Contribution à l'étude de l'extraction du cristallin transparent dans myopie progressive · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 »° 37

CONTRIBUTION A L'ETUDE

DE

rain

LA MYOPIE PROGRESSIVE

THÈSE POUR. LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenuepubliquementle 20

Décembre 1901

Constant-Jean-Marie-Eugène LEHARDY

Né àDiuau (Côtes-du-Nord),le 30 mai1875

Élève duService de Santé de la Marine

/' MM. BADAL professeur.... Président.

„ . , , . \ DEMONS professeur—)

Examinateurs de laThese:

LAGRANGE agrégé Juges.

(

CABANNES agrégé 1

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1901

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. M1GÉ

)

DUPUY v Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

\

MM.

PI. . • , » PICOT.

Clinique interne _{^ PITRES}

„.. .

, \ DEMONS.

Clinique externe

j

lANELONOUE.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORACHE.

A4» B6É Kl S EN

section dkmédecine (Patholog

MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

HOBBS.

Physique médicale.^..

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Clinique médicale des maladiesdesenfants Chimie biologique...

Physiquepharmaceu¬

tique

10 NERUiCE : ie interneet Médecine

MM. MONGOUR.

CABANNES.

MM.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DEN1GÉS.

SI GALAS.

léyale.)

sectionde chihuhgieet accouchements

Pathologieex!.erne<

(MM.YILLAR.

CHAYANNAZ.

BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

Accouchements IMM. FIEUX.

ANDERODIAS.

section dessciencesanatomiques etehysioi.ogiques

jMM. G ENTES. | Physiologie MM. PACHON

•••) CAVALIÉ. Histoirenaturelle BEILLE.

section dessciences physiques

Chimie MM. BENECH. I Pharmacie... M. DUPOUY

a ' o m ai s F o .11 ■» a, ao m eo a t a i ^{n bo}s

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladies des a'oies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Palliologie interne Pathologieexterne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie ..

Hydrologie etMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétaire de La L'acuité:

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCni.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LKM AIRE.

Par délibération du 5 août 1H79, la Faculté ^aarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leursautours, qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A

MON ET A PÈRE MA MÈRE

Faible témoignage de ma

reconnaissance.

A LA

MÉMOIRE DE MON BEAU-ERÈRE

CONTROLEUR DES DOUANES COLONIALES

A MON

FRÈRE ET MA SŒUR

A MON

ONCLE II.

RECEVEUR PRINCIPAL DES CONTRIBUTIONS INDIRECTES

.1 MES ONCLES

ET A MES TANTES

■B

A MONSIEUR LE

DOCTEUR BOURRU

181

DIRECTEUR DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE DIRECTEUR DE i/ÉCOLE PRINCIPALE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA

MARINE ET DES COLONIES

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

m

A MONSIEUR LE DOCTEUR LAGRANGE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

MÉDECIN OCULISTE DE L'HOPITAL DES ENFANTS OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR

LE DOCTEUR BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA

FACULTÉ DE

MÉDECINE DE BORDEAUX CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE LINSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Avant d'entrer dans le sujet de

cette thèse, qui représente

la dernière étape de notre

vie d'étudiant, la reconnaissance

etl'amitié, bien plusque

la tradition,

nous

imposent de nom¬

breuxdevoirs,

auxquels

nous

n'avons garde de nous sous¬

traire. C'est un sentiment tout

naturel

que

celui qui

nous porteà adresser un

remerciement sincère à tous ^ceux qui

parleurs savantes

leçons

nous

ont enseigné les premiers

éléments de la chirurgie et de

la médecine.

A Brest,où ^nous avons

commencé

nos

études,

nous

remer¬

cions

particulièrement MM. les Drs Vergos, Piton, Salanouë et

Rouhaud.

A Bordeaux, nousavons passé

trois

ans

dans divers

ser¬

vices de médecine et de chirurgie:

Que M. le Prof,

agrégé

Lagrange,

qui

nous a

enseigné les

premiers

principes de l'ophtalmologie, veuille bien recevoir

d'abord, dans toute leur sincérité,

l'assurance de

nos

senti¬

ments deparfaite

reconnaissance. L'année

que nous avons passée dansson

service

ne

sortira jamais de notre mémoire.

Nous n'avons trouvéauprès de lui que

des enseignements

sûrs etétendus et une affabilité, sans bornes.

C'est lui qui

a bien voulu nous donner le sujet de notre

thèse,

nous guider dans cetravail et nous procurer

les matériaux néces¬

saires; nousle prions

de

bien

vouloir accepter l'expression

de nos remerciements lesplus sincères.

Que M. le D1' Piéchaud, professeur

de clinique chirurgicale

infantile, dont nous avons été l'élève

pendant

une

année,

reçoive ici l'hommage de notre

profonde gratitude.

Nous ne pourrons jamais oublier la bienveillance _que M. le D1 Davezac, médecin des hôpitaux, nous a toujours montrée dans le cours de notre dernière année d'études, passée dans son service; qu'il nouspermettede lui exprimer notre respectueuse sympathie.

Dans

l'expression

de- notre gratitude nous associerons M. le Prof, agrégé Cabannes, médecin des hôpitaux, dont

nous avons toujours apprécié l'extrême obligeance.

M. le Dr Badal, professeur à la Clinique ophtalmologiquede

l'hôpital

Saint-André,nous a fait le grand honneurd'accepter

la présidence de notre thèse, nous luiexprimons toute^notre reconnaissance.

Nous adressons ^nos hommages respectueux à tous nos maîtres de la Faculté et des Hôpitaux ; à M. le Dr Bourru, directeur de l'Ecole principale du Service de santé de la Marine, et à tous nos professeurs de

l'École

du Service de santé.

