Table des matières
Liste des figures ... 4
Liste des tableaux ... 6
Liste des annexes ... 7
Liste des abréviations. ... 8
I/ INTRODUCTION ... 9
II/ RAPPELS ... 11
A/ RAPPEL SUR LE « RAGE » ... 12
1- Définition et structure du « RAGE » ... 12
2- L’expression du RAGE... 16
3-RAGE et inflammation ... 16
4-RAGE et cancers ... 18
B/ Rappel sur la myasthénie et sa physiopathologie. ... 21
1/ Rôle des anticorps ... 22
2/ Rôle du thymus ... 25
3/ Myasthénie et thymectomie. ... 27
III/ MATERIEL ET METHODES. ... 28
A/ Description de l’étude ... 29
B/ Patients ... 29
C/ Bilan pré-opératoire et chirurgie. ... 31
D/ Suites opératoires et suivi des patients ... 33
E/ Étude anatomo-pathologique. ... 35
F/ Traitement péri-opératoire ... 36
G/ La recherche du « RAGE » ... 36
H/ Collecte des données ... 36
I/ Considérations éthiques. ... 37
J/ Étude statistique. ... 37
IV/ RÉSULTATS. ... 39
A/ Résultats de l’étude descriptive ... 40
1/ Âge : ... 40 2/ Sexe ... 41 3/ La durée d’évolution : ... 42 4/ La présentation clinique ... 42 5/ Le bilan pré-opératoire ... 43 6/ Traitement pré-opératoire ... 45 7/ Traitement chirurgical ... 45
10/ Traitements adjuvants ... 50
11/ Suivi post-opératoire : ... 51
B/ Résultats de l’étude analytique ... 53
1-Résultats de l’immunohistochimie ... 53
2-Analyse des facteurs influençant l’expression du RAGE ... 58
3- Analyse de l’évolution post-opératoire en fonction de l’expression du RAGE ... 61
V/ DISCUSSION. ... 63
REFERENCES ... 75
ANNEXES ... 86
Liste des figures
Figure 1: Schéma montrant la structure du RAGE et ses principaux
isoformes ... 13
Figure 2: La voie de signalisation du RAGE ... 15
Figure 3: Le RAGE est au centre de plusieurs pathologies inflammatoires et tumorales . ... 20
Figure 4 : Représentation schématique des molécules de la jonction neuromusculaire.. ... 24
Figure 5: Présence d'ectopies de tissu thymique dans la graisse cervico-médiastinales obligeant d’associer sa résection à la thymectomie ... 32
Figure 6: Répartition des patients en fonction de leur tranche d'âge. ... 40
Figure 7: Répartition selon le sexe ... 41
Figure 8: Répartition des patients selon la classification MGFA ... 42
Figure 9: Image tomodensitométrique montrant une masse de la loge thymique ... 44
Figure 10: Image tomodensitométrique montrant un comblement de la loge thymique par une hypertrophie du thymus. ... 44
Figure 11: Une thymectomie par sternotomie partielle. ... 46
Figure 12: Pièce opératoire d'une thymo-thymectomie. La flèche indique la tumeur au niveau du lobe droit de la glande. ... 47
Figure 13: Hyperplasie thymique (HES X10) ... 49
Figure 14: Évolution du statut post-interventionnel du MGFA durant les deux premières années post-opératoires selon le modèle GLM. ... 51
Figure 15: Une courbe se survie selon la méthode de Kaplan Meier montrant la probabilité cumulative de la survenue de MM/R en fonction du temps post-opératoire. ... 52
Figure 16: Répartition des patients selon l'intensité du marquage du RAGE ... 53 Figure 17: Hyperplasie thymique sans aucun marquage du RAGE (x20) ... 54 Figure 18: Hyperplasie thymique avec un marquage faible du RAGE (x20).
... 55 Figure 19: Hyperplasie thymique avec marquage moyen du RAGE (x20). .. 56 Figure 20: Thymome de type B2 avec un marquage intense du RAGE (x20)
... 57 Figure 21: L'évolution du statut post-interventionnel MGFA chez les deux groupes de patients selon le modèle GLM. ... 61 Figure 22: Comparaison des courbes de survie des deux groupes de patients. ... 62
Liste des tableaux
Tableau 1 Classification MGFA de la myasthénie ... 30
Tableau 2: Statut post-interventionnel de la MGFA ... 34
Tableau 3: Classification modifiée de Masaoka ... 35
Tableau 4: Anatomopathologie des pièces opératoires ... 48
Tableau 5: Répartition des patients avec un thymome selon les stades de Masaoka ... 50
Tableau 6: Le marquage du "RAGE" en fonction des caractéristiques cliniques des patients myasthéniques. ... 59
Tableau 7: Marquage du RAGE en fonction de l'anatomopathologie du tissu thymique. ... 60
Liste des annexes
Annexe 1: Classification anatomopathologique de l’OMS 2004 des tumeurs thymiques ... 87 Annexe 2 : Fiche technique de l’anticorps RAGE antibody C-term ; ABGENT® ... 88 Annexe 3: Fiche standardisée pour la collecte des données. ... 91 Annexe 4: Autorisation du Comité d’Éthique pour la Recherche Biomédicale (CERB). ... 95 Annexe 5: Modèle du formulaire de consentement éclairé en français. ... 97 Annexe 6: Modèle du formulaire de consentement éclairé en arabe. ... 98
Liste des abréviations.
Abréviation Signification
Ac Anticorps
AOPP Advanced oxidation protein products
COX-2 Cyclooxygénase 2
GLM Modèle linéaire général à mesures répétées
HES Hématoxylline Eosine Safran
HMGB High Mobility Group Box
Ig Immunoglobuline
IL Interleukine
MAP mitogen-activated protein
MGFA Myasthenia Gravis Foundation of America
RACh Récepteur d'acetylcholine
RAGE
Receptor for Advanced Glycation End-products
TDM Tomodensitométrie
VCAM Vascular Cell Adhesion molecule
Le récepteur pour produits de glycation avancée (receptor for advanced glycation end-products « RAGE ») est immunoglobuline membranaire exprimée à la surface des cellules immunitaires au niveau de la plupart des tissus de l’organisme [1,2]. Il joue un rôle dans la physiologie de l’immunité et de l’inflammation mais la perturbation de son autorégulation engendre des phénomènes inflammatoires et dysimmunitaires pathologiques [3,4].
Bien que l’implication de cette immunoglobuline et de ses différents ligands soit prouvée dans de nombreuses pathologies inflammatoires, auto-immunes et tumorales [5–9], son rôle n’a été que peu exploré dans la myasthénie [10].
En fait, la myasthénie est une maladie auto-immune caractérisée par une faiblesse des muscles striés. Elle est due à une variété d’anticorps qui s’attaquent aux éléments de la jonction neuro-musculaire et perturbent son fonctionnement [11]. Le thymus est l’organe central de sa pathogénie car il est le site de l’activation des lymphocytes T naïves vis à vis des auto-antigènes et la prolifération clonale des lymphocytes B [12]. Des tumeurs thymiques appelées thymomes sont retrouvées dans 15 à 30% des cas de myasthénie [13]. L’ablation chirurgicale du thymus ou thymectomie a prouvé son efficacité comme moyen de sa prise en charge thérapeutique [14].
L’objectif de notre étude est d’explorer le rôle que pourrait jouer cette voie de signalisation du RAGE dans la myasthénie auto-immune en essayant d’étudier sa présence dans les thymus des patients opérés pour myasthénie. Nous allons également essayer de trouver des corrélations entre les différents sous groupes des malades et le niveau d’expression de cette immunoglobuline et tester sa présence comme facteur prédictif de réponse à la thymectomie.
