Enurésie : ne pas renoncer…

Médecine

& enfance

septembre 2017 page 202

« LES MOTS POUR LE DIRE » Le dialogue direct avec l’enfant est la première étape indispen- sable pour analyser le symptô- me et ses conséquences dans la vie quotidienne et pour appré- cier la motivation du patient.

En parler, c’est déjà s’occuper de l’enfant, rappellent le Dr Bri- gitte LLanas (Bordeaux) et le Dr Christophe Philippe (Saint- Malo). Il faut prendre le temps de laisser l’enfant s’exprimer, lui expliquer que l’énurésie n’est pas une maladie, mais un symptôme qui concerne de nombreux enfants : 15 % des plus de cinq ans, 10 % après huit ans, soit plus de 400 000 enfants en France. Avec à l’ap- pui un chiffre concret pour le jeune patient : « dans ta classe de CE2 au moins 3 ou 4 de tes camarades font pipi au lit ». Dé- dramatiser, considérer l’enfant dans sa globalité, repérer ce qui l’ennuie et ce qui gêne les pa- rents, sans pour autant banali- ser, tels sont les principaux re- quis pour aborder le traitement de l’énurésie.

DIAGNOSTIC

Mais, bien entendu, avant de proposer une prise en charge, il faut confirmer le diagnostic d’énurésie monosymptoma- tique isolée. L’anamnèse re- cherche des antécédents neuro- urologiques, des infections uri-

naires, une constipation, un syndrome d’apnées du som- meil, des troubles du comporte- ment, notamment un TDHA (déficit de l’attention avec hy- peractivité). Une dysfonction mictionnelle diurne (fuites uri- naires, besoins impérieux, pol- lakiurie ou tendance rétention- niste) doit être systématique- ment recherchée par l’interro- gatoire, car elle est rarement exprimée. Un examen clinique complet est nécessaire, avec en particulier l’examen du méat urinaire, la recherche d’une fos- sette sacrococcygienne, d’un trouble de la statique…

En cas de troubles mictionnels associés à l’énurésie, une analy- se d’urines, une échographie rénovésicale, voire une cysto- graphie et/ou une débitmétrie permettent de vérifier l’absence d’anomalie organique.

Le calendrier mictionnel : le pilier diagnostique

Dans tous les cas, le calendrier mictionnel est un outil indis- pensable. On demande à l’en- fant de noter quand il urine et, chaque fois que possible, la quantité d’urine émise, les nuits sèches ou mouillées et les quantités de boisson. Les infor- mations fournies par le calen- drier sont essentielles pour confirmer ou réviser le diagnos- tic et définir le traitement le mieux adapté. Le calendrier

permet aussi d’apprécier la mo- tivation de l’enfant.

PRISE EN CHARGE Chez l’enfant

Les mesures hygiéno-diété- tiques constituent la base de la prise en charge : mictions régu- lières toutes les deux ou trois heures sans attendre le besoin ; hydratation surtout le matin et le midi pour entretenir les mic- tions dans la journée, ce qui permet de diminuer les apports hydriques le soir sans sensation de soif.

S’il s’agit bien d’une énurésie primaire et que l’enfant est mo- tivé, une bonne adhésion à ces règles assure la guérison dans 20 % des cas, mais 80 % des enfants ont besoin d’un traite- ment spécifique. En l’absence d’amélioration après trois mois, un traitement par desmopressi- ne est proposé pour une durée de trois mois. Si nécessaire, une deuxième cure de trois mois peut être envisagée.

En cas d’échec, le diagnostic d’énurésie primaire isolée doit être reconsidéré. Il convient en particulier de rechercher une comorbidité, notamment un syndrome d’apnée du sommeil et un TDHA, ou une cause or- ganique. En effet, tout obstacle urétral peut être révélé par une énurésie nocturne apparem- ment isolée chez un enfant ha- bitué à ne pas boire durant la journée, souligne le Dr Henry Lottmann (Paris). Attention aussi à l’immaturité vésicale masquée, rappelle-t-il : l’enfant ne présente pas de fuites diurnes ni de pollakiurie car il ne boit pas pendant la journée.

Chez l’adolescent

L’énurésie de l’adolescent est souvent marquée par une suc- cession d’échecs. Des diagnos- tics différentiels ou étiolo- giques doivent être évoqués.

Rédaction : M. Joras

INFOS, SYMPOS... Enurésie : ne pas renoncer…

D’après le symposium organisé par le laboratoire Ferring à l’occasion de la Journée mondiale de l’énurésie

La Journée mondiale de l’énurésie a été l’occasion de faire le point sur un symptôme encore trop souvent caché ou minimisé et dont la prise en charge longue et parfois jalonnée d’échecs décourage l’en- fant, ses parents, voire le médecin… Une meilleure connaissance de sa physiopathologie, avec en particulier la nécessité d’en déterminer les critères primaires ou secondaires, isolés ou associés, permet de proposer une stratégie thérapeutique adaptée.

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septembre 2017 page 203 Pour illustrer ces difficultés, le

Dr Christophe Lopez (Montpel- lier) a présenté le cas d’une jeune fille de quinze ans qui souffre d’une énurésie primaire avec trois à quatre épisodes par semaine et parfois des fuites diurnes lors d’accès de fou rire.

Au fil des années, plusieurs types de prise en charge ont été tentés : alarme, desmopressi- ne, oxybutynine, sans effet.

L’examen met en évidence un globe vésical. L’échographie confirme la normalité des reins mais un résidu important après miction. Le praticien propose des mesures hygiéno-diété-

tiques et une rééducation péri- néo-sphinctérienne pour amé- liorer le résidu. Cette rééduca- tion périnéale passe par la pri- se de conscience du relâche- ment du périnée sans poussée abdominale et fait appel à un travail de biofeedback avec l’utilisation d’électrodes de sur- face abdominale et périnéale.

Un traitement par desmopres- sine est également prescrit.

Après 20 séances de rééduca- tion, l’énurésie persiste, la dé- bitmétrie est toujours patholo- gique, mais il n’y a plus de rési- du. Le Dr Lopez propose de poursuivre le traitement médi-

camenteux et prescrit une élec- trostimulation tibiale posté- rieure, technique indiquée dans les troubles mictionnels du grand enfant et dans l’hy- peractivité vésicale rebelle au traitement.

Le syndrome de Hinman est un autre tableau clinique à ne pas méconnaître chez l’adolescent, souligne le Dr Philippe Eckart (Caen). Il s’agit d’une anomalie du fonctionnement vésical avec retentissement sur le haut ap- pareil aboutissant à long terme à une insuffisance rénale chro- nique. Le diagnostic est posé par la cystomanométrie, laquel-

le met en évidence une dyssy- nergie vésico-sphinctérienne.

Le bilan biologique et échogra- phique apprécie le retentisse- ment rénal. Une analyse soi- gneuse du contexte est néces- saire, notamment à la re- cherche de maltraitance ou d’abus sexuel, car ce dysfonc- tionnement vésical survient dans environ 50 % des cas dans des contextes socio-familiaux difficiles. Le traitement fait ap- pel à la rééducation mictionnel- le, voire au sondage vésical in- termittent ou à une cystosto- mie, avec, si nécessaire, une pri- se en charge psychologique. 왎 09 sept17 m&e infos sympos ferring 22/09/17 13:35 Page203