Conduites addictives en milieu hospitalier : particularités d'un service d'anesthésie

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Conduites addictives en milieu hospitalier : particularités d'un service d'anesthésie

Is there a specific addiction to drug in the anaesthetist population ?

**Pascal KINTZ*, Marion VILLAIN, Vincent ORIMELE, Bertrand LUDES**

Institut de Médecine Légale, 11, rue Humann - 6 7 0 0 0 S T R A S B O U R G Auteur à qui adresser la correspondance : Pascal KINTZ, Institut de Médecine Légale, 11, rue Humann 6 7 0 0 0 S T R A S B O U R G - Tel : 0 3 9 0 2 4 33 4 9 - e-mail : pascal.kintz@wanadoo.fr

RÉSUME

Parmi les risques professionnels encourus par le personnel (médecins, infirmières) des services d'anesthésie, on cite fré- quemment la transmission virale ou les allergies dues au latex ou à Vhalothane. Plus sournois, plus discret et telle- ment moins médiatique, le risque de détournement de sub- stances actives est une donnée difficilement quantifiable mais dont les conséquences dépassent largement le cadre hospitalier, comme en témoigne le retentissement judiciaire croissant. Les produits les plus souvent utilisés sont la mor- phine, le propofol, la kétamine, le thiopental, les dérivés du fentanyl et le midazolam, soit l'arsenal thérapeutique stan-

dard de ces services, à l'exclusion des curarisants, jugés trop dangereux. Les signes faisant évoquer une dépendance chi- mique sont les suivants : sujet prenant les gardes des autres, en particulier le week end lorsque la surveillance se relâche,

(Reçu le 1^er février 2002 ; accepté le 8 février 2002)

SUMMARY

Chemical dependency is a disease that can affect all profes- sions. Among the health care professionals, anesthesiolo- gists represent a specific group. Numerous factors have been proposed to explain the high incidence of drug abuse among anesthesiologists. These include : easy access to potent drugs, particularly narcotics, highly addictive potential of agents which they are in contact, and easy diversion of these agents since only small doses will initially provide an effect desired by the abuser. Opioids are the drugs of choice for anesthesiologists, and among them fentanyl and sufentanil are the most commonly used. Alcohol, mostly in older anes- thesiologists, propofol, ketamine, thiopental and midazolam are also abused. In fact, all but quaternary ammonium drugs can be observed. Symptoms of addiction in the hospital include : unusual changes in behavior, desire to work alone,

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sujet ne prenant pas son repas de midi, sujet toujours volon- taire pour finir les interventions des autres, sujet se rendant plus souvent aux toilettes que le reste du personnel, sujet tra-

vaillant ou souhaitant travailler pour des services très consommateurs en morphiniques comme la chirurgie thora- cique, l'ensemble étant associé à une modification du com- portement (isolement, somnolence, diminution des échanges

verbaux ...). Si la recherche d'une solution en interne est souvent proposée, d'autres cas, en particulier lors de vols à répétition, ont des conséquences judiciaires. L'analyse toxi- cologique est alors confrontée à 2 types de problèmes, les propriétés pharmacologiques de ces produits et les difficul-

tés analytiques pour les caractériser. En effet, il s'agit sou- vent de produits à 1/2 vie courte, voire ultra-courte et dont les concentrations circulantes sont extrêmement faibles.

Dans ces conditions, le laboratoire doit disposer des tech- niques séparatives les plus sensibles, comme la CG/SM/SM ou la CLHP/SM. Fréquemment les analyses sanguines et/ou urinaires sont prises en défaut. L'analyse des cheveux montre alors son intérêt, en augmentant la fenêtre de détec- tion de quelques jours à plusieurs mois, selon la longueur des cheveux analysés (chaque cm représente la pousse d'en- viron 1 mois), tout en étant le reflet d'un abus à long terme.