A/ RAPPEL SUR LE « RAGE »
1- Définition et structure du « RAGE »
Le récepteur pour produits de glycation avancée (Receptor for advanced glycation end products « RAGE ») est une glycoprotéine de la famille moléculaire des immunoglobulines. Elle a été mise en évidence initialement en 1992 par l’utilisation de l’albumine glyquée marquée à l’iode-125 à la surface des macrophages et des cellules endothéliales [1] . C’est une protéine d’un poids moléculaire d’environ 47kD, codée par un gène localisé sur le chromosome 6 dans la région du système d’histocompatibilité MHC classe III [1,2].
Le RAGE a été décrit initialement par ces termes en raison de sa capacité à lier les produits de glycation avancée « AGE » ; qui résultent de la condensation entre un sucre et une protéine sans participation enzymatique ou réaction de Maillard [2]. Sa structure spatiale lui permet toutefois de lier d’autres ligands notamment “l’amyloide β-peptide”, “High Mobility group Box-1” (HMGB-1), l’“Advanced oxidation protein products” (AOPP) et le S100/Calgranuline [5]. Le RAGE est constitué de trois parties (figure 1) :
Une queue cytoplasmique indispensable pour la signalisation intracelluaire ;
Un domaine hydrophobe transmembranaire ;
Une partie extra cellulaire constituée d’une immunoglobuline type-V (domaine variable) et de deux immunoglobulines type-C (C1 et C2 qui constituent le domaine constant). Le domaine type-V est le principal site de liaison des ligands extracellulaires [5].
Figure 1: Schéma montrant la structure du RAGE et ses principaux isoformes [5]
Cette forme complète du RAGE est appelée full-length RAGE (fl-RAGE). On y reconnaît 19 isofromes appelées RAGE-v1 à RAGE-v19. Parmi lesquelles il y a la forme soluble (sRAGE) qui est libre dans le domaine extracellulaire et dans le sérum car dépourvue de ses attaches transmembranaires et cytoplasmiques. Elle provient d’une sécrétion cellulaire endogène (esRAGE) ou d’un clivage enzymatique de la fl-RAGE [5]. Cette forme est utilisée pour bloquer l’activité du RAGE car elle fixe les ligands sans déclencher des réactions cellulaires. L’isoforme du RAGE qui perd son domaine V mais reste fixée dans la membre est appelée N-tronqué RAGE est c’est une forme inactive [5]
La liaison d’un ligand au récepteur fl-RAGE provoque par le biais du domaine intracellulaire la formation de radicaux libres, puissants oxydants qui jouent le rôle de messager intracellulaire. Dans la liste de leurs conséquences, on retrouve de nombreuses réactions cellulaires favorisant la survenue de conditions pro-inflammatoires et profibrosantes comme l’apparition d’un stress oxydatif, l’augmentation de la perméabilité endothélaile, l’augmentation de la synthèse d’IL-6 et de VEGF, de l’expression de VCAM-1 et du facteur tissulaire [2] (figure 2).
2- L’expression du RAGE.
Le RAGE est exprimé sur différents types de celles ; les cellules endothéliales, les lymphocytes B et T, les neutrophiles, les monocytes/macrophages, les cellules dendritiques, les cellules myocardiques, les cellules mésangiales et certaines neurones [5,8]. Contrairement au fœtus où le RAGE est retrouvé de façon très intense, chez l’adulte son expression est régulée en fonction de l’accumulation des ligands et des médiateurs de l’inflammation (figure 2), sauf au niveau de la peau et des cellules alvéolaires type II du poumon où il est toujours exprimé à des niveaux très importants [5,8].
3-RAGE et inflammation
Plusieurs études ont montré l’implication du RAGE dans de nombreuses pathologies inflammatoires aigues et chroniques [4,5,15]. Le RAGE est ainsi exprimé sur la plupart des cellules jouant un rôle dans la réponse immunitaire comme les neutrophiles, les lymphocytes B et T, les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques. [5,8,15]. L’accumulation des différents ligands du RAGE dans le site de l’inflammation entraine une activation de son signal et donc une maintenance de la réponse immunitaire et inflammatoire à travers l’activation d’autres médiateurs intracellulaires dont les principaux sont le “nuclear factor kappa B (NF-κB)”, les molécules d’adhésion cellulaire et le MAP kinases [9]. La voie du RAGE est par ailleurs indispensable à l’activation et la différenciation des lymphocytes T après exposition antigénique donnant lieu à cellules T mémoires [3].
C’est ainsi que des études récentes ont relié le RAGE à la physiopathologie de plusieurs pathologies inflammatoires et immunitaires chroniques ; parmi les plus documentées :
3-1/ RAGE et athérosclérose :
cette pathologie en raison de sa présence dans la membrane de plusieurs cellules impliquées dans la genèse et la progression de cette pathologie comme les cellules endothéliales, les lymphocytes, les macrophages et les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire [16,17]. Son activation modifie le fonctionnement des cellules endothéliales, transforme l’anticoagulant endogène à leur surface à un procoagulant et augmente l’expression des molécules d’adhésion cellulaires (E-selection, intercellular adhesion melecule-1 (ICAM-1) et le vascular adhesion molecule-1 (VCAM-1)) favorisant la formation des plaques d’athéromes. [1,2,17].
3-2/ RAGE et maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer, première cause de démence chez le sujet âgé est une pathologie neuro-dégénérative se caractérisant par un déclin progressif des fonctions cognitives. Sur le plan histopathologique on note la présence de plaques séniles faites d’accumulation de substance amyloïde et de dégénérescence neurofibrillaire. Ces lésions siègent essentiellement au niveau du cortex limbique et du cortex associatif [18]. Le RAGE est retrouvé de façon importante au niveau des cellules entourant les plaques séniles comme les cellules gliales, les neurones et les cellules endothéliales. Le rôle exact du RAGE dans la pathogénie de la maladie d’Alzheimer n’est pas connu, mais on pense que son activation par les différents ligands notamment la substance amyloide entraine une cascade de réactions qui aboutissent à la destruction neuronale [19]. Le RAGE jouerait également un rôle dans le passage de la substance amyloïde ß à travers la barrière hémato-encéphalique [20,21].
3-3/ RAGE et arthrite
L’arthrite est une inflammation de l’articulation caractérisée par des douleurs de type inflammatoire et une raideur de l’articulation concernée. La polyarthrite rhumatoide est l’exemple type de ces arthrites inflammatoires chroniques auto-immunes. Elle est caractérisée par une inflammation chronique du tissu
synovial, une érosion de l’os avec une dégradation du cartilage. Le RAGE et ses ligands notamment le HMGB-1 sont retrouvés de façon importante dans le tissu synovial, les macrophages et les lymphocytes T des articulations atteintes [6].
3-4/ RAGE et pathologies pulmonaires
À l’état physiologique, le RAGE est exprimé de façon importante dans le tissu pulmonaire surtout dans les pneumocytes de type1[5]. Ces niveaux augment encore plus dans certaines situations pathologiques comme le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et l’asthme [22,23], et au contraire diminuent dans la fibrose pulmonaire [24].
3-5/ RAGE et sepsis
Le sepsis est un syndrome clinique hétérogène défini comme une réaction inflammatoire systémique à une infection provoquant des défaillances multiviscérales [25]. Le RAGE et ses ligands S100 calgranulines et HMGB-1 sont très élevés en cas de sepsis [26]. Par ailleurs, l’utilisation les anticorps anti-RAGE avait permis d’améliorer la survie de souris souffrant de sepsis [27].
