Dr Jean-Michel DIDELOT - Montpellier – FMC HGE - Paris – 18 mars 2012 F M C H G E M A R S 2 0 1 2

(1)

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(2)

IST ANO-RECTALES

ABSENCE DE CONFLIT D’INTERET

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(3)

 IST sont une des préoccupations actuelles majeures de santé publique

 localisations ano-rectales sont en pleine recrudescence

 augmentation régulière des IST depuis 1996, date de l’introduction des trithérapies anti-VIH (HAART)

 résurgence de pathologies ayant quasiment disparu : syphilis, LGV

  modifications des prises en charge thérapeutiques

IST ANO-RECTALES

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M A R S 2 0 1 2

(4)

*Changing patterns of sexual risk behavior among London Gay Men : 1998 – 2008 Lattimore S et al. Sex Transm Dis 2010 Oct 1 (Epub)

Relations sexuelles anales non protégées : 24.3%  36.6%*

Augmentation des pratiques à risque

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(5)

Augmentation des pratiques à risque

0%

20%

40%

60%

80%

100%

35% 26% 33%

62%

65% 74% 67%

38%

rapports toujours protégés

rapports anaux non protégés

Source : Baromètre Gay MSM

IST ANO-RECTALES

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M A R S 2 0 1 2

(6)

IST à manifestations ano-rectales

1 ) IST à germes ULCEROGENES ou EROSIFS :

 Herpès

 Syphilis

 Chancre mou

2) IST à germes INFLAMMATOIRES :

 Gonocoques

 Chlamydiae

 Mycoplasmes

3) IST à germes responsables de lésions VEGETANTES :

 Condylomes à HPV

 Syphilis

 Molluscum contagiosum

Sexually transmitted diseases. AC Thornton et al. In Management of Antimicrobials in Infectious Diseases. Infectious Diseases, 2010, Part 2, 195-229, DOI:10.100//978-1-60327-239-1_11

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

Fissures Ulcérations

Ano-rectites Erosions

Lésions végétantes

(7)

0 100 000 200 000 300 000 400 000

253386

29202 26029 17603 349958

29443 25917 18279

245 2007

2009 Nombre de cas déclarés dans 27 pays européens en 2007 et 2009

Annual Epidemiologic Report on Communicable Diseases in Europe.

European Centre for Disease Prevention and Control. Oct 2009, revised June 2011.

IST ANO-RECTALES

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M A R S 2 0 1 2

(8)

jours

2 2 3

15 20

60

6 12 10

20

30

90

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 Délais d’incubation des différentes IST

IST ANO-RECTALES

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M A R S 2 0 1 2

(9)

Depuis 2000, il n’y a plus

(hors VIH et hépatite B aiguë)

de Maladies Sexuellement Transmissibles à déclaration obligatoire

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(10)

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

réseaux sentinelles

(11)

CNR Chlamydiae CNR Gonocoques

CNR Papillomavirus

CNR Syphilis

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(12)

Ano-rectites ulcérées

avec écoulement purulent ou hémorragique pouvant simuler d’autres pathologies

comme la maladie de Crohn ou des cancers rectaux

(formes bourgeonnantes type LGV) CHLAMYDIOSES ANO-RECTALES

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

soit

le plus souvent asymptomatiques

Anal infections with concomitant Chlamydia trachomatis genotypes among men who have sex with men in Amsterdam, the Netherlands. Koen D Quint and al. BMC Infect Dis. 2011; 11: 63

(13)

EPIDEMIOLOGIE

Incidence des cas de chlamydioses ano-rectales en France

Source : Bulletin des réseaux de surveillance des IST au 31 décembre 2009. InVS 2011 Epidémie

Rotterdam

IST ANO-RECTALES

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CHLAMYDIOSES ANO-RECTALES

(14)

0 20 40 60 80 100

LGV non LGV

Evolution du nombre de prélèvements rectaux positifs à Chlamydia entre janvier et juin de 2005 à 2010

EPIDEMIOLOGIE

Source : Réseau de surveillance des ano-rectites à Chlamydia trachomatis. C. Bébéar, B. de Barbeyrac IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

(15)

province MSM HIV+

Paris

LGV rectales

90% MSM

HIV+

99%

EPIDEMIOLOGIE

Source : Bulletin des réseaux de surveillance des IST au 31 décembre 2010. InVS Déc 2011 Sérovars L1, L2 et L3 de Chlamydia trachomatis

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

(16)

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

TRAITEMENT

doxycycline

(Vibramycine®…)

100 mg matin et soir

CHLAMYDIÆ

(17)

TRAITEMENT LES RESISTANCES

Officiellement, pas de résistance à la doxycycline MAIS …

Doxycycline failure in LGV. Méchaï F et al.