Par quelques exemples (infirmière décédée d'un mélange propofol-midazolam, médecins anesthésistes abusant defen-

tanyl, sufentanil, alfentanil, codeine, ou encore de midazo- lam) les auteurs feront le point sur les risques de toxicoma- nie chez le personnel hospitalier, les pratiques en terme de produits et enfin sur les approches analytiques, associant

Vanalyse des cheveux aux couplages Chromatographie/spec- trométrie de masse.

refuse of lunch relief or breaks, volunteer for extra cases, call, come in early and leave late, frequent restroom breaks, weight loss and pale skin, malpractice, behind on charts ...

Toxicological investigations are difficult, as the drugs of interest are difficult to test for. In most cases, half-Ufes of the compouds are short, and the circulating concentrations weak. It is therefore necessary to develop GC/MS/MS or LC/MS procedures to satisfy the criteria of identification and quantitation. In most cases, blood and/or urine analyses cannot document impairment. Hair analysis appears there- fore as the unique choice to evidence chronic exposure.

Depending the length of the hair shaft, it is possible to esta- blish an historical record, associated to the pattern of drug use, considering a growth rate of about 1 cm/month.

Several real cases (nurse deceased from a propofol/midazo- lam mixture, anesthesiologists abusing fentanyl, sufentanil, alfentanil, codeine or midazolam) will document forensic investigations. The authors will then focus on the special place of hair analysis, associated to the more hyphenated analytical techniques.

MOTS-CLES

Addiction, anesthésie, fentanyl, cheveux.

KEY-WORDS

Addiction, anesthesiologist, fentanyl, hair.

Introduction

P a r m i les r i s q u e s professionnels e n c o u r u s p a r le personnel ( m é d e c i n s , infirmières) d e s services d ' a n e s t h é - sie, on cite f r é q u e m m e n t la transmission virale ou les allergies d u e s au latex ou à l ' h a l o t h a n e . P l u s sournois, plus discret et t e l l e m e n t m o i n s m é d i a t i q u e , le risque d e d é t o u r n e m e n t d e substances actives est u n e d o n n é e difficilement quantifiable m a i s dont les c o n s é q u e n c e s d é p a s s e n t l a r g e m e n t le c a d r e hospitalier, c o m m e e n t é m o i g n e le r e t e n t i s s e m e n t j u d i c i a i r e croissant. C e t article se p r o p o s e d e faire le point sur les c o n n a i s s a n c e s d e cette f o r m e particulière d'addiction, en se focalisant essentiellement s u r u n e a p p r o c h e m é d i c o - l é g a l e appli- cable p a r l'expert en t o x i c o l o g i e . Ainsi, seront abordés les t h è m e s suivants : epidemiologie, produits utilisés, profils d e c o n s o m m a t i o n , implications m é d i c o - l é g a l e s , arsenal a n a l y t i q u e et p l a c e d e s c h e v e u x dans la m i s e en é v i d e n c e d'une c o n d u i t e addictive. D e c e fait, les causes d e cette t o x i c o m a n i e , sa prévention, sa prise en charge et les éventuels traitements n e seront p a s é v o - q u é s . Q u a t r e expertises judiciaires serviront d e support à notre d é m o n s t r a t i o n .

Données épidémiologiques

L e s d o n n é e s d e la littérature sont p e u n o m b r e u s e s , l'es- sentiel étant rédigé p a r d e s auteurs a m é r i c a i n s . N o u s n ' a v o n s trouvé q u ' u n e seule revue g é n é r a l e écrite p a r u n g r o u p e français, d e l'hôpital Tenon à Paris (1). L e s d o n n é e s françaises sont d o n c quasi-inexistantes et cette absence illustre la difficulté à a p p r é h e n d e r le p r o b l è m e . E n 1973, l'association des m é d e c i n s américains publiait un rapport (2) où 2,3 à 3,2 % d e s m é d e c i n s étaient considérés c o m m e dépendants à l'alcool et 0,9 à 2,0 % toxicomanes à d e s substances illicites. Jusqu'en 1986, ces chiffres ont été en augmentation, avec 3,3 % d e s m é d e c i n s et 5,2 % des internes en m é d e c i n e considérés c o m m e t o x i c o m a n e s (3). D e n o s j o u r s , ces chiffres sont plutôt en régression, et en 1 9 9 3 , la pré valence d e la toxi- c o m a n i e a été évaluée à 1,3 % en Australie et en Nouvelle-Zélande chez les anesthésistes (4).