4-RAGE et cancers
Plusieurs études cliniques ont montré une forte association entre l’expression du RAGE et le développement et l’agressivité certains cancers ; comme le cancer gastrique [28], le cancer colorectal [29], le cancer des voies biliaires et du pancréas [30], le cancer de la prostate [31], et le carcinome épidermoide de la bouche [32].
Inversement certaines études ont suggéré un effet protecteur du RAGE contre le cancer du poumon. En effet le RAGE est faiblement retrouvé sur ces tumeurs contrairement au tissu pulmonaire normal [33].
Certains ligands du RAGE sont exprimés et sécrétés par les cellules tumorales et d’autres cellules dans le microenvironement tumoral comme les fibroblastes, les
leucocytes et les cellules des néo-vaisseaux. Ils jouent un rôle dans la prolifération et l’invasion cellulaire, l’angiogénèse et les métastases [34].
Figure 3: Le RAGE est au centre de plusieurs pathologies inflammatoires et tumorales [9].
B/ Rappel sur la myasthénie et sa physiopathologie.
La myasthénie ou « Myasthenia Gravis » est une maladie autoimmune due à des auto-anticorps spécifiques qui induisent un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire dont la conséquence est une fatigabilité excessive de la musculature striée à l’effort.
La prévalence mondiale de l’affection est estimée de 50 à 200 par million d’habitants et semble croitre dans les dernières décades pour des raisons encore inconnues. En France on estime son incidence de 2 à 5 cas par an et par million d’habitants [35].
Si la myasthénie débute à tout âge, de 6 mois à plus de 80 ans, elle affecte surtout des adultes de moins de 40 ans où les femmes sont majoritaires, alors qu’entre 40 et 50 ans la répartition entre les deux sexes s’équilibre, et au delà de 50 ans les hommes deviennent majoritaires [35].
Dans près de la moitié des cas, les premières manifestations sont purement oculaires avec ptosis et diplopie mais, après un an d’évolution chez 80 à 90 % des patients, d’autres territoires sont affectés, muscles pharyngo-laryngés et/ou muscles des membres et/ou muscles respiratoires : la myasthénie est alors généralisée. Chez 10 à 15 % des patients, l’atteinte reste localisée aux muscles oculaires après 2 ans et l’on est alors en droit de parler de myasthénie oculaire [36].
L’évolution de la myasthénie est capricieuse, se caractérisant habituellement par la survenue de poussées faisant parfois suite à des rémissions et une tendance à l’aggravation dans les premières années : pour 85 % des patients, le stade de gravité maximum de la maladie est atteint dans un délai inférieur à 3 ans. La sévérité de la myasthénie est très variable d’un patient à l’autre et, chez un même patient, d’un moment à l’autre. L’atteinte des muscles respiratoires et les troubles sévères de déglutition caractérisent les formes graves [36,37].
La physiopathologie de la myasthénie est en partie éclaircie et s’articule autour de deux acteurs essentiels : des anticorps pathogènes et le thymus.
1/ Rôle des anticorps
1-1/ Les anticorps anti-RACh
La plupart des patients avec une forme généralisée et la moitié avec une forme oculaire présentent des anticorps anti-récepteur d’acétylcholine (anti-RACh). Chez ces patients la densité en RACh dans le versant post-synaptique est réduite ce qui entraîne une réduction des potentiels de plaques. Des corrélations ont été montrées entre la sévérité de la maladie et la perte en RACh mesurée au niveau des biopsies musculaires mais pas avec le taux sérique des anticorps [38,39]. Trois modes d’action ont été décrits à ces anticorps : blocage du site de fixation de l’acétylcholine, dégradation accélérée du RACh membranaire et destruction par le complément de la membrane post-synaptique [11].
Récemment un autre mécanisme d’action des anti-RACh vient d’être décrit, c’est l’augmentation de la production des interleukine 6 (IL-6) dans les muscles de ces patients [40].
1-2/ Les anticorps anti-Musk
Dans 40% des myasthénies généralisées sans anti-RACh, on détecte des anticorps dirigés contre une autre molécule post-synaptique, MuSK, qui est une tyrosine-phospho-kinase impliquée dans la transcription du RACh et dans son ancrage dans la membrane musculaire sous l’action de l’argine neuronale. Aucun agrégat de RACh ne peut se former en son absence [41].
Ces patients, généralement des femmes jeunes, ont des symptômes cliniques sévères et une atrophie musculaire fréquente [42]. Il existe par ailleurs une bonne corrélation entre le taux des anticorps anti-MuSK et la sévérité clinique pour cette catégorie de patients [43] . Ces anticorps sont de type IgG4 ne faisant pas intervenir le complément [44].
1-3/ Autres anticorps.
Pour les myasthénies généralisées sans anticorps anti-RACh ni anti-MuSK, dites séronégatives, deux catégories d’anticorps ont été récemment décrites grâce à des techniques d’immunomarquage sur les cellules HEK (Human embryonic kidney) sont les anticorps anti-RACh à faible affinité et les anticorps anti LRP4 (=low-density lipoprotein (LDL) receptor-related protein-4). LRP4 est le récepteur de l’agrine, qui active MuSK [45]. Les anticorps anti-LRP4 sont essentiellement des IgG1 capables de lier le complément. Ils interférent dans la liaison de l’agrine à son récepteur et modifient l’agrégation des RACh sur des cellules musculaires [46].
Les anticorps anti-muscles striés jouent également un rôle dans cette physiopathologie, notamment les anticorps titine, les anticorps anti-ryanodine et anti-conttactine qui sont souvent associés aux thymomes.
Figure 4 : Représentation schématique des molécules de la jonction neuromusculaire. [http://neuromuscular.wustl.edu]
2/ Rôle du thymus
Le thymus est un organe lymphoïde primaire qui joue un rôle majeur chez le fœtus et dans les toutes premières années de vie. C’est le lieu de la différenciation des lymphocytes T et l’établissement de la tolérance centrale. Les interactions entre les cellules stromales thymiques exprimant des antigènes du soi et les lymphocytes en développement permettent l’élimination des cellules T auto-réactives alors que les lymphocytes T tolérants au soi poursuivent leur différenciation avant de migrer en périphérie. Par la suite, le thymus subit une involution adipeuse.
Le rôle du thymus dans la myasthénie est suggéré par le bénéfice de la thymectomie et la fréquence des anomalies histologiques et fonctionnelles caractérisées par la présence de centres germinatifs contenant un grand nombre de cellules B, qui est définie comme une hyperplasie folliculaire, ou par la présence d’une tumeur (thymome) [11]. De plus, après greffe de fragments de thymus de patients myasthéniques, la souris immuno-déficiente SCID développe des signes myasthéniques et produit des anticorps anti-RACh humain [12]. Chez 60% des patients myasthéniques, le thymus est le siège de l’hyperplasie folliculaire caractérisée par la présence de centres germinatifs de type ganglionnaire, composés de lymphocytes B et d’une couronne de lymphocytes T. Le thymus des patients contient donc tous les composants nécessaires à la réponse anti-RACh notamment des lymphocytes B produisant des anticorps anti-RACh, des cellules T auto-réactives, des cellules présentatrices d’antigènes et l’auto-antigène lui-même.
Chez ces patients que les taux d’anticorps anti-RACh sont les plus élevés et qu’une association avec l’haplotype HLAB8 et DR3 est trouvée.
