Direction départementale de la cohésion sociale
et de la protection des populations
DEMANDE DE DÉROGATION ANNUELLE
Service Santé et Protection Animale et Végétale Rue Paratojo
CS 60011 – 20288 BASTIA Cedex Tél. : 04 95 58 51 45/ 58 51 30
en application de l’arrêté préfectoral du 30 avril 2015, relatif à la prévention de l'introduction de Xylella fastidiosa en Corse
Cadre réservé à l’administration
Courriel : ddcspp-export@haute-corse.gouv.fr Référence à rappeler pour toutes vos correspondances N° 2021 – 2B / DEA
En application de l’arrêté préfectoral du 30 avril 2015, relatif à la prévention de l’introduction de Xylella fastidiosa en Corse, cette dérogation annuelle est obligatoire pour les professionnels pour toutes introductions de végétaux spécifiés en Corse. Les modalités opérationnelles relatives à cette disposition sont précisées sur le site de la DRAAF de Corse http://draaf.corse.agriculture.gouv.fr/Xylella-fastidiosa-en-Corse.
PARTIE A : OPÉRATEUR PROFESSIONNEL DESTINATAIRE SOCIÉTÉ :
N° SIRET : N° INUPP OU POUR LES EXPLOITANTS N° PACAGE :
ADRESSE :
CODE POSTAL : COMMUNE :
N° TÉLÉPHONE : N° PORTABLE :
EMAILL :
• ENGAGEMENTS DE L’OPÉRATEUR PROFESSIONNEL :
Je certifie que les informations communiquées à l’administration sont exactes.
Je m’engage à communiquer avant chaque livraison les bons de livraisons ou factures des fournisseurs référencés ainsi que les informations concernant le transport (date, heure, port d’arrivée, compagnie / bateau, immatriculations).
Je m’engage à tenir à disposition de l’autorité compétente et/ou de son délégataire, l’ensemble des éléments de traçabilité des plants.
Je m’assure auprès de mon fournisseur qu’il a réalisé avant chaque livraison l’application de produits phytopharmaceutiques visant à l’élimination d’insectes vecteurs de la bactérie Xylella fastidiosa, à l’aide des substance(s) active(s) sur l’ensemble des végétaux listés, avant leur conditionnement et dans un délai conforme aux conditions d’emploi du produit phytopharmaceutique utilisé. (attestation transmise avec le bon de livraison) Je suis parfaitement informé(e) qu’en cas d’infraction aux dispositions de l’arrêté préfectoral du 30 avril 2015 relatif à la prévention de l’introduction de Xylella fastidiosa en Corse, le contrevenant s’expose aux sanctions prévues par l’article L 251-20 du code rural et de la pêche maritime.
Fait à , le
Nom / Prénom en qualité de (fonction)
Signature Cachet de l’entreprise
Cadre réservé à l’administration N° 2021 – 2B / DEA
Dérogation refusée Cachet du service PV Dérogation autorisée
1
N° 2021 – 2B / DEA…….
PARTIE B : IDENTIFICATION DES FOURNISSEURS DE VEGETAUX
Pour chaque fournisseur, le demandeur doit :
• faire remplir le document page 3 / PARTIE C : ORIGINE DES VÉGÉTAUX ;
• compléter le tableau / PARTIE D : DIRECTIVES D'INTRODUCTION DES VÉGÉTAUX CONCERNÉS : 1 colonne par fournisseur ; cocher l’ensemble des végétaux demandés ;
Raison sociale N°SIRET N° INUPP
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N° 2021 – 2B / DEA…….