Nous ne pouvons oublier de remercier M. le Dr Martin, oculiste à Bordeaux, qui a bien voulu mettreà notre disposi¬

tion une observation inédite des plus intéressantes.

Enfin, à tous^nos camarades duCorps deSantéde la Marine

etdes Colonies, nousadressons avant de lesquitter unadieu amical.

DIVISION DU SUJET

L'histoire de l'extraction

du cristallin transparent a donné

lieu à denombreuses

publications et thèses, dont quelques-

unes toutes récentes.

Malgré les conclusions très favo¬

rables déposées par

la plupart des auteurs, cette opéra¬

tion ne jouit pas encore

auprès des chirurgiens de toute

l'estime qu'elle

mérite. En choisissant pour sujet de thèse

inaugurale

L'intervention chirurgicale dans la myopie

élevée, nous n'avons

pokit essayé de faire une étude très

complète du

sujet

; nous

n'en n'avons ni le temps, ni la com¬

pétence. Nousavons

seulement essayé de démontrer une fois

deplusque,

dans la main d'un chirurgien habile, cette opé¬

ration, sans être bénigne

ni exempte de dangers, peut ren¬

dre dans certains cas de réels

services

aux myopes

élevés,

en relevant leuracuité visuelle et sans

augmenter les dan¬

gers du décollement

de la rétine.

Nous avons divisénotre sujet enquatre

parties

:

La

première comprend l'historique de la question, depuis

sesorigines

jusqu'à

nos

jours.

La seconde et la troisième seront

représentées

par

les indi¬

cations et les contre-indications.

Dansla

quatrième enfin,

nous

décrirons les divers procé¬

dés employés, et

principalement le manuel opératoire dont

s'est toujours serviavec

succès M. le Prof, agrégé Lagrange,

notre maître, à la Clinique

ophtalmologique de l'hôpital des

Enfants.

A l'appui denos

affirmations,

nous

citons 18 observations,

dont 15 prises à la

Clinique de l'hôpital des Enfants, quel-

— 12 ^—

ques-unes pendant le stage que nous y avons fait comme étudiant.

Puis troisautres, dontl'une est due à l'obligeance de M. le Prof. Badal ;la deuxième a été gracieusement mise à notre disposition parM.le DrMartin,

oculiste à Bordeaux

^;

la

troi¬

sième enfin est due à M. le DrMazet, de Marseille.

Dans la bibliographie, nous donnons toutes

les indications

que nous avons recueillies, bien quetoutes

n'aient

pas pu

nousservir.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQU E

L'idée première

de l'extraction du cristallin transparent

n'est pasde date

récente. Dès le commencement du xvme

siècle, Boerhave{De

morbis oculorum prœdilectiones publice

ex codicibus editœ, p. 231) avait

été frappé de

ce

fait,

que ses

opérés

de cataracte

n'avaient souvent

pas

besoin de

verres correcteurs après l'opération. Cette remarque

lui suggéra

l'idée depratiquer

l'extraction du cristallin transparent dans

lecas de myopie progressive. Mais

il

n'osa passer

de la théo¬

rie à la pratique.

Deshais-Gendron

(Traité des Maladies des

yeux

et des

moyenset

opérations

propres

à leur guérison, 1770, t. II,

p. 336) fît la même constatation.

Janinen 1772

{Mémoires

et

observations anatomiques

et

physiologiques

sur

l'œil

et

les maladies qui

affectent cet organe, p. 232) y fait également allusion, mais on ne sait

vraiment à qui attribuer l'honneur d'avoir le premier osé

cette opération.

Le docteur Vacher

(d'Orléans)

proposed'appeler cette inter¬

vention chirurgicale « opération de Desmonceaux ». Cette appellation est peut-être un peu risquée. Nous lisons, en effet, dans le Traité des Maladies des _yeuxet

des oreilles,

du même auteur, 1786, t. I, p. 406:

« La cataracten'est pas la seule cause qui puisse détermi¬

nerà faire la section de la cornée. Le parfaitmyope est sou-

— 14 —

vent dans cecas, lorsqu'on présume que le principe decette maladie consiste dans le trop gros volume du corps lenticu¬

laire. Alors j'ai souvent vu pratiquer cette

opération

avec succès, parce que tout cristallin, dans quelque

état qu'il

soit, peutêtre extrait, et que

dans cette intervention le

par¬

fait myope en

reçoit

une

amélioration réelle;

un

état, qui

rend plus facile la

perception des objets.

» Etplus loin, t. II, p.

5

:

« Cette sorte d'opération paraîtra nouvelle, mais

elle

réus¬

sit presque toujours sous

la main habile du baron Wenzel

qui en a fait plusieurs

fois l'épreuve.

»

D'après Fukala, au

contraire, l'honneur d'avoir fait le

pre¬

mier l'extraction du cristallin transparent reviendrait

à

Richter

{An. fangsgrùnd'e der Wundurzneihunst, 1790,

t.

III,

p. 555).

Enfin, en 1847, Carron de Villars, dans son

Guide pratique

pour

l'étude

et

le traitement des maladies des

yeux, ap¬

prouve

également fort

une

semblable intervention (t. II,

p.

552).

Quoi qu'il en soit, il nous

faut arriver jusqu'en 1858, date

du.Congrès deHeidelberg, pour entendreprononcer

le

nom d'un chirurgien ayant pratiqué

lui-même l'extraction du

cristallin transparent chez un myope.

Mooren et Ad. de Weber

(de

Darmstadt) en présentent

plu¬

sieurs cas. Mais les résultats furent plutôt malheureux, puisque Donders

n'hésite

pas

à qualifier cette opération de

« coupable témérité ».

DeGraefe y fit

également à

ce

moment

une

vive opposition.

