Cours 3 : L être humain devant la souffrance et la mort

FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0301 – Santé, Société, Humanité

Pr Martine DERZELLE

S3 – 20/09/2020 DEPIERRE Matthieu & MARDON Mélanie Correction : DUMESNIL Cassandra

Cours 3 : L’être humain devant la souffrance et la mort

INTRODUCTION

« L’être humain »

• Dans le titre, « humain » est au singulier mais on sait bien qu’il y a une multitude d’êtres humains tous différents (réactions, histoires, moyens de faire face…)

• Tous ces éléments ne sont pas « petits » face à la souffrance et la mort

Un thème TRANSVERSAL

• Concerne une multitude de situations

- En particulier les situations avec un début de souffrance (morale ou physique) ou la mort

- Confronté à des annonces graves (ex : maladies graves qui sont associées à la mort à tort ou à raison)

• Concerne toutes les spécialités (ex : cancérologie)

INTRODUCTION

« UNE DETRESSE D’ENFANT DANS UN CORPS D’ADULTE »,

Quelle est la détresse à vif qui apparaît lorsque,

sur le coup de la maladie grave, de la souffrance, de la mort, les systèmes de défense

habituels (ou

« cuirasses ») sautent ?

• On ne peut pas faire un cours sur une réaction générale car il n’y a que des individus particuliers

• Mais on peut faire un cours sur une notion appelé un INVARIANT (c’est- à-dire qui existe chez tous les individus et qui sont mis à mal dans les situations de souffrance et de confrontation avec la mort)

-Cette notion va au-delà de la chronologie banale (concerne tout le monde : bébé, enfant, adulte, personnes âgées)

- Indépendant de l’âge

- Déclenché dans des situations de panique, détresse, confrontation à quelque chose d’impensable ou à l’inévitable

• La confrontation à toute chose impensable ou difficile fait « sauter » les moyens de défense habituels (ex : les discours qu’on se raconte quand il n’y a pas la maladie ou la mort : raisonnement, intellectualisation, calculs, stratégies, tactiques)

- Met à nu notre détresse fondamentale (on peut comparer la détresse d’un bébé avec les angoisses d’un psychotique)

Fact : la psychose repose sur un stade de fixation au noyau dur de détresse du bébé recouvert de rien d’autre.

• Le patient découvre en même temps que l’annonce, la fin de sa vie (puisqu’il est déjà en palliatif). Il traverse une détresse d’enfant (complètement démuni), dans un corps d’adulte.

-C’est chez tous les patients comme ça (prestance et comportement ne sont rien comparé au tsunami que la souffrance et la mort crée chez quelqu’un)

- Pas de prestance liée à l’âge, au statut social (ex : même réaction de la part d’un SDF que d’un directeur d’entreprise)

• Étymologie : « détresse » vient du terme anglophone « dystress »

employé aujourd’hui (de façon un petit peu facile) pour comprendre les réactions d’anxiété et de dépression qui traversent les patients à ce moment. L’anxiété et la dépression côtoient souvent la panique

Anxiété, dépression, panique, détresse = un noyau dur à distance de

tous les âges de la vie

• La chronologie banale est mise de côté

• Caractérisé par la résurgence des émotions infantiles (toujours présent chez les individus mais on ne le voit pas en temps normal, ça remonte à la surface)

Étymologie : « enfant » vient du latin « infans » = celui qui ne parle pas

• L’expression des émotions très fortes ne passent pas par le langage parlé

• Passage par le non-verbal (émotions corporelles)

- Il faut y être très attentif : voir, sentir (ex : agitation motrice, prostration…)

- On doit décoder ces signes (ex : dans la douleur chronique, chez les enfants, parfois la prostration indique la douleur)

- Émotions très primaires (larmes, cris, crises de panique ou d’angoisse) Pas de superposition entre

la réalité psychique et la logique corporelle

• La réalité psychique n’a en général rien à voir avec ce que les personnes nous montrent (vieillard, jeune, chef d’entreprise…)

- Peut être un peu compliqué médicalement car la mode est à la surface et au comportement

INTRODUCTION

DES ANNONCES AUX EFFETS DESTRUCTURANTS

Le psychisme et le contrôle conscient « explosent » : les individus ne maîtrisent plus rien.

DESUBJECTIVATION

• Le patient ne sait plus qui il est (parfois pendant un instant, parfois plus longtemps)

Fact : A la clinique, on prend parfois pour de la confusion ce qui n’en est pas (ex : état anxieux quand un patient apprend quelque chose de terrible le concernant : mort, dialyse…)

DESORIENTATION • Ils ont « perdu le Nord » et ne savent plus où ils vont et d’où ils viennent

DEPERSONNALISATION

• Terme employé aussi en psychiatrie. Le choc de l’annonce porte le malade à la limite de l’humain. Le malade bascule dans un état quasi psychotique.

