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Ventilation non invasive à domicile : indications et bénéfices
JANSSENS, Jean-Paul
Abstract
La ventilation à domicile est une technique de support ventilatoire utilisée lors d'insuffisance respiratoire chronique hypercapnique (IRCH). Il s'agit le plus souvent d'une assistance respiratoire non invasive, prodiguée via un masque nasal ou facial, dont le but est de suppléer à l'incapacité des muscles respiratoires à maintenir une capnie (PaCO2) normale. 1 Les appareils sont aujourd'hui essentiellement de type barométrique à deux niveaux de pression, c'est-à-dire que le clinicien détermine une pression qui sera fournie par l'appareil au patient lors de chaque inspiration (aide inspiratoire) et une pression résiduelle expiratoire dont le rôle est multiple : assurer une purge du circuit de ventilation du CO2 expiré, avoir un effet d'attelle pneumatique pour maintenir l'ouverture des voies aériennes supérieures notamment lors de syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS), et améliorer le recrutement pulmonaire et donc les rapports ventilation/ perfusion.
JANSSENS, Jean-Paul. Ventilation non invasive à domicile : indications et bénéfices. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 591, p. 208-209
PMID : 29380979
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:111206
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REVUE MÉDICALE SUISSE
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Ventilation non invasive à domicile : indications et bénéfices
INTRODUCTION
La ventilation à domicile est une technique de support ventilatoire utilisée lors d’insuffisance respiratoire chronique hypercapnique (IRCH). Il s’agit le plus souvent d’une assis- tance respiratoire non invasive, prodiguée via un masque nasal ou facial, dont le but est de suppléer à l’incapacité des muscles respiratoires à maintenir une capnie (PaCO2) nor- male.1 Les appareils sont aujourd’hui essentiellement de type barométrique à deux niveaux de pression, c’est-à-dire que le clinicien détermine une pression qui sera fournie par l’appa- reil au patient lors de chaque inspiration (aide inspiratoire) et une pression résiduelle expiratoire dont le rôle est multiple : assurer une purge du circuit de ventilation du CO2 expiré, avoir un effet d’attelle pneumatique pour maintenir l’ouver- ture des voies aériennes supérieures notamment lors de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), et amé- liorer le recrutement pulmonaire et donc les rapports venti- lation/perfusion. Bien qu’il y ait eu quelques cas « pilotes » dès les années 70, la ventilation à domicile (VAD) a réellement débuté en Suisse au milieu des années 80, avec une augmen- tation régulière de la casuistique au cours des 30 dernières années. A titre illustratif, dans les cantons de Genève et Vaud, on dénombrait une dizaine de personnes sous VAD à la fin des années 80, et environ 150 cas à la fin des années 90 ; actuellement, dans la même région, environ 1100 personnes sont sous VAD, dont 30 % sous ventilation servo-assistée, technologie utilisée essentiellement pour le traitement des syndromes d’apnées du sommeil d’origine centrale (avec ou sans SAOS associé).2
INDICATIONS
Les indications ont évolué au cours de ces 30 dernières années : initialement la VAD s’adressait aux patients qui avaient été jusqu’alors traités par ventilation volumétrique invasive (sur trachéostomie) : séquelles de poliomyélite, autres maladies neuromusculaires, séquelles de tuberculose, syndromes restrictifs pariétaux (cyphoscoliose), bronchi ec- tasies étendues et, de façon plus marginale, BPCO. Le béné- fice sur la survie était indéniable, même s’il n’y avait pas de travaux prospectifs randomisés pour l’étayer. Au cours des années 90, on assiste à une modification des appareillages (disparition des appareils volumétriques au profit d’une ven-
tilation barométrique) et à un changement des indications : prédominance de la BPCO et du syndrome obésité-hypoven- tilation alvéolaire (SOH), disparition progressive des indications
« historiques » (séquelles de tuberculose ou de poliomyélite), persistance d’une casuistique relativement stable de maladies neuromusculaires et de syndromes restrictifs pariétaux.2 A ces cas s’ajoutent les troubles respiratoires pendant le som- meil, lors d’échec de CPAP, ou lors d’atteinte à prédominance centrale ( tableau 1).