L e s comparaisons entre les différentes spécialités m é d i - cales montrent u n surcroît d e risque d e développer u n e addiction chez le personnel des services d'anesthésie (5). P a r ailleurs, u n e sur-représentation d e s anesthé- sistes p a r rapport a u x autres spécialistes d e m é d e c i n e est

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observée dans les p r o g r a m m e s de désintoxication (1).

Enfin, sur 2 7 1 5 plaintes p o u r erreur m é d i c a l e , déposées à r e n c o n t r e des anesthésistes américains entre 1977 et 1987, cinq dossiers étaient liés à u n e t o x i c o m a n i e , dont 4 cas d'éthylisme c h r o n i q u e (6).

C e s d o n n é e s apparaissent superposables à celles, plus éparses, c o n c e r n a n t les infirmières (7, 8).

Produits utilisés

M ê m e s'il est très difficile d'établir u n e pratique g é n é - rale, il s e m b l e q u e la t o x i c o m a n i e en service d'anesthé- sie c o m m e n c e p a r u n produit et q u ' u n e dérive s'installe en q u e l q u e s m o i s vers la p o l y t o x i c o m a n i e (1).

P a r m i les p r o d u i t s utilisés, l'éthanol c o r r e s p o n d essentiellement à u n abus d e s praticiens plus âgés.

O n retrouve surtout les narcotiques (fentanyl, sufentanil et à un d e g r é m o i n d r e m o r p h i n e ) , les b e n z o d i a z e - pines (surtout à visée h y p n o t i q u e , c o m m e le m i d a z o - lam) et enfin certains produits m o i n s courants c o m m e le propofol (pourtant p r é s e n t é c o m m e sans pouvoir addictif), la k é t a m i n e (dont l'usage est c o m p l i q u é p a r ses propriétés h a l l u c i n o g è n e s , (9)) ou le sevoflurane.

L a pethidine, le d e x t r o m o r a m i d e ou le thiopental sont n e t t e m e n t m o i n s utilisés d e nos j o u r s . A notre c o n n a i s - sance, il n e s e m b l e p a s qu'il y ait eu d é t o u r n e m e n t d'usage d e G H B ou d e b u p r é n o r p h i n e dans le cadre d'une p h a r m a c o - d é p e n d a n c e en milieu hospitalier.

L e s curares, d u fait d e leurs propriétés p h a r m a c o l o - giques, n e sont j a m a i s e m p l o y é s .

L'achat d e ces p r o d u i t s au m a r c h é noir est exceptionnel (10), l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t étant la plupart du t e m p s assuré par un d é t o u r n e m e n t hospitalier.

L a m i s e à disposition facile d'agent ayant u n fort poten- tiel addictif, c o m m e le fentanyl ou le sufentanil appa- raît c o m m e u n facteur d e provocation, d'entretien ou d e rechute d e la t o x i c o m a n i e (11). E n outre, les doses actives étant faibles, la quantité à s'administrer, tout au m o i n s au début, est réduite. N é a n m o i n s , s'agissant d e narcotiques p r o p i c e s à e n g e n d r e r u n e tolérance rapide, l'intéressé d e v r a f r é q u e m m e n t a u g m e n t e r ses doses.

T o u t e s les v o i e s d ' a d m i n i s t r a t i o n s o n t p o s s i b l e s , c o m m e les voies I V les plus inhabituelles, dans des veines c a c h é e s (en particulier p o u r dissimuler les points d'injection), la voie orale ou n a s a l e p o u r les ben- z o d i a z e p i n e s ou la k é t a m i n e , ou e n c o r e les voies rec- tales ou sublinguales. L e côté tabou de l'injection parenterale n e s e m b l e p a s exister.