Le thymus est donc le siège d’une hyperactivation vis-à-vis du RACh exprimé au niveau des cellules épithéliales. Plusieurs cytokines et chemokines participent à cette hyperactivation thymique. Ainsi des lymphocytes exprimant
fortement le Fas et L’IL2 sont retrouvées au niveau du thymus des myasthéniques [47,48]. Les patients ont également un nombre augmenté de cellules exprimant l’interféron de type II ou l’IL-4 indiquant que les cellules de type Th1 ou Th2 sont impliquées dans les mécanismes pathogéniques [49]. L’implication des cellules Th1 pro-inflammatoires a été confirmée par un nombre accru de cellules exprimant le récepteur aux chemokines CXCR3 et CXCR5 dans le thymus et dans le sang périphérique [50].
Par ailleurs, la fonction des lymphocytes thymiques « régulateurs » contrôlant l’activité des lymphocytes effecteurs est déficiente avec l’implication de la voie inflammatoire IL-17 [51] .
Enfin, certains travaux suggèrent qu’une infection virale, et particulièrement l’EBV (Epstein Barr virus), pourrait être l’évènement déclenchant de l’emballement thymique [52].
Quinze à trente pour cent des patients présentent un thymome, prolifération cellulaire constituée de cellules épithéliales qui constituent le contingent tumoral et de lymphocytes, survenant habituellement après 40 ans. Le thymome se caractérise par :
son caractère extensif au-delà de la capsule, définissant le thymome agressif;
une profonde désorganisation architecturale avec une région médullaire très faible, lieu de la sélection négative des lymphocytes ;
une expression anormale par les cellules épithéliales néoplasiques d’antigènes du muscle strié (ex titine) et d’épitopes du RACh ;
une réduction du nombre de cellules T régulatrices thymiques ;
un déficit des molécule AIRE (autoimmune regulator) et FoxP3 exprimées par les cellules épithéliales et assurant la présentation aux thymocytes d’auto-antigènes, dont le RACh avec pour conséquence un défaut de sélection de ces thymocytes favorisant la libération en
périphérie de clones sensibilisés au RACh, à la titine ou à la ryanodine qui vont précipiter la myasthénie [12].
3/ Myasthénie et thymectomie.
En 1911, le chirurgien allemand Ferdinand Sauerbruch réalisa la première thymectomie à l'hôpital universitaire de Zürich chez une patiente de 20 ans atteinte à la fois d'une myasthénie et d'une hyperthyroïdie et rapporta une amélioration de ses signes neurologiques [53]. Vingt-cinq ans plus tard, le chirurgien américain Alfred Blalock perfectionna et développa cette opération délicate et risquée en raison des complications fréquentes de l'anesthésie chez les patients myasthéniques. En effet, le 26 mai 1936, Blalock opéra avec succès une jeune fille de 19 ans atteinte d'une forme généralisée de myasthénie, associée à un thymome réfractaire à la radiothérapie. En 1939, il démontra et publia l’évolution favorable de patients myasthéniques après thymectomie [13]. Depuis, et malgré la découverte et l’amélioration continue des thérapies immunosuppressives, la chirurgie est restée largement utilisée dans tous les pays sans qu’il y ait une preuve formelle de son efficacité, et ce jusqu’à 2016 où les résultats du premier essai thérapeutique sont apparus [14].
A/ Description de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle menée au service de Chirurgie Thoracique de l’hôpital Ibn Sina de Rabat. L’inclusion des patients s’est faite du 1er Mai 2010 au 30 Juin 2015. Le suivi des patients s’est poursuivi jusqu’au Novembre 2015.
B/ Patients
Étaient inclus dans cette étude tous les patients consentants opérés durant cette période pour une myasthénie auto-immune.
Le diagnostic de la myasthénie était posé par les médecins neurologues sur un faisceaux d’arguments cliniques et paracliniques : fatigabilité musculaire, présence des anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine (ARACh) et/ou d’un bloc neuromusculaire post-synaptique à l’électromyogramme [54].
L’indication opératoire était posée devant les cas de myasthénie associée à une anomalie thymique (hypertrophie ou tumeur) à l’imagerie thoracique [54]. Pour les patients avec un thymus normal à la TDM, l’indication était posée par les neurologues traitants en fonction de l’évolution sous traitement médical [55]. Nous avons exclu les patients suivants :
Les enfants âgés de moins de 10 ans en raison de la non involution physiologique de leurs thymus [37,56].
Les patients opérés à travers une autre voie d’abord que la sternotomie médiane totale ou partielle [57].
Les cas dont les pièces opératoires étaient adressées à un autre laboratoire d’anatomopathologie que celui de l’hôpital d’Avicenne.
Les patients perdus de vue durant la première année post-opératoire.
Nous avons adopté la classification de la « MGFA » (Myasthenia Gravis Foundation of America) pour évaluer la sévérité de la myasthénie [54]. Cette classification reconnaît cinq classes avec des signes cliniques ou de gravités différents (tableau 1).
Tableau 1 Classification MGFA de la myasthénie
– classe I : déficit des muscles oculaires. Peut avoir une faiblesse de l’occlusion des yeux. La force de tous les autres muscles est normale ;
– classe II : déficit discret des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :
– IIa : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux ;
– IIb : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires ;
– classe III : déficit modéré des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :
– IIIa : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux ;
– IIIb : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires ;
– classe IV : déficit sévère des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :
– IVa : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux ;
– IVb : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires ;
– classe V : nécessité d’une intubation. La nécessité d’une sonde gastrique seule place le malade en classe IV.
C/ Bilan pré-opératoire et chirurgie.
Tous les patients avaient bénéficié d’un bilan pré-opératoire systématique comprenant :
Un bilan biologique : un hémogramme, un bilan de crase sanguine, et un ionogramme sanguin,
Le dosage des anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine Une TDM thoracique à la recherche d’anomalies thymiques Une spirométrie pour évaluer le degré du syndrome restrictif
La chirurgie se déroulait sous anesthésie générale sans curarisation. En cas de besoin ; une faible dose de curares non dépolarisants était administrée sans surveillance instrumentale de la curarisation [58].
Tous les patients étaient opérés à travers une sternotomie médiane totale ou partielle et avaient bénéficié d’une « thymectomie trans-sternale standard, T3a » selon la classification du MGFA [54], et qui consiste en la résection complète du thymus et la graisse péri-thymique, d’éventuelle tumeur thymique avec les organes adjacents envahis (figure 5) .
Figure 5: Présence d'ectopies de tissu thymique dans la graisse cervico-médiastinales obligeant d’associer sa résection à la
D/ Suites opératoires et suivi des patients
En post-opératoire immédiat, tous les patients étaient surveillés dans une unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures pour guetter l’apparition des signes d’une crise myasthénique.
A distance, les patients étaient revus à 1 mois de l’intervention puis tous les 3 mois durant toute la durée du suivi. Etaient notés l’évolution des signes cliniques de la myasthénie ; les faiblesses musculaires, les limitations fonctionnelles et les besoins en médicaments. Le statut post-interventionnel de la MGFA était adopté pour juger l’évolution clinique de la maladie [54] (tableau 2).
Tableau 2: Statut post-interventionnel de la MGFA
1 Rémission complète stable (RCS) : pas de signes ou de symptômes de myasthénie depuis au moins un an, aucun traitement. Examen : aucune faiblesse, faiblesse isolée paupières acceptée
2 Rémission pharmacologique (RP) : idem 1 sauf poursuite de traitement.
3 Manifestation minimale (MM): Le patient n’a pas de symptôme d’une limitation fonctionnelle due à la myasthénie, mais il a quelques faiblesses à l’examen de quelques muscles.
