1380 FMHLes souffrances du médecin de campagne

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Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services

4 2 1 6. 1 0. 2 01 9 1379 Editorial de Jürg Schlup

Oui à la maîtrise des coûts, non à un rationne- ment caché

1401 Tribune

Der MBI zeigt, ob Sie richtig beurteilt werden

1408 «Et encore…»

par Erhard Taverna Gazon-Mania

1380 FMH

Les souffrances du médecin de campagne

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SOMMAIRE 1377

Rédaction

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);

biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Julia Rippstein (Rédacteur Print et Online);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;

Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

ÉDITORIAL: Jürg Schlup

1379 Oui à la maîtrise des coûts, non à un rationnement caché THÈME: Britta Beeger

1380 Les souffrances du médecin de campagne Quelques médecins du land de Hesse, en Alle- magne, doivent restituer des sommes astronomiques pour avoir traité trop de patients à domicile.

Leur conseil aux jeunes: «Ne devenez surtout pas médecin de campagne!»

POLITIQUE: Bruno Henggi

1382 Pas de décision hâtive en faveur de réformes préjudiciables 1385 Nouvelles du corps médical

Nécrologie

1386 In memoriam Anton Marty (1928–2019)

Courrier / Communications

1388 Courrier au BMS

1389 Examens de spécialiste / Communications

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SOMMAIRE 1378

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

fax +41 (0)61 467 85 56,

[email protected], www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:

Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

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tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

fax +41 (0)41 921 05 86, [email protected], www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:

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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi

© FMH

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Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com

FMH Services

1390 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

Tribune

DROIT: Valérie Junod

1398 Quelles pistes pour sortir de l’impasse?

POINT DE VUE: Michel Romanens, Walter Warmuth, Edward A. Schober, et al.

1401 Der MBI zeigt, ob Sie richtig beurteilt werden

Horizons

SOUS UN AUTRE ANGLE: André Simon 1404 M.Y.O.B.

SOUS UN AUTRE ANGLE: Jann Schwarzenbach 1405 Ich heisse Materie – und bin jemand

VITRINE: Hedi Meierhans 1407 Letzte Badetage | Herbst

Et encore…

Erhard Taverna 1408 Gazon-Mania

Photo de couverture: © Foto 50498701

ANNA

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Oui à la maîtrise des coûts, non à un rationnement caché

Jürg Schlup

Dr méd., président de la FMH

Bien que la pression semble s’atténuer, les efforts visant à freiner la hausse des coûts et à utiliser au mieux les ressources du secteur de la santé ne doivent pas être relâchés. C’est également ce que le Conseil fédéral a souligné lorsqu’il a annoncé une hausse de 0,2% des primes pour 2020, en se référant notamment à son pre- mier volet de mesures transmis au Parlement le 21 août dernier. Que contient précisément ce projet de loi?

Après examen, le premier volet «d’atténuation des coûts» se centre avant tout sur le tarif, et s’inscrit dans une ligne évolutive dessinée depuis longtemps. Le Départe ment fédéral de l’intérieur (DFI) a en effet sorti du lot six des huit mesures appartenant à la rubrique

«coûts globaux et tarification» alors que le groupe d’experts avait proposé un total de 38 mesures [1].

Sur les 30 propositions restantes, le DFI n’en a conservé que trois [2]. Il a par ailleurs ajouté un point fondamental pour le tarif: «le pilotage des coûts par les partenaires tarifaires». Voilà, sur le fond, la direction prise par ce premier paquet de mesures. A l’exception de l’article expérimental (permettant des projets pilotes) et du système de prix de référence, le projet de loi se focalise donc exclusivement sur les mesures du rapport d’experts concernant le tarif, complé- tées par la proposition du DFI.

La FMH a manifesté d’emblée son soutien aux mesures tarifaires du rapport d’experts reprises dans ce premier volet [3]: créer une organisation tarifaire nationale (M34), maintenir la structure tarifaire à jour (M25) et encourager les forfaits dans le domaine ambulatoire (M15) vont dans le sens du corps médical, à condition toutefois que l’autonomie tarifaire et organi- sationnelle soit préservée.

Par contre, le complément du DFI à l’article 47c visant à contraindre les partenaires tarifaires à fixer un budget global, sur la base de consignes de régulation étatiques strictes, est inacceptable. Concrètement, les partenaires tarifaires devraient, en tenant compte des

«décisions de planification et de gestion des autorités compétentes», non seulement surveiller l’évolution des volumes de prestations et des coûts mais aussi corriger les «augmentations injustifiées» [4]. Sans compter qu’ils devront définir la «hausse des coûts justifiée» ne pou-

Exiger la définition d’une «hausse justifiée des coûts» revient à introduire un budget global.

Un budget avec des valeurs-cibles est déjà en cours de préparation alors qu’il était prévu de l’examiner avec le deuxième volet.

vant être dépassée [5]. C’est une exigence plus qu’auda- cieuse quand on pense que la Confédération a échoué à plusieurs reprises ces dernières années à pronostiquer l’évolution réelle des coûts [6]. Le plafond supérieur que prévoit le Conseil fédéral ne pourra donc être que politique. N’oublions pas que c’est lui qui dicte le cadre, qui approuve la «gestion des coûts» et, en cas de doute, qui l’impose grâce à sa compétence subsidiaire.

Dans le contexte de l’article 47c, ce plafond supérieur montre clairement que les soins aux patients seraient désormais soumis à un budget. Selon le message concernant la modification de loi, cela «correspond sur le fond à la mesure du rapport d’experts instaurant un budget global» (M01): «Les mesures de gestion des

coûts convenues par les partenaires tarifaires vise- raient alors à atteindre cet objectif» [5, p. 5783]. Le Conseil fédéral ne fait ici que devancer la mise en œuvre du budget global «officiel» qu’il a demandé d’examiner dans le deuxième volet de mesures.

Ce même message nous assure qu’aucun rationnement n’est à craindre. A propos des tarifs dégressifs prévus, les réductions tarifaires et les remboursements ne font que «contrôler les coûts, et non pas les volumes ou les prestations» [5, p. 5808]. Dans les faits, plafonner la ré- munération revient pourtant à imposer au corps médi- cal de choisir entre travailler gratis ou rationner,

comme le montrent les expériences faites en Alle- magne, p. 1380 [7]. Une étude récente de la Confédéra- tion atteste du même effet de la rémunération dégres- sive par rapport à un budget global avec montant fixe [8]. Dans les deux cas, le droit au remboursement des patients se heurte au budget: cela ne doit en aucun cas se produire, quels que soient les efforts déployés dans le but de freiner la hausse des coûts.

Les références se trouvent sous www.

bullmed.ch → Numéro actuel ou → Archives → 2019 → 42.

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(42):1379

FMH Editorial 1379

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Les souffrances du médecin de campagne

Britta Beeger

Quelques médecins du land de Hesse, en Allemagne, doivent restituer des sommes astronomiques pour avoir traité trop de patients à domicile. Leur conseil aux jeunes: «Ne devenez surtout pas médecin de campagne!»

Il y a des choses que Silvia Steinebach considère comme évidentes. Par exemple le fait de maintenir des patients atteints de maladies incurables le plus longtemps possible chez eux. «Personne n’a envie de mou- rir à l’hôpital», nous lance la praticienne de Hainzell, petite bourgade à proximité de Fulda. Lorsqu’un de ses patients souffre d’une insuffisance cardiaque ou rénale et peine à sortir de chez lui, elle fait le déplacement.

