COMA
E’ lo stato di non rispondenza durante il quale il soggetto non può essere risvegliato e si manifesta con l’assenza di ogni risposta agli stimoli esterni o a un bisogno interiore.
La coscienza è lo stato di consapevolezza di sè e dell’ambiente. Il coma è esattamente il contrario, cioè la mancata consapevolezza di sè e dell’ambiente anche in presenza di stimoli
esterni.
COMA
La coscienza è costituita da da due elementi : il contenuto di coscienza e la vigilanza.
Il contenuto della coscienza rappresenta la somma delle funzioni mentali cognitive ed
affettive. La vigilanza è la partecipazione all’ambiente esterno, strettamente correlata
allo stato di veglia.
COMA
Si definisce stupor una condizione di sonno profondo da cui il soggetto può essere
risvegliato solo con stimoli vigorosi e ripetuti.
Appena lo stimolo cessa i soggetti stuporosi ricadono nello stato areattivo.
COMA
Sindrome locked-in (chiuso dentro) è uno stato di deafferentazione motoria con
plegia, per cui il paziente pur mantenendo una cognitività preservata non può
esprimere i propri contenuti a meno che non residui la capacità di muovere
verticalmente gli occhi
COMA
COMA
COMA
E’ necessario valutare i quattro parametri descritti in caso di danno emisferico acuto in quanto l’effetto massa dipendente dalla lesione stessa e dall’edema reattivo tendono a dislocare il
tessuto cerebrale circostante in senso cranio - caudale, determinando un disturbo di coscienza
progressivo fino al coma.
DIAGNOSI
L’attento monitoraggio indica la progressione del danno anatomico in caso di ipertensione
endocranica evolutiva con interessamento progressivo dalle strutture emisferiche
diencefaliche ai livelli più caudali (mesencefalo -ponte-bulbo)
DIAGNOSI
COMA
Respiro di Cheyne Stokes (livello diencefalico) è caratterizzato da un respiro periodico con
alternanza di fasi di iperpnea con fasi di apnea.
TIPO DI RESPIRO
Iperventilazione neurogena centrale (livello mesencefalico-pontino) è caratterizzata da
una iperventilazione rapida con 40-60 atti respiratori/minuto,regolare.
Indica una lesione anatomica a livello del
mesencefalo inferiore e terzo medio del ponte.
TIPO DI RESPIRO
Respiro Apneustico (livello pontino inferiore) è
caratterizzato da una pausa di 2-3 secondi in corso di inspirazione.
Indica un danno anatomico a livello pontino inferiore.
TIPO DI RESPIRO
Respiro atassico (livello bulbare)è dovuto a una lesione diretta dei centri respiratori situati nella formazione reticole del bulbo.
L’atassia è caratterizzata da atti respiratori irregolari sia per profondità che per ritmo
fino a fasi apnoiche sempre più lunghe.
TIPO DI RESPIRO
Lesioni diencefaliche
Una lesione simpatica isolata determina miosi. Una lesione cerebrale con edema
imponente che sottopone a cono di
pressione la regione diencefalica determina miosi monolaterale, talora bilaterale.
DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Lesioni mesencefaliche
Se viene colpita la regione del tetto mesencefalico o pretettale il riflesso fotomotore è abolito e le pupille sono
lievemente dilatate o francamente midriatiche DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Se la lesione mesencefalica è nella sostanza grigia periacquedottale vengono colpite sia le vie simpatiche
che parasimpatiche, le pupille in tal caso sono di grandezza intermedia (5 mm) di diametro e non
reagenti alla luce.
Se viene lesionata la zona in cui emerge il III nervo cranico (ernia dell’uncus) si verifica una midriasi fissa
omolaterale alla lesione, associata a ptosi.
COMA
Lesioni del ponte
Nelle lesioni primarie del ponte (emorragia pontina) le pupille diventano miotiche
bilaterali “a copocchia di spillo”, con riflesso fotomotore conservato, in quanto la lesione
interrompe solo le vie simpatiche, risparmiando le parasimpatiche.
DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Lesioni laterali del bulbo
Di solito è da causa ischemica per
occlusione dell’arteria cerebellare antero inferiore. Si verifica miosi unilaterale associata a ptosi ed enoftalmo(occhio in
dentro infossato),ma con riflesso fotomotore conservato.
DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
MOVIMENTI OCULARI
La motilità coniugata nel coma va valutata nel seguente modo:
A- Osservazione della motilità spontanea involontaria
B- Indotta dal riflesso propriocettivo da rotazione del capo (fenomeno degli occhi di bambola)
C- Indotta da irrigazione del condotto uditivo interno con acqua a 0 (stimolazione calorica).
MOVIMENTI OCULARI
Nel soggetto normale si valuta sia la motilità coniugata volontaria che riflessa.
La motilità riflessa da rotazione del capo determina una deviazione degli occhi dal lato opposto alla direzione della
rotazione.
Con la stimolazione calorica nel soggetto normale si verifica un nistagmo con la componente lenta nella direzione
dell’orecchio stimolato e la componente rapida in allontanamento dall’orecchio irrigato.
COMA
MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione emisferica cerebrale con interessamento diencefalico
Motilità oculare spontanea involontaria: occhi lievemente divergenti
Riflessi oculocefalici: presenti
Stimolazione calorica: deviazione coniugata verso il lato stimolato, assenza di nistagmo.
MOVIMENTI OCULARI Coma da lesione mesencefalica
Motilità oculare spontanea involontaria:
immobili in posizione primaria, assenza di movimenti pendolari.
Riflessi oculocefalici: risposta disconiugata in caso di lesione del III n. cranico o assente.
Stimolazione calorica: deviazione disconiugata
MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione pontina
Motilità oculare spontanea: deviazione verso il lato opposto alla lesione
Riflessi oculocefalici: assenti
Stimolazione calorica: deviazione disconiugata
MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione bulbare
Motilità oculare spontanea: assente.
Globi oculari fissi in posizione primaria Riflessi oculocefalici: assenti
Stimolazione calorica: assenza di
risposta
RISPOSTE MOTORIE
Nel paziente in coma la funzione motoria va
esaminata basandosi sul tipo di risposta a stimoli nocicettivi preferenzialmente sulla regione
sopraorbitaria (innervazione trigeminale) o della regione sternale (fascio spinotalamico).
RISPOSTE MOTORIE
Lesione emisferica monolaterale con interessamento diencefalico:
Risposta di allontanamento dello stimolo, interessamento piramidale bilaterale con
Babinski bilaterale o in decorticazione
(flessione del braccio, estensione della gamba).
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RISPOSTE MOTORIE
Stato mesencefalico-pontino superiore:
I segni di rigidità decorticata evolvono verso uno stato di estensione bilaterale degli arti superiori con
adduzione ed iperpronazione.
Gli arti inferiori sono estesi con piede in flessione plantare (rigidità decerebrata). Il quadro può
presentarsi spontaneamente o dopo stimoli dolorifici.
RISPOSTE MOTORIE
Stato mesencefalico-pontino superiore:
La prognosi in questi casi è infausta per l’alto livello di mortalità o di gravi esiti (stato vegetativo persistente).
Talora la decerebrazione è riscontrabile in situazioni di coma metabolico: epatico, ipoglicemico e anossico.
La situazione evolve caudalmente fino a quando il
soggetto diventa flaccido con scomparsa di risposta alla stimolazione dolorifica.
RISPOSTE MOTORIE
Stato bulbare:
Il paziente è flaccido, il respiro diventa irregolare atassico fino all’arresto
respiratorio.
La morte si verifica inevitabilmente.
Un metodo di valutazione clinica con
significato prevalentemente prognostico ma non localizzatorio e di facile applicabilità è la
scala di Glasgow.
VALUTAZIONE CLINICA
COMA
RUOLO DEGLI ESAMI NEUROFISIOLOGICI
Il ruolo dell'esame elettroencefalografico (EEG) e dei Potenziali Evocati (PE) è
fondamentale per la conferma diagnostica di stato di coma, sia per quantificarne il grado,
sia per formulare ipotesi prognostiche.
