
Les anciens salariés, dont la durée de portabilité est inférieure à 6 mois, disposent de 6 mois à compter de la ces- sation du contrat de travail pour demander à bénéficier des dispositions de l’article 4 de la Loi évin. La garantie prendra effet au plus tôt à l’issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité.
Dans l’attente de la révision de l’article 4 de la Loi évin demandée par les signataires de l’A.N.I. du 11 janvier 2008, les anciens salariés dont la durée de portabilité est supérieure à 6 mois disposent de leur période de portabilité pour demander à bénéficier des dispositions de l’article 4 de la Loi évin. La garantie prendra effet à l’issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité.
Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l’organisme assureur.
Les ayants droit d’un salarié décédé pourront bénéficier du maintien de la couverture définie ci-dessus sous réserve qu’ils en fassent la demande expressément.
La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande.
Les tarifs applicables aux anciens salariés visés par le présent article ne peuvent être supérieurs de plus de 50 pour cent aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.
Votre régime conventionnel obligatoire
Cotisations Santé
Fonctionnement de vos garanties
Santé
Cotisations Garanties
Garanties
Prestations page 16
Accords de prise en charge page 17
Exemples de remboursement page 19
Fonctionnement de vos garanties
pREStAtIOnS
Comment s’effectuent vos remboursements ?
Grâce à un accord d’échange de données informatiques (procédure “NOéMIE”), notamment les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) transmettent directement à AG2R Prévoyance l’ensemble des informations concernant vos remboursements ; si un message figure sur votre décompte Sécurité sociale, vous obtenez l’ensemble de vos remboursements en adressant votre dossier à la CPAM uniquement.
Si cette procédure n’est pas encore en service, vous devez adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance l’original du décompte Sécurité sociale afin d’obtenir le remboursement complémentaire.
Si vous avez engagé des dépenses pour frais d’optique, prothèses dentaires ou non, appareillages, frais ayant entraîné des dépassements d’honoraires, vérifiez que le montant des frais réels indiqué sur votre décompte Sécurité sociale correspond aux frais effectivement engagés. En cas de différence, faites parvenir au centre de gestion la facture originale justifiant de la dépense réelle et le décompte Sécurité sociale.
Paiement des prestations
Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire.
AG2R Prévoyance adresse à votre domicile un décompte détaillé des prestations complémentaires versées.
Vous pouvez également connaître la nature et le montant des prestations versées sur votre compte en consultant notre site Internet :
www.particulier.ag2rlamondiale.fr
Demande de justificatifs
À défaut de télétransmission par les organismes de base, il convient de nous adresser :
les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale.
Cependant, à tout moment, AG2R Prévoyance peut vous réclamer la production des justificatifs suivants :
les notes d’honoraires et les factures des frais prescrits, acquittées et datées, le cas échéant, les devis, pour l’acupuncture, l’ostéopathie, la chiropractie, la note d’honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l’exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, pour les vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, en cas de remboursement de frais de soins d’origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder
au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance auprès de l’éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux, …).
en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin.
Pour l’ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur les factures détaillées des établissements hospitaliers ou des cliniques seront pris en compte pour les rem- boursements.
La facture devra comporter le cachet de votre médecin avec son numéro d’identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l’acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par votre praticien, afin que l’ensemble des informations nécessaires au calcul de notre prestation soit précisé, est tenu à votre disposition sur simple demande.
Il pourra vous être demandé de fournir tous devis ou factures relatifs, notamment, aux actes et frais dentaires ou d’optique envisagés. Ces devis feront l’objet d’un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s’appliquant aux praticiens. AG2R Prévoyance peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l’assuré. Dans un tel cas, les frais et honoraires liés à ces opéra- tions d’expertise seront à la charge exclusive d’AG2R Prévoyance.
Le tiers payant
La carte de tiers payant Terciane vous est remise après enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance.
Terciane vous évite d’avoir à faire l’avance de sommes parfois importantes dans l’attente des remboursements.
Pour bénéficier du tiers payant, vous présentez aux pharmacien, laboratoire d’analyses, radiologue, ambulancier (selon accords régionaux) :
l’attestation de droits Sécurité sociale, la carte de tiers payant Terciane, la prescription médicale s’il y a lieu.
La carte de tiers payant Terciane reste la propriété d’AG2R Prévoyance. En cas de départ de l’entreprise (démission, licenciement, retraite,…) ou de résiliation du contrat, vous devez restituer la carte tiers payant Terciane en cours de validité dans un délai de 15 jours suivant votre départ ou suivant la démission du régime de la part de l’adhérent ou la résiliation du contrat.