Profil de consommation

L a t o x i c o m a n i e a u x s u b s t a n c e s i l l i c i t e s a p p a r a î t c o m m e plus fréquente chez les m é d e c i n s anesthésistes q u e d a n s la population générale (11). U n e des raisons invoquées est la plus g r a n d e disponibilité des n a r c o - tiques pour u n u s a g e quotidien. L a c o u r s e au produit, en particulier p o u r éviter le s y n d r o m e d e m a n q u e n'est pas u n e caractéristique classique en milieu hospitalier.

L e stress (12, 13), les pressions et les risques m é d i c o - légaux, la surcharge d e travail, associés à l'exercice d e l ' a n e s t h é s i e - r é a n i m a t i o n q u i p e u t ê t r e c o n s i d é r é e c o m m e u n e activité " t o x i c o m a n o g è n e " (11) sont des facteurs favorisants le d é v e l o p p e m e n t d'une c o n d u i t e addictive.

L e s rares études é p i d é m i o l o g i q u e s d é m o n t r e n t u n e forte p r é d o m i n a n c e m a s c u l i n e , dont la m o i t i é a m o i n s d e 35 ans. Il apparaît q u e les anesthésistes ont u n e plus g r a n d e curiosité p h a r m a c o l o g i q u e q u e les autres m é d e - cins et sont d o n c plus facilement a p p r o c h é s p a r le g o û t du risque.

L e s s i g n e s c l i n i q u e s d ' u n e a d d i c t i o n s ' o b s e r v e n t d'abord dans la vie sociale, puis à la m a i s o n et enfin sur le lieu du travail ( 1 , 11). Il est alors p o s s i b l e de noter u n e alternance d e p é r i o d e d e dépression, d'angoisse, d'irritabilité avec des p h a s e s d'euphorie.

L e s s y m p t ô m e s habituels d'une t o x i c o m a n i e en service d'anesthésie sont les suivants :

- c h a n g e m e n t d e c o m p o r t e m e n t inhabituel au cours d'une m ê m e j o u r n é e

- absences inexpliquées et répétées - perte de poids et teint pâle

- sujet reprenant les gardes des autres, toujours d'accord p o u r faire des gardes le soir ou le w e e k - e n d (lorsqu'il y a m o i n s d e surveillance)

- préférence p o u r la pratique d e l'anesthésie en solitaire - fréquentation assidue des toilettes p a r rapport a u x autres collègues

- sujet sautant des repas, des p a u s e s

- sujet d'accord p o u r finir les interventions d e s autres - sujet travaillant d a n s des services très c o n s o m m a t e u r s d ' a n t a l g i q u e s majeurs ( c o m m e la chirurgie t h o r a c i q u e ou cardiaque)

- sujet arrivant tôt le matin et partant tard le soir - plus rarement signes classiques d'un s y n d r o m e d e m a n q u e

L e s narcotiques peuvent être o b t e n u s p a r substitution d e s produits prescrits, retransmission e r r o n é e sur l'or- d o n n a n c i e r ou le c o m p t e - r e n d u opératoire, utilisation des restes d ' a m p o u l e s , sur-prescription et enfin é c h a n - ge du contenu des a m p o u l e s , en particulier p a r du s é r u m p h y s i o l o g i q u e .

Des douleurs postopératoires excessives chez les patients

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pris en charge par un anesthésiste précis sont très évoca- trices d'une anesthésie ou d ' u n e analgésie incomplète et donc d'une administration partielle de la dose.

L a p é r i o d e p e n d a n t laquelle u n e c o n d u i t e addictive reste c a c h é e p e u t être très variable : 1 à 6 mois pour le sufentanil, 6 à 12 m o i s p o u r le fentanyl, plus d'un an p o u r les autres substances injectables et enfin plus d e 2 0 ans p o u r l'alcool é t h y l i q u e (2).

Implications médico-légales

U n e c o n d u i t e addictive en milieu hospitalier fait essentiellement c o u r i r 3 types d e risque, à l'individu toxico- m a n e tant au niveau d e sa santé p e r s o n n e l l e q u e p a r des aspects r é g l e m e n t a i r e s (sanction, radiation, instruction j u d i c i a i r e p o u r d é t o u r n e m e n t ou vol de stupéfiants ...),

au patient et enfin à l'administration hospitalière.