Financièrement, ce n’est pas rentable, car elle ne fac- ture que 38,50 euros. Elle gagnerait beaucoup plus en restant au cabinet. Mais pas question pour elle de laisser ses patients âgés livrés à eux-mêmes.

Astreinte à rembourser 50 000 euros pour avoir rendu trop de visites à domicile

Il y a quelque temps déjà, la généraliste de 40 ans avait reçu un courrier de l’organe de surveillance des méde- cins et des caisses-maladie du land de Hesse. Ce dernier a pour mission de vérifier si les médecins travaillent selon des critères d’économicité, autrement dit si les traitements qu’ils administrent et les médicaments qu’ils prescrivent sont bien – aux termes de la loi – «in- dispensables et adéquats». Car, après tout, il s’agit de l’argent de la communauté solidaire des assurés. Et maintenant Silvia Steinebach doit justifier par écrit pourquoi elle fait plus d’accompagnements de fin de vie à domicile que la moyenne des médecins en Hesse, avec le risque, si elle ne convainc pas, de devoir rembourser une partie de ses honoraires. «J’adore ma vie à la campagne, et je me sens très attachée à mes pa-

tients», nous confie-t-elle, mais après tout ça, elle n’est plus certaine de vouloir rester à Hainzell. D’autres mé- decins ont connu le même sort: Nils Wagner-Praus et Marei Schoeller, par exemple, qui travaillaient dans un cabinet de groupe à Gilserberg, une commune regrou- pant onze villages entre Kassel et Francfort. «Il n’y a pas de transports publics chez nous, pas même une entreprise de taxis», nous explique Nils Wagner-Praus.

Par contre, il y a beaucoup de personnes âgées. Les deux médecins consultent ainsi souvent à domicile – trop selon l’organe de surveillance. Et eux aussi sont astreints à rembourser une partie de leurs honoraires, soit plus de 50 000 euros dans leur cas. «Nous sommes consternés», avoue notre médecin. «Un généraliste à Francfort ne consulte que rarement à domicile, car les infrastructures de sa ville permettent aux patients de venir au cabinet.» Il en va autrement à la campagne.

A un étudiant en médecine qui effectuait récemment un stage chez lui, il a déconseillé de suivre son exemple.

Surtout, ne deviens pas médecin de campagne

C’est là un signal déplorable, à une époque où l’on cherche désespérément des médecins de campagne.

Autorités, associations d’assureurs et communes riva- lisent de créativité pour attirer des jeunes médecins dans les campagnes. Certaines communes cons- truisent des centres de soins communautaires pour permettre de travailler à temps partiel, ou elles se chargent de trouver un emploi pour le ou la partenaire Compte tenu du régime du budget global en vigueur en Allemagne, chaque cabinet médical se voit attribuer un budget personnel. Même le strict respect de ce budget ou le fait de n’avoir pas facturé, ou à peine, les prestations en excès ne met pas le médecin à l’abri d’un contrôle d’économicité. Et si, lors d’un tel contrôle, il lui est impos- sible de justifier en détail même des années plus tard les traitements des patients, le médecin s’expose à des actions récursoires, à savoir à des demandes de restitution pouvant porter sur des sommes à six chiffres [1]. L’article de Britta Beeger ci-après, paru à l’origine dans la Frankfurter Allgemeine Zeitung le 3 mai 2018, montre les difficul- tés auxquelles sont confrontés les médecins de campagne dans le land de Hesse.

Jürg Schlup Dr méd., président de la FMH

FMH Thème 1380

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(42):1380–1381

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du médecin, ou vont jusqu’à proposer une aide au dé- marrage. Certains lands prévoient de réserver une partie des places en faculté de médecine aux étudiants qui s’engageraient à travailler plus tard dans une région mal desservie.

Mais tout cela ne servira à rien si les médecins en exer- cice déconseillent à leurs jeunes collègues de s’installer à la campagne. Pour le groupement des médecins conventionnés (KV) de Hesse, les actions récursoires sont en plus contre-productives. «Même si un petit nombre de cabinets seulement y sont astreints, au final une telle procédure représente une lourde charge psy- chologique, car les sommes en jeu sont parfois consi- dérables», a pu dire leur porte-parole. C’est l’expérience qu’ont faite Marei Schoeller et Nils Wagner-Praus, qui ont vu leur recours rejeté. Dans leur cas, le KV avait estimé que les médecins siégeant dans la commission d’examen indépendante n’avaient trouvé «aucun mo- tif qui puisse justifier sur le plan médical les impor- tants dépassements constatés». Pour Marei Schoeller,

«le critère déterminant ne devrait pas être le nombre moyen de visites à domicile. Soit une visite est néces- saire, soit elle ne l’est pas.» Même son de cloche chez Silvia Steinebach, de Hainzell: puisque les autres médecins de campagne rendent moins souvent visite à domicile et font moins d’accompagnement de mou- rants, il est logique qu’elle apparaisse comme déviant de la statistique. Selon les indications du KV, le nombre de visites à domicile a diminué d’un tiers environ entre 2009 et 2017. Et côté soins palliatifs à domicile, le nombre de visites a diminué de quelque dix pour cent depuis 2014.

Nos deux médecins de Gilserberg n’ont pas eu d’autre choix que de réduire leurs visites à domicile. Et cela depuis quelque temps déjà, car les avertissements se suc- cédaient. Ils avaient pu se défendre jusque-là, en invoquant les particularités de leur région. Mais après des premières demandes de restitution pour la période 2012 à 2014, ils risquent de voir arriver des demandes pour 2015 et 2016. «Nous ne voyons pas comment ré- duire encore davantage le nombre de nos visites à domicile sans réduire en même temps la qualité des soins», se désole Marei Schoeller. Comment continuer dans ces conditions? Les deux médecins l’ignorent.

C’est l’arbitraire qui dérange le plus

Petra et Oliver Ranze ont fait leur choix: ils vont émi- grer en Suisse. La décision n’a pas été facile, explique Petra Ranze. Mais après avoir été plusieurs fois astreints à des restitutions, bien qu’ils aient fait encore plus attention que leurs collègues à l’argent des assurés et qu’ils n’aient jamais épuisé entièrement leur budget,

ils en ont eu assez. Il est même arrivé une fois que, dans le cadre d’un contrôle aléatoire, ils aient dû rembourser 4000 euros pour avoir prescrit trop souvent un inhibiteur de la pompe à protons qui, de l’avis du KV, ne présentait aucun avantage par rapport à d’autres médicaments moins chers. Une autre fois, on leur a réclamé 1000 euros, car ils avaient prescrit trop de physiothérapie. Même s’il s’agit de sommes relative- ment petites, estime Petra Ranze, «c’est le caractère arbitraire de la procédure qui dérange». Alors, à 57 ans, bien qu’elle ne soit plus dans une situation où elle aimerait recommencer ailleurs une nouvelle carrière, elle a choisi de partir à Zurich pour assumer, dès ce mois de juillet, un poste salarié dans un centre médical.

Référence

1 Pour en savoir plus sur les budgets globaux et les actions récur- soires, nous vous invitons à consulter l’article suivant: Gassen A.