PARTIE C : ORIGINE DES VÉGÉTAUX -faire remplir par chaque fournisseur PART B: PLANT ORIGIN – make complete part B for each supplier RAISON SOCIALE (Company Name) :
N° SIRET : N° INUPP -Official Registration Number :
N° DE TÉLÉPHONE (Phone) : PORTABLE (Mobile Phone) :
EMAIL :
• SITE DE PRODUCTION (Production Site Adress) :
PAYS (Country) : PROVINCE / REGION :
CODE POSTAL (Zip code): COMMUNE (County) :
Si le site est situé à proximité d’une zone délimitée référencée par l’Union Européenne, précisez la localisation exacte du lieu de production : (If the site is nearby UE zone, please, precise the exact location of the place of production)
• PRODUIT UTILISE POUR LA DÉSINSECTISATION - PRODUCT USED FOR DISINSECTIZATION DISINSECTISATION Lambda cyhalothrine Deltamethrine Pyrethrines
Nom du produit (Product Name) : N° AMM (pour la France) :
Autre traitement insecticide autorisé pour cet usage (préciser) - Other authorised insecticide treatment (please specify) :
• ENGAGEMENT DU FOURNISSEUR - SUPPLIER COMMITMENT :
Je certifie que les informations communiquées ci-dessus à l’administration sont exactes – I certify that all the informations from the administration above provided are true.
Je m’engage à réaliser _ avant chaque livraison _ l’application de produits phytopharmaceutiques visant à l’élimination d’insectes vecteurs de la bactérie Xylella fastidiosa, à l’aide des substance(s) active(s) sur l’ensemble des végétaux listés, avant leur conditionnement et dans un délai conforme aux conditions d’emploi du produit phytopharmaceutique utilisé. – I attest that before every livraison, the application of the phtytomarceutical product for the insect elimination with the help of the active substances in all vegetals listed, before their conditionnement and in a conform delay of the employment condition of the product used.
Je m’engage à respecter les exigences du nouveau passeport phytosanitaire et à signaler tout changement de l’état sanitaire de la structure de production – I attest to respect all the exigencies of the plant passport and to signal all the phytosanitary state of the changement of the structure of production.
Je suis parfaitement informé(e) qu’en cas d’infraction aux dispositions de l’arrêté préfectoral du 30 avril 2015 relatif à la prévention de l’introduction de Xylella fastidiosa en Corse, le contrevenant s’expose aux sanctions prévues par l’article L 251-20 du code rural et de la pêche maritime.
• ACTIVITE DU FOURNISSEUR : Cocher la/ les cases corespondances - SUPPLIER ACTIVITY : Check the corresponding box (es)
J’atteste que, par mon activité de _ PRODUCTEUR _ les végétaux que je livre à mon client ont exclusivement été produits dans mon entreprise. (I attest with my activity of productor the vegetals that I deliver to my clients are producted exclusively in my enterprise)
et / ou
J’atteste que, par mon activité de _ REVENDEUR _ les végétaux que je livre à mon client ont fait l’objet d’une demande de dérogation a part entière aux services compétents. (I attest with my activity of sailer the vegetals that I deliver to my clients have unique production from the fournisseur who have already filled- up that attestation)
Fait à , le
Nom / Prénom en qualité de (fonction)
Signature Cachet de l’entreprise
Cadre réservé à l’administration N° 2021 – 2B / DEA
Dérogation refusée Cachet du service PV Dérogation autorisée
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2021- 2B / DEA -page 1/3
IMPORTANT : en amont de l'envoie du tableau,l'opérateur aura vérifier que les espèces végétales qui devront être introduire en Corse ne sont pas des synonymes de végétaux spécifiés Xf ; via les sites suivants : THE PLANT LIST, TELA BOTANICA, NCBI.
En cas de contrôle des services phytosanitaires, les végétaux qui n'auront pas été déclarés en tant que synonymes d'espèces spécifiées à Xylella fastidiosa seront saisis et détruits.
