Sauvegarde du ménisque

D. Fritschy

introduction

L’avènement de l’arthroscopie, après les travaux de Wata- nabe,¹ publiés en 1957, a fait faire un bond en avant à la chirur- gie orthopédique. Abord mini-invasif, inspection complète de l’articulation, gestes chirurgicaux plus économes et plus précis furent les princi- paux avantages présentés par les pionniers de cette méthode. Ceux-ci étaient, en grande majorité, des chi rur giens du genou.

La qualité des premiers résultats publiés encouragea la communauté de chirurgie orthopédique à se convertir à cette nouvelle technique. L’enthousiasme du pu- blic répondit à cette offre chirurgicale attractive. Le nombre de genoux opérés par arthroscopie prit rapidement l’ascenseur. Malheureusement, la qualité des résul- tats initiaux ne se vérifia pas dans les séries suivantes. Le sacrifice, souvent exa- géré, du tissu méniscal n’était pas moins inoffensif en arthroscopie qu’en chi rur- gie classique par arthrotomie. Il fallut une dizaine d’années pour que les leçons de Fairbank ² soient rappelées au monde scientifique. Le développement de l’ar thro- se, consécutif à une méniscectomie, apparaissait comme proportionnel au volu- me de tissu méniscal excisé, en arthroscopie comme en chirurgie classi que. Pour éviter le pincement de l’interligne articulaire, l’aplatissement du condyle et la for- mation d’ostéophytes, il faut essayer de conserver le plus de ménisque possible.

anatomie méniscaleetdéchirures

Selon sa localisation, une déchirure méniscale peut être traitée de plusieurs manières. Le ménisque est divisé en trois zones, de l’extérieur du genou vers l’in- térieur :

• la zone rouge périphérique est la plus épaisse et la mieux vascularisée. Une lé- sion à cet endroit a donc un potentiel de cicatrisation non négligeable. Les déchi- rures en zone rouge surviennent le plus souvent lors de mouvements d’entorse associant des lésions ligamentaires ;

• la zone rouge-blanche de transition est plus mince et moins bien vascularisée que la zone rouge. Les déchirures de cette zone ont encore un potentiel de cica- trisation mais dépendant de la communication de la lésion avec la zone rouge.

Une suture peut donc encore être tentée à ce niveau ; Saving the meniscus

Meniscal tears are described in a great va- riety of knee accidents. According to the af- fected region, the healing prognosis will be different : a tear in the peripheral vascularized red zone has an important healing capacity and must be repaired as far as possible. In the intermediate zone, a suture may still heal when inner tears, in the white zone, must be resected.

After 65 years of age, 2/3 of knees demons- trate meniscal lesions. Surgical indications must be careful discussed in these non-trau- matic lesions. Enthusiastic surgery, guided by imaging, is often deleterious.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1540-3

Les déchirures du ménisque peuvent survenir dans plusieurs variétés d’accidents du genou. Selon la région du ménisque touchée, le pronostic de guérison sera différent : une déchi­

rure en zone périphérique vascularisée, dite zone rouge, a un potentiel de cicatrisation important et doit être suturée dans la mesure du possible. En zone intermédiaire, une suture mé­

niscale a encore une chance de guérir alors que les déchirures internes en zone blanche doivent être réséquées.

Après 65 ans, deux tiers des genoux montrent des déchirures méniscales. Il faut être très prudent dans les indications opé­

ratoires de ces lésions non traumatiques : l’enthousiasme chi rur­

gical, guidé par l’imagerie, aggrave souvent la situation plutôt qu’il ne l’améliore.

Sauvegarde du ménisque

mise au point

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Service de chirurgie orthopédique ambulatoire

Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 daniel.fritschy@hcuge.ch

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• la zone blanche, à l’intérieur de l’articulation, est la plus vulnérable. La vascularisation de cette zone est négligea- ble si ce n’est l’existence de canalicules microscopiques où circule le liquide synovial. Les déchirures dans cette zone ne peuvent pas cicatriser et sont donc le plus souvent ré- séquées.

Les principales fonctions du ménisque sont la transmis- sion de la charge et l’absorption des chocs. La résection ou la sauvegarde du ménisque jouent donc un rôle important selon l’endroit où se situe la déchirure.

imagerieparrésonance magnétique

Avec la résonance magnétique, l’imagerie a fait un bond de géant dans la description anatomique du corps humain.