Au cœur du piège budgétaire. Bull Med Suisses. 2018;99(39):1306–8.

URL: https://bullmed.ch/fr/article/doi/bms.2018.17119/

Le budget global se traduit par un ration- nement des prestations médicales

Le couple de médecins évoqué dans l’article de la Frankfurter Allgemeine Zeitung a en fait quitté l’Allemagne pour la Suisse.

La FMH a demandé au Dr Oliver Ranze ce qui a changé dans son quotidien.

Quelles différences constatez-vous dans votre travail de médecin entre l’Allemagne et la Suisse?

En Suisse, j’ai plus de temps pour mes patients, et j’ai le senti- ment d’être apprécié davantage. En général, le médecin de famille est mieux considéré en Suisse dans le système. Quant au tarif ambulatoire, il reflète les prestations médicales de manière assez juste. En tant que médecin, je jouis d’une grande liberté dans le choix des traitements, dans le cadre fixé par les exigences d’économicité, car je ne porte plus personnellement la responsabilité financière du traitement des patients et n’ai plus à craindre d’actions récursoires.

Comment expliqueriez-vous à un médecin suisse la manière dont les budgets globaux en Allemagne se répercutent sur la profession, mais aussi sur les patients?

Le budget global se traduit par un rationnement des prestations médicales, notamment pour les patients souffrant d’affections chroniques et nécessitant des traitements particulièrement lourds. Même la fourniture de médicaments et de produits et dis- positifs médicaux est impactée. Du fait de ce rationnement, toujours moins de jeunes collègues sont disposés à se lancer dans une carrière de médecin de famille. Mais surtout les zones ru- rales souffrent de couverture insuffisante, car les budgets globaux accentuent la tendance vers la centralisation des soins mé- dicaux.

FMH Thème 1381

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Pas de décision hâtive en faveur de réformes préjudiciables

Bruno Henggi

Responsable Affaires publiques de la FMH

Compte tenu de la rhétorique apocalyptique qui l’a caractérisée, la législature 2015–

2019 se termine sur une nouvelle tout à fait atypique pour le secteur de la santé:

pour la première fois depuis l’introduction de la LAMal, les prestations de santé financées par les primes de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont diminué en 2018. Autre point positif: cette rhétorique n’a pas suffi à atteindre la loi dans sa substance au cours de ces quatre années.

«Les dépenses de santé continuent à grimper. Pour beaucoup, les cotisations deviennent difficiles à sup- porter. La solidarité entre jeunes et vieux comme entre malades et bien portants s’affaiblit.» Cette déclaration semble familière. Et pourtant, elle est d’un autre temps. C’est en ces termes que le Conseil fédéral avait introduit, dans sa brochure d’explications, la votation populaire du 4 décembre 1994 concernant la nouvelle loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Vingt- trois ans après l’entrée en vigueur de la LAMal au début de l’année 1996, les médias nous assènent à nouveau pratiquement quotidiennement d’articles invoquant une explosion des coûts de la santé.

Alors qu’il s’agissait autrefois de promouvoir la nouvelle LAMal, les mêmes termes et arguments sont aujourd’hui utilisés pour soutenir le budget global et s’en prendre au principe d’assurance.

La pression médiatique autour de la politique de santé, amorcée il y a un moment déjà mais accentuée actuellement par la campagne électorale, semble avoir un certain effet auprès de la population, qui place désor- mais les coûts de la santé parmi ses principales préoc- cupations. A l’inverse, les bonnes nouvelles, comme le fait que les statistiques affichent un ralentissement de la hausse des coûts de l’AOS ces dix dernières années [1], suscitent peu l’intérêt des médias.

La politique de maîtrise des coûts du Département fé- déral de l’intérieur (DFI) n’a toutefois pas encore pleine- ment pu s’établir au Parlement en cette fin de législa- ture, dans la mesure où le Parlement a confié le dossier au Conseil fédéral. Et dans les rares cas où il y a eu votation, les décisions ne se sont pas soldées par des ré- formes portant préjudice à la qualité des soins. Pas de quoi se réjouir ni de quoi s’alarmer, donc. Mais lorsque toute la Berne fédérale se met en tête qu’il est urgent

d’agir, on peut alors se réjouir de la complexité et de la lenteur du processus politique suisse, qui veille à ce que la rhétorique ne se transforme pas trop rapidement en loi. A y regarder de plus près, cette politique de maîtrise des coûts se limite en substance aux annonces faites chaque année par le DFI. L’objectif de réduire les coûts de 20%, sans perte de qualité [2], annoncé en 2013 dans le rapport Santé2020 du DFI, a été suivi de la mise sur pied d’un groupe d’experts dirigé par l’ancienne conseillère aux Etats Verena Diener en 2016, la publication du rapport [3] de ces mêmes experts en 2017, la consultation sur le premier volet de mesures visant à maîtriser les coûts en 2018, et la transmission du message au Parlement au deuxième semestre 2019. Le légis- lateur, au contraire, a le mérite d’avoir en grande partie renoncé à agir dans ce domaine au cours des quatre dernières années.

Le financement uniforme au lieu du budget global

Mais il y a encore mieux: la commission de la santé du Conseil national mise sur une réforme du financement. Elle a réanimé avec succès le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et hospi- talières, ce pour quoi elle mérite reconnaissance et approbation; même si le projet n’a pas encore atteint le statut de véritable contre-projet à la politique unidi- mensionnelle de réduction des coûts du département dans le débat politique et médiatique. Cela s’explique en partie par le fait que les auteurs de ce projet promet- teur et nécessaire visant à réformer le financement des soins ambulatoires et hospitaliers ont eux-mêmes dif- fusé des signaux peu clairs concernant leurs priorités politiques. L’espoir repose à présent sur le futur Parle-

FMH Politique 1382

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ment et sur ses commissions de la santé, afin qu’il mette le financement uniforme sur les rails au cours de la législature à venir et que, dans le même temps, les projets visant à introduire un budget global en Suisse, qui remettent en question les acquis en matière de santé et font fi de la satisfaction des patients, soient relégués aux oubliettes.

Nouvelle loi sur la qualité

Au cours de la législature 2015–2019, le Parlement a de son côté mené un travail législatif important en politique de santé, qui présente des résultats réjouissants.

Il a par exemple clos avec succès le vaste projet de ré- forme de la loi sur les produits thérapeutiques. Compte tenu de ses attentes, la FMH juge cette réforme comme

une réussite, à l’exception toutefois de la régulation des avantages financiers, dont la mise en œuvre pose question, et de la remise de médicaments de la catégo- rie B par les pharmaciens.

Les Chambres fédérales ont également validé une nouvelle loi en faveur de la qualité. La FMH se félicite que la qualité soit inscrite dans la loi sur l’assurance-maladie.

Elle considère qu’il est capital de viser des responsabi- lités contractuelles claires dans ce domaine. Elle a si- gnalé à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) qu’elle s’investira au sein de la nouvelle commission pour la qualité et qu’elle s’engagera activement en faveur de solutions viables en matière d’assurance-qua- lité. La FMH est convaincue que c’est lorsque les diffé- rentes organisations collaborent et se coordonnent que l’on trouve les solutions les plus abouties.