MM0 : Pas de traitement de myasthénie pendant une année.
MM1 : Le patient continu à recevoir une forme de traitement immunosuppresseur mais pas de traitement anti-cholinestérasique pendant un an.
MM2 : Le patient n’a reçu qu’une faible dose des anti-cholinestérasiques (<120 mg pyridostigmine/jour) pendant au moins une année.
MM3 : Le patient recevait les anti-cholinéstérasiques et un immunosuppresseur pendant la dernière année.
4 Amélioré : Une diminution substantielle des manifestations notées avant traitement, ou une réduction substantielle et durable dans les traitements de la myasthénie
5 Inchangé : Pas de changement substantiel dans les manifestations cliniques présentes avant le traitement ou de réduction dans les traitements de la myasthénie 6 Aggravation : Augmentation substantielle des manifestations cliniques notées avant traitement ou augmentation des traitements de la myasthénie.
7 Poussée : Le patient a rempli les critères pour une rémission complète stable, une rémission pharmacologique ou des manifestations minimales, mais il développe secondairement des signes cliniques plus importants que ceux permis par ces critères.
E/ Étude anatomo-pathologique.
La fixation des pièces de thymectomie utilisait le formol tamponné à 10%. La classification anatomopathologique 2004 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a été adoptée pour le diagnostic histopathologique des tumeurs thymiques (Annexe 1)[59].
En fonction des adhérences constatées en per-opératoire et du degré d’extension locorégional observé à l’examen anatomopathologique, la tumeur était classée selon la classification modifiée de Masaoka [60].
Tableau 3: Classification modifiée de Masaoka
Stade Définition
I Tumeur macroscopiquement et microscopiquement encapsulée IIA Envahissement microscopique de la capsule
IIB Envahissement macroscopique de la graisse péri-thymique ou de fortement adhérente à la plèvre médiastine et/ou péricarde
III Envahissement macroscopique des organes de voisinages (ex : Péricarde- gros vaisseaux – poumon….)
IVA Dissémination pleural ou péricardique IVB Métastases hématogène ou lymphatique
F/ Traitement péri-opératoire
Les patients avec un thymome classé IIA selon Masaoka ou un stade supérieur ont bénéficié d’une radiothérapie adjuvante à dose de 55 à 65 Gray [61].
En cas de greffe pleurale ou de récidive métastatique une polychimiothérapie à base de cisplatine était indiquée [61].
G/ La recherche du « RAGE »
La recherche du RAGE sur ces pièces opératoires était réalisée par immunohistochimie à l’aide de l’anticorps RAGE (RAGE antibody C-term ; ABGENT®) par la technique Envision (Annexe 2). En suivant les recommandations du fabriquant de l’anticorps; le démasquage antigénique avait utilisé la technique du microonde et du bain-marie en appliquant le tampon acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) à PH=8. La révélation était effectuée par le diaminobenzène (DAB).
On a instauré un score pour l’intensité de fixation en adoptant quatre niveaux : 0 = marquage absent,
+ = marquage faible, ++ = marquage moyen, +++ = marquage intense. H/ Collecte des données
L’ensemble de ces données cliniques, paracliniques, anatomopathologiques, immunohistochimiques et évolutives étaient collectées à l’aide d’une fiche d’exploitation standardisée (Annexe 3).
Ces données étaient saisies au fur à mesure dans une base de données informatisée.
I/ Considérations éthiques.
L’étude a été approuvée par le Comité Éthique pour la Recherche Biomédicale (CERB) de l’université Mohamed V de Rabat (Annexe 4). Un consentement écrit, en arabe et en français a été obtenu de chaque participant à l’étude (Annexe 5 Erreur ! Source du renvoi introuvable.et 6).
J/ Étude statistique.
Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage et les variables quantitatives en moyenne +/- écart-type. Le test t de Student est utilisé pour comparer les moyennes et le teste chi-2 de Pearson pour comparer les pourcentages.
L’intensité du marquage immunohistochimique était testée en fonction des paramètres suivants : L’âge, le sexe, la durée d’évolution de la maladie, la présentation clinique de la myasthénie et son stade MGFA, le taux des anticorps ARACh, le traitement pré-opératoire.
L’évolution de la maladie pendant les deux premières années du suivi post-opératoire était modélisée en utilisant « le Modèle Linéaire Général (GLM) à mesures répétées » avec des tests de « comparaison multiple post hoc » des effets intra-sujets et inter-sujets. Pour y parvenir nous avons attribué à chaque statut MGFA post-interventionnel un score, ainsi et par ordre croissant :
Décès : -2 Aggravation/ poussée : -1 Inchangé : 0 Amélioré : 1 Manifestations Minimes : 2 Rémission pharmacologique : 3 Rémission stable : 4
Nous avons choisi comme événement repère la survenue d’une rémission (R) stable ou pharmacologique ou d’un statut de manifestations minimes (MM).
Pour mesurer le délai moyen de survenue de (R/MM) en fonction du temps nous avons utilisé les courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier. Le test de Log-Rank est utilisé pour comparer deux courbes de survie.
Une valeur de p inférieure à 0,05 est considérée comme statistiquement significative.
L’exploitation statistique des données s’est faite à l’aide du logiciel SPSS® Version 13.
A/ Résultats de l’étude descriptive
Nous avons inclus 41 patients dont les caractéristiques sont les suivantes : 1/ Âge :
L’âge de nos patients variait de 11 à 72 ans avec une moyenne de 36,44 ± 14,47 ans. La plupart des patients (51,21%) sont situés dans la tranche d’âge 20-40 ans (Figure 6)
Figure 6: Répartition des patients en fonction de leur tranche d'âge. 0 5 10 15 20 25
<20 ans 20- 39 ans >= 40 ans
N ombr e d e p at ien ts Tranche d'âge
2/ Sexe
Nous comptons 23 femmes (56 % des cas) et 18 hommes (43.9 %) (Figure 7).
Figure 7: Répartition selon le sexe
Les femmes avaient un âge moyen de 32,57 ± 13,49 et les hommes une moyenne de 41,39 ±14,51 ans (p=0,05).
56% 44%
Femmes Hommes
3/ La durée d’évolution :
La durée d’évolution des signes cliniques de la myasthénie avant la thymectomie variait de 2 à 108 mois avec une médiane de 18 mois.
4/ La présentation clinique
Vingt-sept patients (65,9%) avait une forme généralisée et 14 (34,1%) une forme oculaire pure.
Les signes d’une atteinte bulbaire étaient présents chez 22 patients (53,7%). Les stades cliniques selon la classification de MGFA se répartissaient comme suit :
Stade I : 14 cas Stade IIa : 5 cas Stade IIb : 10 cas Stade IIIa : 3 cas Stade IIIb : 8 cas Stade IVb : 1 cas
5/ Le bilan pré-opératoire
Les anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine étaient positifs chez 35 patients (85,36%) avec des taux qui varient de 2,61 à 186,50 mmol/L.
Les anticorps anti-MUSK n’étaient pas recherchés systématiquement et étaient présents chez 4 patients.
L’électromyogramme a révélé un bloc neuromusculaire post-synaptique chez 35 patients (85,36%) alors qu’il était normal chez 6 autres.
La tomodensitométrie thoracique a montré : Un aspect normal : 11 cas
Une hypertrophie de la glande thymique : 9 cas Une tumeur au niveau de la loge thymique : 21 cas
Figure 9: Image tomodensitométrique montrant une masse de la loge thymique
Figure 10: Image tomodensitométrique montrant un comblement de la loge thymique par une hypertrophie du thymus.