A p r è s la m i s e en é v i d e n c e de leur t o x i c o m a n i e , le risque d e d é c è s est élevé c h e z les m é d e c i n s anesthé- sistes. D e s chiffres d e 10 à 16 % sont rapportés (1). Il existe é g a l e m e n t u n e surmortalité par suicide ; le n o m b r e d e suicide c h e z les anesthésistes est 2 fois supérieur à celui des internistes (14). L e n o m b r e d e rechute, après retour en service hospitalier est i m p r e s - sionnant, il est d o n n é à 19 % chez les seniors (15) et à 6 6 % c h e z les internes (16).

E n règle générale, les risques p o u r les patients sont faibles. L a qualité d e l'anesthésie peut être mauvaise, engendrant des douleurs postopératoires importantes.

L e s accidents semblent être exceptionnels. Il est à noter q u e du fait d e l'apparition retardée des signes cliniques d'une addiction sur le lieu du travail et d o n c d'une m o d i - fication d e c o m p o r t e m e n t préjudiciable au patient, bien souvent u n e surveillance étroite a déjà été mise en place.

Enfin, au niveau administratif, l'hôpital p e u t voir sa res- ponsabilité e n g a g é e du fait d'un m a n q u e m e n t discipli- naire ou d'une erreur m é d i c a l e . L'échelle des responsa- bilité est u n e c a s c a d e difficile à établir, mais il n e faut j a m a i s oublier q u e la délivrance des stupéfiants suit des règles très strictes, sous la responsabilité d'un p h a r m a - cien, avec u n o r d o n n a n c i e r tenu à jour. L e s ratures dans ce livre doivent être expliquées, les a m p o u l e s et les doses doivent être c o m p t a b i l i s é e s et l'échange a m p o u l e vide contre a m p o u l e pleine est u n e réalité qui p e r m e t d e prévenir au m i e u x toute dérive. E n cas d e casse d'une a m p o u l e , le chef d e service d'anesthésie est tenu d e faire u n e déclaration p a r écrit auprès du p h a r m a c i e n r e s p o n s a b l e .

Aspects analytiques

A u niveau sanguin, les concentrations circulantes des

produits détournés sont g é n é r a l e m e n t faibles, d e l'ordre d e 1 à 5 n g / m l , parfois m o i n s c o m m e p o u r le sufentanil. D'autres produits sont volatils, c o m m e le propofol ou le sevoflurane. Ils ont c o m m e caractéristique phar- m a c o l o g i q u e u n e d e m i - v i e g é n é r a l e m e n t courte, ce qui c o m p l i q u e d'autant l'analyse t o x i c o l o g i q u e . E n F r a n c e , il n'existe pas sur le m a r c h é d e réactifs i m m u n o - c h i - m i q u e s p o u r le dépistage des agents a n e s t h é s i q u e s , à l'exclusion d e la m o r p h i n e et du m i d a z o l a m , qui est très bien reconnu p a r les kits spécifiques d e s b e n z o d i a z e - pines. D a n s ces conditions, l'analyste se doit de disposer d'un parc de matériel particulièrement impression- nant, c o m p r e n a n t la C G / S M p o u r les o p i a c é s , la C G / S M / S M p o u r les dérivés du fentanyl, la C G / S M avec introduction par e s p a c e d e tête p o u r le propofol ou le sevoflurane et enfin la C G / S M avec ionisation chi- m i q u e négative ou la C L H P / S M p o u r les b e n z o d i a z e - pines. C o m p t e tenu des implications m é d i c o - l é g a l e s évidentes et de l'importance de la responsabilité m é d i - cale, la spectrométrie d e m a s s e doit être la règle a b s o - lue d a n s tous les dossiers.

D a n s la pratique, les résultats des analyses d e sang ou d'urine sont décevants et n e p e r m e t t e n t p a s , dans de b o n n e s conditions, d e mettre en é v i d e n c e u n e éventuel- le conduite addictive. Il n'est p a s d'usage, du m o i n s en F r a n c e , d'effectuer de façon i m p r o m p t u e u n prélève- m e n t sur u n collègue.