PARTIE D : DIRECTIVES D'INTRODUCTION DES VEGETAUX CONCERNES
Xf pauca
Acacia • •
Acer •
Acer griseum (Franch.) Pax • •
Acer pseudoplatanus L. • •
Acer rubrum L. • •
Alnus rhombifolia Nutt. •
Amaranthus retroflexus L. •
Ambrosia artemisiifolia L. •
Ambrosia psilostachya DC. •
Ambrosia trifida L. •
Ampelopsis cordata Michx. • Anthyllis hermanniae L. •
Artemisia •
Asparagus acutifolius L. • • Baccharis halimifolia L. •
Calicotome spinosa (L.) Link • •
Calicotome villosa (Poir.) Link • Callistemon citrinus (Curtis) Skeels • Calluna vulgaris (L.) Hull •
Carya •
Catharanthus roseus (L.) G. Don • Celtis occidentalis L. •
Cercis canadensis L. •
Cercis occidentalis Torr. • •
Cercis siliquastrum L. • Chamaesyce canescens (L.) Prokh. •
Chenopodium album L. •
Chionanthus •
Cistus •
Cistus albidus L. • •
Cistus creticus L. • •
Cistus monspeliensis L. • •
Citrus •
Citrus sinensis (L.) Osbeck • •
Clematis cirrhosa L. •
Coffea •
Coffea arabica L. • •
Convolvulus cneorum L. •
Coprosma repens A. Rich. • Coronilla glauca (L.) Batt. • Coronilla valentina L. •
Cytisus •
Dimorphoteca •
Dimorphoteca fruticosa (L.) DC. • Dodonaea viscosa (L.) Jacq. • •
Elaeagnus angustifolia L. • Encelia farinosa Gray ex Torr. •
•
Erigeron •
Renseigner le nom du fournisseur sur la 1ere ligne. Cochez les cases des végétaux hôtes susceptibles d'être livrés pour chacun des fournisseurs.
Les mentions A (autorisés) et R (refusés) précisent les directives d'introduction à respecter lors de chaque livraison
Nature des végétaux [Genre, Espèce] Xf multiplex Xf fastidiosa Fournisse ur n°1 Fournisse ur n°2 Fournisse ur n°3 Fournisse ur n°4 Fournisse ur n°5 Fournisse ur n°6 Fournisse ur n°7 Fournisse ur n°8 Fournisse ur n°9 Fournisse ur n°10 Fournisse ur n°11 Fournisse ur n°12 Fournisse ur n°13 Fournisse ur n°14 Fournisse ur n°15 Fournisse ur n°16 Fournisse ur n°17 Fournisse ur n°18 Fournisse ur n°19 Fournisse ur n°20
Eremophila maculata (Ker Gawler) F. von Müller.
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IMPORTANT : en amont de l'envoie du tableau,l'opérateur aura vérifier que les espèces végétales qui devront être introduire en Corse ne sont pas des synonymes de végétaux spécifiés Xf ; via les sites suivants : THE PLANT LIST, TELA BOTANICA, NCBI.
En cas de contrôle des services phytosanitaires, les végétaux qui n'auront pas été déclarés en tant que synonymes d'espèces spécifiées à Xylella fastidiosa seront saisis et détruits.
PARTIE D : DIRECTIVES D'INTRODUCTION DES VEGETAUX CONCERNES
Xf pauca
Renseigner le nom du fournisseur sur la 1ere ligne. Cochez les cases des végétaux hôtes susceptibles d'être livrés pour chacun des fournisseurs.
Les mentions A (autorisés) et R (refusés) précisent les directives d'introduction à respecter lors de chaque livraison
Nature des végétaux [Genre, Espèce] Xf multiplex Xf fastidiosa Fournisse ur n°1 Fournisse ur n°2 Fournisse ur n°3 Fournisse ur n°4 Fournisse ur n°5 Fournisse ur n°6 Fournisse ur n°7 Fournisse ur n°8 Fournisse ur n°9 Fournisse ur n°10 Fournisse ur n°11 Fournisse ur n°12 Fournisse ur n°13 Fournisse ur n°14 Fournisse ur n°15 Fournisse ur n°16 Fournisse ur n°17 Fournisse ur n°18 Fournisse ur n°19 Fournisse ur n°20 Erigeron karvinskianus DC. • •
Erysimum •
Euphorbia chamaesyce L. •
Euphorbia terracina L. •
Euryops chrysanthemoides (DC.) B. Nord • Euryops pectinatus (L.) Cass. • Fallopia japonica (Houtt.) Ronse Decr. •
Ficus carica L. •
Frangula alnus Mill. •
Fraxinus •
Genista •
Genista lucida L. • •
Ginkgo biloba L. •
Gleditsia triacanthos L. • Grevillea juniperina Br. • •
Hebe • •
Helianthus •
Helichrysum •
Heliotropium europaeum L. •
Hibiscus •
Ilex aquifolium L. •
Iva annua L. •
Juglans regia L. •
Koelreuteria bipinnata Franch. •
Lagerstroemia •
Laurus nobilis L. • •
Lavandula •
Lavandula angustifolia Mill. • •
Lavandula dentata L. • •
Lavandula stoechas L. • •
Liquidambar styraciflua L. •
Lupinus •
Lupinus villosus Willd. • •
Magnolia grandiflora L. • •
Malva parviflora L. •
Medicago arborea L. •
Medicago sativa L. • •
Metrosideros •
Metrosideros excelsa Rich. • •
Morus • •
Myoporum insulare Br. •
Myrtus communis L. • •
Nerium oleander L. • •
Olea •
Olea europaea L. • •
Osteospermum ecklonis (DC.) Norl. • Osteospermum fruticosum (L.) Norl. •
Pelargonium •
• •
Pelargonium × fragrans Willd. (syn.