Amélioration de la gestion des admis- sions dans le débat parlementaire

Depuis 2001, l’admission des médecins à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale est encadrée par des dispositions légales provisoires, dont la validité est régulièrement prolongée. Il est prévu qu’une solution définitive entre en vigueur en 2021. Lors de la légis- lature qui se termine, les conditions d’admission des fournisseurs de prestations ont été durcies à deux égards par rapport au droit en vigueur. Le corps médi- cal avait proposé deux critères de qualité. Le premier concerne les trois ans d’activité. Aujourd’hui, les médecins doivent avoir exercé trois ans dans un éta- blissement de formation postgraduée suisse reconnu.

A l’avenir, ces trois ans d’activité devront être accom-

plis dans la discipline demandée pour l’admission.

Cette solution réduit le nombre d’établissements en- trant en ligne de compte et limite donc les admissions dans les disciplines spécialisées. Deuxième critère re- pris dans la LAMal, celui des exigences linguistiques.

Il prévoit que les médecins prouvent qu’ils disposent des compétences linguistiques requises pour exercer dans leur région d’activité en passant un examen de langue en Suisse. Cette preuve doit être fournie avant le début de l’activité médicale, mais ne concerne pas les médecins titulaires d’une maturité suisse (projet du Conseil des Etats) ou d’une maturité gymnasiale suisse (projet du Conseil national), ou d’un diplôme étranger reconnu dans la langue officielle de la région d’activité concernée. Ces exigences linguistiques renforcées permettent de garantir que les médecins commu- niquent au quotidien de manière fluide et nuancée aussi bien avec les professionnels de la santé et leurs collègues qu’avec les patients. Bien que la clause concernant l’assouplissement de l’obligation de contracter ait été rejetée lors de l’élimination des divergences entre le Conseil national et le Conseil des Etats, les divergences restaient importantes au terme de la session d’automne. Les deux Chambres ne sont pas parvenues à s’accorder sur la réglementation du nombre maximal de médecins. Tandis que la Chambre basse insiste sur une formulation obligatoire, la Chambre haute souhaite laisser aux cantons la liberté de fixer ce nombre. La question de lier le dossier de l’admission à celui du financement uniforme continue également de diviser les deux Chambres. La décision définitive concernant la gestion des admissions re- viendra au nouveau Parlement.

Au cours des dernières années, le DFI a néanmoins pris soin d’approcher tous les acteurs de la santé dans sa communication sur la politique de maîtrise des coûts, et de tous les mettre à contribution dans le but de freiner la hausse des coûts.

L’Office fédéral de la statistique (OFS) conserve l’avantage

Cette approche égalitaire du DFI entre tous les partenaires ne se retrouve toutefois pas dans les domaines où le Parlement n’est pas impliqué. Après le rejet de la révision tarifaire en mai 2016, le corps médical a fait l’objet d’une attention complète et unilatérale. En septembre de la même année, plusieurs partisans du conseiller fédéral Alain Berset, chef du DFI, ont tenu des propos énergiques au sujet des honoraires des mé- decins dans Le Matin Dimanche et dans le Blick. Pierre- Yves Maillard, ancien directeur de la santé vaudois, y déplorait, aux côtés de l’ancien conseiller national

La FMH se félicite que la qualité soit inscrite dans la loi sur l’assurance-maladie.

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Jean-François Steiert, la prétendue absence d’informations et d’études sur les salaires des médecins. Le message selon lequel il est indécent de générer un salaire de 500 000 francs à partir de l’assurance de base a com- mencé à circuler [4]. Les accusations polémiques contre le corps médical, fondées sur la mise en avant d’aberrations statistiques, a culminé avec la publication des statistiques de l’OFSP pour ne s’apaiser qu’après que la commission de la santé du Conseil des Etats a demandé une discussion basée sur les faits et que les données de l’OFS se sont de facto impo- sées face à celles de l’OFSP. Après sa séance en janvier 2019, la commission de la santé du Conseil des Etats a informé que la Confédération ne prévoyait pas de nouveau relevé sur les revenus des médecins, mais misait sur l’enquête annuelle exhaustive de l’OFS auprès des cabinets médicaux et des centres ambulatoires (MAS).

Ce communiqué laconique a permis d’en satisfaire (quelques-uns).

Intervention tarifaire et dépôt du tarif

Après être intervenu une première fois dans la structure tarifaire TARMED en 2014, le Conseil fédéral a fait usage une deuxième fois de sa compétence subsidiaire lors de cette législature pour une intervention plus approfondie, qui a déployé ses effets dès début 2018.

Les conséquences de cette intervention sont venues confirmer ce que le corps médical avait prédit: les limitations de facturation restrictives ont un impact disproportionné sur les groupes de patients particu- lièrement vulnérables. L’autorisation de dépasser ces limitations dans des cas particuliers est de plus très difficile à obtenir. Pour les médecins, cela implique une nouvelle augmentation de la charge administrative, déjà élevée.

La FMH a pour sa part posé un jalon essentiel en vue d’un nouveau tarif à la prestation. Avec ses partenaires curafutura et la Commission des tarifs médicaux

(CTM), elle a déposé le 12 juillet 2019 à la Chancellerie fédérale une structure tarifaire entièrement nouvelle, le TARDOC. Au terme de longues négociations, curafutura (assureurs-maladie), la FMH (fournisseurs de prestations) et la CTM (assureurs-accidents, invalidité et

militaire) sont parvenus à s’accorder sur un tarif à la prestation conforme à la loi, approprié et calculé d’après les règles de l’économie d’entreprise. Les partenaires sont pour une transition neutre en termes de coûts du TARMED au TARDOC, conformément à l’art. 59c, al. 1, let. c, OAMal. Du côté du corps médical, cette structure tarifaire a été déposée avec le soutien d’une majorité des fournisseurs de prestations. Du côté des assureurs, en revanche, la majorité n’est pas repré- sentée; si curafutura a participé aux négociations, ce n’est pas le cas de santésuisse. Avant qu’une structure tarifaire adaptée puisse être fixée pour tous les partenaires tarifaires et mise en vigueur, il faudra garantir le droit d’être entendu aux partenaires tarifaires qui n’ont pas participé à la révision. L’entrée en vigueur n’est donc pas prévue avant le 1^er janvier 2021.

Références

1 https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/zahlen-und- statistiken/statistiken-zur-krankenversicherung/statistik- der-obligatorischen-krankenversicherung.html 2 DFI. Politique de la santé: les priorités du Conseil fédéral

(Santé2020). Page 20. 23 janvier 2013.

3 DFI. Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Rapport du groupe d’experts. 24 août 2017.

4 Blick. Politiker wollen Ärzte-Einkommen deckeln. 12 septembre 2016.

Du côté du corps médical, cette structure tarifaire a été déposée avec le soutien d’une majorité des fournisseurs de prestations.

bruno.henggi[at]fmh.ch

(10)

Todesfälle / Décès / Decessi Léon Ladner (1936), † 23.7.2019,

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 1474 Châbles FR

Anne Ferstl (1934), † 21.8.2019,

Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, 84048 Mainburg DE

Erich Grädel (1929), † 25.8.2019,

Facharzt für Herz- und thorakale Gefäss- chirurgie, 4538 Oberbipp

Meinrad Treier (1930), † 26.8.2019, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 5623 Boswil

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:

Lena Schriever, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, Konstanzerstrasse 13, 8280 Kreuzlingen

Unterwaldner Ärztegesellschaft Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärzte- gesellschaft haben sich angemeldet:

Franziska Meier, Praktische Ärztin, FMH, CuraMed Ärztezentrum, Seestrasse 49, 6052 Hergiswil

Alex Schallberger, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe- gungsapparates, FMH, Kantonsspital Nidwalden, Orthopädie/Traumatologie, Ennetmooserstrasse 19, 6370 Stans Einsprachen gegen diese Aufnahmen sind mit Begründung innert 20 Tagen an die Präsidentin der Unterwaldner Ärztegesell- schaft, Dagmar Becker, Mondmattli 3, 6375 Beckenried, zu richten.