Ainsi traitée par de

tels maîtres, l'opération

ne

trouva

pas grâce chez les

oculistes. Presque oubliée pendant

une trentaine d'années, les progrès de l'antisepsie

la

remirent en honneur.

La Revue

d'ophtalmologie de 1888 (p. 224) contient

un article dans lequel

Ruiz

et

Kœnig

se

firent les défenseurs

de l'extraction du cristallin transparent dans le

traitement

dela myopie

progressive. Malheureusement, ils n'apportè¬

rentpoint

d'observations à l'appui de leurs affirmations.

— 15 —

En 1889, Vacher

{Bull, delà Soc. d'Opht. de Paris, t. IV,

p.

172) publie 7 opérations de myopie forte.

En 1890, Fukala

(Arch. fïir Ophtalm., t. XXXVI, fasc. II,

p.

230) présente à

son

tour 19

cas

de myopie progressive,opérés

par

lui-même

avec un

plein succès. L'année précédente, il

avaitdéjà

présenté à la Société de Médecine de Vienne (1889)

deux autresjeunes

malades opérés

par

discision.

Bouchard, dans sa

thèse de doctorat (1892), réunit

un

ensemble de 19 tentatives faites en France.

Il est à regretter que l'auteur passe sous

silence les tra¬

vaux du professeur

Badal

sur

cette question. Jusqu'à ce

moment,l'intervention

chirurgicale ménageait des surprises,

car on ne pouvait

prévoir les résultats de l'opération. Badal

(1878-1881) établit

une

formule simple d'après laquelle on

pouvait

calculer

presque

exactement l'état de réfraction de

l'œil aphaque.

Elle permettait de résoudre le problème sui¬

vant: « Etantdonné le numéro du verre correcteur pour

la

vision àdistance, en déduire

le chiffre de la réfraction avant Vaphahie.

»

Cette formule est la suivante:

R = 28 D — 2.5 N

R désigne le

numéro

du verre

correcteur avant la perte du

cristallin et N le numérodu verre

après l'opération.

Après

lui, d'ailleurs,

de nombreux auteurs ont donné

d'autres formules diversement modifiées. Nous citerons pour mémoire: Ostwalt

(1891), Hirschberg (1898), Eperon,

Bililer.

De l'avis dePfluger, elles ont

le tort d'être trop compliquées

pourêtre pratiques.

Malgré les deux grandes publications

de Fukala et Vacher,

le scepticisme contre l'opération

persistait,

et

livrait

^sa

der¬

nièregrande bataille auCongrès de

Heidelbergen 1892, dans

la discussion qui suivit lacommunication

de Schweigger et

durapporteur.

Deux objections sérieuses furent

soulevées

: 1°

perte de

— 16 —

l'accommodation; 2° prédisposition au

décollement de la

rétine.

Cependant l'opération conserva

de nombreux partisans.

Von Hippel

réunit d'abord 180 observations, puis 49, toutes

faites par lui-même, sans

qu'il survînt

un

seul décollement

rétinien

(Mïmchener med. Wochenschr., 1894, nos 8, 33-51)

Au Congrès de Berne

(1894), Pfluger présente 30 observa¬

tions, et Wray, au

Congrès de Heidelberg,

en

1895, réunit

123 cas opérés

binoculairement

avec un

seul décollement

rétinien, chez un myope de

30 dioptries.

Citons encore Vacher, qui en

publie quelques-unes à la

Société française

d'Ophtalmologie, tant

en

1894 qu'en 1895.

Panas, dans les

Archives d'Ophtalmologie de février 1897,

fait un long article ^sur cette

question et

y

rapporte

une observation binoculaire dont les résultats furent on ne peut plus

heureux.

Rogmann, en

1898, dans la Revue d'Ophtalmologie de

Bruxelles, du 27 novembre, présente 19 cas

opérés

par

dis-

cision suivie de succion.

En novembre 1898, Maréchal soutient sur

le même sujet

sa thèse inaugurale et, se basant sur

les statistiques de

nom¬

breux opérateurs,

conclut

:

« La suppression du

cristallin transparent est

une

opéra¬

tion qui

s'impose dans les

cas

de myopie extrême, chez les

sujets

dont le degré d'amétropie

ne

peut être corrigé

par

aucun verre et qui sont mis,

de

ce

fait, dons l'impossibilité

detravailler. »

Enfin, dans la séance

de la Société française d'Ophtalmo¬

logie du 1er

mai 1899, Pfluger, rapporteur, fit paraître

un

tra¬

vail très complet ^sur cette

question. Après

un

court histo¬

rique,

l'auteur discute les diverses formules inventées

pour

calculer l'état de réfraction de l'œil aphaque et en propose

une nouvelle. Puis il rapporte

l'histoire de 103

caset

108

^yeux

opérés

et

suivis pendant

une

période de dix années. Les

résultats sont vraiment merveilleux. « C'est une chance

exceptionnelle, dit l'auteur lui-même». Pfluger n'a

eu, en

— 17 —

effet,qu'un

seul

cas

de décollement rétinien, et cela quatre ans

après

l'opération,

ce

qui ne permet pas, ajoute le professeur

deBerne, de supposer une

causalité entre le décollement de la

rétine et la

suppression du cristallin. Il n'a jamais eu de

glaucome

opératoire qui n'ait cédé à une première extraction

linéaire.

A partir

de

ce

moment, il est présenté à chaque congrès

quelques cas

heureux d'extraction du cristallin transparent.

Ala séance de la

Société belge d'Ophtalmologie du 27 no¬

vembre1899, Rogmann

présente 19 cas de myopie progres¬

sive traitéspar

l'extraction. L'auteur n'a observé ni accidents

infectieux, ni

complications d'hypertonie.

A cetteépoque encore

paraît la thèse de Mathieu Henri.