Sex Transm Infect 2010 Aug; 86(4)278-279

 moxyfloxacine (Izilox®) : 400 mg/j x 10 jours

IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

CHLAMYDIÆ

(18)

TRAITEMENT

Pour les rectites à Chlamydiae, 2 durées théoriques de traitement :

 rectite NON LGV : 7 jours

 rectite à LGV : 21 jours

Persistance de l’ARN (+ sensible) jusqu’à 16 jours dans les cas LGV L’ADN est indétectable après le 7ème jour dans les cas non LGV

Delayed Microbial Cure of Lymphogranuloma Venereum Proctitis with Doxycycline Treatment.

Henry J. C. de Vries et al. Clin Infect Dis 2009 Mar 1; 48(5):e53-6

21 jours

doxycycline

CHLAMYDIÆ

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

DUREE

(19)

EPIDEMIOLOGIE

GONOCOCCIES ANO-RECTALES

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S

2 0 1 2

Ano-rectites

avec écoulement purulent ou hémorragique,

ténesmes

ou même des

abcès anaux soit

le plus souvent

asymptomatiques

(20)

EPIDEMIOLOGIE

Incidence des cas de gonococcies ano-rectales en France

Source : Bulletin des réseaux de surveillance des IST au 31 décembre 2008. InVS 2010

HAART

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S

2 0 1 2

(21)

Incidence des cas régionaux de gonococcies ano-rectales EPIDEMIOLOGIE

Source : Bulletin des réseaux de surveillance des IST au 31 décembre 2008. InVS 2010

HAART

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S

2 0 1 2

(22)

EPIDEMIOLOGIE

Source : Communiqué. InVS 19 août 2010

-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8

hommes femmes

38% 44%

-5%

54% 51%

75%

Ile de France Autres régions

% d’évolution des cas d’infections à gonocoques entre 2008 et 2009

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

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2 0 1 2

(23)

Sexually transmitted infections in Europe, 1990–2009.

European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm: ECDC;2011.

EPIDEMIOLOGIE

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

(24)

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S

2 0 1 2

TRAITEMENT

 1^ère intention :

CEFTRIAXONE (Rocéphine®…) 500 mg IM ou IV en 1 injection

+ traitement systématique de Chlamydiose ano-rectale

 2^ème intention :

en cas d’allergie aux ß-lactamines spectinomycine (Trobicine®…)

2 grammes IM en 1 injection

 3ème intention :

en cas de refus d’injection cefixime (Oroken®…) 400 mg per os en 1 prise GONOCOCCIES ANO-RECTALES

(25)

 1^ère résistance décrite en France en 2010*

à la ceftriaxone (Rocéphine®) et au cefixime (Oroken®)

GONOCOQUES

IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

*High-Level Cefixime- and Ceftriaxone-Resistant Neisseria gonorrhoeae in France:

Novel penA Mosaic Allele in a Successful International Clone Causes Treatment Failure.

Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012 Mar;56(3):1273-80.Epub, 2011 Dec 12.

 contre-indication de l’utilisation de la ciprofloxacine (Ciflox ®…)

(26)

% de résistance des gonocoques à la ciprofloxacine en France

Source : InVS 2010

1% 2% 3% 7% 8%

13%

29% 32%

43% 39% 39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1998 2000 2002 2004 2006 2008

Dépassement du seuil de résistance

OMS (= 5%)

GONOCOQUES

IST ANO-RECTALES

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(27)

TRAITEMENT

Nécessité de consultation de suivi

IST ANO-RECTALES

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M A R S

2 0 1 2

Traitement antibiotique des urétrites et cervicites non compliquées (27/10/2008) Mise au point de l’AFSSAPS

(28)

TRAITEMENT

Mesures de prévention systématiques

IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

Traitement antibiotique des urétrites et cervicites non compliquées (27/10/2008) Mise au point de l’AFSSAPS

(29)

IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

CLINIQUE

SYPHILIS PRECOCE

CHANCRE SYPHILITIQUE

Proktos.com. T. Puy-Montbrun, R. Ganansia, J. Denis

(30)

EPIDEMIOLOGIE SYPHILIS

Incidence des cas de syphilis précoces en France

Source : Bulletin des réseaux de surveillance des IST au 31 décembre 2009. InVS 2011 IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(31)