I – LE PSYCHISME PRIMITIF

État présent chez tout le monde mais qui se manifeste uniquement dans des situations extrêmes, quand le système de défense saute.

Possède 5 caractéristiques toujours présentes (c’est pour ça qu’il est appelé « invariant »)

Continuité

• Entre la dépendance originaire (du bébé), la dépendance de soins et la dépendance terminale

- Ne jamais laisser l’être humain seul devant le vide

Addictions

• Définition : dépendance à un objet dont on ne peut pas se passer pour ne pas faire face au vide

Remarque : c’est un cours un peu difficile à entendre car il vient heurter le fonctionnement conscient sur lequel nous fonctionnons quand tout est normal.

• Beaucoup de gens sont pris dans des addictions

• Drogue, tabac, médicaments mais aussi internet, les réseaux sociaux…

• Signe des temps : aujourd’hui on est beaucoup dans le

« remplissage de vide » (ex : au niveau des paroles, à la télévision on entend toujours la même chose en boucle avec beaucoup de bavardage sans essentiel)

Résurrection du noyau dur

• Angoisses archaïques : peurs très fondamentales (ex : noir, anéantissement, être tué…)

• Angoisses psychotiformes

• Angoisses régressives

- Liées à l’impuissance : crée la tentative de dépendance à

I - LE PSYCHISME PRIMITIF

LES 5 CARACTERISTIQUES

impérissable

• Pas de début ni de fin - Pas lié à l’âge

• C’est la base psychique, le noyau dur, de tout un chacun 2, Corps de l’enfance • Chez un enfant (privé de parole), le corps tient lieu de langage.

• Permet d’exprimer émotions et perceptions.

3, Peur panique de se retrouver devant rien

• Ressemble à l’état dans lequel peuvent se retrouver les enfants qui ont « peur de rester seuls dans le noir »

Fact : la difficulté à dormir est liée au fait que quand on est dans le noir on ne voit personne et en plus, on ne se voit pas soi-même, ce qui est une situation assez bizarre finalement.

• Les patients dans un état de détresse ont l’impression que personne ne peut les comprendre et qu’ils sont seuls mais en plus eux- mêmes n’ont plus de points de repères auxquels se raccrocher.

• Ex : beaucoup d’incertitudes à propos du COVID insupportées par les gens (ils attendent le juste à 100%)

4, Appel à un autre

• Face à l’impossibilité de rester devant rien, le patient fait appel à quelqu’un, quel qu’il soit.

-On retrouve la même chose dans la relation médecin/malade.

• Développe la croyance qu’il est toujours possible de faire appel à un autre pour trouver une solution à ses problèmes

- Forme scientifique = recours à la médecine - Porte ouverte à tout autre type de croyance

- Exemple : on le voit bien en cancérologie : des patients qui ne trouvent pas ce qu’ils cherchent dans la médecine développent d’autres croyances en même temps (ne les développent pas forcément à partir du moment où ça ne va pas)

• Argument fondamental de l’existence des soins palliatifs - Ne pas laisser le malade devant rien

- Il y a toujours un autre humain possible (même s’il n’a pas la solution)

- Exemple : en fin de vie, la famille est souvent rassurée quand il y a un médecin (même s’il ne fait rien) dans la chambre même si elle connaît le sort final du patient

5, Traversent toutes sortes de situations

• DETRESSE (ex : toxicomane quand on lui parle de sevrage) - Se retrouver sans l’objet d’addiction

• MANQUE, vide, noir, perte, néant

• DESARROI

II – QUELQUES CONFIGURATIONS CLINIQUES

3 exemples

• Présentant une dissolution subjective momentanée (le patient ne sait plus qui il est à cause du choc)

• Provient de la rupture des défenses

- Déni de la mort (vivre comme si on était immortel)

- Déni de la folie (alors que le noyau dur qui nous constitue est proche de la psychose)

- Tentative permanente de rationnaliser

- Science (met un couvercle sur toutes les interrogations et les peurs auxquelles elle ne peut pas répondre)

II – QUELQUES CONFIGURATIONS CLINIQUES

EXEMPLE DE LA BEANCE OUVERTE PAR L’ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE

représentation de la mort

• Exemple du cancer : dans la représentation collective, il est synonyme de mort même si beaucoup de gens s’en sortent

• Association spontanée

Réactions psychotiformes

• Confrontation à l’absolue solitude

• Le dévoilement de la maladie vient à la conscience (ex : le cancer fait surgir une prise de conscience qui avait été recouverte par le déni)

• Panique car absence totale de maîtrise (ex : les insertions dans la vie de la personne vont être touchées : suspension du professionnel, modifications familiales, amicales, corporelles, se sentent bloqués dans les traitements…)

Rattachement à l’extérieur

• Seule chose qui tienne encore puisque leur intérieur ne tient pas

• « Comment tenir quand plus rien ne tient ? »

• Sensibilité aux changements vécus comme un risque ou un péril.