Ärztegesellschaft Uri

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft Uri als ordentliches Mitglied per 1.1.2020 haben sich angemeldet:

Janine Kummer, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, ab 1.2.2020 Hausarzt- praxis Regli, 6472 Erstfeld

Charlotte Regli, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, ab 1.2.2020 Hausarzt- praxis Regli, 6472 Erstfeld

Einsprachen gegen diese Kandidaturen müssen innerhalb von 20 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich begründet an den Vorstand der Ärztegesellschaft Uri eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuche und allfällige Einsprachen.

Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ausserordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Peter Messmer-Jost, Facharzt für Chirurgie, FMH, Swiss Arthros Center Zug, Graben- strasse 14, 6300 Zug

Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffent- lichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.

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FMH Nouvelles du corps médical 1385

Nouvelles du corps médical

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In memoriam Anton Marty (1928–2019)

Am 5. Juli 2019 verstarb Anton Marty, ein hervorragen

der Chirurg, Lehrer und Mensch. Er hat mehrere Gene

rationen von Ärzten ausgebildet.

Werdegang

Anton Marty, geboren am 23. Februar 1928 in Bern, wuchs zusammen mit seiner älteren Schwester in Chur auf, wo er 1948 die Matura Typ A ablegte. Wäh

rend dreier Semester studierte er Jura an der Uni

versität Bern und wechselte dann an die Universität Zürich, wo er mit dem Medizinstudium begann. Er be

suchte dort die Magistralvorlesungen der damaligen Koryphäen der medizinischen Fakultät Zürich, der Professoren Brunner, Löffler, Fanconi, Bleuler und Uehlinger, die ihm Engramme für das gesamte wei

tere Berufsleben gesetzt haben. 1956 legte Anton Marty das Staatsexamen ab, und es folgte eine chirur

gische Assistentenstelle im Kreisspital Wetzikon.

Nach seiner Heirat und einem zweijährigen Aufent

halt als Werkarzt bei der Firma Shell in Indonesien be

gann er 1962 die chirurgische Ausbildung am Univer

sitätsspital Zürich bei Prof. Buff und Prof. Senning.

Bereits nach kurzer Zeit wurde er aufgrund seiner In

telligenz und seines chirurgischen Geschicks zum Oberarzt befördert. 1970 übersiedelte Anton Marty mit seiner Frau und den drei Kindern nach Winter

thur, wo er von 1972–1993 als Chefarzt amtete.

Hervorragender Chirurg, Lehrer und Mensch

Anton Marty hat Generationen von Ärzten geprägt. Er lehrte bereits junge Assistenten, Verantwortung zu übernehmen, wenn ihnen ein Fehler unterlief. Ärzte mit chirurgischem Talent erkannte er sofort und för

derte diese entsprechend. Als Preis dafür mussten diese zukünftigen Chirurgen jedoch hart arbeiten. Es gab kein Pardon, weil es auch für Anton Marty kein Pardon gab. Er war 24/7 erreichbar, kam zu jeder Tages

und Nachtzeit in die Klinik und operierte brillant die schwierigsten Fälle, oft mit dezenter klassischer Hin

tergrundmusik.

Anton Marty war immer offen für Neuerungen, insbe

sondere was die Traumatologie und die Gefässchirur

gie betraf. So führte er in einer der ersten Kliniken schweizweit die Kniearthroskopie ein. Er erkannte auch früh, dass sich die Chirurgie in Subspezialitäten auftei

len muss, um möglichst gute Ergebnisse zu erzielen:

Traumatologie, laparoskopische Chirurgie, Plastische

und Handchirurgie, Gefässchirurgie etc. Entsprechend war er auch Gründungsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Gefässchirurgie.

Als Mensch war Anton Marty äusserst bescheiden, tole rant, verständnisvoll und sehr grosszügig. Immer wieder hat er zu Klinikfesten eingeladen, welche noch immer in bester Erinnerung sind.

Nach seiner Pensionierung unternahm Anton Marty mit seiner Frau diverse Reisen zu den Kulturstätten Europas. Nach dem Hinschied seiner Frau 2009 zog er sich immer mehr zurück; er war jedoch nach wie vor lebhaft am Weltgeschehen interessiert.

Obschon Anton Marty in den letzten Jahren an schwe

ren Krankheiten litt, die er typischerweise niemals er

wähnte, war er bis kurz vor seinem Tod immer noch der

«Alte»: scharfsinnig, neugierig, bescheiden und witzig.

Tonio wird mir als prägende Persönlichkeit in Erinne

rung bleiben.

Prof. Dr. med. Erwin P. Bauer, Uerikon

Prof. Dr. med. Erwin P. Bauer HermannHiltbrunner

Weg 23 CH8713 Uerikon epbau[at]icloud.com

Anton Marty

Bildnachweis

NÉCROLOGIE 1386

(12)

Exklusiv? Grundfalsch!

Habe ich schlecht geträumt? Darf ich meinen Augen nicht mehr trauen oder ist es wahr?

Der Nummer 37 unseres Standesorgans liegt ein dicker Prospekt bei: Exklusive Traum- Kreuzfahrten!

Ich bin es ja gewohnt, in fast jedem Heftchen solche Prospekte zu finden. Die ganzseitigen Inserate in unserer regionalen Zeitung, auch schon einmal neben einem besorgten Artikel über die Entwicklung des Klimas, ignoriere ich mittlerweile. Dass nun aber unser Stan- desorgan mir solche Post mit ins Haus liefert, finde ich ziemlich daneben. Viele von uns ma- chen sich Sorgen über unseren gefährlichen Umgang mit der fossilen Energie, etliche engagieren sich persönlich. Die Ärztinnen und Ärzte für Umweltschutz gehören zu den ersten, welche gefährliche Entwicklungen vor drei Jahrzehnten erkannt haben und sich damit auseinandersetzen. Ich missgönne nie- mandem eine Kreuzfahrt. Reisen scheint ein urmenschliches Bedürfnis zu sein. Die meisten von uns haben noch einen zu grossen Fussabdruck. Wir müssen uns aber wirklich überlegen, wie wir unser Verhalten ändern können, wo wir Einspar-Möglichkeiten haben, wie wir aus dieser Spirale ausbrechen können. Da gehört auch das Reiseverhalten dazu, und nun gaukelt mir die SÄZ mit einem solchen Prospekt die sorgenlose heile Welt vor. Da wehre ich mich dagegen.

Ein weiterer Punkt stört mich. Der Prospekt spielt mit einem alten Klischee: Exklusiv – ja die Ärzte können sich das halt leisten und sich darüber hinwegsetzen, dass auch sie in der Pflicht sein könnten.