6/ Traitement pré-opératoire
Tous les patients recevaient un traitement anticholinestérasique depuis le diagnostic de la myasthénie. Vingt et un patients (51,21%) avaient besoin d’un traitement à base de corticoïdes et/ou d’immunossupresseurs. Trois patients avaient bénéficié également d’une immunothérapie intraveineuse.
7/ Traitement chirurgical
La résection était complète chez tous les patients, sauf 1 chez qui en per-opératoire il s’est révélé avoir un thymome invasif vis-à-vis des structures médiastinales et donc la résection était macroscopiquement incomplète R2. La résection chirurgicale était étendue au :
Nerf phrénique gauche, plèvre médiastine et à la lingula dans un seul cas ; Nerf phrénique gauche et plèvre médiastine dans un cas,
Tronc veineux innominé gauche dans deux cas.
Une patiente avait également un carcinome papillaire de la thyroïde, pour lequel elle a bénéficié d’une thyroidectomie totale avec curage ganglionnaire en même temps opératoire.
Figure 12: Pièce opératoire d'une thymo-thymectomie. La flèche indique la tumeur au niveau du lobe droit de la glande.
8/ Suites opératoires immédiates
Les suites opératoires étaient marquées par le décès d’une patiente au 10e
jour post-opératoire suite à une embolie pulmonaire massive, ce qui fait un taux de mortalité de 2,43%
Un autre patient avait présenté une crise myasthénique post-opératoire ayant nécessité une assistance respiratoire au service de réanimation pendant 3 jours.
9/ Résultats anatomopathologiques.
L’étude anatomopathologique des pièces de thymectomies ± thymomectomies a permis de poser les diagnostics rapportés dans le tableau 4.
Tableau 4: Anatomopathologie des pièces opératoires
Anatomopathologie Nombre Pourcentage (%)
Thymome 18 A 1 43,9 AB 1 B1 4 B2 10 B3 2 Hyperplasie thymique 17 41,5 Thymus en involution adipeuse 4 9,8 Thymolipome 2 4,9
Tableau 5: Répartition des patients avec un thymome selon les stades de Masaoka
Stade de Masaoka Nombre des patients
Stade I 11 Stade IIa 1 Stade IIB 1 Stade III 5 Stade IVA 0 Stade IVB 0 10/ Traitements adjuvants
Cinq patients avec un thymome invasif (Masaoka III) avaient bénéficié également d’une radiothérapie adjuvante après une concertation multidisciplinaire.
Une parmi eux avec un thymome B2 invasif avait présenté une métastase pulmonaire 18 mois après la chirurgie et la radiothérapie. Elle a bénéficié d’une résection chirurgicale de la métastase avec une chimiothérapie.
11/ Suivi post-opératoire :
La durée du suivi post-opératoire variait de 3 à 66 mois avec une moyenne de 31,27 ± 16,96 mois.
11-1/ L’évolution à moyen terme selon le modèle GLM
L’évolution du statut de la maladie myasthénique est globalement positive durant les deux premières années post-opératoires (p<0,001).
Figure 14: Évolution du statut post-interventionnel du MGFA durant les deux premières années post-opératoires selon le modèle GLM.
11-2/ La courbe de survie
Le délai moyen de survenue de l’événement MM/R est de 17,26 ± 1,45 mois.
Figure 15: Une courbe se survie selon la méthode de Kaplan Meier montrant la probabilité cumulative de la survenue de MM/R en
B/ Résultats de l’étude analytique
1-Résultats de l’immunohistochimie
Le marquage du RAGE dans le tissu thymique était membranaire et cytoplasmique et se répartissait comme ceci :
Marquage absent : 4 patients Marquage faible : 15 patients Marquage moyen : 5 patients Marquage intense : 17 patients.
Figure 16: Répartition des patients selon l'intensité du marquage du RAGE
Figure 18: Hyperplasie thymique avec un marquage faible du RAGE (x20).
Marquage de quelques foyers de cellules thymiques (flèches) par le RAGE aussi bien au niveau cytoplasmique que membranaire.
Figure 19: Hyperplasie thymique avec marquage moyen du RAGE (x20).
Marquage cytoplasmique avec renforcement membranaire d’une population cellulaire plus importante.
Figure 20: Thymome de type B2 avec un marquage intense du RAGE (x20)
2-Analyse des facteurs influençant l’expression du RAGE
Pour pouvoir mener cette analyse et en raison du nombre réduit des patients, nous les avons regroupés en deux groupes :
Un premier groupe (groupe A) regroupant les patients présentant une marquage faible ou absent : 19 patients.
Un deuxième groupe (groupe B) regroupant les patients avec un marquage moyen ou important : 22 patients.
Nous avons analysé l'intensité du marquage en fonction de différents paramètres cliniques, biologiques et anatomopathologiques.
Tableau 6: Le marquage du "RAGE" en fonction des caractéristiques cliniques des patients myasthéniques.
Caractéristiques cliniques Groupe A (n= 19)
Groupe B (n= 22)
p
Âge moyen (ans) 36,32 +/- 3,20 36,55 +/- 3,24 0,96
Sexe Masculin 10 8 0,233
Feminin 9 14
Durée d’évolution moyenne (mois) 31,22 +/- 5,68 16,27 +/- 4,66 0,022 Forme de la myasthénie Oculaire 9 5 0,092 généralisée 10 17 Signes bulbaires 8 11 0,424 MGFA I 9 5 0,214 IIa 1 4 IIb 6 4 IIIa 1 2 IIIb 2 6 IVb 0 1
Traitement pré-opératoire par corticoïdes et/ou
immunosuppresseurs
10 11 0,558
Taux des AC anti- RACh (mmol/L)
54,33 +/- 11,16 70,00 +/- 13,00 0,056
La durée d’évolution moyenne de la myasthénie dans le groupe B est de 16,27 ± 4,66 mois alors qu’elle est de 31,22 ± 5,68 mois dans groupe A (p= 0,022). Par ailleurs, les patients du groupe B ont un taux moyen d’anticorps Anti-RACh de 70,00 ± 13,00 mmol/L alors qu’il est de 54,33 ± 11,16 mmol/L dans le groupe A (p=0,056).
Tableau 7: Marquage du RAGE en fonction de l'anatomopathologie du tissu thymique. Anatomopathologie du tissu thymique. Groupe A (n=19) Groupe B (n=22) p Hyperplasie thymique (n=17) 9 8 0,346 Thymolipome (n=2) 2 0 0,209
Thymus en involution adipeuse. (n=4) 4 0 0,038 Thymome (n=18) 4 14 0,007 Thymome A1 (n= 1) 1 0 0,463 Thymome AB (n= 1) 1 0 0,463 Thymome B1 (n= 4) 2 2 0,639 Thymome B2 (n= 10) 0 10 0,001 Thymome B3 (n= 2) 0 2 0,289
Nous constatons que les patients avec un thymus en involution adipeuse ont tous un marquage faible du RAGE (p= 0,038). Par contre, le marquage intense du RAGE est retrouvé dans 14 cas parmi les 18 avec un thymome (p=0,007). Tous les patients avec un thymome type B2 ont un marquage important (p= 0,001).
3- Analyse de l’évolution post-opératoire en fonction de l’expression du RAGE
L’évolution du statut post-interventionnel de la myasthénie est positive dans les deux groupes (p<0,001). La courbe du groupe A est supérieur à celle du groupe B mais la différence n’est pas statistiquement significative (p= 0,305)
Figure 21: L'évolution du statut post-interventionnel MGFA chez les deux groupes de patients selon le modèle GLM.