Au niveau du genou, la contribution de l’imagerie par réso- nance magnétique (IRM) est essentielle et reconnue. Les indications à l’arthroscopie diagnostique, largement utili- sée dès l’apparition de cette technique, ont pratiquement disparu depuis que l’IRM a été introduite. Les pathologies méniscales, en particulier, ont fait l’objet d’une classification IRM en trois grades.³ A partir du ménisque normal, on peut différencier des signaux témoignant d’anomalies du tissu méniscal jusqu’aux déchirures (figures 1 à 5). C’est l’inter- prétation de ces signaux IRM et leur corrélation avec les données anamnestiques et l’examen clinique qui permet- tent aujourd’hui de poser une indication opératoire correcte.

épidémiologie deslésionsméniscales Il faut distinguer deux situations cliniques différentes :

• le genou traumatique où le ménisque est lésé, avec un mécanisme adéquat, de manière isolée ou en association avec une lésion ligamentaire, cartilagineuse ou osseuse.

Les indications opératoires sont ici assez faciles à poser ;

• le genou douloureux sans traumatisme. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un genou dégénératif où le ménisque est

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Figure 2. Anomalie de signal de grade I Hypersignal globuleux/nodulaire/punctiforme intraméniscal.

Figure 4. Anomalie de signal de grade III Hypersignal linéaire s’étendant à la surface articulaire du ménisque.

Figure 3. Anomalie de signal de grade II

Hypersignal linéaire sans extension à la surface articulaire méniscale.

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atteint dans sa partie fragile et mince. Il s’agit souvent d’une situation de préarthrose où un compartiment fémoro-tibial amorce un pincement avec des lésions cartilagineuses et un début d’extrusion du ménisque. Ce dernier peut alors se déchirer dans son épaisseur et présenter un clivage qui altère ses capacités d’amortisseur. L’IRM montre, dans ces cas, une lésion de grade II (figure 3) et il faut se garder d’in- tervenir chirurgicalement sous peine de déstabiliser le ge- nou. Plus rarement, ce ménisque fragile peut s’effranger sur son bord libre et cette lésion constituera un obstacle pour le jeu articulaire. Ici, une toilette méniscale prudente peut entrer en ligne de compte.

Les indications opératoires, dans ces genoux dégénéra- tifs, ne sont donc pas fréquentes et il faut éviter la tendan ce à vouloir soigner les images. Sachant qu’à 65 ans, plus des deux tiers des genoux ont des déchirures méniscales dé- génératives, il est difficile de convaincre le patient que l’imagerie de son genou n’est pas le seul argument pour décider de l’opérer.

résection méniscale

Les lésions méniscales survenant en zone blanche n’ont pas de potentiel de cicatrisation. Elles doivent donc être réséquées car le tissu méniscal déchiré, anormalement mo- bile, crée une gêne fonctionnelle et, de surcroît, peut abî- mer le cartilage. Le concept de méniscectomie partielle a encore gagné de l’importance avec le développement de l’arthroscopie qui permet des gestes plus précis et moins invasifs. Un certain nombre de séries ont montré qu’un geste économe de résection méniscale était bénéfique en ter mes d’apparition d’arthrose secondaire. Ainsi Burks,⁴ Chatain ⁵ et Kruger-Franke ⁶ ont publié des séries avec plus de dix ans de recul où plus de 90% des patients ont un excellent résultat clinique après méniscectomie partielle arthrosco-

pique. Toutefois, des modifications radiologiques du com- partiment concerné apparaissent dans un tiers des cas.

L’arthrose n’a donc pas disparu dans l’évolution de ces cas de chirurgie méniscale partielle. Higuchi ⁷ a contrôlé 67 pa- tients avec 12,2 ans de recul, après méniscectomie interne partielle, et constaté que près de la moitié présentait des signes d’arthrose. Les facteurs aggravants sont le volume de tissu méniscal excisé et l’état du cartilage au moment de l’intervention.

sauvegarde méniscale

A la fin du siècle dernier, Annandale avait déjà démon- tré qu’une suture du ménisque en périphérie pouvait cica- triser. C’est De Haven ⁸ qui a montré les premiers résultats de suture méniscale par arthrotomie avec une série de pa- tients revus après cinq ans, puis dix ans.

Mais c’est l’arthroscopie qui a popularisé la suture mé- niscale en permettant d’accomplir plusieurs gestes tech- niques de dedans en dehors, de dehors en dedans et tout à l’intérieur (all inside) avec différents matériaux. La déchi- rure peut donc être visualisée et palpée au crochet avant d’être éventuellement débridée et suturée sous contrôle arthroscopique. Le tissu méniscal écrasé ne se présente pas favorablement pour une suture méniscale. Par contre, les désinsertions périphériques, les lésions par traction, comme par exemple lors d’un mécanisme d’entorse, lais- sent un tissu méniscal intact qui peut être suturé ou fixé par des implants.