L'auteur, s'appuyant sur

de nombreuses observations, con¬

clut:

« L'ablationdu cristallin

transparent faite judicieusement

paraît, en

plus de

ses

avantages optiques, s'opposer aux

conséquences graves

de la myopie progressive. Dans les

myopies

stationnaires de 14 à 16 dioptries, le bénéfice visuel

suffit à constituerune

indication opératoire. L'opération sera

unilatérale

jusqu'à

ceque

le temps ait fixé sur les résultats

éloignés de la

première opération.

»

L'année suivante

(1900), M. Mazet présente à la Société de

Médecine de Marseille le cas

d'un jeune homme opéré par

lui d'une myopie

de 24 dioptries pour OD et 25 pour OG.

L'excellent résultat obtenu, dit

M. Mazet,

ne

laisse aucun

doute sur

l'opportunité et l'utilité d'une pareille opération.

( Voir

Observation X VII.)

E. Hertel, de la

Clinique d'Iéna, présente 24 malades (Ann.

d'Ocul., p. 420)

opérés

par

discision. Chez 8 d'entre eux les

résultats, très heureux

d'ailleurs, furent amoindris par le

développement d'une

cataracte secondaire.

Au commencement de1901, lesdocteurs

de Lusi (de Paris)

et Baillard (de

Lyon) ont soutenu leur thèse inaugurale sur

le sujet qui nous occupe

actuellement. Nous regrettons de

n'avoir pu nous procurer ces

travaux.

L. 2

— 18 ^-

Enfin, dans la

Clinique ophtalmologique de Bordeaux du

mois dejuillet1901, le

professeur Badal, parlant de l'extraction

du cristallin transparent,

s'exprime ainsi

: «

En principe, je

suis peu partisan

d'une intervention de cette nature. Mais elle

doit être réservée aux myopies nettement

progressives, très

élevées, nepermettant plus aux

malades de

gagner

leur vie.

Il est du devoir du chirurgien de ne pas y

recourir

sans l'assentiment formel des intéressés, bien prévenusdes

ris¬

ques à

courir.

»

On trouvera plus loin un cas

très heureux publié

par

M. le

Prof. Badal.

Par cetexposé des travaux faits sur cette

question depuis

son origine, nous avons pu voir que

l'extraction du cris¬

tallin transparent a

tenté

de

nombreux chirurgiens de tous

les pays. 11 ne faudrait pas pour

cela la considérer

comme

une opération

bénigne,

d'une

innocuité absolue. Il

^{y a}

des

contre-indications et des indications que nous allons nous efforcer de passer en revue dans les

deux chapitres sui¬

vants.

CHAPITRE II

Indications

principales de l'opération,

Quand faut-il conseiller et pratiquer la

suppression du

cristallin? Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la réponse, car de nombreux facteurs entrent en

jeu.

1° Age

du sujet.

^—

Vacher admet

que

l'on peut opérer dès

l'âge de douzeans, s'il existe un large

staphylome et si le

nombre des dioptries

dépasse le nombre des années du

sujet.

Von Hippel

n'opère

que

des sujets âgés de moins de

trente ans.

Ces opinions sont tropabsolues, et nous nous rangeons

à

l'avis de Pfli'iger, qui dit que

l'âge seul

ne

peut imposer de

limites positives àl'opération. Ce

chirurgien éminent n'hésite

pas à

opérer,

dans les cas de

myopie excessive, dans la

pre¬

mière demi-décade même de la vie. « Leslunettes, dit-il, sont portées avec patience et grande

envie

par

des enfants opérés

pour cataracte congénitale dans les

premières

années

de la

vie». D'ailleurs, le jeuneâge du sujet

nelaisse-t-il

pas suppo¬

ser que sous l'influencede la croissance

naturelle du globe

de l'œil, et sous l'influence de l'instruction, la

myopie

ne tardera pas à augmenter

jusqu'à

l'âge

de vingt

ans.

Pour ce qui est de la limite supérieure,

Abadie,

von

Hippel,

Pansier ont opéré avec

succès

des patients

de soixante,

soixante-dix et soixante-douze ans. Vacher opère de

préfé¬

rence des personnes âgées. Le malade le

plus âgé de Pflûger

avaitcinquante et un ans.

On est d'ailleurs peu consulté pour les cas

de myopie

pro-

- 20 -

gressive

par les vieillards,qui acceptent

difficilement l'opé¬

ration s'ils voient encore de près.

Notre maître, M. le Prof,

agrégé

Lagrange, n'a opéré qu'entre dix et trente ans. Un seul malade avait trente- quatre ans.

2°

Degré de myopie.

^—

Fukala

annonce que

l'opération

est indiquée à partir de 8 dioptries chez l'enfant et 10 chez

l'adulte.

Abadie, au Congrès de Moscou

(1897),

estime ^que l'opéra¬

tion n'est indiquée que lorsque la myopie atteint 14

à

16 dioptries.

Danslesmyopies fortes, à ^{partir de} 16 dioptries etau-des¬

sus,l'intervention opératoire est parfaitement justifiée à la

condition quel'acuité visuelle soit suffisante, dit Panas.

Mathieu Henri (Thèse de Paris) : « Dans les myopies sta- tionnaires de 14 à 16 dioptries, le bénéfice visuel suffit à

constituer une indication opératoire. »

M. Kalt affirme quel'extraction du cristallin transparent

doit être réservée aux myopies de 17 dioptries environ et

au delà. Les myopes de 13 n'ont rien à y gagner

(8

observa¬

tions).

Trousseau est d'avis de ne pas rechercher l'indication dans le degré de la myopie.

C'est aussi

l'opinion

de Pflûger : « Ledegré de myopie seul

ne pourra pas déterminer les limites _pour l'opération

d'une

façon

catégorique.