Insuffisance respiratoire chronique hypercapnique
Aujourd’hui, des travaux scientifiques de qualité ont validé la pratique de la VAD lors d’IRCH sur BPCO en montrant un bénéfice sur la survie, la qualité de vie, le taux de réadmission, et bien entendu, sur la capnie, ceci pour autant que la venti- lation soit efficace, c’est-à-dire paramétrée de manière à dimi- nuer la capnie en dessous de 6,5 kPa ou d’au moins 20 % par rapport à la valeur initiale.3
Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire
Il en est de même pour le syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire (SOH). Un travail multicentrique espagnol récent, prospectif, randomisé, contrôlé, a montré un bénéfice net sur la capnie de la ventilation non invasive par rapport à un traitement conservateur.4 Une autre étude randomisée contrôlée, portant sur une période d’observation d’un mois, avait montré un bénéfice net sur la structure du sommeil, les événements respiratoires nocturnes, la saturation en oxygène et les gaz du sang, sans toutefois démontrer d’impact sur les paramètres inflammatoires ou méta boliques associés au SOH.5
Pr JEAN-PAUL JANSSENS a Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 208-9
a Service de pneumologie, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14
TABLEAU 1 Indications les plus fréquentes à la ventilation à domicile au long cours
X Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire avec ou sans syndrome d’apnées-hypopnées obstructives associé
X Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) hypercapnique en période stable (PaCO2 > 7 kPa)
X Syndromes restrictifs pariétaux
X Maladies neuromusculaires, notamment : – Amyotrophies spinales progressives
– Dystrophie musculaire de Duchenne ou de Becker – Dystrophie myotonique de Steinert
– Syndrome postpoliomyélite
X Syndromes d’apnées centrales – Idiopathique
– Respiration périodique de Cheyne-Stokes – Iatrogène (opiacés, psychotropes, baclofène…) – Syndrome d’apnées complexes
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Maladies neuromusculaires
Les maladies neuromusculaires conduisant à l’IRCH sont le troisième groupe de maladies pour lesquelles la VAD est indi- quée, en particulier : les amyotrophies spinales progressives, la dystrophie musculaire de Duchenne, la dystrophie myo- tonique de Steinert, et la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Dans cette dernière, le bénéfice sur la survie et la qualité de vie a été formellement établi.6
Syndromes restrictifs pariétaux
Les syndromes restrictifs pariétaux restent une indication classique à la VAD, sans que ceci ne repose sur une validation formelle. Toutefois, la mortalité associée à l’IRHC lors de cyphoscoliose, et la survie spectaculairement améliorée lors de VAD ne laissent aucun doute quant à l’efficacité de ce traitement.
Apnées d’origine centrale
Enfin, au cours des 10 dernières années, dans nos régions, on assiste à une augmentation importante du recours à la venti- lation servo-assistée. Il s’agit ici non plus d’IRCH mais de syndrome d’apnées du sommeil à prédominance centrale chez des sujets normocapniques : respiration de Cheyne- Stokes tenant compte des critères d’exclusion de l’étude SERVE-HF, autres apnées centrales (iatrogènes sur opiacés, maladies neurologiques dégénératives), apnées complexes…
Le support théorique pour ces indications est beaucoup moins bien étayé et ces traitements sont souvent très empi- riques, avec un bénéfice qui reste à confirmer.
Indications atypiques
Quelques indications « atypiques » sont intéressantes et pour- raient connaître un essor : recours à la ventilation lors de soins palliatifs, lors de réhabilitation à l’effort en ambulatoire ou à domicile.
APPAREILS
Enfin, les appareils mis sur le marché sont de plus en plus sophistiqués quant à leur conception, visant une automatisa- tion, une auto-titration, et un concept « plug and play » qui peut théoriquement faciliter beaucoup la mise en place et l’ajustement de ces traitements. Ces développements très intéressants requièrent toutefois encore un monitoring attentif et une expertise de la part des cliniciens.
CONCLUSION
La VAD est donc un outil de prise en charge d’IRCH qui apporte un net bénéfice sur la survie, et souvent sur la qualité de vie et l’autonomie de nos patients. Les indications à la VAD sont actuellement assez bien codifiées et validées.
1 Georges M, Vignaux L, Janssens JP.
Ventilation non invasive hors soins intensifs : principes, modalités. Rev Med Suisse 2010;6:2244-51.
2 Janssens JP, Derivaz S, Breitenstein E, et al. Changing patterns in long-term noninvasive ventilation: a 7-year prospective study in the Geneva Lake
area. Chest 2003;123:67-79.
3 Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial.
Lancet Respir Med 2014;2:698-705.
4 Masa JF, Corral J, Caballero C, et al.
Non-invasive ventilation in obesity hypoventilation syndrome without severe obstructive sleep apnoea. Thorax 2016;71:899-906.
5 Borel JC, Tamisier R, Gonzalez-Berme- jo J, et al. Noninvasive ventilation in mild obesity hypoventilation syndrome: a
randomized controlled trial. Chest 2012;141:692-702.
6 Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, et al. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:140-7.