Le délai moyen post-opératoire de la survenue d’un statut MM/R chez les patients du groupe A est de 18,00 ±1,40 mois contre un délai moyen de 26,54 ± 2,07 mois chez les patients groupe B ce qui constitue une différence statistiquement significative (p= 0,003)
Figure 22: Comparaison des courbes de survie des deux groupes de patients.
Notre étude est la première à explorer l’expression du RAGE dans le thymus des patients myasthéniques et à évaluer son rôle pronostique après la thymectomie. Le RAGE pourrait-il jouer un rôle dans la physiopathologie de la myasthénie auto-immune ?
Dans ce travail, le RAGE était présent de façon significativement plus importante dans les cas de myasthénie associée aux thymomes, notamment le type B2. L’hyperplasie folliculaire thymique n’était pas associée à des marquages importants, et le RAGE était quasi-absent dans les thymus hypoplasiques et dans les thymolipomes.
Ces résultats vont dans le même sens que ceux de Moser et al qui exploraient l’implication du RAGE dans les anomalies du tissu thymique. Ils avaient rapporté une forte accumulation du RAGE et son ligand HMGB1 au niveau de tous les types histologiques des tumeurs épithéliales thymiques, mais de façon plus importante dans les formes histologiques les plus agressives à savoir le carcinome thymique et le thymome de type B3. On note que dans notre série, nous n’avions que deux cas de thymome B3 et aucun cas de carcinome thymique c’est pourquoi le marquage le plus important était dans le thymome B2 [62]. L’intensité du marquage proportionnelle à l’agressivité tumorale a laissé les auteurs de cette étude présumer que la voie du RAGE joue un rôle dans la régulation de l’autophagie et l’apoptose des cellules épithéliales malignes à l’instar de ce qui se passe dans les cancers colorectaux [29]. Le fait que les patients avec une tumeur thymique ont 3 à 7 fois plus de risque à développer un deuxième cancer pourrait être expliqué par un terrain d’inflammation chronique causé par la voie du RAGE ou un effet carcinogène direct du RAGE [62]. Contrairement à ce nous avons trouvé dans notre étude, Moser et al rapportent une expression importante du RAGE chez les patients
germinatifs. Cette différence de constat pourrait être expliquée par le fait que Moser et al avaient inclus différents types histologiques de thymus qu’ils soient associés ou non à une myasthénie alors que notre travail ne s’est intéressé qu’aux cas de myasthénie. Pour les thymus hypoplasiques de l’adulte et de l’enfant, Moser et al rapportaient aussi une faible présence du RAGE témoignant du faible rôle immunologique de ce type histologique.
Nous avons démontré aussi que le RAGE était plus intense dans le thymus des cas où la myasthénie était récente. Ceci pourrait être expliqué par le fait que le RAGE interviendrait plutôt pendant les phases initiales des maladies auto-immunes où l’activation et la différentiation des cellules T est la plus importante [3,63]. En effet, Chen et al avaient démontré que le RAGE à la surface des lymphocytes T est indispensable à leur activation et leur différenciation après exposition à un allo ou un auto-antigène donnant lieu à des cellules T mémoires [3]. Sa présence est aussi obligatoire pour faciliter l’interaction entre ces cellules T mémoires et les cellules dendritiques [64].
Nous avons aussi essayé de trouver des corrélations entre l’intensité du RAGE thymique et les différents paramètres de la myasthénie à savoir l’âge de début, le sexe des patients, la présentation clinique de la maladie et sa gravité, mais aucune corrélation n’a été statistiquement positive. Nous avons remarqué aussi que la corticothérapie et les traitements immunosuppresseurs reçus en pré-opératoire n’entrainent pas une diminution de la fixation du RAGE au niveau du tissu thymique.
Nos résultats rejoignent ceux retrouvés par Moser et al dans une autre étude lorsqu’ils avaient analysé les taux sériques des formes solubles du RAGE ; le « sRAGE » et le « esRAGE », et de ses principaux ligands chez 42 patients myasthéniques sans thymomes, et il les avaient comparés à ceux retrouvés chez 36 sujets sains [10]. Dans cette étude, eux aussi n’avaient pas relevé de corrélation entre les taux sériques du RAGE et les différents sous groupes de la myasthénie. Les auteurs avaient rapporté aussi que les taux plasmatiques du
RAGE solubles restent inchangés malgré un traitement immunosuppresseur, laissant supposer que ces traitements n’agissent pas sur la voie du RAGE [10]. Par ailleurs, et comme dans les autres pathologies auto-immunes où le RAGE joue un rôle physiopathologique, Moser et al avaient démontré que ces deux formes solubles étaient diminuées chez les patients myasthéniques par rapport aux sujets sains [10]. Cette diminution entrainerait une fixation moindre des ligands circulants et donc une activation plus intense du RAGE membranaire ce qui a des conséquences dysimmunitaires plus importantes [65,66].
Nos patients avec un marquage important du RAGE ont aussi des taux plus élevés d’anticorps anti-RACh (70,00 +/- 13,00 vs 54,33 +/- 11,16 mmol/l). La différence est à la limite de la signifiance statistique (p=0,056) probablement en rapport avec notre faible effectif. Cette différence suggère tout de même l'implication de ce médiateur dans la voie de la sécrétion de ces anticorps chez les patients myasthéniques.
Pour vérifier cette hypothèse, Mu et al avaient pris comme modèle une myasthénie expérimentale (EAMG) déclenchée chez les rats par l’injection d’un peptide R97-116 [67]. Ils avaient alors remarqué une expression importante du RAGE et de son ligand S100B sur leurs lymphocytes et leurs cellules spléniques, lieu supposé de la sécrétion des anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine chez cette souche murine. Lorsque ces cellules sont stimulées par plus du RAGE et du S100B il produisent plus d’anticorps anti-RACh [67]. Par ailleurs, la culture in vitro de cellules prélevées de ces rats myasthéniques en présence du ligand S100B entraine une prolifération importante des lymphocytes T et une redistribution des cellules T helper (Th) avec une augmentation de Th1, Th17 et une réduction des Th2 et des T régulatrices foxp3+. Cette redistribution était accompagnée par une surproduction des cytokines IFN-, IL-4, IL-17 et IL-6 et une diminution de la production du TGF-.
Ces modifications constatées in vitro par Mu et al se rapprochent de ce qui se passe au niveau du thymus au cours de l’activation des lymphocytes vis-à-vis du récepteur d’acétylcholine ou d’autres molécules de la jonction neuromusculaire, exprimées au niveau des cellules stromales et épithéliales thymiques [11]. Ainsi dans le tissu thymique des patients myasthéniques, il a été mis en évidence des lymphocytes exprimant fortement le Fas et l’IL-2 [47,48] et un nombre augmenté de lymphocytes auxiliaires Th1 et Th2 exprimant l’interféron de type II et l’IL-4 [49]. Les cellules avec les récepteurs aux chemokines CXCR3 et CXCR5 y sont aussi présentes de façon importante [50]. D’autre part, la fonction des lymphocytes thymiques « régulateurs » contrôlant l’activité des lymphocytes effecteurs est déficiente avec l’implication de la voie inflammatoire IL-17 [51]. La cascade de ces réactions entraient une sécrétion inappropriée des anticorps par la médiation des lymphocytes B [37].
Le RAGE est-il un facteur pronostique après une thymectomie ?