Le degré de myopie doit s'entendre avec l'âge du patient, la réfraction cornéenne moyenne,

l'acuité

visuelle, l'état du malade, sa position sociale, l'observation de sa myopie personnelle, ^sa progression, et l'observation de lamyopie desa famille. »

M. le Prof, agrégéLagrange est d'avis de n'opérer que les myopies supérieuresà 17 dioptries.

Ladiminution de la réfraction de l'œil aphaque étanten moyenne de 18,19 dioptries, le patient sera obligé de porter des verres

-\-

1,

—(-

2,

—|—

3. Mais ces faibles verres convexes font moins de tort que des verres concaves de 15, 16, 18

— 21 —

dioptries que

le malade peut à peine supporter quelques ins¬

tants.

Enfin,

premier bénéfice de l'opération, l'œil sera accom¬

modé pour la

vision de loin.

3°Acuitévisuelle. — Uneacuité visuelle

bien réduite

sera

une indication pour

l'aphakie,

pour une

myopie relative¬

ment moins élevée qu'une

acuité visuelle relativement

bonne. Il s'agit, eneffet,

dans

ce cas,

d'abord d'opérer sur un

œil qui nevaut

rien

^ou presque

rien, et ensuite de rendre

aumaladeun moyen de gagnersa

vie.

Mais, à ce propos, nous ne sommes pas

de l'avis de Vacher

et Pflûgar, qui

attribuent à l'opération

une

réelle action pro¬

phylactique sur

les altérations du fond de l'œil. Nous

croyons

fermement

que

l'œil

ne

souffre

pas

de l'intervention

chirurgicale,

mais c'est aller trop loin

que

de croire à l'action

bienfaisante de cette opération sur

la nutrition de la rétine.

Lorsque des myopes

atteints de staphylomes graves, mena¬

cés de choroïdite, etc., viennent nous

consulter,

nous

leur

prescrivons le repos

des

yeux,

la

cure

d'obscurité pour leur

conserver l'acuité visuelle faible qui leur

reste

;

et,

pour

des

myopes opérables

qui ont aussi des lésions, nous conseille¬

rions exactement le contraire. « Il n'est pas

possible, dit très

justement le professeur

agrégé Lagrange, que les lois de la

pathologie soient

à

ce

point inégales et inconstantes ^». Il est

incontestable que

l'acuité visuelle augmente. C'est un fait

absolument indéniable et observé dans tous

les

cas

opérés

parnotre maîtreet

les divers oculistes; mais nous expliquons

cette augmentation

de l'acuité

par

des conditions optiques

différentesqui font que

l'image rétinienne de l'œil myope

devenu emmétrope, ou

hypermétrope même par l'opération,

est deux fois à deux.fois etdemi plus

grande (observation de Leber).

Sans entrer

dans des explications complètes sur cette

particularité, nous dirons

ici

que

l'avancement du point

nodal explique

l'agrandissement de l'image rétinienne.

Enfin, nous pouvons supposeravec

Pfluger une meilleure

fonction de la rétine, résultant

d'une, éducation plus coin-

— 22 —

plète du centre cérébral.

«

Seulement, après Taphakie, la

rétine

reçoit

des

images nettes et plus grandes des objets

éloignés, et^en

transmet les impressions

au

centre

;

et seule¬

mentà partir de ce

moment le centre apprendra à analyser

età percevoir

des images nettes d'objets éloignés.

»

En résumédonc, dans l'extraction

du cristallin transpa¬

rent il faudra tenir compte du degré de

myopie (ne

pas

opérer au-dessous de 17 dioptries), de la nature de cette

myopie, de

l'acuité visuelle, de la position sociale du sujet.

Doit-on

opérer les deux

yeux

?

Wray et Panas ont

opéré binoculairement. Les résultats

furent plutôt

malheureux, et

nousne nous rangerons pas

à

l'avis de ces deuxchirurgiens.

Sur 100 yeux

opérés, Pfluger

a

fait 97 opérations

mono¬

latérales, et 3seulement

bilatérales, le premier œil ayant été

opéré longtemps auparavant.

AvecVacher, nous dirons donc: « On

n'est jamais autorisé

à opérerles deux yeux

à la fois. On

ne

doit opérer le second

œil que sur

demande

expresse

du malade, longtemps après

le premier,

si la myopie et les lésions choroïdiennes pro¬

gressent

d'une manière inquiétante et si le résultat éloigné

de la

première opération est toujours satisfaisant.

»

Dans un seul cas, M. le Prof, agrégé Lagrange

opéra le

deuxième œil sur la demande formelle de la

malade,

très satisfaite d'une première

intervention. Le résultat,

sans êtreabsolument mauvais, ne fut pas

parfait.

Il vaut donc mieux, tout

considéré,

ne pas

intervenir chi-

rurgicalement sur

les deux

^yeux, parce que

d'abord l'opéra¬

tion n'est _{pas sans} danger,

et qu'ensuite

avec une

seule

opération

sagement conduite

on

gratifie le malade d'un œil

pour

voir de loin, tandis qu'il

conserve

l'autre, non opéré, et

par

conséquent le moins malade,

pour

voir de près.

Nous ^avons dit « lemoins malade », car, de

l'avis de tous

les oculistes, il est

préférable d'intervenir

sur

l'œil dont les

lésions sont le plus

profondes et l'acuité visuelle la moins

élevée, pourvu

toutefois qu'il n'y ait

pas

de lésions macu-

— 23 —

lail'es, que

l'acuité visuelle avec les verres correcteurs avant

l'opération soit d'environ 1/10; en pareil cas, après l'opéra¬

tion, on

obtiendra I 5

ou

1/4 ; et cela pour plusieurs raisons:

1" il faut toujours songer

aux complications opératoires

possibles

:

infection de la plaie, glaucome, enclavement de

l'iris,

décollement de la rétine par la perte du vitré, etc. S'il

doit survenir

quelque accident, il vaut mieux que ce mal

tombe sur le

plus mauvais œil: 2° les sujets fortement

myopesne se

servent généralement que d'un œil, le meilleur;

ils abandonnent le

plus souvent l'autre, qui ne tarde pas à

être atteintde strabisme.