Les indications à la suture méniscale sont les suivantes :

• présence d’une déchirure longitudinale, transfixiante, péri- phérique, en zone vascularisée ;

• la substance centrale du ménisque doit être intacte.

greffesméniscales

Le remplacement du ménisque est une idée relative- ment récente. La première allogreffe a été réalisée en 1984 et, depuis, plusieurs séries ont été publiées avec des ré- sultats assez encourageants. La plus importante est celle de Verdonk ⁹ avec 100 patients, revus avec 7,2 ans de recul (minimum 24 mois). Si 21 cas sont des échecs, 70% des pa- tients démontrent un résultat bénéfique de la greffe.

D’autres séries, avec des reculs plus courts, font état des mêmes constatations : l’allogreffe méniscale est possible mais les résultats à long terme et, en particulier, sans in- fluence sur la survenue d’une arthrose font encore défaut.

La disponibilité limitée des allogreffes rend malheureuse- ment le développement de cette chirurgie très aléatoire.

D’autres techniques de remplacement méniscal ont été imaginées plus récemment. Il s’agit de matrices de colla- gène résorbable, biocompatibles, d’origine bovine (Mena- flex ou CMI) ou synthétique (Actifit). Ces matrices sont uti- lisées pour des reconstructions méniscales partielles. Elles sont colonisées par des cellules provenant du mur ménis- cal restant auquel elles ont été suturées. La régénération tissulaire remplace le collagène résorbable et semble pou- voir fonctionner comme du tissu méniscal selon les auteurs.

Ces techniques sont encore expérimentales et différents groupes sont aujourd’hui en train de les tester.¹⁰

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La conservation du tissu méniscal doit être tentée cha- que fois que cela paraît possible : les déchirures ménis- cales périphériques peuvent être suturées car elles ont un potentiel de cicatrisation important. Le taux de succès est encore plus grand lorsqu’une reconstruction du ligament croisé antérieur est réalisée en même temps.

Dans le genou dégénératif, l’abstention chirurgicale est l’attitude la plus prudente car les gestes inconsidérés ag- gravent en général l’état de l’articulation.

Le remplacement méniscal par allogreffe ou xénogreffe est peu répandu. Le recul n’est pas encore suffisant pour permettre d’affirmer que ces techniques joueront un jour un rôle décisif dans la préservation de la fonction du genou.

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scopy. Tokyo : Igaku Shoin, 1957.

2 * Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscec- tomy. J Bone Joint Surg 1948;30B:664-70.

3 Crues JV, Mink J, Lew TL, Lotysch M, Stoller DW.

Meniscal tears of the knee : Accuracy of MR imaging.

Radiology 1987;164:445-8.

4 Burks RT, Metcalf MH, Metcalf RW. Fifteen-year follow-up of arthroscopic partial meniscectomy. Arthro- scopy 1997;13:673-9.

5 ** Chatain F, Robinson AH, Adeleine P, Chambat P, Neyret P. The natural history of the knee following arthroscopic medial meniscectomy. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc 2001;9:15-8.

6 Kruger-Franke M, Siebert CH, Kugler A, Trouillier HH, Rosemeyer B. Late results after arthroscopic par- tial medial meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:81-4.

7 Higuchi H, Kimura M, Shirakura K, Terauchi M, Taka gishi K. Factors affecting long-term results after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop 2000:

161-8.

8 DeHaven KE. Meniscus repair. Am J Sports Med 1999,27:242-50.

9 * Elattar M, Dhollander A, Verdonk R, Almqvist KF, Verdonk P. Twenty-six years of meniscal allograft

trans plantation : Is it still experimental ? A meta-analy- sis of 44 trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:147-57.

10 Verdonk R, Verdonk P, Huysse W, Forsyth R, Heinrichs EL. Tissue ingrowth after implantation of a novel biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. Am J Sports Med 2011;39:

774-82.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Quand une lésion méniscale est d’origine traumatique, il n’y a pas de problème majeur pour poser une indication opéra- toire

Si la lésion méniscale fait partie d’un tableau de genou dégé- nératif, il faut être très prudent dans la discussion de l’indi- cation chirurgicale. Il faut plutôt privilégier un traitement conservateur

Il faut toujours corréler les conclusions de l’imagerie par réso- nance magnétique (IRM) à l’anamnèse et à l’examen clinique.

On traite un patient et non des images

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