Ich weiss es ja: Unser Publikationsorgan ist eben auch auf Werbeeinnahmen angewiesen, sonst könnte es nie zu einem vernünftigen Preis erscheinen. Pecunia non olet. Kreuz- fahrten-Kolosse halt schon. Ist die Werbe- einnahme Legitimation genug, darüber gross- zügig hinwegzuschauen? Ich meine, hier ist eine Grenze überschritten worden. Muss ich in der nächsten Ausgabe vielleicht auch wieder eine Tabakwerbung erwarten oder einen 36-seitigen Spirituosen-Katalog?

Dr. med. Ulrich Nägeli, Bilten GL

Replik auf «Exklusiv? Grundfalsch!»

Die Ärztekammer beschloss 2016, die Sockel- beiträge für die Schweizerische Ärztezeitung und das Swiss Medical Forum zu streichen.

Beide Zeitschriften müssen somit vollum-

fänglich über Werbeeinnahmen finanziert werden. Seit Beginn dieses Jahres erhalten sämtliche FMH-MitgliederInnen die SÄZ und das SMF nicht «zu einem vernünftigen Preis», sondern kostenlos.

Matthias Scholer, Chefredaktor SÄZ und Mitglied der Geschäftsleitung EMH

Schnell verdientes Geld

Ich führe seit 35 Jahren eine internistische Praxis mit Röntgen. Ohne irgendwelchen Grund erhielt ich Anfang September ein Schrei ben vom BAG, meine Röntgenbewilli- gung sei um 10 Jahre verlängert worden. Nett, dachte ich. Nach einer Woche kam ein zweiter Brief: Erteilung der Bewilligung: 650 Franken.

Wie schön hat es doch ein Bundesamt, ohne irgendeine Leistung 650 Franken zu verlan- gen, während wir unsere Leistungen zum Teil im Minutentakt abrechnen müssen …

Dr. med. Peter Hofmann, Biel

Wichtige Fakten, die man als Wähler kennen sollte

Im Rahmen der bevorstehenden Wahlen werden Politikerinnen und Politiker oft gefragt, ob Cannabis legalisiert werden sollte. Diese Frage wird von vielen leichtfertig mit Ja be- antwortet, ohne über die Folgen informiert zu sein! Im Rahmen der Vortragsreihe der Ost- schweizer Kinderärzte referierte kürzlich der Spezialist für Suchtfragen des Kindes- und Ju- gendalters Prof. Dr. med. Rainer Thomasius aus Hamburg zum Thema Cannabis. Er zeigte unter anderem auch neueste Zahlen über die negativen Auswirkungen der Cannabislegali- sierung in verschiedenen US-Bundesstaaten auf.

In Colorado, wo seit 2012 Cannabis für Er- wachsene legal erhältlich ist, konsumieren die 12- bis 17-Jährigen annähernd doppelt so viel Cannabis wie im Durchschnitt der US- Bundesstaaten. 74% der Jugendlichen, die sich in einer Suchttherapie befinden, geben an, im Mittel mehr als 50-mal Cannabisprodukte von Erwachsenen mit einer Lizenz für medizinischen Cannabisgebrauch bezogen zu haben.

Die Schulverweise aufgrund von Drogenkon- sum sind seit der Legalisierung ebenfalls deutlich angestiegen. Auch hat sich die An- zahl cannabisbezogener Notfallbehandlun- gen in Colorado von 2011 bis 2014 mehr als ver-

doppelt. Ferner sind die cannabisbezogenen Vergiftungen bei den 4-jährigen Kindern angestiegen. Bei den Verkehrstoten in Colorado konnte im Jahr 2006 ein Zusammenhang mit Cannabis in 6,9% der Fälle hergestellt werden.

Im Jahr 2015 wurde dies in 21% der Fälle doku- mentiert. Die Zahl getesteter Verkehrsteilneh- mer mit einem positiven Cannabisbefund stieg von 7,9% im Jahr 2006 auf 25% im Jahr 2015 an. Unter den Suiziden in der Alters- gruppe der 10- bis 19-Jährigen ergaben sich toxi kologische Cannabisnachweise in 16% der Fälle; Suizide unter Cannabiseinfluss über- steigen damit erstmalig den Anteil der Suizide unter Alkoholeinfluss.

Es ist schade, dass die Politiker an der Veran- staltung abwesend waren. Denn mit fundier- ter Faktenkenntnis könnte man die Canna- bislegalisierung nicht mehr so leichtfertig bejahen.

Dr. med. Gabriella Hunziker, Mühlrüti

Juristische Gedankenturnerei

Brief zu: Teichmann F, Hürlimann C. Können lebensrettende Massnahmen als Körperverletzung gelten? Schweiz Ärzteztg.

2019;100(37):1235–9.

Unter diesem Titel ist in der SÄZ Nr. 37 vom 11.9.2019 eine vierseitige juristische Abhand- lung erschienen. Als Beispiel für eine solche lebensrettende Massnahme wird die Herz- massage aufgeführt. Schon die Titelfrage ist absurd und ich frage mich, warum dieser Artikel überhaupt in der SÄZ erscheinen musste.

Bei der Herzmassage muss das Sternum 5 cm tief rhythmisch eingedrückt werden, was bei starrem Thorax in den meisten Fällen zur Fraktur einer oder mehrerer Rippen führt.

Man könnte fast sagen, wenn eine Herzmas- sage beim älteren Menschen nicht mindes- tens eine Rippenfraktur hinterlässt, wurde sie nicht korrekt durchgeführt.

COURRIER 1388

Courrier au BMS

Lettres de lecteurs

Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site Internet, vous trouverez un ou- til spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapidement. Vous trouverez toutes les informations sous:

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(13)

Replik: Ernährung in der Spitalmedizin

Brief zu: Weber E, et al. Ernährung in der Spitalmedizin.

Schweiz Ärzteztg. 2019;100(37):1233–4.

Wir danken Frau Weber für den Diskussions- beitrag. Gerne nutzen wir die Gelegenheit, eini ge der Punkte aufzugreifen.

Wir sind überzeugt, dass ein interdisziplinä- rer Schwerpunkttitel «Ernährungsmedizin»

der FMH nicht zu einer Fragmentierung der Medizin führen würde, sondern im Gegenteil die Ernährungsmedizin bei Internisten ver- ankern und stärken würde. Im Medizinstu- dium und der internistischen Ausbildung hat Auch bei jedem lebensrettenden chirurgischen Eingriff stellt sich offenbar für den Juristen die Frage, ob es sich um eine Körper- verletzung handelt. Ich muss beispielsweise bei einer Milzruptur notfallmässig das Ab- domen eröffnen und damit den Körper verlet- zen, um die Blutung zu stillen und bei zerfetz- ter Milz die Splenektomie durchzuführen.

Wenn ich dem Vorwurf der Körperverletzung entgehen wollte, müsste ich den Patienten verbluten lassen?

Der genannte Artikel ist nichts anderes als eine juristische Gedankenturnerei und hat für uns Ärzte keinerlei Bedeutung. Ich bitte die Redaktion der SÄZ, in Zukunft auf die Ver- öffentlichung solcher Artikel zu verzichten, und an die Juristen geht die Bitte, sich das Übungsfeld für solche Gedankenspiele in Zu- kunft nicht mehr auf dem Gebiet der lebensrettenden Massnahmen zu suchen. Dazu ge- hört in hohem Masse auch die Unfallchirurgie.