EPIDEMIOLOGIE

SYPHILIS

Incidence des cas régionaux de syphilis précoces

Source : Bulletin des réseaux de surveillance des IST

au 31 décembre 2009. InVS 2011

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(32)

TRAITEMENT SYPHILIS

Syphilis primaire

 en 1^ère intention : Benzathine-pénicilline (Extencilline®) : 2 400 000 unités en dose unique par voie IM, en 2 sites différents.

 en 2^ème intention

ou doxycycline (Vibramycine®): 200 mg / j per os, en 2 prises, x 14 jours ou roxithromycine (Rulid®): 300 mg / j , per os, en 2 prises, x 14 jours ou azithromycine (Zithromax Monodose) : 2 grammes en 1 prise unique

Syphilis secondaire

 en 1^ère intention : Benzathine-pénicilline (Extencilline®) : 2 400 000 unités

en dose unique par voie IM, en 2 sites différents, 1 fois/semaine x 3 sem

 en 2^ème intention :

ou doxycycline (Vibramycine®): 200 mg / j per os, en 2 prises, x 30 j.

ou roxithromycine (Rulid®) : 300 mg / j , per os, en 2 prises, x 30 j

Syphilis tertiaire

 Benzyl-pénicilline (pénicilline G): 18 à 24 M u/j, en perfusion continue

pendant 10 à 14 jours (réaction de Jarrish-Herxheimer  corticothérapie x 3 j) IST ANO-RECTALES

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(33)

 pas de résistance à la pénicilline

 résistance aux macrolides

IST ANO-RECTALES

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SYPHILIS

(34)

Herpès = 1^ère cause d’ulcération ano-génitale EPIDEMIOLOGIE

HERPES

0%

20%

40%

60%

80%

100%

HSV 2 HSV 1

17%

58%

*Novel approaches in fighting herpes simplex virus infections

Sarah S Wilson et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009 Jun; 7(5): 559-568.

% de la population sexuellement active*

IST ANO-RECTALES

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(35)

TRAITEMENT

 traitement d’attaque :

 dose : 500 mg x 2/j

 durée :

• pendant 5 jours pour les récurrences

• pendant 10 jours pour la primo-infection HERPES

 traitement d’entretien (si > 6 récidives/an) :

 dose : 500 mg/j

Valaciclovir (Zelitrex®)

IST ANO-RECTALES

F M C H G E

M A R S 2 0 1 2

(36)

 environ 1% de résistance à l’acyclovir (Zovirax ®),

stable depuis 20 ans chez les immuno-compétents

 de 3,5 à 10 % de résistance chez les immuno-déprimés

 augmentation des souches HSV-1 résistantes à acyclovir

Resistance of Herpes Simplex Viruses to Nucleoside Analogues: Mechanisms, Prevalence and Management.

Piret J, Boivin G. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Feb;55(2):459-72

HERPES

IST ANO-RECTALES

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(37)

*Increasing role of herpes simplex virus type 1 in first-episode anogenital herpes in heterosexual women and younger men who have sex with men, 1992–2006

N Ryder et al. Sex Transm Infect 2009 Oct;85:416-419

Rôle grandissant du HSV-1 dans les lésions anales*

0 20 40 60 80

Proportion HSV1 (%)

% HSV 1 dans les lésions anales < 28 ans

Hommes homo Femmes hétéro Homme hétéro

IST ANO-RECTALES

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HERPES

(38)

 environ 1% de résistance à l’acyclovir (Zovirax ®),

stable depuis 20 ans chez les immuno-compétents

 de 3,5 à 10 % de résistance chez les immuno-déprimés

 augmentation des souches HSV-1 résistantes à acyclovir

 lésions hypertrophiques :

 traitement IV ou in situ

● foscavir (Foscarnet®) ● cidofovir (Vistide®)

 ou per os par Thalidomide®

IST ANO-RECTALES

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HERPES

(39)

TRAITEMENT

Bipolar Hypertrophic Herpes: An Unusual Presentation of Acyclovir-Resistant Herpes Simplex Type 2 in a HIV-Infected Patient.

Karine Cury et al. Sex Transm Dis. 2010 Feb;37(2):126-8 IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

HERPES

(40)

Atypical perianal herpes simplex infection in HIV-positive patients.

Simonsen M, Nahas SC, Silva Filho EV, Araújo SE, Kiss DR, Nahas CS.

Clinics. 2008 Feb;63(1):143-6.

TRAITEMENT

IST ANO-RECTALES

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HERPES

(41)

Thalidomide therapy for the treatment of hypertrophic Herpes simplex virus-related genitalis in HIV-infected individuals.