Nous avons démontré au cours de cette étude que l’effet positif de la chirurgie est diminué chez les patients avec une forte expression du RAGE.
Depuis les premiers travaux d’Alfred Blalock en 1936 [14], et malgré la découverte et l’amélioration continue des thérapies immunosuppressives, la chirurgie est restée largement utilisée comme moyen thérapeutique de la myasthénie sans qu’il y ait une preuve formelle de son efficacité.
Dans notre étude, nous avons démontré une évolution positive des statuts post-interventionnels de la MGFA selon le modèle statistique GLM pendant les deux premières années post-opératoires. Ceci témoigne d’un effet positif de l’intervention chirurgicale sur l’évolution de la myasthénie.
Récemment l’essai thérapeutique « Thymectomy Trial in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients Receiving Prednisone Therapy » MGTX, a apporté une preuve formelle quant à l’efficacité du traitement chirurgical [14]. Il s’agit d’un essai randomisé, multicentrique, international où 67 centres de 18 pays avaient participé. Il avait inclus entre 2006 et 2012, 126 patients myasthéniques sans thymome suivis pendant au moins 3 ans. Les patients étaient randomisés en un groupe traité par prednisone seul et un groupe traité par chirurgie et prednisone. Le groupe ayant bénéficié d’un traitement chirurgical avait montré une meilleure amélioration de son état clinique et des besoins moindres en corticoïdes après 3 ans du suivi. Les patients dans le groupe thymectomie avaient également moins de risque de faire une exacerbation ou d’avoir besoin d’un traitement immunosuppresseur ou de présenter d’effets secondaires liés au traitement médical [14].
Cependant toutes les formes cliniques de la myasthénie et tous les patients ne tirent pas de bénéfice de la chirurgie de la même manière. Plusieurs facteurs de bon pronostic neurologique ont été rapportés dans la littérature comme le jeune âge au moment du diagnostic, le sexe féminin, les formes généralisées et les
Notre étude est la première à tester l’effet du RAGE thymique sur l’évolution des signes neurologiques après une thymectomie, et a démontré que la présence du RAGE de façon importante dans le thymus serait aussi un facteur de mauvais pronostic neurologique. En effet, on a constaté que l’amélioration du statut clinique des patients avec un marquage faible du RAGE est plus rapide que celle des cas avec une fixation plus importante même si la différence n’atteint pas le seuil de la signifiance statistique. Par ailleurs, le délai moyen de survenue d’une rémission ou de manifestations minimes est plus court dans le groupe de patients avec un thymus exprimant faiblement le RAGE (p=0,003).
Si en cas de myasthénie associée à une tumeur thymique l’indication opératoire est formelle, les résultats neurologiques de la thymectomie sont moins certains. Nous avions mené une étude rétrospective qui avait inclus 66 patients opérés dans notre service entre 2000 et 2010. Elle avait comme objectif de ressortir les particularités cliniques et les résultats chirurgicaux de la myasthénie associée aux thymomes [72]. Les patients avec thymome (T-MG) étaient plus âgés que les patients sans thymome (NT-MG) et majoritairement de sexe masculin. Il y avait plus de formes généralisées et plus d’atteintes bulbaires dans le groupe T-MG. Le taux de rémission complète stable (RCS) à cinq ans était de 7 % et 17 % respectivement chez les T-MG et les NT-MG (p =0,70). À dix ans, il était de 36 % et 94,73 % respectivement dans les deux groupes (p = 0,03).
Ces particularités de la myasthénie associée aux thymomes témoignent d’une physiopathologie différente. On pense que le RAGE pourrait expliquer en partie cette différence puisqu’il est plus exprimé dans les tumeurs thymiques et qu’il est très probablement un facteur de mauvaise réponse neurologique après une chirurgie.
Il a été mis en évidence que les anticorps anti-titine et anti-récepteurs de ryanodine sont quasi constants dans la T-MG alors qu’ils sont rares dans la NT-MG [73–75]. Cette particularité pourrait être expliquée par la forte présence du
RAGE dans les thymomes. Un éventuel concours dans leur sécrétion est à explorer dans de prochaines études.
RAGE et perspectives thérapeutiques
La découverte de cette voie de signalisation du RAGE a ouvert plusieurs pistes thérapeutiques. Parmi lesquelles le blocage du RAGE pour empêcher son interaction avec ses ligands et limiter les conséquences de son activation. Ce blocage peut se faire de deux façons: les anticorps anti-RAGE et le RAGE soluble recombinant. Ces deux techniques ont montré dans de nombreuses pathologies expérimentales leur capacité à bloquer les réponses en aval [2,76]. Les anticorps anti-RAGE ont prouvé leur efficacité dans la myasthénie expérimentale. En effet, le blocage du RAGE/ S100B par le Fc-RAGE et par le NS-398 qui est un inhibiteur du COX-2, diminue la sécrétion des anticorps et améliore la sévérité de la maladie [67]
La sécrétion du RAGE soluble peut être stimulée par des molécules comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) [7] et les thizolidinediones [77]. L’identification des repères génétiques et/ou environnementaux qui régulent les niveaux du RAGE soluble pourrait aussi être utile pour stimuler cette sécrétion.
Une autre perspective et voie thérapeutique prometteuse est la modulation de l’expression du RAGE et la réduction de l’intensité de la cascade de signalisation qu’il active. En effet certains antagonistes du récepteur AT1 à l’angiotensine telles que la famille des « sartans » possèdent des propriétés anti-oxydantes qui diminuent les conséquences du RAGE [77].
Cependant avant d’expérimenter ces différentes pistes thérapeutiques chez l’homme, il faut d’abord connaître les désavantages et les conséquences d’un blocage prolongé de la voie du RAGE. Ce récepteur joue en effet un rôle important dans la physiologie de l’inflammation et de l’immunité naturelle.
Les limites de notre étude doivent être soulevées notamment le manque de moyens pour explorer les différents ligands du RAGE, le faible effectif des patients ne permettant pas de réaliser des analyses statistiques multivariées et le suivi post-opératoire relativement court. La myasthénie étant une maladie rare, nous avons eu des difficultés à inclure plus de patients durant la durée de la thèse. On note que même dans l’essai MGTX, les investigateurs n’ont inclus que 120 participants. Ceci souligne l’intérêt de réaliser des futures études multicentriques comme le préconise la MGFA [57].
Nos résultats suggèrent que la voie du RAGE intervient dans la physiopathologie de la myasthénie surtout au début de la maladie et dans les formes associées aux thymomes. La présence du RAGE de façon importante dans le tissu thymique serait aussi un facteur de mauvais pronostic neurologique après la thymectomie, imposant une collaboration multidisciplinaire plus étroite, une surveillance rapprochée et un traitement post-opératoire plus adapté.
D’autres études, plus larges et avec un suivi plus long s’avèrent nécessaires pour élucider le rôle que peuvent jouer les différents ligands et les formes solubles du RAGE dans ce mécanisme. La recherche d’une implication du RAGE dans la sécrétion des anticorps anti-titine et des anticorps anti-récepteurs de ryanodine est aussi à explorer.
Nous espérons que la recherche fondamentale et clinique dans le domaine du RAGE et ses ligands, permette une meilleure compréhension de la pathogénie de la myasthénie et qu’il ouvre d’autres perspectives thérapeutiques pour une meilleure prise en charge et un traitement personnalisé de ces patients.
[1] Wautier J-L, Schmidt AM. Protein Glycation A Firm Link to Endothelial Cell Dysfunction. Circ Res 2004;95:233–8.
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