Ils laisseront donc beaucoup plus

facilementle

chirurgien pratiquer l'intervention sur un œil

qui leur

rend

peu ou

point de services.

Voilà résumées les

grandes indications de l'extraction du

cristallin. Nous savons

maintenant quand il faut opérer, sur

quel

œil opérer. Quand doit-on s'abstenir?

CHAPITRE III

Des

contre-indications de l'opération.

Il n'est pas

moins difficile de déterminer d'une manière

précise

les contre-indications.

Quelques

oculistes

comme

Vacher, Panas, Chibret, Abadie

considèrent la contre-indication

d'intervenir

comme

for¬

melle quand ilya

des lésions maculaires.

Abadie écrivait, ^en 1880

{Bull, et Mém. de la Société de

Chirurgie de Paris):

«

On observe habituellement chez les

myopes un

staphylome postérieur occupant le côté externe

du nerf optique, puis

la scléro-choroïdite atrophique qui

n'est autre chose qu'un

staphylome à évolution progressive;

dans les degrésplus

élevés, des foyers de chorio-rétinite, des

hémorragies

de la

région de la macula

^;

enfin, dans la myopie

excessive, des choroïdites

atrophiques s'étendant depuis le

pôle postérieur

jusqu'aux régions équatoriales, avec corps

flottant dans le corps vitré.

L'importance de

ces

lésions est

en général enrapport avec

l'allongement et Pectasie du globe

oculaire, résultat des

progrès de la myopie. Toutes ces

lésionssont produites par

la pression et les tiraillements

que subit l'insertion

scléroticale du nerf optique pendant

l'acte delà convergence etde

l'accommodation. Quoi de plus

naturel quede les atténueren

supprimant la cause?

»

En 1899, Pflùger disaitdans

le même

sens :

«Une choroïdite

myopique ne sera pasune

contre-indication

pour

l'opération.

Je vais beaucoup plus

loin, et je dis môme qu'une choroïdite

centrale grave aiguë est une

indication urgente

pour

l'opéra¬

tion de la myopie forte. Les

résultats de 5

cas

semblables

— 26 ^-

sont de mes plus brillants et des plus surprenants.

Ils

prou¬

vent une certaine action curative pour cette maladie si

rebelle à la thérapeutique ordinaire. 11 ne sera pas trop

illo¬

gique de voir comprise, dans cette action curative, une

action

prophylatique. Même les anciennes

choroïdites centrales

avecperte de la vue ne contre-indiquentpas

l'opération.

» Nous avons déjà dit plus haut pourquoi M. le Prof, agrégé Lagrange ne partageait pas cette opinion, et nous nous sommes efforcé d'expliquer à quoi était due pour nous cette augmentation de l'acuité visuelle

après l'opération.

L'opéra¬

tion ne peut pas enrayer les

progrès

du mal, ellene réparera

pas les

désordres du fond

de

l'œil

;

de même le territoire

occupé par une gomme cérébrale ^{ne se}

réparera

pas in¬

tégralementaprèsla guérison du néoplasme.

C'est pourquoi à la Clinique ophtalmologique de

l'hôpital

des Enfants nous n'avons vu opérer quedes sujets présentant

une rétine convenable. Si le fond de l'œil est trop mauvais, si le sujet est atteint de choroïdite graveà marche rapide, si surtout les lésions intéressent la macula, il vaut mieux, croyons-nous, s'abstenirque de tenter une opération dont le

malade nedoit retirer aucun profit et qui n'est pas exempte de dangers. On est toujours tenté d'imputer à la maladresse

du chirurgien ou a son désir de ^« faire des expériences» l'issue malheureuse d'une opération sagement conduite, maispratiquée dans de mauvaises conditions, alors quele

mal est déjà

irréparable.

Il reste d'ailleurs bien entendu que cette contre-indication (mauvais état

de la rétine) vient de la

trop

faible

acuité visuelle, et non, comme on serait tenté de le croire, de la peur du décollement rétinien, ^car, à notre avis, les lésions légères prédisposent davantage à cette grave complication.

Envoici la raison : dans la marche de la myopie progressive la distension du globe oculaire se fait surtout sentir

près

du pôle postérieur

de

l'œil, au niveau du staphylome,

là où les membranes sont le plus amincies;au fur et à me¬

surequel'œil augmentedanssesdimensions,sesmembranes

— 27 —

se distendent, la structure de la

choroïde vasculaire et cellu¬

laire, celle de la

sclérotique, éminemment élastique,

se

prête

facilementà cette distension ; mais il n'en est pas

de même

delà rétine qui ne peut

supporter la distension,

se casse

habituellementà sa partie

antérieure et laisse ainsi le vitré

passer

au-dessous d'elle dans l'espace sous-rétinien; les

dangersde décollement

sont amoindris lorsqu'il existe de

nombreux foyers

de chorio-rétinite. Autour de

ces

petits

foyers

naît,

en

effet,

une zone

inflammatoire. Il se forme du

tissu scléreuxqui créedes

points d'attache entre la scléro¬

tique etla

rétine

et

qui sont autant d'obstacles

au

décollement

de la membrane interne de l'œil. Il en résulte^que

les sujets

atteints de lésions choroïdiennes sont moins exposés au décollement de la rétine que ceux chez

qui l'allongement de

l'œiln'entraîne pas ces

désordres inflammatoires.