L e contrôle urinaire ne fait pas partie des propositions des associations d e m é d e c i n s p o u r favoriser le dépista- ge et u n e meilleure prise en charge (1).

Sur le plan médico-légal, seule l'analyse des cheveux p e r m e t d'apporter u n e r é p o n s e satisfaisante p o u r établir u n e éventuelle t o x i c o m a n i e .

Place des cheveux

L a d é c e n n i e é c o u l é e a confirmé l'intérêt majeur des cheveux c o m m e m a r q u e u r s d'exposition c h r o n i q u e aux xénobiotiques. A présent, les applications d e ces investigations débordent du c h a m p p u r e m e n t j u d i c i a i r e dans lequel elles avaient j u s q u ' a l o r s été confinées, et s'impo- sent dans un n o m b r e croissant d e disciplines cliniques (17) ou dans le contrôle du d o p a g e (18) .

L e s poils sont des structures kératinisées propres aux m a m m i f è r e s , produites au niveau d'une invagination d e l ' é p i t h é l i u m é p i d e r m i q u e , le follicule p i l o - s é b a c é . C h a c u n de ces follicules représente u n e u n i t é a n a t o - m i q u e , constituée du poil p r o p r e m e n t dit avec son bulbe pilaire, sa racine et sa tige, du follicule, d'une g l a n d e sébacée et d'un m u s c l e horripilateur. L ' h o m m e adulte p o s s è d e environ 5 millions de follicules pileux, dont u n million, au niveau du scalp d o n n e n t n a i s s a n c e aux cheveux. L a c o m p o s i t i o n des poils est relativement

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variable : eau (4-13 % ) , protéines ( 8 5 - 9 3 % ) , lipides ( 1 - 3 %) et m i n é r a u x (0,2-0,8 % ) .

L e s poils se d é v e l o p p e n t puis chutent d e façon indivi- duelle et cyclique, selon 3 p h a s e s : p h a s e d e croissance ou a n a g è n e (4 à 8 ans), p h a s e d e transition ou catagène (2 semaines) et p h a s e d e repos ou t é l o g è n e (3 m o i s ) . A u n instant d o n n é , environ 85 % des cheveux sont en p h a s e a n a g è n e . O n c o n s i d è r e g é n é r a l e m e n t q u e les c h e - v e u x au niveau du vertex p o u s s e n t d e 0,8 à 1,3 c m / m o i s , soit g l o b a l e m e n t 1 c m / m o i s (19).

L e m é c a n i s m e g é n é r a l e m e n t p r o p o s é p o u r l'incorporation des x é n o b i o t i q u e s d a n s les c h e v e u x consiste en u n e diffusion interne des substances du sang vers les cellules en croissance des bulbes pileux et u n e diffusion externe à partir d e s sécrétions sudorales ou séba- cées, selon la F i g u r e 1.

E n fusionnant p o u r f o r m e r le cheveu, les cellules en croissance piégeraient les substances d a n s la structure kératinisée. L e s cinétiques d'incorporation sont d é p e n - dantes des liaisons d u x é n o b i o t i q u e incorporé à la m é l a n i n e , u n p i g m e n t des cheveux. Il s e m b l e qu'il existe u n e différence quantitative d'incorporation suivant la couleur des cheveux, c'est à dire en fonction du degré d'oxydation d e la m é l a n i n e . Par e x e m p l e , les cheveux foncés, p r é s e n t a n t un d e g r é d'oxydation plus important d e la m é l a n i n e , c o n c e n t r e n t ou retiennent plus forte- m e n t la c o c a ï n e q u e les cheveux clairs, à doses a d m i - nistrées équivalentes (20).

L e s substances m è r e s sont présentes dans les cheveux où les poils ont des concentrations plus élevées q u e celles d e leurs m e t a b o l i t e s .