Nota :
Pour savoir si le professionnel de santé pratique le tiers payant, n’hésitez pas à l’interroger en lui présentant votre carte de tiers payant Terciane ; votre carte vous évite l’avance de frais.
Attention :
Lorsque vous bénéficiez du tiers payant pharmaceutique « Sécurité sociale » et que vous ne présentez pas votre carte de tiers payant Terciane, vous devez régler directement la part complémentaire au pharmacien.
Dans ce cas, votre pharmacien doit vous remettre l’un des volets de la facture subrogatoire ou une facture acquittée que vous transmettrez à votre centre de gestion pour obtenir le remboursement du ticket modérateur.
ACCORdS dE pRISE En CHARgE
En cas d’hospitalisation
Si vous devez être hospitalisé en établissement conventionné (uniquement), le centre de gestion AG2R Prévoyance vous délivrera un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux engagés, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier, sur la base de la garantie souscrite. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge.
Votre demande de prise en charge doit être effectuée au plus tôt 15 jours avant la date d’entrée dans l’établisse- ment conventionné.
PLUSIEURS POSSIBILITéS vous sont offertes : en LIGNE
saisissez votre demande de prise en charge hospitalisa- tion sur notre site Internet : http://www.ag2rlamondiale.
fr/particulier par TÉLÉPHONE
0 969 32 2000 (appel non surtaxé), sur PLACE
en présentant votre carte Terciane pour que l’établisse- ment hospitalier conventionné effectue cette démarche pour vous.
En matière d’optique
Votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion AG2R Prévoyance.
En retour, il reçoit une prise en charge mentionnant le mon- tant de l’intervention AG2R Prévoyance.
Vous pouvez connaître les opticiens agréés : en TéLéPhONANT au :
0 969 32 2000 (appel non surtaxé), ou en CONSULTANT notre site Internet :
http://www.ag2rlamondiale.fr/particulier
Vous pouvez, notamment, reconnaître les opticiens parte- naires à l’autocollant présent sur leur vitrine.
En cas de pose d’une prothèse dentaire
Afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est préférable de faire établir un devis par votre chirurgien-dentiste. Ce dernier l’adresse au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, il reçoit un courrier mentionnant le montant de l’intervention AG2R Prévoyance sur chaque acte dentaire.
Ainsi, vous connaîtrez, avant d’engager les soins, la somme restant à votre charge.
ExEMplES dE REMbOuRSEMEnt
Législation en vigueur en JANVIER 2012.
REMbOuRSEMEntS pOStES /
SECtEuRS FRAIS RéElS bASE dE
REMbOuRSEMEnt SéCuRIté SOCIAlE
Ag2R pRéVOyAnCE
(1)
REStE à VOtRE CHARgE Consultation chez un
généraliste dans le cadre du parcours de soins
35 € 23 € 15,10 € (2) 6,90 € 13 €
Consultation chez un spécialiste
conventionné (3) 50 € 23 € 15,10 € (2) 6,90 € 28 €
Dentaire - Couronne
(SPR 50) 450 € 107,50 € 75,25 € 86 € 288,75 €
(1) Dans la limite des frais réels restant à charge.
(2) Cet exemple tient compte de la contribution forfaitaire de 1 € laissée à votre charge (article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale).
(3) Dans le cadre du parcours coordonné, chez un médecin correspondant de secteur 2 (à honoraires libres), sur avis du médecin traitant.
Votre régime conventionnel obligatoire
Garanties
Cotisations Santé
généralités
Exclusions page 22
Limites de la garantie page 22
Plafond des remboursements page 23
Subrogation page 23
Prescription des actions page 23
Informatique et libertés page 23
Service qualité page 24
Attestation de réception de la notice d’information page 25
généralités
Les exclusions et les limitations de garantie ne s’appliquent pas lorsqu’elles ont pour effet d’empêcher les prises en charge minimales prévues à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.