Exemple : patients mal à l’aise lors d’un changement de cancérologue, de jour, d’heure, de chambre, de service

« L’échec du sanctuaire »

• Terme d’un psychiatre ayant travaillé à Saint-Antoine

• Observé chez les patients au terme d’une maladie grave

• Sanctuaire : espace à connotation religieuse où, dans le temps, nous étions en sécurité absolue (ex : si un criminel entrait, la police ne pouvait pas rentrer)

• Les patients ont le sentiment que même s’ils s’en sortent, ils ne seront jamais plus en complète sécurité. L’anxiété persiste même après guérison (parfois, crises de panique)

• Appelé aussi « syndrome de Damoclès »

II – QUELQUES CONFIGURATIONS CLINIQUES

L’APPEL A L’AUTRE N’A PAS D’AGE

Une vie psychique et désirante

• Il ne faut pas s’étonner si des personnes très âgées évoquent l’appel à un autre voire une relation amoureuse

• Pour combler le vide

• Chez les personnes âgées il ne reste que 2 choses : « entrées et sorties » (manger et déféquer) et les bobos du corps

- Exemple : en gériatrie : « bobologie » (il existe une hypochondrie du vieillard essentiellement à but relationnel). Permet de garder un rapport à l’autre

Quête d’un objet réel/imaginaire pour se

défendre du vide

• Fait appel à un autre de cette façon

- Exemple : une vieille dame (92 ans) se plaignait de solitude et expliquait qu’elle rêvait de trouver le prince charmant.

• Il faut se défaire des préjugés

II – QUELQUES CONFIGURATIONS CLINIQUES

LE « PSYCHOTIFORME », INFILTRATION DU POST-OPERATOIRE PAR L’IMAGINAIRE

Corps vécu et sujet défait

• On ne fait pas trop attention à ce qui se passe en post-op mais on devrait car on apprendrait beaucoup de choses sur l’état psychotique

• Beaucoup de patients en choc traumatique

• Traînent une peur panique basée sur leur vécu (très complexe)

« Pire que quand on était petit »

• « Que de progrès en matière de prise en charge de la douleur post-op mais en même temps, j’ai fait une horrible découverte qui me pousserait pour un peu à faire l’étrange constat que durant toute ma vie d’anesthésiste réanimateur je n’ai pas imaginé que ça pouvait être aussi horrible, presque pire que quand on était petit (…) Je ne sais pas combien de temps ça a duré, un temps infini en tout cas, des bruits au lointain, l’envie mais l’impossibilité totale de communiquer, un corps qui n’était que douleur de la tête aux pieds. J’imaginais presque avoir été l’objet de ruptures, le sentiment de mourir et d’en avoir conscience sans que personne ne puisse rien faire et sans que personne ne soit d’ailleurs peut- être là », citation d’un anesthésiste réanimateur ayant traversé une opération

• Impuissance totale, détresse, angoisse Impuissance et

dépendance à l’état pure « comme un

nourrisson »

• Les patients ont souvent honte de décrire par quoi ils sont passés

• Crée parfois un traumatisme qui explique certaines suites opératoires complexes

III – QUELQUES PISTES POUR LA CLINIQUE

quelque spécificité effrayante à la limite de

l’humain

• Difficulté à faire parler les patients

• « Inquiétante étrangeté »

• Expérience d’une absence totale de secours, de présence d’un autre

• Objet d’un déni

Déni de la mort et déni de la « folie »

• On aime à croire que la folie n’existe pas (elle ne touche que les autres) en oubliant que le noyau de chacun a à voir avec ça.

• Dénis analogues

• Surgissement de l’archaïque

• Déni de la mort et renoncement au déni de la mort

CONCLUSION

Position défensive

• Pas d’écho de tout ça dans la vie courante

• Négation de la persistance du psychisme primitif

- Banalisation : le plus fréquent, on dit que « ce n’est rien » - Pathologisation : on trouve ça extrêmement anormal et on se focalise là-dessus

Certaines situations cliniques

• Impossible de tenir cette négation, cette relégation, cette défense au statut de symptôme

• On est obligé de prendre en compte les symptômes (il ne faut pas passer à côté du diagnostic)

- Pour des raisons éthiques

- Pour l’optimisation thérapeutique (ex : les patients qui traînent des états traumatiques en post-op sans qu’on ne s’y intéresse)

ANNALES :

Les émotions d'un être humain devant la souffrance et la mort : A - sont inversement proportionnelles à l'âge réel

B - sont fonction de la maturation allant avec l'âge C - sont toujours la réactivation d'émotions infantiles D - habitent tous les âges de la vie

E - sont compatibles avec des réactions de prestance Réponse : C et D