Ainsi doncune

première contre-indication est tirée de l'état

du fond del'œil, d'uneacuité

visuelle trop faible, et

par

exten¬

sion de tout ce qui peut

tendre à diminuer cette acuité

visuelle. Dans ces causes il faut ranger les taches

de la

cor¬

née tropgrandesou trop

multiples,

car

l'opération d'un œil

avecmauvaise cornée nedonne pas

grand profit.

L'apoplexie du corps

vitré contre-indiquera l'opération.

Ilne fautjamais opérer en

présence de choroïdite exsuda-

tiveou autres,

d'hypertonie, de synchisis du

corps

vitré. Ce

serait trop s'exposeraux

complications opératoires.

Les lésions de choroïdite disséminée ne sont une

contre-

indication _que

lorsqu'elles intéressent la macula, mais alors

elles abaissent l'acuité visuelle et ceci nous

ramène à la

^con¬

tre-indication tirée de l'état de cette acuité, qui, nous

le répé¬

tons, doit être environ de 1/10 de loin avec

les

verres correc¬

teurs avant l'opération.

Une autre contre-indication formelle est la perte

de l'autre

œil pour n'importe quelle cause :

traumatisme, opération,

glaucome, décollement. C'estl'opinion

de Vacher, qui l'expli¬

que ainsi : « La perte de

l'œil fait

cesser

les efforts de con¬

vergence, les spasmes de

l'accommodation, qui sont les deux

- 28 —

plus grands facteurs de

la myopie progressive. L'œil

qui reste, myope de 15 dioptries ^{ou au}

delà,

se trouve

exposé

ou décollement de la rétine si le congénère en a été atteint, mais rien ne prouve qu'avec

des précautions,

une

hygiène

sévère, on ne pourra pasleconserver.

Il serait donc téméraire

de lui faire «subir un traumatisme grave dont l'utilité ^est

contestable et les dangers certains. ^»

Malgré cet avis, M. le

Prof.

Lagrange a

fait l'extraction

du

cristallintransparerrbehezune

malade

qui

avait

perdu

l'autre

œil pardécollementde la rètm-e. Il est vrai de dire quel'œil opéré, myope de 25 dioptries, était

considéré

par la malade

comme impropre à tout service. Les

résultats

furent

heu¬

reux.

Enfin, parmi les contre-indications de cause

générale

qui

doivent arrêter le chirurgien, il fautciter toutes les grandes diathèses, et surtout l'alcoolisme el l'albuminurie qui expo¬

sent aux hémorragies rétiniennes pendant

l'opération.

Pfluger rapporte une observation dans

laquelle le patient,

alcooliqueinvétéré,eut

pendant l'opération

une

crise de deli-

rium tremens qui provoqua une

hémorragie rétinienne

et

causa un insuccès.

Enfin, pour terminer ce

chapitre,

nous

citerons l'opinion

de Trousseau : «J'attache bien plus que d'autres une grande importance à l'état

général du sujet

au moment

de l'opéra¬

tion. J'ai dû opérer une jeune fille mal

réglée,

habituelle¬

ment

constipée,

sujette ^aux migraines et

à différents

trou¬

blesgastriques, qui, quelques

jours après la discision, fit

une

poussée

de

furonculose,

en

même

temps

qu'éclataient de vio¬

lents

phénomènes d'irido-cyclite.

Les

choses durèrent

quatre

mois et l'œil ne sortitpas indemne de cet assaut. »

CHAPITRE IV

De

l'opération de la myopie progressive.

Nousvenons de voir dans les chapitres précédents

quand

il faut opérer, quand on

doit s'abstenir. L'opération étant

décidée, nous allons rechercher

maintenant le meilleur

pro¬

cédé à employer.

Mais avant d'aborder l'étude des divers moyens em¬

ployés parles

chirurgiens

pour

extraire le cristallin trans¬

parent, nous allons

mentionner les diverses opérations qui

ont précédé l'intervention sur

la lentille cristallinienne elle-

même.

Aune époque

relativement récente, où, malgré les

concep¬

tions lumineuses de Young, on attribuait aux

muscles

ex-

*

trinsèques (droits et

obliques) le pouvoir d'accommodation,

parallongement du globe, on

pensait

que

la répétition de

cetacte pouvait devenir cause

de la myopie. De là à s'atta¬

queraux muscles il n'y avait

qu'un

pas,

qui fut franchi

par Jules Guérin

(section des muscles droits)

;

puis

par

Philipps

(section de l'oblique

supérieur); puis

par

Bonnet, de Lyon

(section de l'oblique

inférieur), Skokalski et d'autres.

Bonnet

(de Lyon),

dansson

Traité des Sections tendineuses,

relate descas de réduction dans ledegré de myopie obtenu

par la ténotomie de l'oblique inférieur à son

insertion orbi-

taire. Comme il s'agit d'une intervention

des plus simples,

quelques chirurgiens suivirent son

exemple.

Abadie(Bull. elMém. de la Société de Chirurgie, Paris 1880,

325-339)

publie un article sur la ténotomie

partielle des

mus-

— 30 —

cles de l'œil pour combattrele développement ^de la myopie

progressive. L'auteur, s'inspirant de de Graefe, cherche à

démontrer que certaines lésions dues au

développement

de

la myopie progressive et

à l'ectasie exagérée

des enveloppes

de l'œil sont justiciables delà ténotomie partielle des mus¬

cles del'œil.

« Surle cadavre, l'œil myope présente au niveau de son

point d'attache au nerf optique les lésions suivantes : les

lames de la sclérotique sont profondémentdisloquées. Dans toute la région du staphylome et de la plaque de choroïdite atrophiquequi lui correspond, la paroi scléroticale, au lieu d'être ferme et résistante, est séparée en deux feuillets par suite del'agrandissement del'espace vaginal du nerfoptique.