Dr. med. Jörg Nef, Flawil

die klinische Ernährung leider einen geringen Stellenwert, und das Wissen vieler Internisten bezüglich klinischer Ernährung ist oft wenig fundiert. Deshalb werden Ernährungsthemen im Alltag häufig ignoriert oder an die Ernäh- rungsberatung delegiert.

Ein interdisziplinärer Schwerpunkttitel «Er- nährungsmedizin» der FMH bietet die Mög- lichkeit, sich in diesem Thema zu vertiefen und somit als Katalysatoren das internistische Team zu ergänzen und fachlich zu verstärken.

Es geht in keiner Weise um das Delegieren der klinischen Tätigkeit an Schwerpunktinhaber, wie von den Autoren postuliert. Der Schwer- punkt würde zu einer Stärkung des Themas bei der Aus- und Weiterbildung führen und da- bei ein strukturiertes Vorgehen sichern.

Die Idee eines interdisziplinären Schwer- punkts «Ernährungsmedizin» basiert auf einer viel breiteren Sicht der Ernährungsmedi- zin als von den Autoren dargestellt. Es geht nicht nur um die Ernährung bei Mangel- ernährung im internistischen Spitalsetting (wie in der EFFORT-Studie untersucht [1, 2]), sondern auch um Ernährung bei Stoffwech- sel- und Magen-Darm-Erkrankungen, um die enterale und parenterale Ernährung auf der Intensivstation, um präventive Aspekte der Ernährung und vieles mehr. Ein weiteres, wichtiges Element ist die Zuständigkeit des Schwerpunktinhabers für die Schaffung von interdisziplinären Ernährungsteams. Solche sind essentiell für eine erfolgreiche und ef- fektive Ernährungsintervention im Spitalbe- reich.

Der Nachweis der Effizienz und Sicherheit von Ernährungsinterventionen ist notorisch schwierig, und oft gibt es keine hochquali- tative Evidenz, wie wir uns das von Medika- mentenstudien gewohnt sind [3]. Diesbezüg-

lich sind wir mit der kritischen Beurteilung der Autoren einverstanden. Bezüglich der Effi- zienz der Ernährungstherapie bei stationären medizinischen Patienten mit Risiko für Man- gelernährung haben jedoch verschiedene neuere Studien positive Effekte auf klinische Endpunkte gezeigt.

Niemand behauptet, dass der DRG-Ertrag über die Sinnhaftigkeit einer Intervention ent- scheiden soll. Die Autoren ignorieren aber, dass die Finanzierung von Therapien einen wichtigen Einfluss auf die Ressourcenplanung hat und somit eine ungenügende Kosten- deckung die Gefahr birgt, die Ernährungs- beratung in den Fokus allfälliger Sparbemü- hungen zu rücken. Dies ist vielleicht ein Mitgrund, warum die akademische Ernäh- rungsmedizin in der Schweiz in den letzten Jahren nur rudimentär existierte. Auch auf diesen Umstand könnte der Schwerpunkttitel

«Ernährungsmedizin» einen positiven Ein- fluss haben und junge Kolleginnen und Kolle- gen für dieses Thema sensibilisieren und mo- tivieren. Ernährungsthemen sind heute nicht nur in der Medizin, sondern in der ganzen Gesellschaft hochaktuell. Eine verbesserte akademische Stellung der Ernährungsmedi- zin soll dazu führen, dass dieser wichtige Aspekt der Prävention und Therapie mög- lichst evidenzbasiert und wirksam in der ärzt- lichen Praxis angewendet wird.

Prof. Philipp Schuetz, Kantonsspital Aarau, Prof. Christoph Haberthür, Hirslanden, Zürich

Prof. Ulrich Keller, Biel-Benken

1 Lancet. 2019;393(10188):2312–21.

2 International Journal of Clinical Trials. 2018;5(3):77.

3 Swiss Medical Weekly. 2019;149:w20112.

COURRIER / COMMUNICATIONS 1389

Examen de spécialiste

Examen en vue de l’obtention de la forma- tion approfondie en chirurgie cervico- faciale à adjoindre au titre de spécialiste en oto-rhino-laryngologie

Date et lieu: En collaboration avec les méde- cins-chefs de tous les centres de formation continue reconnus (cliniques status A), la commission d’examen propose environ 6 à 7 dates d’examen par an pour la tenue des examens. L’examen a lieu dans les 3 à 6 mois suivant l’inscription. Le lieu de l’examen

est la clinique de formation continue du candidat.

Délai d’inscription: L’inscription est possible pendant toute l’année.

Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Formation postgraduée → Titres de spécialiste et formations approfondies

→ Oto- rhino-laryngologie

Communications

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La responsabilité pénale du médecin et la causalité hypothétique

Quelles pistes pour sortir de l’impasse?

Valérie Junod

Professeure de droit aux universités de Genève et Lausanne

Le Tribunal fédéral a dernièrement tranché un cas de responsabilité médicale où le médecin mis en cause était accusé d’homicide par négligence (référence:

6B_1287/2018). Ce médecin généraliste, au bénéfice d’une longue pratique, avait omis de contrôler la fiche de traitement que le personnel de l’EMS, où était ins

titutionnalisé son patient, un homme polymorbide de près de 80 ans, lui avait soumise pour vérification. En vue du renouvellement de la prescription, ce document indiquait les divers médicaments qui devaient être pris par le patient, soit une dizaine chaque jour! Regrettable

ment, à la suite d’une erreur, cette fiche indiquait que le patient devait prendre 2,5 mg de méthotrexate tous les jours, alors que la posologie correcte, suivie dans son cas depuis déjà des années, était d’une prise hebdomadaire.

Cette erreur était due à une mauvaise communication et transcription lors du transfert du patient depuis son précédent EMS. On soulignera que le médecin, pour

suivi ici pénalement, n’avait ni prescrit le méthotrexate, ni organisé le transfert, ni administré les médicaments, ni établi la fiche en cause. Il lui avait été uniquement de

mandé de contresigner cette dernière alors qu’il était de passage dans l’EMS pour prendre des nouvelles de son patient qui avait fait une chute. Néanmoins, si le méde

cin avait lu le document attentivement, il aurait décelé l’erreur et aurait indubitablement interrompu le traite

ment; le patient n’aurait alors ingéré qu’une double dose de méthotrexate. Quand l’erreur a finalement été dé

couverte, le patient avait pris le médicament pendant cinq jours d’affilée et son état s’était fortement dégradé.

Informé par le personnel de l’EMS, le médecin a alors instruit d’arrêter la prise de méthotrexate durant deux semaines et d’exercer une surveillance rapprochée sur le patient; il a en revanche renoncé à ordonner une hos

pitalisation immédiate. Celleci a néanmoins eu lieu en urgence le lendemain. Malgré les soins prodigués, le pa

tient est décédé dix jours plus tard et le décès a été attri

bué à une surdose de méthotrexate.