L a fixation des x é n o b i o t i q u e s d a n s les cheveux pourrait é g a l e m e n t s'effectuer p a r le biais de l'environnement

a t m o s p h é r i q u e et c o n c e r n e plus particulièrement les substances à l'état d e particules en s u s p e n s i o n . Ainsi, les substances fumées, c o m m e le c a n n a b i s , le crack, ou m ê m e l'héroïne et la m o r p h i n e p e u v e n t se d é p o s e r sur toute la longueur du cheveu, ce q u i nécessite u n e é t a p e d e décontamination des échantillons (lavages par u n solvant organique). L'incorporation se faisant dans tous les poils, si les cheveux n e p e u v e n t être prélevés ou sont m a n q u a n t s , d'autres poils conviennent é g a l e m e n t , c o m m e les poils pubiens ou axillaires .

L a stabilité des xénobiotiques u n e fois incorporés d a n s les cheveux s e m b l e tout-à-fait exceptionnelle. Il a ainsi été possible d'identifier d e la c o c a i n e d a n s les cheveux d e m o m i e s p é r u v i e n n e s , vieilles d e plusieurs centaines d'années.

L e s cheveux sont g é n é r a l e m e n t prélevés en vertex p o s - térieur. U n e m è c h e d e 6 0 c h e v e u x (diamètre d'un crayon) est largement suffisante. Celle-ci doit être pré- levée le plus près d e la p e a u , c o u p é e au ciseau (ne pas arracher) et orientée racine-extrémité au m o y e n d'une cordelette, n o u é e 1 c m au d e s s u s du niveau d e la raci- n e . L a conservation est aisée ; elle s'effectue en tube sec ou dans u n e enveloppe, à t e m p é r a t u r e a m b i a n t e . Aujourd'hui, l'analyse s e g m e n t a i r e est u n outil indis- p e n s a b l e p o u r la j u s t i c e et le corps m é d i c a l afin d e suivre l'évolution d'une t o x i c o m a n i e ou la substitution par d'autres produits (21).

N é a n m o i n s , les r é s u l t a t s q u a n t i t a t i f s , q u e l s qu'ils soient, doivent être interprétés avec b e a u c o u p d e rigueur et d e précautions, car si l'analyse s e g m e n t a i r e présente des avantages p a r rapport a u x analyses tradi- tionnelles d a n s le sang ou les urines (calendrier rétros- pectif, fenêtre d e détection, évolution d e la c o n s o m m a - tion ...), il faut garder en m é m o i r e q u e la croissance des

Pointe

Passé

Présent

Sueur Sébum

Contaminations externes

Scalp-

Racine Sang

Sueur

Figure 1 : Schéma simplifié d'un cheveu, avec les différents modes d'incorporation des xénobiotiques.

(6)

c h e v e u x n'est p a s c o n t i n u e et q u e des p h é n o m è n e s d e m i g r a t i o n à l'intérieur du cheveu p e u v e n t affecter les c o n c e n t r a t i o n s .

Applications judiciaires

Cas n°l (22)

U n m é d e c i n anesthésiste d'une c i n q u a n t a i n e d'années est s o u p ç o n n é de c o n s o m m e r du fentanyl. C o n v o q u é à plusieurs reprises par son administration p o u r effectuer des analyses urinaires, celles-ci ont toujours été n é g a - tives. D a n s ces c o n d i t i o n s , le m é d e c i n légiste a prélevé u n e m è c h e d e c h e v e u x d e 3 c m et n o u s les a fait p a r v e - nir. P a r C G / S M / S M , il a été possible d'identifier u n u s a g e c h r o n i q u e très i m p o r t a n t d e fentanyl, p u i s q u e d o s é à 6 4 4 p g / m g . U n e m i s e à la retraite anticipée a été p r o p o s é e au m é d e c i n .