Pelargonium fragrans E. Mey.
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IMPORTANT : en amont de l'envoie du tableau,l'opérateur aura vérifier que les espèces végétales qui devront être introduire en Corse ne sont pas des synonymes de végétaux spécifiés Xf ; via les sites suivants : THE PLANT LIST, TELA BOTANICA, NCBI.
En cas de contrôle des services phytosanitaires, les végétaux qui n'auront pas été déclarés en tant que synonymes d'espèces spécifiées à Xylella fastidiosa seront saisis et détruits.
PARTIE D : DIRECTIVES D'INTRODUCTION DES VEGETAUX CONCERNES
Xf pauca
Renseigner le nom du fournisseur sur la 1ere ligne. Cochez les cases des végétaux hôtes susceptibles d'être livrés pour chacun des fournisseurs.
Les mentions A (autorisés) et R (refusés) précisent les directives d'introduction à respecter lors de chaque livraison
Nature des végétaux [Genre, Espèce] Xf multiplex Xf fastidiosa Fournisse ur n°1 Fournisse ur n°2 Fournisse ur n°3 Fournisse ur n°4 Fournisse ur n°5 Fournisse ur n°6 Fournisse ur n°7 Fournisse ur n°8 Fournisse ur n°9 Fournisse ur n°10 Fournisse ur n°11 Fournisse ur n°12 Fournisse ur n°13 Fournisse ur n°14 Fournisse ur n°15 Fournisse ur n°16 Fournisse ur n°17 Fournisse ur n°18 Fournisse ur n°19 Fournisse ur n°20 Phagnalon saxatile (L.) Cass. •
Phillyrea angustifolia L. •
Phillyrea latifolia L. •
Phlomis fruticosa L. •
Pistacia vera L. •
Plantago lanceolata L. •
Platanus •
Pluchea odorata (L.) Cass. •
Polygala × grandiflora Nana •
Polygala myrtifolia L. • • •
Prunus • • •
Pterospartum tridentatum (L.) Willk. •
Quercus •
•
Rhamnus alaternus L. • • •
Robinia pseudoacacia L. •
Rosa •
Rosmarinus officinalis L. • • •
Rubus •
Rubus rigidus Sm. • •
Rubus ursinus Cham. & Schldl. • • Salvia mellifera Greene •
Sambucus • •
Santolina chamaecyparissus L. •
Sapindus saponaria L. •
Solidago virgaurea L. •
Spartium •
Spartium junceum L. • • •
Strelitzia reginae Aiton •
Streptocarpus •
Teucrium capitatum L. •
Ulex •
Ulmus americana L. • •
Ulmus crassifolia Nutt. •
Vaccinium •
Vinca •
Vinca major L. • •
Vinca minor L. • •
Vitis •
Westringia fruticosa (Willd.) Druce • Westringia fruticosa Guerin. •
Westringia glabra Br. •
Xanthium strumarium L. •
IMPORTANT : en amont de l'envoie du tableau,l'opérateur aura vérifier que les espèces végétales qui devront être introduire en Corse ne sont pas des synonymes de végétaux spécifiés Xf ; via les sites suivants : THE PLANT LIST, TELA BOTANICA, NCBI.
Ratibida columnifera (Nutt.) Wooton &
Standl.
En cas de contrôle des services phytosanitaires, les végétaux qui n'auront pas été déclarés en tant que synonymes d'espèces spécifiées à Xylella fastidiosa seront saisis et détruits.