Or, si cette dislocation s'accentue, les vaisseaux afférents et efférents qui passent en ce point manqueront de soutène¬

ment. Ils traversent alors un espace vide (agrandissement

del'espace vaginal dont la situation et la forme changent presque

à

chaque instant avec la position du regard). On comprend facilement les troubles, les ruptures vasculaires qui peuvent s'en suivre. On préviendra ces désordres : 1° en mettant le malade au repos ; 2° en affaiblissant par la téno-

1

tomie partielle les droits externes. »

Par ce procédé, Abadie eut 50 améliorations réelles. Mal¬

heureusement, il y a souvent eu des récidives de l'insuffi¬

sance des droits internes quelques années après. Il n'y^avait

donc en somme qu'une amélioration temporaire. Enfin cer¬

tains auteurs, et Javal entre autres, réfutèrent cette idée d'après laquelle les muscles moteurs de l'œil eussent un effet sur la forme de cet organe et fussent la cause de la myopie progressive.

Les borgnes

eneffetne sont pas à l'abri de la myopie progressive.

La démonstration, due à Helmholtz, que le cristallin et le muscle ci liaire étaient les seuls agents de l'accommodation,

eut pour

résultat l'abandon

des myotomies. et une dernière tentative de réhabilitation faite par Motais

(d'Angers)

ne trouva pas

d'écho.

- 31 ^—

En 1881, Dransart, s'appuyant sur

l'anatomie normale, la physiologie et les données cliniques

sur

la circulation

ocu¬

laire; s'appuyant

d'autre part

sur ce

fait,

que

la myopie est

surtout produite par un

trouble circulatoire analogue à

celui qui existe

dans le glaucome, trouble circulatoire qui

est le résultat de facteurs divers, cet auteur, disons-nous,

pensa que

la ténotomie du droit externe agissait favorable¬

menten produisant une

surface de filtration plus facile

par la section des membranes de l'œil. C'est pourquoi

Dransart

proposa au

Congrès de

Rouen,en

1883, de diriger contre cette

affection l'action si efficace de l'iridectomie et de la scléroto- mie.

Le trouble circulatoire peutbien

être

une

des

causes

de la

myopie, mais il n'estpas

à

coup

sûr le facteur unique de cette

affection.

En 1899, M. Roland (de Toulouse) proposa, comme cure

de

la myopie,

l'opération

de

Badal, arrachement du nerf nasal

externe,enlui donnant lenomassezinutilede «nasalorexis».

C'est la section des nerfs nasaux externes à la racine du nez.

L'opération est d'une

innocuité absolue. Elle produit

une névrite

périphérique

qui

entrave l'activité fonctionnelle du

ganglion ophtalmique et, par

lui, celle du muscle ciliaire. Il

y a parésie de

l'accommodation, diminution de la tension

oculaire, suppression de la cause

de l'allongement de l'œil.

Il faudra plusieurs

années

pour

juger des résultats de

l'opération.

Tous les autres procédés ont été

abandonnés, et actuelle¬

menton n'intervientplus que sur

le cristallin lui-même.

Là encore les procédés sont presque

aussi nombreux

^que

les oculistes.

Divers procédés

d'extraction

du

cristallin.

On peut les classer ainsi: 1°Discision simple ;

2o Discision suivie d'extraction linéaire;

3o Extraction linéaire primaire sans

discision préalable;

4o Extraction à lambeau sans discision préalable;

5° Extraction à lambeau avec discision préliminaire, peu

pratiquée

mais surtout

par

Hirschberg.

10 Discision

simple.

— Cette

opération très simple peut

suffire chezles enfantsà intelligence médiocre et

difficiles à

soigner. Elle permet

de

ne

faire qu'une seule intervention.

2° Extraction linéaire

simple

sans

discision.

—

A surtout

été employée ^par Hess

et Sattler et actuellement

par

M. le

DrVignes(de Paris).Les

résultats

ont

été plutôt malheureux,

témoin la lettre de Fukala à Pfiuger

(8 février 1899):

«

Mes

expériences sur

l'extraction linéaire primaire

ne

sont

pas

très favorables: deux foisje l'ai

exécutée

avec

très bon

suc¬

cès_; une fois avec

succès

moyen; une

autre fois

sans

succès

sur un homme de cinquanteans avec

enclavement de l'iris

et iritis chronique ;

la dernière fois je l'ai faite, stimulé

par Hirschberg. Une fois,

j'ai

vu

l'extraction d'une cataracte

sur

un myope faitepar

Fuchs

:

cinq jours après, décollement de

la rétine. Le dernier cas concerne une dame de cinquante- trois ans, avec forte myopie:

discision,

un noyau

dur vient

presser contre

l'iris et oblige à

une

incision à lambeau

;

gué-

rison normale sans iridectomie, bonne vision. L'autre œil

avait été opéré il y a un an, par

discision, il n'existait

pas

de

noyau

solide. L'iridectomie serait nécessaire dans la grande majorité des

cas. »

11 estcertain d'ailleurs que des masses transparentes

doi¬

vent sortir moins facilement que des masses

molles,

opa¬

ques,

faciles à désagréger. Leur évacuation nécessite plus de

pression.

L'iris doit souffrir davantage de

ces

irritations

mécaniques.

Vacher,

après

48

opérations, reste fidèle à

son

mode d'in¬

tervention : l'extraction. Une fois seulement il

fit

l'extrac¬

tion du cristallin dans sa capsule. Les

résultats furent

par¬

faits, maisle danger

de perte du

corps

vitré est grand.

Au sujetde

l'extraction à lambeau

que

notre confrère d'Or¬

léans

emploie habituellement,

on

peut dire

que

cette méthode