Arguments du Tribunal fédéral

Dans la procédure pénale mise en œuvre, le médecin a d’abord été acquitté par le tribunal de première ins

tance neuchâtelois en février 2018. Sur appel, la Cour pénale neuchâteloise l’a condamné en novembre 2018 à 30 joursamende à 300 CHF le jour. Ayant fait recours, le Tribunal fédéral lui donne raison. Le médecin est donc définitivement libéré des charges qui pesaient sur lui. Ce dernier jugement du 11 mars 2019 est ins

tructif à plusieurs égards.

D’abord, le Tribunal fédéral confirme que le médecin a commis un manquement aux règles de l’art médical.

De l’avis du Tribunal, le médecin aurait dû vérifier le document soumis et un tel examen «même assez som

maire» aurait alors suffi à mettre à jour l’erreur, avec conséquence l’arrêt précoce du traitement erroné.

Le Tribunal rappelle les principes qui gouvernent la responsabilité médicale. Le médecin répond de toute violation fautive des règles de prudence et règles de l’art, même si ce manquement n’est pas «grave». Toute

fois, lorsque le médecin est confronté à une incertitude médicale, celleci conduit souvent à admettre une «la

titude de jugement», de sorte que «le médecin ne viole [alors] son devoir de diligence que lorsqu’il pose un diag nostic ou choisit une thérapie ou une autre mé

thode qui, selon l’état général des connaissances pro

fessionnelles, n’apparaît plus défendable». Dans le cas d’espèce, le manquement reproché ne relevait pas d’une telle marge d’appréciation. Le Tribunal conclut donc sans difficultés à une violation du devoir de prudence en raison de l’inattention blâmable. Ce constat n’est pas inattendu.

Ensuite, et c’est là où l’arrêt devient intéressant, le Tri

bunal vérifie la condition de la causalité. Plus précisé

ment, il s’interroge sur ce qui se serait passé si le méde

cin poursuivi avait détecté l’erreur après la deuxième prise, comme il l’aurait dû. A ce stade, le Tribunal se repose sur l’avis des experts médicaux qui avaient été mis en œuvre par le juge cantonal. En l’espèce, l’expert avait écrit: «l’issue fatale aurait pu, peutêtre, être évitée». Or, en droit pénal [1], sous l’angle de la cau

salité hypothétique, pour que le médecin puisse être condamné pour son omission (à savoir le fait de n’avoir pas agi, ici de n’avoir pas vérifié attentivement le docu

ment et de n’avoir pas signalé l’erreur), il est nécessaire qu’avec «une très grande vraisemblance», l’acte at

TRIBUNE Droit 1398

(15)

tendu (i.e. signaler l’erreur) eût exclu le résultat (i.e. le décès du patient). Pour le Tribunal fédéral, la conclu

sion telle que formulée par l’expert ne satisfait pas ce standard, puisqu’il n’était justement pas très vraisem

blable que le patient eût survécu (seul l’homicide était en cause) si le personnel soignant lui avait immédiate

ment administré «l’antidote».

Une des conditions exigées pour prononcer la condam

nation pénale du médecin faisant défaut, ce dernier est acquitté.

Que penser de cet arrêt?

On y trouve «à boire et à manger».

D’un côté, les professionnels de la santé seront sou

lagés de savoir que, s’ils n’ont rien fait (omission d’agir alors qu’ils occupent une position de garant), ils ne seront condamnés pénalement que s’il est évident que leur action aurait empêché le résultat (ici le décès, mais plus souvent une lésion corporelle). Tant que les experts médicaux concluent que l’issue favorable pour le patient ne pouvait pas être prévue avec certitude en cas d’action corrective appropriée, les soignants échappent à la sanction. En pratique, en présence d’une omission, le pronostic sur des faits hypothétiques est toujours délicat. Estce que la maladie, le grand âge ou d’autres circonstances, notamment d’autres erreurs, n’auraient de toute façon pas conduit au décès, même si le soignant avait «mieux agi»? Les cas où l’arrière

plan médical est suffisamment clair et/ou l’expert suf

fisamment courageux ou sûr de lui pour affirmer que l’action différente de son collègue aurait permis d’évi

ter le décès ou la lésion devraient rester rares. De même que les cas de condamnations pénales.

De l’autre côté, les professionnels de la santé pour

raient s’inquiéter en réalisant que la moindre inatten

tion – ici lire trop vite une feuille récapitulant une di

zaine de médicaments prescrits – peut engendrer des conséquences extrêmement lourdes allant jusqu’à la poursuite pénale pour homicide par négligence. Le mé

decin avait certainement supposé que cette feuille de traitement avait simplement été reprise du premier EMS au second, comme c’était usuellement le cas, puisque le problème de communication informatique entre les deux EMS ne lui avait pas été signalé. Le médecin avait dû jeter un regard aux noms des médi

caments, mais manifestement ne s’était pas attaché à

vérifier, pour chacun d’entre eux, la posologie exacte.

D’ailleurs, on peut se demander si un médecin en déplacement dans un EMS pour rendre visite à son patient a, accessible à distance, le dossier médical complet de ce dernier, de manière à vérifier précisé

ment la posologie.

Pour les patients, en particulier les patients ayant subi une erreur médicale, le constat est inversé. Ils se ré

jouiront d’apprendre que leur médecin traitant est censé vérifier soigneusement les prescriptions de mé

dicaments, afin de pouvoir repérer les erreurs avant que cellesci ne provoquent des atteintes à la santé. A l’inverse, ils réaliseront que leurs chances d’obtenir une condamnation pénale – le constat est quelque peu différent au civil – sont faibles. Face à une expertise médicale prudente (ce que devrait au demeurant être toute expertise), leurs chances sont mêmes quasi nulles.

Alternative pour régler les litiges médicaux

L’arrêt du 11 mars 2019 amène à s’interroger – et ce n’est pas la première fois – sur la nécessité d’un système alternatif pour régler les litiges médicaux. Il est de plus en plus largement admis [2], dans une perspective sociale, éthique et de contrôlequalité, qu’un médecin n’ayant ni «fauté» intentionnellement ni commis de négligence impardonnable ne devrait pas encourir de poursuites pénales. En effet, aucun médecin, sur une carrière s’étendant sur 40 ans, n’est à l’abri d’une erreur ou d’un moment d’inattention. Sur le plan personnel, subir des années de procédure, surtout pénale, peut être extrêmement éprouvant pour le médecin, et ce quand bien même le médecin «gagne» à la fin. La simple perception d’une menace perpétuelle peut inci

ter les professionnels de la santé:

– à pratiquer une médecine dite défensive avec les coûts et les inconvénients que cela peut impliquer pour les patients et le système de santé;

– à fuir les patients «compliqués», en les renvoyant vers l’hôpital ou vers des médecins spécialisés;

– à se détourner des spécialisations dites à risque;

– à dissimuler leurs erreurs plutôt que de les discuter autour d’eux afin d’enseigner à leurs collègues à les éviter. A cet égard, on soulignera qu’un cas pratique

ment identique avait déjà donné lieu à un arrêt du Tribunal fédéral du 6 mars 2007, sans que manifes

tement les enseignements nécessaires en aient été tirés (i.e. risques liés aux erreurs de transcription des prescriptions de méthotrexate chez le patient âgé). L’effet «éducatif» de la poursuite pénale laisse donc à désirer.

Les professionnels de la santé pourraient s’inquiéter en réalisant que la moindre inatten- tion peut engendrer des conséquences extrê- mement lourdes.

TRIBUNE Droit 1399