Cas n°2

M é d e c i n exerçant dans u n centre hospitalier général, le D r G. est fortement suspecté d e vol à répétition et d e d é t o u r n e m e n t d e produits stupéfiants (ce qui sera véri- fié lors d'une c o m p a r a i s o n entre les c o m p t e - r e n d u s opératoires et l'ordonnancier d e la p h a r m a c i e ) . D a n s le c a d r e d'une instruction p o u r abus d e confiance et u s a g e illicite d e p r o d u i t s stupéfiants, le m a g i s t r a t n o u s a fait parvenir u n e m è c h e d e 6 c m de c h e v e u x du m é d e c i n m i s en c a u s e . Selon la m ê m e p r o c é d u r e q u e p r é c é d e m - ment, il a été p o s s i b l e d'identifier s i m u l t a n é m e n t du fentanyl (101 p g / m g ) et du sufentanil (2 p g / m g ) . C e s résultats n'ont p a s été contestés et l'instruction est en cours.

Cas n°3

D a n s le c a d r e d'une instruction contre u n m é d e c i n d e 4 0 ans, exerçant d a n s u n e clinique privée et mis en exa- m e n du chef d'usage d e stupéfiants et d e substances v é n é n e u s e s et d e m i s e en d a n g e r d'autrui, nous r e c e - vons s i m u l t a n é m e n t u n échantillon urinaire et u n e m è c h e d e c h e v e u x . Toutes les analyses urinaires (effec- tuées p a r i m m u n o - c h i m i e et divers c o u p l a g e s c h r o m a - t o g r a p h i q u e s avec la spectrométrie d e masse) sont

négatives, m a i s l'analyse des c h e v e u x m e t en é v i d e n c e d e la c o d é i n e (0,21 n g / m g ) , d e l'alfentanil (30 p g / m g ) et du m i d a z o l a m (160 p g / m g ) . L'interrogatoire p e r m e t d e savoir q u e le début d e la t o x i c o m a n i e est liée à u n état dépressif et q u e les produits étaient absorbés surtout le soir, injectés par voie intraveineuse. L a radiation a été p r o p o s é e .

Cas n°4 (23)

U n e infirmière de 4 4 ans est r e t r o u v é e m o r t e c h e z elle.

Elle travaillait dans un service d'anesthésie. Sur place, les enquêteurs ont retrouvé u n flacon vide d'Hypnovel ( m i d a z o l a m , 5 m g / 5 m l ) . A l'exclusion d e n o m b r e u x points d'injection et d'une congestion p u l m o n a i r e , l'au- topsie est b a n a l e . L'analyse sanguine p o s t - m o r t e m m e t en é v i d e n c e par C G / S M / I C N du m i d a z o l a m (45 n g / m l ) et p a r Chromatographie g a z e u s e c o u p l é e à la spectro- métrie de m a s s e avec introduction p a r e s p a c e de tête d u propofol (39 n g / m l ) . C e s 2 produits sont retrouvés p a r les m ê m e s techniques d a n s les cheveux, d o n t le p r e m i e r s e g m e n t (0 à 2 c m depuis la racine) d o n n e les résultats suivants : 0,76 n g / m g ( m i d a z o l a m ) , 0,04 n g / m g ( 1 - O H - m i d a z o l a m ) et 1,39 n g / m g (propofol) et d é m o n t r e d o n c u n e conduite addictive à long t e r m e .

Conclusion

Toute baisse de la vigilance ou toute altération du j u g e - m e n t d e l'anesthésiste m e t en péril la sécurité des patients. L a t o x i c o m a n i e en milieu a n e s t h é s i q u e n e s e m b l e pas faire l'objet de travaux spécifique en F r a n c e , et seules les expertises judiciaires p e r m e t t e n t parfois d'appréhender le p h é n o m è n e . L'analyste est souvent d é m u n i p o u r caractériser les agents p h a r m a c o l o g i q u e s responsables des addictions, du fait d e la nécessité d e disposer d'un arsenal analytique lourd. L'expérience des auteurs dans ce d o m a i n e a p e r m i s d e conforter la place des cheveux dans la caractérisation formelle d'un u s a g e c h r o n i q u e . Si le fentanyl et le sufentanil semblent être les 2 produits les plus c o u r a m m e n t utilisés, le m i d a z o l a m , la m o r p h i n e et le propofol sont é g a l e m e n t souvent retrouvés.

(7)

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