ExCluSIOnS
Sauf indication contraire figurant aux conditions particulières, ne donnent pas lieu à remboursement : les frais de soins :
engagés avant la date d’effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en consi- dération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale,
déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués,
engagés hors de France. Si la caisse du régime de base obligatoire à laquelle l’assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l’organisme assureur sur la base de remboursement utilisé par le régime de base obligatoire et selon les garanties prévues au contrat, non remboursés par les régimes de base obligatoire,
ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, et même s’ils ont fait l’objet d’une notification de refus ou d’un remboursement nul par le régime de base,
au titre de la législation sur les pensions militaires,
au titre de l’hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des loge- ments-foyers ou des hospices,
qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique, au titre de la garantie parodontologie, si celle-ci est souscrite, pour les frais inhérents à des actes d’édu-
cation à l’hygiène buccale.
les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l’assuré prévue à l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale,
la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du Code la Sécurité sociale, les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article
L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
*Montant minimum non pris en charge pouvant être plus élevé dans la formule de garantie souscrite.
lIMItES dE lA gARAntIE
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable du régime de base obligatoire, en l’absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services du régime de base obligatoire, les règlements éventuels de l’organisme assureur seront effectués après avis des praticiens-conseils de l’organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n’est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés par les conven- tions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par le régime de base obligatoire.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par la mutuelle se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l’exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d’un crédit annuel ou d’un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d’indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l’organisme assureur.
Afin de s’assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l’assuré de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d’optique envisagés.
Qu’ils soient demandés par l’organisme assureur ou produits spontanément par l’assuré, les devis feront l’objet d’un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s’appliquant aux praticiens.
L’organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l’assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d’expertise seront à la charge exclusive de l’organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l’objet d’un règlement sur la base du remboursement utilisé par le régime de base obligatoire.
En l’absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, l’assuré doit transmettre à l’organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l’indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
plAFOnd dES REMbOuRSEMEntS
En cas d’intervention en secteur non conventionné sur la base d’une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la Sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la Sécurité sociale, et/ou d’éventuels organismes complémentaires.
SubROgAtIOn
En cas de paiement de prestations par AG2R Prévoyance à l’occasion d’un accident comportant un tiers respon- sable, AG2R Prévoyance est subrogé au salarié qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu’il a supportées, conformément aux dispositions légales.
pRESCRIptIOn dES ACtIOnS
Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentées dans un délai maximum de 2 ans suivant la date des soins pratiqués.
InFORMAtIquE Et lIbERtéS
SERVICE quAlIté
L’institution est à la disposition de l’entreprise et des assurés pour tout renseignement complémentaire ou toute réclamation, à l’adresse suivante :
AG2R Prévoyance Direction de la Qualité 35 boulevard Brune 75680 PARIS CEDEx 14 ou
GNP
29 boulevard Edgar Quinet 75014 PARIS
En cas de désaccord sur la réponse donnée par AG2R Prévoyance, les réclamations peuvent être présentées au conciliateur du groupe :
AG2R LA MONDIALE 32 avenue Emile Zola Mons en Baroeul 59896 LILLE CEDEx 9
Pour toute information, n’hésitez pas, contactez-nous :
AG2R LA MONDIALE
Tél : 0 969 32 2000 (appel non surtaxé)
Important
AttEStAtIOn dE RéCEptIOn dE lA nOtICE d’InFORMAtIOn
À conserver par vos soins
Je soussigné(e), _____________________________________________________________________________________
reconnais avoir reçu la notice d’information « Régime frais de santé, Convention collective nationale des Entre- prises de commissions, de courtage, de commerce intra-communautaire et d’importation-exportation de France métropolitaine » relative au régime de frais de santé souscrit auprès de l’organisme assureur(1) :
____________________________________________________________________________________________________
ayant recueilli l’adhésion de mon employeur : ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
À ________________________________________
Le _______________________________________
Ce document doit être CONSERvÉ PAR LE SALARIÉ sans limite de durée.
Il doit être remplacé à chaque remise d’une notice constatant des modifications contractuelles.
(1) À compléter par l’employeur du nom de l’organisme assureur retenu.
À découper et à remettre à votre employeur
Je soussigné(e), _____________________________________________________________________________________
reconnais avoir reçu la notice d’information « Régime frais de santé, Convention collective nationale des Entre- prises de commissions, de courtage, de commerce intra-communautaire et d’importation-exportation de France métropolitaine » relative au régime de frais de santé souscrit auprès de l’organisme assureur(1) :
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ayant recueilli l’adhésion de mon employeur : ___________________________________________________________
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À ________________________________________
Le _______________________________________
Signature du salarié
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AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune 75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
GNP, Union d’Institutions de Prévoyance agréée par le Ministère des affaires sociales sous le n°967, régie par les dispositions du Code de la Sécurité