A. Holmes, et al. Clinical Infectious Diseases, June 2007;44, 11, pp. e96–e99.

Thalidomide 100 mg x 2/j

7 mois TRAITEMENT

IST ANO-RECTALES

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HERPES

(42)

1) prévalence 2 fois supérieure à celle de l'herpès 2) infection de :

- 6 % de la population générale

- 10 à 15 % de la population américaine sexuellement active - 85% des homosexuels HIV+

- 46% des toxicomanes HIV+

3) maladie clinique chez 1 à 2 % de la population 4) incidence en augmentation importante :

+ 1 million de nouveaux cas / an aux USA

IST ANO-RECTALES

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EPIDEMIOLOGIE HPV

(43)

1) Incidence de survenue d’une néoplasie intra-épithéliale anale (AIN) à 2 ans est de :

- 16 % chez homosexuels masculins HIV+

- 11% chez les femmes HIV+

- 10 % chez les hommes HIV+ non homosexuels

IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

EPIDEMIOLOGIE HPV

2) Augmentation significative de l’incidence des cas de cancer anal :

- 40/100.000 entre 1999-2004

- 75/100.000 chez homosexuels masculins HIV+

(44)

HPV 16

HPV haut risque non 16 Bas risque

HAART and Progression to High-Grade Anal Intraepithelial Neoplasia in Men Who Have Sex with Men and Are Infected with HIV

De Pokomandy A et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):1174-81 IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

EPIDEMIOLOGIE HPV

Proportion d’AIN 2/3

(45)

Dépistage et surveillance (page 335)

« L’ensemble de ces données apporte des arguments forts pour proposer un dépistage systématique aux hommes ayant des rapports sexuels anaux car il s’agit de la population nettement la plus à risque.

Un dépistage doit également être proposé chez les femmes ayant une néoplasie intra-épithéliale du col et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux.

Dans ce cadre, un examen proctologique annuel incluant un toucher rectal et une anuscopie est recommandé.

Celui-ci permettra la réalisation de biopsies des lésions macroscopiquement suspectes.

Les résultats de ce bilan proctologique guideront la périodicité de la surveillance ultérieure

(quelques mois si dépistage de lésions HPV induites, un an sinon). » IST ANO-RECTALES

F M C H G E

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SURVEILLANCE HPV

(46)

IST ANO-RECTALES

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TRAITEMENT HPV

bistouri électrique azote

liquide

imiquimod

(47)

IST ANO-RECTALES

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TRAITEMENT HPV

Traitement préventif :

vaccin quadrivalent (HPV 6, 11, 16, 18) Gardasil®

 Jeunes filles de 14 ans

 Jeunes femmes entre 15 et 23 ans n’ayant pas eu de rapport ou ayant des rapports sexuels depuis moins d’un an

 Aux USA : depuis octobre 2011 : garçons entre 11 et 12 ans

(48)

IST ANO-RECTALES

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TRAITEMENT HPV

Questions non encore résolues :

1) Modalités de prise en charge des lésions AIN 3 2) Intérêt de l’anuscopie haute résolution

3) Intérêt du dépistage par frottis anal systématique

(49)

IST ANO-RECTALES

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EN PRATIQUE …

(50)

IST ANO-RECTALES

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DEPISTAGE DES IST BACTERIENNES

 pas de biopsie

 prélèvements bactériologiques par écouvillonnage systématiques avant traitement

2 écouvillons « alginate »  Chlamydiæ (PCR + mise en culture)

1 écouvillon « coton »  Gonocoques + Mycoplasmes

(51)

IST ANO-RECTALES

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2 0 1 2

DECLARATION

(52)

IST ANO-RECTALES

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(53)

F M C H G E

M A R S

2 0 1 2

IST ano-rectales

1) Les IST ano-rectales restent en augmentation en France.

2) Les prélèvements bactériologiques doivent être réalisés systématiquement avant traitement pour assurer le diagnostic et dépister les résistances éventuelles.

3) Le traitement actuel des gonococcies ano-rectales repose sur la ceftriaxone à 500 mg en dose unique IV ou IM.

4) Les souches HSV-1 deviennent prédominantes dans les localisations herpétiques ano-rectales.

5) Les homosexuels masculins HIV+, les femmes HIV+ ayant un antécédent de dysplasie du col et tous les patients HIV+ ayant un antécédent de condylomes anaux doivent avoir un examen proctologique annuel.

POINTS A RETENIR